REFERAT

KEPANITERAAN KLINIK RADIOLOGI

SKLEROSIS MULTIPEL

Disusun Oleh:
Donna Maharani
01073190046

Pembimbing:

dr. Linda, SpRad

KEPANITERAAN KLINIK ILMU RADIOLOGI

SILOAM HOSPITAL LIPPO VILLAGE – RUMAH SAKIT UMUM
SILOAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA
HARAPAN PERIODE 10 MEI – 29 MEI 2021
TANGERANG
 DAFTAR ISI

REFERAT .................................................................................................................... 1
KEPANITERAAN KLINIK RADIOLOGI.............................................................. 1
DAFTAR ISI ................................................................................................................ 2
DAFTAR GAMBAR ................................................................................................... 3
DAFTAR TABEL........................................................................................................ 4
BAB 1............................................................................................................................ 5
PENDAHULUAN ........................................................................................................ 5
BAB II .......................................................................................................................... 6
TINJAUAN PUSTAKA .............................................................................................. 6
2.1 DEFINISI ........................................................................................................................................... 6
2.2 EPIDEMIOLOGI................................................................................................................................... 6
2.3 ETIOLOGI .......................................................................................................................................... 6
2.4 PATOFISIOLOGI .................................................................................................................................. 7
2.5 KLASIFIKASI ....................................................................................................................................... 9
2.6 MANIFESTASI KLINIS ......................................................................................................................... 11
2.7 DIAGNOSIS KLINIS ............................................................................................................................ 12
2.7.1 Kriteria Diagnosis ................................................................................................................ 13
2.7.2 Anamnesis ........................................................................................................................... 15
2.7.3 Pemeriksaan Fisik ................................................................................................................ 16
2.7.4 Pemeriksaan Penunjang ...................................................................................................... 17
2.8 DIAGNOSIS RADIOLOGI...................................................................................................................... 18
2.8.1 Magnetic Resonance Imaging (MRI) ................................................................................... 18
2.8.2 Computed Tomography (CT) ............................................................................................... 22
2.9 DIAGNOSIS BANDING ........................................................................................................................ 23
2.10 TATALAKSANA ............................................................................................................................... 27
2.10.1 Terapi relaps ..................................................................................................................... 27
2.10.2 Terapi jangka panjang ....................................................................................................... 27
2.10.3 Terapi Simptomatik ........................................................................................................... 29
2.10.4 Follow Up .......................................................................................................................... 29
2.11 PROGNOSIS................................................................................................................................... 30
BAB III ....................................................................................................................... 31
KESIMPULAN .......................................................................................................... 31
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................ 32

2
 DAFTAR GAMBAR

GAMBAR 2.1 PATOFISIOLOGI DARI SKLEROSIS MULTIPEL .......................... 8

GAMBAR 2.2 KLASIFIKASI DARI SKLEROSIS MULTIPEL.............................. 10
GAMBAR 2.3 PEMERIKSAAN MRI T1, TAMPAK BLACK HOLES .................... 19
GAMBAR 2.4 PEMERIKSAAN MRI T1 DENGAN KONTRAS GADOLINIUM . 19
GAMBAR 2.5 PEMERIKSAAN MRI T2 .................................................................. 20
GAMBAR 2.6 PEMERIKSAAN MRI FLAIR........................................................... 20
GAMBAR 2.7 PEMERIKSAAN MRI T2 PADA MEDULLA SPINALIS ............... 21
GAMBAR 2.8 PEMERIKSAAN MRI T2-WEIGHTED PADA MEDULLA
SPINALIS ................................................................................................................... 21
GAMBAR 2.9 PEMERIKSAAN CT SCAN POTONGAN AXIAL........................... 23
GAMBAR 2.10 KRITERIA DIAGNOSIS NMO ....................................................... 24
GAMBAR 2.11 GAMBARAN MRI PADA NMO DAN MS.................................... 25
GAMBAR 2.12 PEMERIKSAAN MRI FLAIR PADA PASIEN DENGAN ADEM
PADA HARI 1 (A), HARI 5 (B), DAN SETELAH 3 BULAN (C) ........................... 27
GAMBARAN POTONGAN AXIAL MENUNJUKKAN KARAKTERISTIK LESI
DEMIELINASI BILATERAL. (B) LESI TAMPAK LEBIH JELAS DAN
MENYEBAR. (C) LESI SUDAH TIDAK TERLIHAT ATAU SUDAH MENCAPAI
RESOLUSI KOMPLIT. .............................................................................................. 27

3
 DAFTAR TABEL

TABEL 2.1 KRITERIA DIAGNOSIS MCDONALD 2017 UNTUK SKLEROSIS

MULTIPEL ................................................................................................................. 13
TABEL 2.2 TERAPI LINI PERTAMA DMD UNTUK RRMS ................................ 28
TABEL 2.3 TERAPI LINI KEDUA DMD UNTUK RRMS ..................................... 28

4
 BAB 1
PENDAHULUAN

Sklerosis Multipel atau Multiple Sclerosis (MS) adalah suatu penyakit autoimun berupa
inflamasi kronik pada susunan sistem saraf pusat (SSP).1 Sklerosis multipel terutama
menyerang pada selubung mielin otak, serta medula spinalis.1 Kerusakan progresif
dapat menyebabkan demielinasi yang dapat mengakibatkan adanya gangguan pada
proses transmisi konduksi saraf otak.2 Penyebab dari MS sampai sekarang ini masih
diteliti lebih lanjut. Namun berdasarkan hipotesis yang ada, penyebabnya berhubungan
dengan faktor genetik, dan faktor non-genetik seperti, infeksi virus dan faktor
lingkungan.3
Berdasarkan epidemiologi, penyakit MS lebih sering menyerang jenis kelamin
perempuan dibanding laki-laki, dengan perbandingan 2:1. MS umumnya ditemukan
pada golongan usia 20-40 tahun. Berdasarkan data pada tahun 2016, kasus MS di
seluruh dunia diperkirakan mencapai 2,3 juta kasus.4 Menurut data dari National
Multiple Sclerosis Society, diperkirakan kasus MS di AS mencapai 400.000 kasus.4
Prevalensi dari MS lebih banyak pada daerah yang jauh dari garis khatulistiwa,
sehingga Asia merupakan daerah dengan prevalensi MS yang rendah.5 Diperkirakan
kasus MS di Asia hanya 30 kasus per 100.000 populasi.5 Data kasus MS di Indonesia
masih sangat jarang ditemukan.
Pada awal perjalanan penyakit MS, umumnya pasien dapat mengalami relaps-
remisi. Namun, dapat ditemukan sejumlah pasien yang dapat berkembang menjadi MS
yang memburuk, atau dikenal dengan secondary progressive multiple sclerosis
(SPMS).6 Sampai saat ini belum ditemukan pengobatan yang dapat menyembuhkan
penyakit MS. Namun, dengan penentuan diagnosis, dan penanganan awal yang tepat
dapat menurunkan kemungkinan penyakit MS berkembang menjadi lebih berat, serta
dapat mengontrol keluhan yang ditimbulkan.s

5
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Sklerosis Multipel atau Multiple Sclerosis (MS) adalah suatu penyakit autoimun berupa
inflamasi kronik pada susunan sistem saraf pusat (SSP), terutama pada selubung mielin
dan medula spinalis. Secara patologis, penyakit MS dikarakteristikan dengan adanya
inflamasi, demielinasi, gliosis, dan kerusakan neuron.7

2.2 Epidemiologi
Sklerosis multipel merupakan salah satu penyakit demielinasi terbanyak di seluruh
dunia. Pola dari penyebaran MS yaitu prevalensinya semakin meningkat pada daerah-
daerah yang menjauhi garis khatulistiwa, dan semakin sedikit jika mendekati garis
khatulistiwa.5 Jumlah kasus MS di seluruh dunia ditemukan telah meningkat dari tahun
2008 sebanyak 2,1 juta kasus, menjadi 2,3 juta di tahun 2016.8 Di Indonesia, kasus MS
masih tergolong jarang walaupun diperkirakan jumlah kasusnya meningkat setiap
tahunnya. Namun, data jumlah kasus MS di Indonesia belum didapatkan angka yang
pasti. Prevalensi MS paling banyak ditemukan di daerah Amerika Utara yaitu sekitar
140 per 100.000 populasi. Diikuti dengan Eropa sebanyak 108 per 100.000 populasi.
Prevalensi kasus MS paling rendah ditemukan di Asia Timur sebanyak 2,2 per 100.000
populasi, dan di Afrika Sub-Sahara sebanyak 2,1 per 100.000 popu;lasi. Rerata
prevalensi MS semakin meningkat di seluruh dunia. Berdasarkan data tahun 2008
didapatkan prevalensi MS sebanyak 30 per 100.000 populasi, dan meningkat pada
tahun 2013 menjadi 33 per 100.000 populasi.9

2.3 Etiologi
Penyebab dari sklerosis multiple masih dalam penelitian lebih lanjut. Sejauh ini, diduga
terdapat 3 faktor yang berhubungan dengan terjadinya MS, yaitu faktor imunitas, faktor
lingkungan, dan faktor genetik.9

6
 Pada faktor imunitas, terdapat 2 sel imun utama yang berperan yaitu sel T, dan
sel B. Sel T dapat teraktivasi dan masuk ke sistem saraf pusat (SSP) melalui blood
brain barrier.10 Kemudian, sel T tersebut dapat memproduksi sitokin proinflamasi
seperti interleukin-1 (IL-1), IL-6, tumor necrosis factor alpha (TNF-⍺), dan interferon
gamma.10 Sehingga, dapat mencetuskan inflamasi, kerusakan mielin, dan
oligodendrosit. Sel T juga dapat mengaktivasi sel B yang berfungsi untuk membentuk
antibodi untuk menyerang SSP.10
Dilihat dari segi epidemiologi, prevalensi MS semakin tinggi pada daerah yang
menjauhi garis khatulistiwa. Hal tersebut berhubungan dengan faktor lingkungan yang
dapat mencetuskan MS yaitu defisiensi vitamin D.11,14 Daerah yang dekat dengan garis
khatulistiwa terpapar sinar matahari yang lebih banyak sepanjang tahunnya. Menurut
penelitian, vitamin D dapat meningkatkan sistem imun tubuh dan dapat melindungi
dari penyakit yang dimediasi oleh sistem imun seperti MS.11 Faktor lingkungan
lainnya adalah infeksi. Infeksi virus dan bakteri seperti campak, Epstein-Barr virus
(EBV), Human Herpes Virus 6 (HHV-6) dapat meningkatkan risiko terjadinya MS.12,14
Faktor seperti merokok, dan obesitas juga berperan dalam penyakit MS. Pada pasien
yang sudah menderita MS, merokok serta obesitas dapat meningkatkan derajat
keparahan, dan progresivitas dari penyakit MS.13,14 Faktor genetik utama yang
berperan dalam MS adalah gen HLA-DR2 atau juga dikenal sebagai HLA-DRB1.15
Pada penelitian, ditemukan bahwa populasi di Skotlandia yang memiliki konsentrasi
tinggi gen DRB1 menunjukkan prevalensi yang tinggi memiliki penyakit MS.16

2.4 Patofisiologi
Pada sklerosis multipel, patologi utama yang terjadi adalah demielinasi dari saraf.
Hingga saat ini, penyebab pasti dari MS masih belum diketahui. Namun, berdasarkan
penelitian timbul suatu hipotesis bahwa terjadi reaksi autoimun pada MS. Mekanisme
awal yaitu aktivasi dari sel yang dapat menembus sawar darah otak (SDO).19
Kemudian, sel T tersebut akan teraktivasi oleh protein mielin, dan telah dikenali oleh
antigen-presenting cell (APC). Mielin adalah selubung saraf yang bertugas untuk
melindungi akson dan dapat memfasilitasi konduksi saraf.1,19

7
 Gambar 2.1 Patofisiologi dari Sklerosis Multipel

Sel T yang teraktivasi dapat melepaskan sitokin-sitokin proinflamasi seperti

Interleukin-4 (IL-4), IL-12, IL-23. Sitokin tersebut dapat menginduksi diferensiasi sel
T(CD4+) menjadi T helper-1 (Th-1), Th-2, dan Th-17.20 T helper tersebut dapat
melepaskan sitokin proinflamasi lainnya seperti tumor necrosis factor alpha (TNF-⍺),
dan interferon gamma.20 Sitokin proinflamasi bertugas untuk memanggil makrofag,
serta sel B. Setelah itu, terjadilah proses peradangan, dan antibodi yang terbentuk akan
menyerang oligodendrosit. Oligodendrosit bertugas untuk memproduksi mielin.
Kaskade dari proses autoimun tersebut akan merusak mielin, sehingga menyebabkan
konduksi saraf terganggu dan menimbulkan gejala klinis.19,20

8
2.5 Klasifikasi
Sklerosis multipel terbagi menjadi empat kategori berdasarkan progresivitas
penyakitnya, yaitu:1,17
A. Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis (RRMS)
Tipe RRMS merupakan kategori MS yang paling sering ditemukan yaitu sekitar
85%. Karakteristik dari tipe ini adalah terdapat episode relaps atau eksaserbasi
yang kemudian diikuti dengan episode remisi, dimana gejala yang timbul dapat
membaik atau menghilang. Periode remisi dapat berlangsung selama hitungan
bulan hingga tahun, sebelum timbul relaps. Sekitar 65% tipe RRMS dapat
berkembang menjadi tipe Secondary Progressive MS (SPMS).
B. Secondary Progressive Multiple Sclerosis (SPMS)
Tipe SPMS umumnya merupakan lanjutan dari MS dengan tipe RRMS.
Karakteristik tipe ini adalah adanya episode remisi atau perbaikan gejala yang
semakin berkurang, dan akan digantikan keluhan yang semakin progresif.
Faktor risiko dari tipe SPMS adalah jenis kelamin laki-laki, dan keterlambatan
diagnosis serta tatalaksana.
C. Primary Progressive Multiple Sclerosis (PPMS)
Pada tipe ini tidak terdapat episode remisi, dan bersifat progresif dari awal mula
muncul keluhan. Gejala pada tipe ini dapat mencapai fase plateau, namun tidak
akan melewati fase remisi. Tipe PPMS ditemukan pada 10-15% dari
keseluruhan pasien MS, dengan perbandingan perempuan dibanding laki-laki
adalah 1:1.
D. Progressive / Relapsing Multiple Sclerosis (PRMS)
Tipe ini ditandai dengan perburukkan yang bersifat terus-menerus dan timbul
beberapa episode eksaserbasi diantaranya. Pada tipe ini tidak ditemukan adanya
episode remisi. Tipe PRMS merupakan kasus yang paling jarang ditemukan
pada keseluruhan pasien MS, dengan prevalensi sekitar kurang lebih 5% dari
keseluruhan kasus MS.

9
 Gambar 2.2 Klasifikasi dari Sklerosis Multipel18

Selain klasifikasi diatas, MS juga dapat diklasifikasikan berdasarkan temuan

klinis atau radiologis sebagai berikut:
• Clinically Isolated Syndrome (CIS)
CIS merupakan diagnosa dari MS dimana terdapat gejala klinis adanya
demielinasi inflamatorik yang menyerupai gejala MS, namun tidak memenuhi
kriteria Dissemination in time (DIT).
• Radiologically Isolated Syndrome (RIS)
RIS merupakan diagnosa dari MS dimana terdapat gambaran radiologis yang
menunjukkan terjadinya demielinasi, namun tidak terdapat gejala klinis dari
MS.

10
2.6 Manifestasi Klinis
Gejala yang timbul pada sklerosis multipel sangat beragam, karena bergantung pada
lokasi sistem saraf pusat yang terkena. Penyakit MS dikarakteristikkan dengan adanya
lesi demielinasi yang dapat terjadi di daerah nervus optikus, batang otak, serebelum,
periventrikular, dan medulla spinalis. Gejala-gejala yang dapat timbul pada MS
diantaranya adalah:21,22,23
• Gangguan motorik, yaitu parese, hiperrefleks, spastisitas, tremor, dan refleks
patologis.
• Gangguan sensorik, yaitu parestesia, hipoestesia.
• Gangguan kognitif, yaitu gangguan konsentrasi, kehilangan memori, dan
masalah dalam problem solving.
• Gangguan penglihatan, yaitu tanda-tanda dari neuritis optika seperti penurunan
visus unilateral, nyeri saat menggerakkan bola mata, pandangan ganda, dan
gangguan persepsi warna.
• Gangguan vestibular, yaitu vertigo, gangguan koordinasi, keseimbangan,
nistagmus
• Disfungsi bulbar, yaitu disartria, disfagia
• Gangguan gastrointestinal, yaitu konstipasi, diare, refluks asam lambung
• Gangguan genitourinari, yaitu retensi urin, kontinensia, urgensi

Manifestasi klinis awal yang dapat muncul adalah neuritis optika. Gejala yang
dialami adalah penglihatan menurun perlahan-lahan, nyeri saat menggerakkan mata,
dan gangguan melihat warna, dimana umumnya bersifat unilateral. Pemeriksaan fisik
dapat ditemukan visus menurun, refleks pupil yang menurun, gangguan persepsi
warna, dan skotoma sentral. Pada pemeriksaan funduskopi fase akut dapat ditemukan
papil yang normal (retrobulbar neuritis) atau papil edema. Pada fase kronis dapat
ditemukan adanya atrofi papil. Dapat ditemukan juga suatu fenomena bernama
Uhthoff, dimana deficit neurologis akan mengalami ekssaserbasi ketika tubuh dalam
kondisi panas berlebihan dari cuaca, olahraga, demam, ataupun sauna.21,22

11
 Selain dari neuritis optika, gangguan sensorik juga dapat ditemukan sebagai
manifestasi klinis awal yang sering dialami oleh pasien MS. Umumnya gejala yang
timbul berupa rasa baal (hipestesi), kesemutan (parestesi), rasa terbakar (disestesi)
maupun hiperestesi. Kelainan tersebut dapat timbul pada satu ekstremitas atau lebih,
dan pada tubuh atau wajah. Selain itu proprioseptif, getaran, dan diskriminasi dua titik
juga dapat terganggu sehingga menimbulkan kesulitan menulis, mengetik atau
mengancing baju. Gejala proprioseptif ini umumnya timbul bilateral. Gejala tersebut
umumnya mengalami remisi dalam beberapa bulan. Terdapat suatu tanda tidak khas
yang dapat muncul pada pasien MS akibat dari lesi pada servikal yaitu tanda Lhermitte,
dimana bila kepala difleksikan secara pasif, timbul parestesi sepanjang bahu, punggung
dan lengan. Hal tersebut dapat terjadi akibat adanya akson yang mengalami
demielinisasi, sensitivitasnya meningkat terhadap tekanan ke spinal yang diakibatkan
fleksi kepala. Lesi pada level torakal, dapat mencetuskan keluhan sensasi seperti diikat
pada area toraks hingga abdomen atau dikenal dengan MS hug.22
Gangguan serebelum juga sering terjadi pada MS meskipun jarang menjadi
gejala utama. Manifestasi klinisnya ataksia serebelar, baik yang mengenai gerakan
motorik halus (dismetria, disdiadokokinesia, intention tremor), gait, maupun artikulasi
(disartria). Selain itu dapat timbul pula nistagmus, terutama yang horizontal
bidireksional dan vertikal.21
Gangguan motorik yang dapat terjadi pada pasien MS adalah kelemahan
anggota gerak atau hemiparese, apabila lesi yang terserang adalah lesi kortikospinal.
Kelemahan anggota gerak pada MS umumnya ditandai dengan gejala lesi pada upper
motor neuron (UMN), yaitu spastisitas, tremor, hiperrefleksia, dan refleks patologis
positif.22

2.7 Diagnosis Klinis

Penegakkan diagnosis sklerosis multipel dapat dilakukan melalui anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Untuk penegakkan diagnosis MS,
dapat digunakan kriteria diagnosis bernama McDonald Criteria 2017. Pada kriteria
tersebut, ada 2 poin utama yaitu dissemination in time (DIT), dan dissemination in

12
space (DIS). Hal tersebut menandakan bahwa kerusakan telah terjadi pada waktu yang
berbeda (DIT), dan di area yang berbeda (DIS) pada sistem saraf pusat. Karateristik
tersebut yang membedakan MS dari penyakit neurologis lainnya.
2.7.1 Kriteria Diagnosis
Kriteria McDonald yang terbaru pada tahun 2017, adalah sebagai berikut:24
Tabel 2.1 Kriteria diagnosis McDonald 2017 untuk Sklerosis Multipel
Gambaran Klinis Data tambahan yang dibutuhkan untuk
diagnosis MS
> 2 serangan klinis dan bukti Tidak ada
klinis objektif pada > 2 lesi
Atau
> 2 serangan klinis dan bukti
klinis objektif pada 1 lesi dengan
adanya bukti riwayat serangan
sebelumnya yang jelas dengan
lesi pada lokasi anatomis yang
berbeda
> 2 serangan klinis dan bukti Dissemination in space (DIS), dengan kriteria:
klinis objektif pada 1 lesi • Terdapat serangan tambahan yang
melibatkan lokasi lesi anatomis yang
berbeda.
ATAU
• MRI: lesi pada > 2 area SSP
(periventricular, cortical, juxtacortical,
infrantentorial, atau medulla spinalis)
1 serangan klinis dan bukti klinis Dissemination in time (DIT), dengan krtieria:
objektif pada > 2 lesi • Terdapat serangan tambahan yang
melibatkan lokasi lesi anatomis yang
berbeda.

13
 ATAU
• MRI
ATAU
• CSF specific oligoclonal band
1 serangan klinis dan bukti klinis Dissemination in space (DIS), dengan kriteria:
objektif pada 1 lesi • Terdapat serangan tambahan yang
melibatkan lokasi lesi anatomis yang
berbeda.
ATAU
• MRI: lesi pada > 2 area SSP
(periventrikular, kortikal, juxtakortikal,
infrantentorial, atau medulla spinalis)
DAN
Dissemination in time (DIT), dengan krtieria:
• Terdapat serangan tambahan yang
melibatkan lokasi lesi anatomis yang
berbeda.
ATAU
• MRI
ATAU
• CSF specific oligoclonal band

Berikut penjelasan dari beberapa terminologi yang tercantum pada kriteria di atas:24
• Serangan klinis, didefinisikan sebagai kelainan neurologik yang sering terjadi
pada MS. Hal ini bisa didokumentasikan dari laporan subjektif atau observasi
objektif, dimana kelainan harus berlangsung minimal selama 24 jam. Selain itu,
tidak disertai demam, ataupun gejala infeksi lainnya.

14
• Bukti klinis objektif, didefinisikan sebagai kelainan neurologis pada pencitraan
(pemeriksaan MRI), atau pemeriksaan neurofisiologis (visual evoked potential)
yang sesuai dengan lesi anatomis yang ditunjukkan oleh gejala yang timbul.
• Dissemination in space (DIS), didefinisikan sebagai adanya lesi pada lokasi
anatomis yang berbeda pada sistem saraf pusat (SSP). Kriteria DIS adalah
terdapat satu atau lebih lesi hiperintens pada T2 yang menunjukkan tipikal MS
pada dua atau lebih area SSP, yaitu:
o Periventrikular, yaitu lesi hiperintens T2 pada substansia alba yang
menyentuh ventrikel lateral, tanpa terdapat adanya substantia alba di
antara lesi dan ventrikel.
o Kortikal atau juxtakortikal, yaitu lesi pada korteks serebri atau lesi pada
subtansia alba yang bersentuhan dengan korteks.
o Infratentorial, yaitu lesi pada batang otak, pedunkulus serebri, atau
serebelum.
o Medulla spinalis, yaitu lesi hiperintens T2 pada medulla spinalis level
servikal, torakal, atau lumbal.
• Dissemination in time (DIT), didefinisikan sebagai timbulnya lesi MS baru
pada lokasi anatomis yang berbeda dibandingkan dengan hasil MRI
sebelumnya, atau terdapat lesi menyangat dan tidak menyangat gadolinium
pada satu pemeriksaan MRI yang sama.
2.7.2 Anamnesis
Anamnesis pada penyakit MS dapat dimulai dengan menanyakan keluhan utama
pasien. Umumnya keluhan awal yang dialami oleh pasien adalah tanda-tanda dari
neuritis optika, yaitu penurunan penglihatan, pandangan ganda (diplopia), maupun
nyeri saat menggerakkan bola mata yang bersifat unilateral. Selain itu, keluhan
neurologis lain yang sering ditemukan adalah tingling, kelemahan anggota gerak,
gangguan koordinasi, gangguan buang air besar maupun buang air kecil. Pada
anamnesis juga harus ditanyakan seputar gejala-gejala per sistem tubuh seperti dari
gangguan sensorik, motorik, kognitif, vestibular, bulbar, gastrointestinal, maupun
genitourinari yang dapat timbul pada MS.17

15
 Selain itu, pada anamnesis perlu digali lebih lanjut seputar riwayat penyakit
dahulu, untuk mengetahui apakah ada serangan MS sebelumnya yang dapat
memenuhi kriteria DIS serta DIT. Dengan mengetahui pola perjalanan penyakit
MS juga dapat membantu untuk mengetahui tipe MS, serta progresivitasnya.
Riwayat penyakit MS pada keluarga juga perlu ditanyakan, berkaitan dengan
etiologi dari penyakit MS salah satunya adalah masalah genetik.
2.7.3 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik utama yang diperlukan untuk membantu penegakkan diagnosis
MS adalah dengan pemeriksaan neurologis lengkap, yaitu pemeriksaan 12 saraf
kranial, refleks fisiologis, refleks patologis, tanda rangsang meningeal, motorik,
sensorik, keseimbangan, dan koordinasi. Kelainan neurologis yang dapat
ditemukan pada kasus MS diantaranya adalah:17
• Oftalmoplegia internuklear
• Penurunan visus
• Gangguan persepsi warna
• Nistagmus
• Diplopia
• Disartria
• Disfagia
• Trigeminal neuralgia
• Parestesia, hipoestesia
• Tremor
• Paresis dengan karakteristik UMN seperti spastisitas, hiperrefleks, dan
refleks patologis positif
• Lhermitte’s sign
• Ataksia, akinesia
• Gangguan fungsi otonom

16
2.7.4 Pemeriksaan Penunjang
Penegakkan diagnosis dari MS tidak dapat dilakukan hanya dengan satu cara.
Hingga saat ini, pedoman yang digunakan untuk mendiagnosis suatu MS adalah
melalui kriteria diagnosis McDonald 2017, dimana di dalamnya tercantum
pemeriksaan penunjang seperti analisa CSF, visual evoked potential, dan
pencitraan. Berikut beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan:
• Lumbal pungsi
Pungsi lumbal dapat dilakukan pada pasien MS, apabila secara klinis atau
secara hasil laboratorium tidak dapat menegakkan diagnosis. Pada beberapa
kasus bisa saja didapatkan hasil MRI normal dengan pasien yang bergejala
MS sehingga dapat dilakukan lumbal pungsi. Penemuan hasil lumbal
pungsi pada kasus MS adalah normal opening CSF pressure, sel
mononuclear <20, protein level normal atau sedikit meningkat, VDRL
negatif, bakteri dan fungi negatif. Penemuan ini dapat mengeksklusi
kemungkinan infeksi yang mirip dengan MS akut. Tujuan pemeriksaan
VDRL, bakteri, dan fungi adalah untuk menyingkirkan kemungkinan
infeksi. Temuan khas pada MS adalah oligoclonal band (OCB) yang dapat
ditemukan pada 83% - 95% pasien.31
• Visual evoked potential
Pemeriksaan evoked potential atau tes pembangkit potensi otak adalah suatu
uji diagnostik untuk mengukur aktivitas elektrik otak yang bertujuan untuk
mendeteksi apakah ada gangguan dalam konduksi saraf, atau keberadaan
kerusakan saraf. Tes ini dilakukan pada individu yang dicurigai memiliki
MS. Interpretasi dari hasil pemeriksaan ini adalah normal atau abnormal.
Hasil normal adalah apabila waktu antara rangsang inisial dengan
tanggapan saraf dalam angka normal. Hasil abnormal adalah ketika
tanggapan saraf lebih lambat daripada batas normal.32

17
2.8 Diagnosis Radiologi
Pemeriksaan penunjang yang menjadi pilihan utama untuk menegakkan diagnosis MS
adalah pemeriksaan MRI.
2.8.1 Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Pemeriksaan MRI dapat digunakan untuk memenuhi kriteria DIS pada pasien MS.
Terdapat kriteria MRI pada MS berdasarkan Magnetic Resonance Imaging in
Multiple Sclerosis (MAGNISM) 2016, yaitu untuk memenuhi DIS harus terdapat
setidaknya 2 dari 5 area SSP:25
o Tiga atau lebih lesi periventricular
o Satu atau lebih lesi infratentorial
o Satu atau lebih lesi di medulla spinalis
o Satu atau lebih lesi di nervus optikus
o Satu atau lebih lesi di kortikal atau juxtakortikal
Definisi dari lesi pada temuan MRI penyakit MS adalah suatu area
hiperintensitas lokal pada sekuens T2-weighted (T2, T2-FLAIR atau sejenisnya)
atau proton density (PD) weighted. Lesi tipikal penyakit MS berbentuk bulat
hingga lonjong, dengan diameter berkisar dari 1 mm hingga 2 cm. Untuk
memenuhi definisi lesi, lesi harus berukuran minimal 3mm pada bagian
terpanjangnya. Lesi juga harus terlihat pada 2 potongan MRI secara berurutan
untuk menyingkirkan artefak. Lesi MS memiliki gambaran sebagai berikut:25
o T1
Lesi umumnya tampak isointens hingga hipointens. Terdapat sebutan
pada lesi hipointens yaitu T1 black holes.

18
 Gambar 2.3 Pemeriksaan MRI T1, tampak black holes26

o T1 dengan gadolinium (T1 C+ Gd)

Lesi aktif menyangat kontras. Penyangatan umumnya tidak
menyeluruh, hanya di sekeliling dari lesi menunjukkan tanda open ring.

Gambar 2.4 Pemeriksaan MRI T1 dengan kontras gadolinium28

Gambaran potongan aksial dan koronal tampak lesi juxtakortikal dengan open
ring sign

o T2
Lesi umumnya hiperintens. Pada lesi akut, dapat terlihat edema pada
sekelilingnya.

19
 Gambar 2.5 Pemeriksaan MRI T2
Gambaran pada potongan aksial ditemukan lesi menyangat pada
periventrikular

o Fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR)

Lesi ditemukan hiperintens. Tanda awal yang muncul dikenal dengan
ependymal dot-dash sign. Ketika tanda ini berpropagasi secara sentrifugal
sepanjang medullary venules dan perpendicular terhadap ventrikel lateralis
dalam konfigurasi segitiga, dinamakan sebagai Dawson’s fingers.

Gambar 2.6 Pemeriksaan MRI FLAIR17

(a) Gambar potongan aksial menunjukkan lesi pada juxtakortikal. (b) Gambar
potongan sagital menunjukkan lesi periventricular, yang melibatkan
bagian dari korpus kalosum, membentuk gambaran ‘Dawson’s fingers’

20
o MRI medulla spinalis
Pemeriksaan MRI medulla spinalis direkomendasikan apabila MRI otak
tidak membantu diagnostik, atau tanda dan gejala dari pasien lebih
mengarahkan pada lesi medulla spinalis.

Gambar 2.7 Pemeriksaan MRI T2 pada medulla spinalis25

Gambaran potongan sagital MRI T2 ditemukan lesi hiperintens paling
terlihat pada level C4, dan terdapat lesi menyangat pada C2/C3

Gambar 2.8 Pemeriksaan MRI T2-weighted pada medulla spinalis25

Gambaran sagital T2-weighted pasien perempuan usia 45 tahun
dengan sklerosis multipel , menunjukkan adanya lesi medulla spinalis
level servikal dan torakal yang ditunjuk oleh tanda panah.

21
 Metode MRI pilihan pada MS adalah dengan menggunakan kontras
gadolinium. Agen kontras berfungsi untuk membedakan lesi aktif dan lesi non-
aktif. Lesi aktif terlihat sebagai bercak putih yang menyangat kontras. Jika lesi tidak
menyangat kontras, kemungkinan lesi merupakan lesi lama, berusia lebih dari 3
bulan yang sudah tidak aktif.27
The Consortium of MS Centers Task Force, sebuah grup internasional yang
terdiri dari gabungan neurologis dan radiologis, membuat sebuah rekomendasi
terhadap imaging MRI pada otak dan medulla spinalis pada penyakit MS untuk
diagnosis dan follow up, yaitu:27
o MRI otak dengan agen kontras gadolinium direkomendasikan untuk
diagnosis MS.
o MRI medulla spinalis direkomendasikan jika MRI otak tidak memiliki
diagnostic value yang jelas atau gejala yang ditimbulkan diduga berasal dari
medulla spinalis.
o MRI follow-up menggunakan gadolinium direkomendasikan untuk
mendemonstrasikan dissemination in time, melihat progresivitas dari
penyakit yaitu apakah respons terhadap obat atau mengalami perburukan,
dan dapat digunakan sebagai acuan baseline sebelum memulai atau
mengubah rencana terapi.
o MRI rutin harus di konsiderasi pada pasien MS tipe relaps setiap 6 bulan
atau 2 tahun sekali.
2.8.2 Computed Tomography (CT)
Pemeriksaan CT memiliki peran terbatas dalam diagnosis MS, dibandingkan
dengan MRI. Pemeriksaan CT scan dapat dilakukan untuk menyingkirkan
penyebab neurologis lain maupun diagnosis banding lainnya. Umumnya sebelum
MRI digunakan, pemeriksaan CT scan dengan kontras merupakan salah satu
pilihan pemeriksaan penunjang untuk MS. Namun, CT scan diduga tidak sensitif
terhadap lesi kronis dari MS. Lesi akut dari MS dapat terlihat sebagai gambaran
lesi menyangat pada substansia alba, namun hasilnya sangat tidak spesifik. Pada
suatu penelitian studi kohort yang melibatkan 200 pasien, dimana terdapat 19

22
 subjek yang menunjukan gejala klinis definit MS. Dari keseluruhan pasien
tersebut, hanya 9 individu (47%) yang didapatkan hasil abnormal pada CT scan.
Sedangkan, hasil abnormal pada pemeriksaan MRI didapatkan pada 18 individu
(95%).29

Gambar 2.9 Pemeriksaan CT scan potongan axial30

(a) Pemeriksaan tanpa kontras. (b) Pemeriksaan dengan kontras volume standar.
(c) Pemeriksaan dengan kontras volume tinggi, dan ditemukan ada lesi
menyangat.

2.9 Diagnosis Banding

Beberapa penyakit lain yang menyebabkan kelainan neurologis yang menyerupai MS
adalah sebagai berikut:
1) Neuromyelitis Optica (NMO)
NMO atau dikenal dengan Devic’s syndrome adalah suatu penyakit autoimun
yang mengakibatkan demielinasi berat, terutama pada nervus optikus, dan
medulla spinalis.33 Mekanisme terjadinya NMO adalah terjadinya astrositopati
akibat dari terbentuk antibodi terhadap aquaporin-4 (AQ-4), yaitu protein yang
terletak pada kaki astrosit pada batang otak, nervus optikus, dan medulla
spinalis.34 Keberadaan anti-AQ-4 antibodi menjadi marker diagnosa pada
NMO. Manifestasi klinis utama pada NMO adalah adanya nyeri pada mata dan
penglihatan yang menurun. Keluhan lain pada NMO adalah kelemahan, baal,

23
inkontinensia, dan mual. NMO berbeda dari MS dari timbulnya keluhan, yaitu
pada NMO keluhan umumnya timbul secara mendadak, dan memiliki derajat
keparahan yang lebih berat dibandingkan dengan MS.34 Pada pemeriksaan
MRI, dapat ditemukan lesi hiperintens T2 pada daerah nervus optikus dan 3
segmen vertebra. Berdasarkan temuan terbaru, ditemukan pada pasien dengan
NMO terbentuk antibodi terhadap myelin-oligodendrocyte glycoprotein(
MOG)telahditemukanpadapasiendengangejalaklinis NMOSD. Pasien yang
dicurigai dengan NMOSD namun tidak ditemukan NMO IgG harus diperiksa
antibodi anti-MOG.35

Gambar 2.10 Kriteria diagnosis NMO36

24
 Gambar 2.11 Gambaran MRI pada NMO dan MS37
(a) Gambaran sagital T2-weighted menunjukkan longitudinally extensive transverse
myelitis (LETM) yang memanjang hingga area postrema. (b) Gambaran sagital
T2-weighted menunjukkan tipikal myelitis pada kasus MS, dimana lesi berbentuk
ovoid dan pendek.

2) Acute Disseminated Encephalomyelitis (ADEM)

ADEM merupakan penyakit demielinasi akut yang dimediasi oleh sistem imun.
ADEM umumnya terjadi pada kelompok anak-anak pasca infeksi atau pasca
vaksinasi. Secara epidemiologi, ADEM lebih sering terjaid pada laki-laki
dibandingkan perempuan.38 Mekanisme terjadinya ADEM masih belum
diketahui secara pasti, namun diduga berhubungan dengan faktor lingkungan
seperti faktor imunisasi pada individu yang rentan secara genetik. Manifestasi
klinis yang seringkali muncul pada ADEM adalah ensefalopati dengan onset
akut atau subakut dengan kelemasan hingga koma, disertai dengan gejala fokal
atau multifokal lainnya tergantung letak lesi pada SSP. Pola dari gejala timbul
biasanya monofasik namun juga dapat terjadi rekurensi. Gejala prodromal
seperti ensefalitis seperti demam, kelelahan, sakit kepala, atau mual tidak jarang

25
terjadi. Keterlibatan saraf kranial, meningismus, kejang epilepsi atau gangguan
kortikal, yang cukup atipikal untuk MS juga sering terlihat pada ADEM.38
Pada pemeriksaan penunjang MRI didapatkan gambaran khas lesi
multipel, tersebar luas, asimetrik, serta lesi T2 hiperintens bilateral pada otak
secara keseluruhan dengan tanda peningkatan kontras yang bervariasi. Tidak
ada uji biomarker atau laboratorium khusus untuk menegakkan diagnosis
ADEM. Adapun kriteria diagnosis dari ADEM adalah sebagai berikut:39
o Ensefalopati subakut (penurunan kesadaran, perubahan kesadaran /
perilaku, atau gangguan kognitif)
o Berkembang dalam kurun waktu 1 minggu sampai 3 bulan. Timbul
gejala baru yang meliputi sindrom demielinasi fokal / multifocal
seperti neuritis optika atau myelitis dalam 3 bulan pertama setelah
onset. Gejala baru ini tidak dipisahkan oleh suatu periode remisi
komplit dari gejala awal.
o Disertai dengan perbaikan meskipun gejala sisa berupa defisit
neurologis tetap ada.
o Gambaran MRI terutama memperlihatkan lesi substansia alba yang
sesuai dengan klinis yang bersifat:
§ Akut
§ Multipel, jarang berbentuk lesi soliter yang besar
§ Di supra atau infratentorial atau keduanya
§ Umumnya salah satu lesi berukuran cukup besar (diameter
1-2 cm)
§ Tidak selalu menyangat kontras (penyangatan kontras bukan
suatu keharusan)
§ Dapat disertai dengan lesi ganglia basalis tetapi bukan suatu
keharusan

26
Gambar 2.12 Pemeriksaan MRI FLAIR pada pasien dengan ADEM pada hari 1 (a),
hari 5 (b), dan setelah 3 bulan (c)40
Gambaran potongan axial menunjukkan karakteristik lesi demielinasi bilateral. (b)
Lesi tampak lebih jelas dan menyebar. (c) Lesi sudah tidak terlihat atau sudah
mencapai resolusi komplit.

2.10 Tatalaksana
Penyakit sklerosis multipel sampai sekarang ini belum dapat disembuhkan secara total.
Berdasarkan Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI) tahun 2016,
tujuan utama dari terapi MS adalah untuk mempercepat kesembuhan periode
eksaserbasi, mengurangi jumlah serangan serta jumlah lesi pada MRI, dan
memperlambat progresivitas dari penyakitnya. Tatalaksana MS terbagi menjadi:39
2.10.1 Terapi relaps
Relaps pada kasus MS didefinisikan dengan adanya periode gangguan neurologis
akut yang berlangsung lebih dari 24 jam, dan tidak ditemukan penyebab lain
seperti infeksi. Pilihan terapi utama adalah metilprednisolon (IV atau oral) dengan
dosis 500 mg per hari diberikan selama 5 hari. Sebagai alternatif, metilprednisolon
dapat diberikan dengan dosis 1 gram per hari selama 3-5 hari.39
2.10.2 Terapi jangka panjang
Terapi jangka panjang terbagi lagi menjadi beberapa kelompok berdasarkan
klasifikasi MS, yaitu:39
• Clinically Isolated Syndrome (CIS)

27
 Ditemukan bahwa obat interferon β (IFNβ) dan glatiramer asetat (GA),
efektif dalam memperlambat perubahan CIS menjadi MS.
• Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis (RRMS)
o Terapi lini pertama
Obat yang direkomendasikan sebagai lini pertama adalah IFNB-1β,
IFNB-1α, GA, atau fingolimod. Obat pilihan lini pertama ini
terbukti klinis dapat menurunkan kejadian relaps, dan mengurangi
jumlah lesi pada MRI. Pada pasien dengan MS agresif, maka dapat
dipertimbangkan pemberian natalizumab sebagai lini pertama.
Pemberian dosis setiap obatnya adalah sebagai berikut:
Tabel 2.2 Terapi lini pertama DMD untuk RRMS

o Terapi lini kedua

Pada kasus yang gagal pengobatan atau intoleran dengan terapi lini
pertama, dapat diberikan mitoxantrone, natalizumab, atau
fingolimod. Pemberian dosis setiap obatnya adalah sebagai berikut:
Tabel 2.3 Terapi Lini kedua DMD untuk RRMS

• Secondary Progressive MS (SPMS)

28
 Pengobatan pada tipe ini bertujuan untuk menurunkan laju progresivitas
penyakit, menstabilisasi disabilitas, dan memperbaiki kualitas hidup.
Pilihan terapinya adalah IFNB-1α secara SC atau mitoxantron.
• Primary Progressive MS (PPMS)
Sejauh ini, pengobatan tipe PPMS belum ditemukan, dan masih dalam
penelitian lebih lanjut.
2.10.3 Terapi Simptomatik
Pemberian obat-obatan simptomatik dapat mengurangi gejala seperti spastisitas,
paraestesia, tremor, disfungsi ereksi, depresi, ansietas, kelelahan, dan nyeri. Dapat
dikatakan bahwa terapi simptomatik ini bukan spesifik untuk MS. Terapi
simptomatik meliputi pemberian terapi farmakologis. Pemberian terapi
simptomatik harus didahului oleh eksklusi dari diagnosa banding lainnya yang
dapat mencetuskan gejala-gejala serupa. Pada gangguan berkemih dapat diberikan
obat-obatan antikolinergik. Keluhan nyeri neuropati dapat diberikan tricyclic
antidepressant, atau gabapentin. Selain itu keluhan seperti spastisitas dapat
diberikan terapi rehabilitasi seperti fisioterapi dan perenggangan otot. Untuk
mengatasi depresi dan ansietas pada penderita MS, pemberian terapi yang ideal
adalah dengan berkonsultasi kepada psikologis yang ahli dalam menangani depresi
akibat MS.39
2.10.4 Follow Up
Pemantauan dari respon terapi dapat dievaluasi secara klinis, dan hasil MRI.
Pemeriksaan MRI dianjurkan untuk diulang 6-12 bulan setelah terapi dimulai.
Pemantauan MRI ini bertujuan untuk mengevaluasi apakah terdapat lesi aktif yang
baru. Bila hasil evaluasi menunjukkan tidak ada lesi aktif baru, maka terapi dapat
dilanjutkan dengan evaluasi klinis atau MRI berkala. Bila pada periode
pemantauan terdapat 2 atau lebih lesi aktif yang baru, disertai dengan adanya
perburukan dari gejala, maka harus dipertimbangkan untuk merngubah terapi yang
diberikan. Apabila ditemukan 2 atau lebih lesi aktif baru, tanpa disertai perburukan
disabilitas, maka terapi dapat dilanjutkan dengan catatan, pemantauan secara klinis
serta MRI harus lebih ketat.39

29
2.11 Prognosis
Pasien dengan penyakit multiple sclerosis memiliki prognosis yang bervariasi. Kurang
dari 5% penderita MS akan mengalami cacat berat dalam 5 tahun setelah onset pertama
dan 10-20% pasien dapat tidak mengalami gangguan tanpa menjalani pengobatan
setelah 20 tahun dari onset pertama.41
Prognosis dari penderita MS dapat dilihat berdasarkan tingkat keparahan dari
gejala MS. Tingkat keparahan MS dapat dinilai menggunakan Expanded Disability
Status Scale (EDSS). EDSS digunakan untuk menilai nilai fungsional dari penderita
MS berdasarkan fungsi piramidal, cerebellar, brainstem, sensory, bowel & bladder,
visual, cerebral function.41

30
 BAB III
KESIMPULAN

Sklerosis Multipel atau Multiple Sclerosis (MS) adalah suatu penyakit autoimun
berupa inflamasi kronik pada susunan sistem saraf pusat (SSP), terutama pada
selubung mielin dan medula spinalis. MS umumnya menyerang lebih banyak kepada
jenis kelamin perempuan dibanding laki-laki, dengan perbandingan 2-3:1. Prevalensi
dari kasus MS di Indonesia dikatakan masih jarang, namun diduga bahwa angkanya
semakin meningkat setiap tahunnya. Penyebab dari MS yang diketahui sejauh ini
berhubungan dengan faktor imunitas, genetik, dan lingkungan. Manifestasi klinis dari
MS sendiri sangat beragam, karena bergantung pada letak anatomis dari sistem saraf
pusat (SSP) yang terkena.
Penegakkan diagnosis utama untuk penyakit MS dapat menggunakan kriteria
diagnosis McDonald 2017, dimana terdapat 2 poin utama di dalamnya yaitu harus
memenuhi kriteria dissemination in space (DIS), dan dissemination in time (DIT).
Pemeriksaan radiologi MRI memegang peran penting dalam memenuhi kedua poin
utama tersebut. Lesi pada temuan MRI penyakit MS akan terlihat sebagai suatu area
hiperintensitas lokal pada sekuens T2-weighted (T2, T2-FLAIR atau sejenisnya) atau
proton density (PD) weighted. Lesi tipikal penyakit MS berbentuk bulat hingga
lonjong, dengan diameter berkisar dari 1 mm hingga 2 cm. Untuk memenuhi definisi
lesi, lesi harus berukuran minimal 3mm pada bagian terpanjangnya. Lesi juga harus
terlihat pada 2 potongan MRI secara berurutan untuk menyingkirkan artefak. Selain
MRI kepala, perlu juga dilakukan MRI medulla spinalis, karena MS sering juga
menyerang medulla spinalis. Terdapat patognomonik dari penyakit MS yang terlihat
pada MRI, yaitu Dawson’s fingers.
Tatalaksana dari MS bertujuan untuk mempercepat kesembuhan periode
eksaserbasi, mengurangi jumlah serangan serta jumlah lesi pada MRI, dan
memperlambat progresivitas dari penyakitnya. Pada MS yang utama diberikan adalah
disease modifying drugs (DMD), dan terapi simptomatik.

31
 DAFTAR PUSTAKA

1. Rusmana Al, Estiasari R. Clinical feature of multiple sclerosis in Cipto

Mangunkusumo National Hospital Jakarta, Indonesia. Dipresentasikan pada: Pan-
Asian Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis, 2016.
2. Calabresi PA. Diagnosis and Management of Multiple Sclerosis. AAFP
2004;70(10);1935
3. Wu GF, Alvarez E. The immuno-pathophysiology of multiple sclerosis. Neurol
Clin. 2011 May ; 29(2):257-78.
4. Dilokthornsakul P, Valuck RJ, Nair KV, Corboy JR, Allen RR, Campbell JD.
Multiple sclerosis prevalence in the United States commercially insured
population. Neurology. 2016 Mar 15;86(11):1014-21.
5. GBD 2016 Multiple Sclerosis Collaborators MT, Culpepper WJ, Nichols E, Bhutta
ZA, Gebrehiwot TT, Hay SI, dkk. Global, regional, and national burden of multiple
sclerosis 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study
2016. Lancet Neurol. 2019;18(3):269–85.
6. Bhatia R, Singh N. Can we treat secondary progressive multiple sclerosis now?
Ann Indian Acad Neurol. 2019;22(2):131–6.
7. Tafti D, Ehsan M, Xixis KL. Multiple Sclerosis. [Updated 2021 Jan 7]. In:
StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-
. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499849/
8. Browne P, Chandraratna D, Angood C, Tremlett H, Baker C, Taylor BV, et al.
Atlas of multiple sclerosis 2016: a growing global problem with widespread
inequity. Neurology. 2016;83(11):1022–1024. doi:
10.1212/WNL.0000000000000768
9. Leray E, Moreau T, Fromont A, Edan G. Epidemiology of multiple sclerosis. Revue
neurologique. 2016 Jan 1;172(1):3-13.
10. Tsunoda I, Fujinami RS. Inside-Out versus Outside-In models for virus induced
demyelination: axonal damage triggering demyelination. Springer Semin
Immunopathol. 2002;24(2):105-25.

32
11. Sintzel MB, Rametta M, Reder AT. Vitamin D and Multiple Sclerosis: A
Comprehensive Review. Neurol Ther. 2018 Jun;7(1):59-85.
12. Guan Y, Jakimovski D, Ramanathan M, Weinstock-Guttman B, Zivadinov R. The
role of Epstein-Barr virus in multiple sclerosis: from molecular pathophysiology
to in vivo imaging. Neural Regen Res. 2019 Mar;14(3):373-386.
13. Guan Y, Jakimovski D, Ramanathan M, Weinstock-Guttman B, Zivadinov R. The
role of Epstein-Barr virus in multiple sclerosis: from molecular pathophysiology
to in vivo imaging. Neural Regen Res. 2019 Mar;14(3):373-386.
14. Dobson R, Giovannoni G. Multiple sclerosis–a review. European journal of
neurology. 2019 Jan;26(1):27-40.
15. Muñoz-Culla M, Irizar H, Otaegui D. The genetics of multiple sclerosis: review of
current and emerging candidates. Appl Clin Genet. 2013;6:63-73.
16. De Jager PL, Hafler DA. Uncovering the Genetic Architecture of Multiple
Sclerosis. Blue Books of Neurology. 2010 Jan 1;35:43-56.
17. Sand IK. Classification, diagnosis, and differential diagnosis of multiple sclerosis.
Current opinion in neurology. 2015 Jun 1;28(3):193-205.
18. Charalambidou E, Pantzaris M, Patrikios I. Multiple sclerosis in Cyprus: a fourteen
year (2000–2014) epidemiological study. Am J Epidemiol Infect Dis. 2016;4(1):1-
9.
19. Loma I, Heyman R. Multiple sclerosis: pathogenesis and treatment. Current
neuropharmacology. 2011 Sep 1;9(3):409-16.
20. Huang WJ, Chen WW, Zhang X. Multiple sclerosis: pathology, diagnosis and
treatments. Experimental and therapeutic medicine. 2017 Jun 1;13(6):3163-6.
21. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Pedoman Diagnosis dan
Tatalaksana Multipel Sklerosis di Indonesia. Jakarta; 2016.
22. Ford H. Clinical presentation and diagnosis of multiple sclerosis. Clinical
Medicine. 2020 Jul;20(4):380.
23. Jafar Y. Tatalaksana Multiple Sclerosis. Cermin Dunia Kedokteran. 2017 Mar
1;44(3):180-3.
24. Thompson AJ, Banwell BL, Barkhof F, et al. Diagnosis of Multiple Sclerosis: 2017

33
 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol. 2018;17:162-73.
25. Filippi M, Rocca MA, Ciccarelli O, De Stefano N, Evangelou N, Kappos L, Rovira
A, Sastre-Garriga J, Tintorè M, Frederiksen JL, Gasperini C. MRI criteria for the
diagnosis of multiple sclerosis: MAGNIMS consensus guidelines. The Lancet
Neurology. 2016 Mar 1;15(3):292-303.
26. Nappe TM, Niehaus MT, Goyke TE. Open Ring Sign Diagnostic of Multiple
Sclerosis in the Emergency Department. Western Journal of Emergency Medicine.
2015 Jul;16(4):579.
27. Treabǎ CA, Bǎlaşa R, Podeanu DM, Simu IP, Buruian MM. Cerebral lesions of
multiple sclerosis: is gadolinium always irreplaceable in assessing lesion activity?.
Diagnostic and interventional radiology. 2014 Mar;20(2):178.
28. Tintore M, Rovira A, Martinez MJ, et al. Isolated demyelinating syndromes:
comparison of different MR imaging criteria to predict conversion to clinically
definite multiple sclerosis. AJNR Am J Neuroradiol. 2000 Apr. 21(4):702-6.
29. Wilson, JA. (2019, Mar 27). Brain Imaging in Multiple Sclerosis.
Medscape. Retrieved 5/28/2021 from
https://emedicine.medscape.com/article/342254-overview#a2
30. Spiegel SM, Viñuela F, Fox AJ, Pelz DM. CT of multiple sclerosis: reassessment
of delayed scanning with high doses of contrast material. American journal of
roentgenology. 1985 Sep 1;145(3):497-500.
31. Rammohan KW. Cerebrospinal Fluid in Multiple Sclerosis. Vol. 12, Annals of
Indian Academy of Neurology. Wolters Kluwer -- Medknow Publications; 2009.
p. 246–53.
32. Shy ME. Peripheral neuropathies. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine.
23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier. 2007: chap 446.
33. Lennon VA, Kryzer TJ, Pittock SJ, et al. IgG marker of optic-spinal multiple
sclerosis binds to the aquaporin-4 water channel. J Exp Med. 2005;202:473–7
34. Weinshenker BG. Neuromyelitis optica is distinct from multiple sclerosis. Archives
of neurology. 2007 Jun 1;64(6):899-901.
35. Rinker JR, Salter AR, Walker H, Amara A, Meador W, Cutter GR (January 2015).

34
 "Prevalence and characteristics of tremor in the NARCOMS multiple sclerosis
registry: a cross-sectional survey". BMJ Open.
36. Wingerchuk DM, Banwell B, Bennett JL, Cabre P, Carroll W, Chitnis T, De Seze
J, Fujihara K, Greenberg B, Jacob A, Jarius S. International consensus diagnostic
criteria for neuromyelitis optica spectrum disorders. Neurology. 2015 Jul
14;85(2):177-89.
37. Dutra BG, da Rocha AJ, Nunes RH, Maia AC. Neuromyelitis optica spectrum
disorders: spectrum of MR imaging findings and their differential diagnosis.
Radiographics. 2018 Jan;38(1):169-93.
38. Calabrese M, Rinaldi F, Grossi P, Mattisi I, Bernardi V, Favaretto A, et al. Multiple
Sclerosis. 2010;(5).
39. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Pedoman Diagnosis dan
Tatalaksana Multipel Sklerosis di Indonesia. Jakarta; 2016.
40. Sáenz-Farret M, Cansino-Torres MA, Sandoval-Rodríguez V, Navarro-Ibarra R,
Zúñiga-Ramírez C. The spectrum of acute disseminated encephalomyelitis and
mild encephalopathy with reversible splenial lesion. Case reports in neurological
medicine. 2019 Oct 17;2019.
41. JF. K, BG W, CEP van M. Expanded Disability Status Scale (EDSS) [Internet]. MS
Trust. 2020 [cited 2021Mar10]. Available from: https://mstrust.org.uk/a-
z/expanded-disability-status-scale-edss

35