DAFTAR PENILAIAN KOMPETENSI

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Nama :
NIM :
Hari/tanggal :
Tingkat /semester :
Mata kuliah : KMB III
Kompetensi : Irigasi Mata

Petunjuk :
Terdapat 31 aspek kriteria penilaian pada kompetensi Irigasi Mata yang meliputi persiapan,
pelaksanaan, dan penutup.
Peserta ujian dievaluasi kompetensinya secara obyektif, dengan kriteria.
Ya (1) : Bila menyebutkan / mengerjakan prosedur dengan benar.
Tidak (0) : Bila tidak menyebutkan / tidak mengerjakan prosedur dengan benar
Perlu latihan : Bila menyebutkan atau mengerjakan prosedur tetapi belum benar.
Daftar Penilaian Kompetensi

Perlu
No Kegiatan Ya Tidak Catatan
Latihan
1 Persiapan alat:
a. Cairan irigasi (NaCl 0,9 %)
b. Wadah cairan irigasi
c. Spuit steril/ infus set
d. Bengkok
e. Cotton Bud
f. Perlak dan pengalas
g. Hand scone

2 Tahap Persiapan
a. Berikan salam, panggil klien dengan namanya
b. Memperkenalkan diri
c. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada
klien / keluarga
3 Tahap Kerja
a. Mengucapkan bismilah
b. Pasang sampiran / tutup jendela( privacy klien)
c. Mencucui tangan dengan sabun dan air
mengalir, mengeringkan dengan handuk kering
d. Memakai sarung tangan
e. Mengatur letak posisi pasien terlentang / duduk
dengan kepala miring ke arah mata yang sakit
f. Meletakkan perlak dan pengalas untuk
melindungi pasien dan posisi dasar klien
g. Meletakkan bengkok dibawah mata yang sakit
 h. Membersihkan mata dengan cotton bud lembab
dan mengusapkan mata dari inner cantus ke
outner cantus
i. Isi spuit dengan cairan irigasi
j. Membuka konjungtiva bawah dengan jempol
dan kelopak mata dengan telunjuk
k. Mengambil irigator mata, letakkan kurang 2,5
cm diatas mata
l. Melakukan irigasi mata langsung ke konjungtiva
bawah dari inner cantus ke outner cantus
m. Menganjurkan klien untuk menutup mata dan
mengedipkan mata secara periodik dan
bersihkkan cairan disekitar mata dengan cotton
bud/ kapas bulat
n. Merapikan klien
o. Membereskan alat yang digunakan
p. Melepas sarung tangan dan meletakkannya di
dalam bengkok
q. Membuka sampiran/ tutup jendela (privacy
klien)
4 Tahap Terminasi
a. Evaluasi perasaan klien setelah diberi tindakan
irigasi mata
b. Lakukan kontrak untuk selanjutnya
c. Akhiri kegiatan
d. Cuci tangan
e. Pendokumentasian
TOTAL SKOR 32

SKOR NILAI YANG DIPEROLEH

Skor Nilai yang diperoleh Palembang, 20

Nilai = x 100 Dosen Penguji
32
.........................................
= X 100
......................................... .....................................

= ............................................

DAFTAR PENILAIAN KOMPETENSI

 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Nama :
NIM :
Hari/tanggal :
Tingkat /semester :
Mata kuliah : KMB III
Kompetensi : Tetes Mata dan Zalp Mata

Petunjuk :
Terdapat 29 aspek kriteria penilaian pada kompetensi tetes mata dan zalp matayang meliputi persiapan,
pelaksanaan, dan penutup.
Peserta ujian dievaluasi kompetensinya secara obyektif, dengan kriteria.
Ya (1) : Bila menyebutkan / mengerjakan prosedur dengan benar.
Tidak (0) : Bila tidak menyebutkan / tidak mengerjakan prosedur dengan benar
Perlu latihan : Bila menyebutkan atau mengerjakan prosedur tetapi belum benar.
Daftar Penilaian Kompetensi

Perlu
No Kegiatan Ya Tidak catatan
Latihan
1 Persiapan alat
1. Botol obat dengan penetes steril atau salep
dalam tube
2. Kapas dalam tempatnya atau tissue
3. Penutup mata (jika perlu)
4. Cotton bud
5. Hand scone

2 Tahap Persiapan
a. Berikan salam, panggil klien dengan namanya
b. Perkenalkan diri
c. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada
klien/ keluarga

3 Tahap Kerja
a. Mengucapkan bismilah
b. Pasang Sampiran
c. Mencuci tangan dengan sabun dan air
mengalir, mengeringkan dengan handuk
kering
d. Memakai sarung tangan
e. Mengatur letak posisi pasien terlentang
dengan leher hiperekstensi
f. Meletakkan kapas atau tissue bersih dengan
tangan non dominan diatas tulang pipi di
bawah kelopak mata bawah
g. Minta klien untuk melihat keatas
h. Meneteskan obat tetesmata (1-2 tetes) diatas
sakus konjungtiva
i. Menganjurkan klien menutup mata dengan
 perlahan
j. Memegang aplikator zalf diatas pinggir
kelopak mata, tekan tube sehingga
memberikan aliran tipis sepanjang tepi dalam
kelopak mata bawah pada konjungtiva
k. Meminta klien melihat ke bawah dan berikan
aliran tipis sepanjang kelopak mata atas pada
konjungtiva dalam
l. Menganjurkan klien untuk memejamkan mata
dan menggosok kelopak mata secara
perlahan-lahan dengan gerakan sirkular
menggunakan bola kapas
m. Merapikan klien
n. Membereskan alat yang digunakan
o. Melepas handscone dan letakkan ke dalam
bengkok
p. Membuka sampiran/ penutup jendela (pivacy
klien)

4 Tahap Evaluasi
a. Evaluasi perasaan klien
b. Lakukan kontrak untuk selanjutnya
c. Akhiri kegiatan
d. Cuci tangan
e. Pendokumentasian
TOTAL SKOR 29

SKOR NILAI YANG DIPEROLEH

Skor Nilai yang diperoleh Palembang, 20

Nilai = x 100 Dosen Penguji
29
.........................................
= X 100
......................................... .....................................

= ............................................

DAFTAR PENILAIAN KOMPETENSI

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Nama :
NIM :
Hari/tanggal :
Tingkat /semester :
Mata kuliah : KMB III
Kompetensi : Tetes Telinga

Petunjuk :
Terdapat 28 aspek kriteria penilaian pada kompetensi Tetes telinga yang meliputi persiapan,
pelaksanaan, dan penutup.
Peserta ujian dievaluasi kompetensinya secara obyektif, dengan kriteria.
Ya (1) : Bila menyebutkan / mengerjakan prosedur dengan benar.
Tidak (0) : Bila tidak menyebutkan / tidak mengerjakan prosedur dengan benar
Perlu latihan : Bila menyebutkan atau mengerjakan prosedur tetapi belum benar.
Daftar Penilaian Kompetensi

Perlu
No Kegiatan Ya Tidak catatan
Latihan
1 Persiapan alat:
1. 1. Obat dalam tempatnya.
2. 2. Penetes.
3. 3. Spekulum telinga.
4. 4. Pinset anatomi dalam tempatnya.
5. 5. Plester.
6. 6. Kain kassa.
7. 7. Kertas tissue
8.
2 Tahap Persiapan
a. Mengucapkan bismilah serta Memberikan
salam pembuka dan memperkenalkan diri
kepada pasien
b. Panggil klien dengan namanya
c. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada
klien/ keluarga

3 Tahap Kerja
a. Mencuci tangan dengan sabun dan air
mengalir, mengeringkan dengan handuk kering
sampiran/ tutup jendela (privacy klien)
b. Atur posisi pasien dengan kepala miring ke
kanan atau ke kiri sesuai dengan daerah yang
akan diobati, usahakan agar lubang telinga
pasien ke atas.
c. Luruskan lubang telinga dengan menarik daun
telinga ke atas/ ke belakang pada orang dewasa
dan ke bawah pada anak.
d. Apabila obat berupa obat tetes, maka teteskan
obat dengan jumlah tetesan sesuai dosis pada
dinding saluran untuk mencegah terhalang oleh
 gelembung udara.
e. Apabila berupa salep, maka ambil kapas lidi
dan masukkan atau oleskan salep pada liang
telinga.
f. Pertahankan posisi kepala selama 2-3 menit.
g. Tutup telinga dengan kassa dan plester kalau
perlu.
h. Catat jumlah, tanggal dan dosis pemberian.
i. Membuka sampiran/ penutup jendela (pivacy
klien)
j. Mengucapkan Hamdalah dan salam

4 Tahap Evaluasi
a. Evaluasi perasaan klien
b. Lakukan kontrak untuk selanjutnya
c. Akhiri kegiatan
d. Cuci tangan
e. Pendokumentasian
TOTAL SKOR 28

SKOR NILAI YANG DIPEROLEH

Skor Nilai yang diperoleh Palembang, 20

Nilai = x 100 Dosen Penguji
28
.........................................
= X 100 .....................................
.........................................

= ............................................

DAFTAR PENILAIAN KOMPETENSI

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Nama :
NIM :
Hari/tanggal :
Tingkat /semester :
Mata kuliah : KMB III
Kompetensi : Irigasi Telinga

Petunjuk :
Terdapat 9 aspek kriteria penilaian pada kompetensi Irigasi telinga yang meliputi persiapan,
pelaksanaan, dan penutup.
Peserta ujian dievaluasi kompetensinya secara obyektif, dengan kriteria.
Ya (1) : Bila menyebutkan / mengerjakan prosedur dengan benar.
Tidak (0) : Bila tidak menyebutkan / tidak mengerjakan prosedur dengan benar
Perlu latihan : Bila menyebutkan atau mengerjakan prosedur tetapi belum benar.
Daftar Penilaian Kompetensi

Perlu
No Kegiatan Ya Tidak catatan
Latihan
Persiapan alat:
1. Syring (Metal) atau Spuit 60 ml ukuran 18
atau 20 G(Untuk anak-anak: waterpik 1 buah)
2. Kassa/ kapas dalam tempatnya
3. Hand scone
4. Kom kecil 2 buah
5. Bengkok
6. Perlak dan alas
7. Cotton bud
8. Termometer
9. Otoskop
10. Tempat sampah medis
11. Larutan chlorine 0,5 % atau air hangat
(suhunya disesuaikan dulu dengan suhu tubuh
mengggunakan termometer)

1 Tahap Persiapan
a. Mengucapkan bismilah serta Berikan salam,
panggil klien dengan namanya
b. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada
klien/ keluarga

2 Tahap Kerja
a. Berikan kesempatan klien bertanya sebelum
kegiatan dilakukan
b. Pasang sampiran/ tutup jendela (privacy
klien)
c. Membawa alat-alat ke dekat klien
 d. Mencuci tangan dengan sabun dan air
mengalir, mengeringkan dengan handuk kecil
e. Memakai sarung tangan
f. Mengatur letak posisi klien dalam posisi
miring dengan arah telinga yang sakit
mengarah ke arah
g. Memasang perlak dan pengalas dibawah
daerah yang akan dilakukan perawatan
h. Bersihkan telinga luar
i. Periksa telinga dengan otoskop sebelum
melakukan tindakan
j. Isi spuit dengan cairan irigator (Hidrogen
peroksida/ H2O2 atau Air hangat)
k. Minta klien untuk memegang bengkok
l. Tarik daun telinga klien kemudian irigasikan
perlahan dengan menyusuri dinding telinga
bagian dalam
m. Setelah irigasi, inspeksi lagi saluran telinga
dari kotoran/ serumen/ benda asing
n. Ulangi irigasi apabila kotoran masih ada
(istirahatkan klien diantara irigasi)
o. Keringkan telinga dengan kapas, sumbat
telinga dengan kapas 5-10 menit untuk
absorbsi kelembaban
p. Mengucapkan hamdalah dan memberi salam
3 Tahap Evaluasi
a. Evaluasi perasaan klien
b. Lakukan kontrak untuk selanjutnya
c. Akhiri kegiatan
d. Cuci tangan
e. Pendokumentasian
TOTAL SKOR 35

SKOR NILAI YANG DIPEROLEH

Skor Nilai yang diperoleh Palembang, 20

Nilai = x 100 Dosen Penguji
35
.........................................
= X 100
......................................... .....................................

= ............................................