LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. E DENGAN DIAGNOSA

POST PARTUM FISIOLOGIS

OLEH :
ELY SABET KORNELIUS
NIM : 01.3.21.00484

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RS. BAPTIS KEDIRI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROGRAM PROFESI NERS
PROGRAM PROFESI TAHUN AKADEMIK 2021/2022
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PROFESI

DENGAN DIAGNOSA POST PARTUM FISIOLOGIS

Kediri, 17 November 2021

PJMK Kep. Maternitas Mahasiswa

Ely Sabet Kornelius

Dian Taviyanda, S.Kep., Ns., M.Kes

Mengetahui,
Ketua Program Studi

Kili Astarani, S.Kep., Ns., M.Kep

 BAB 1
TIJAUAN TEORI
1.1 Tinjauan Medis
1.1.1 Pengertian Post Partum

Post Partum atau masa nifas adalah masa yang dimulai setelah plasenta
keluar dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan semula
(sebelum hamil). Masa nifas berlangsung selama kira-kira 6 minggu (Ary
Sulistyawati, 2009).
Masa nifas atau post partum adalah masa setelah persalinan selesai sampai
6 minggu atau 42 hari. Setelah masa nifas, organ reproduksi secara berlahan
akan mengalami perubahan seperti sebelum hamil. Selama masa nifas perlu
mendapat perhatian lebih dikarenakan angka kematian ibu 60% terjadi pada
masa nifas. Dalam Angka Kematian Ibu (AKI) adalah penyebab banyaknya
wanita meninggal dari suatu penyebab kurangnya perhatian pada wanita post
partum (Maritalia, 2012).

1.1.2 Klasifikasi Masa Nifas

Menurut Anggraini (2010), tahap masa nifas di bagi menjadi 3 :

1. Purperium dini, Waktu 0-24 jam post partum. Purperium dini yaitu
kepulihan dimana ibu telah diperbolehkan berdiri dan berjalan-jalan.
Dianggap telah bersih dan boleh melakukan hubungan suami istri apabila
setelah 40 hari
2. Purperium intermedial, Waktu 1-7 hari post partum. Purperium intermedial
yaitu kepulihan menyeluruh alat-alat genetalia yang lamanya 6 minggu
3. Remote purperium ,Waktu 1-6 minggu post partum. Adalah waktu yang
diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna terutam bila selama hamil dan
waktu persalinan mempunyai komplikasi. Waktu untuk pulih sempurna bias
berminggu-minggu, bulanan bahkan tahunan. (Yetti Anggraini,2010).
1.1.3 Perubahan Fisiologis Masa Nifas

Untuk mengingat komponen yang diperlukan dalam pengkajian post

partum, banyak perawat menggunakan istilah BUBBLE-LE yaitu termasuk
Breast (payudara), Uterus (rahim), Bowel (fungsi usus), Bladder (kandung
kemih), Lochia (lokia), Episiotomy (episiotomi/perinium), Lower Extremity
(ekstremitas bawah), dan Emotion (emosi). Menurut Hacker dan Moore Edisi 2
adalah :
a. Involusi Rahim

Melalui proses katabolisme jaringan, berat rahim dengan cepat

menurun dari sekitar 1000gm pada saat kelahiran menjadi 50 gm pada
sekitar 3 minggu masa nifas. Serviks juga kehilangan elastisnya dan
kembali kaku seperti sebelum kehamilan. Selama beberapa hari pertama
setelah melahirkan, secret rahim (lokhia) tampak merah (lokhia rubra)
karena adanya eritrosit. Setelah 3 sampai 4 hari lokhia menjadi lebih
pucat (lokhia serosa), dan dihari ke sepuluh lokheatampak berwarna putih
atau kekuning kuningan (lokhia alba).
Berdasarkan waktu dan warnanya pengeluaran lochia dibagi menjadi 4
jenis:

1. Lochia rubra, lochia ini muncul pada hari pertama sampai hari
ketiga masa postpartum, warnanya merah karena berisi darah segar
dari jaringan sisa-sisa plasenta.
2. Lochia sanguilenta, berwarna merah kecoklatan dan muncul di
hari keempat sampai hari ketujuh.
3. Lochia serosa, lochia ini muncul pada hari ketujuh sampai hari
keempat belas dan berwarna kuning kecoklatan.
4. Lochia alba, berwarna putih dan berlangsung 2 sampai 6 minggu
post partum .
Munculnya kembali perdarahan merah segar setelah lokia menjadi
alba atau serosa menandakan adanya infeksi atau hemoragi yang lambat.
Bau lokia sama dengan bau darah menstruasi normal dan seharusnya
tidak berbau busuk atau tidak enak. Lokhia rubra yang banyak, lama,
dan berbau busuk, khususnya jika disertai demam, menandakan adanya
kemungkinan infeksi atau bagian plasenta yang tertinggal. Jika lokia
serosa atau alba terus berlanjut melebihi rentang waktu normal dan
disertai dengan rabas kecoklatan dan berbau busuk, demam, serta nyeri
abdomen, wanita tersebut mungkin menderita endometriosis. (Martin,
Reeder, G., Koniak, 2014).

Proses involusi uterus adalah sebagai berikut:

1. Iskemia Miometrium : Hal ini disebabkan oleh kontraksi dan

retraksi yang terus menerus dari uterus setelah pengeluaran plasenta
sehingga membuat uterus menjadi relatif anemi dan menyebabkan
serat otot atrofi.
2. Atrofi jaringan : Atrofi jaringan terjadi sebagai reaksi penghentian
hormon esterogen saat pelepasan plasenta.
3. Autolysis : Merupakan proses penghancuran diri sendiri yang terjadi
di dalam otot uterus. Enzim proteolitik akan memendekkan jaringan
otot yang telah mengendur hingga panjangnya 10 kali panjang
sebelum hamil dan lebarnya 5 kali lebar sebelum hamil yang terjadi
selama kehamilan. Hal ini disebabkan karena penurunan hormon
estrogen dan progesteron.
4. Efek Oksitosin : Oksitosin menyebabkan terjadinya kontraksi dan
retraksi otot uterus sehingga akan menekan pembuluh darah yang
mengakibatkan berkurangnya suplai darah ke uterus. Proses ini
membantu untuk mengurangi situs atau tempat implantasi plasenta
serta mengurangi perdarahan.

b. Uterus

Setelah kelahiran plasenta, uterus menjadi massa jaringan yang

hampir padat. Dinding belakang dan depan uterus yang tebal saling
menutup, yang menyebabkan rongga bagian tengah merata. Ukuran
uterus akan tetap sama selama 2 hari pertama setelah pelahiran, namun
kemudian secara cepat ukurannya berkurang oleh involusi. (Martin,
Reeder, G., Koniak, 2014).
c. Uterus tempat plasenta

Pada bekas implantasi plasenta merupakan luka yang kasar dan

menonjol ke dalam kavum uteri. Segera setelah plasenta lahir, dengan
cepat luka mengecil, pada akhir minggu ke-2 hanya sebesar 3-4 cm dan
pada akhir nifas 1-2 cm. Penyembuhan luka bekas plasenta khas sekali.
Pada permulaan nifas bekas plasenta mengandung banyak pembuluh
darah besar yang tersumbat oleh thrombus. Luka bekas plasenta tidak
meninggalkan parut. Hal ini disebabkan karena diikuti pertumbuhan
endometrium baru di bawah permukaan luka. Regenerasi endometrium
terjadi di tempat implantasi plasenta selama sekitar 6 minggu.
Pertumbuhan kelenjar endometrium ini berlangsung di dalam decidua
basalis. Pertumbuhan kelenjar ini mengikis pembuluh darah yang
membeku pada tempat implantasi plasenta hingga terkelupas dan tak
dipakai lagi pada pembuangan lokia. (Martin, Reeder, G., Koniak, 2014).
d. Afterpains

Merupakan kontraksi uterus yang intermiten setelah melahirkan

dengan berbagai intensitas. Afterpains sering kali terjadi bersamaan
dengan menyusu saat kelenjar hipofisis posterioir melepaskan oksitosin
yang disebabkan oleh isapan bayi. Oksitosin menyebabkan kontraksi
saluran lakteal pada payudara, yang mengeluarkan kolostrum atau air susu,
dan menyebabkan otot otot uterus berkontraksi. Sensasi afterpains dapat
terjadi selama kontraksi uterus aktif untuk mengeluarkan bekuan bekuan
darah dari rongga uterus. (Martin, Reeder, G., Koniak, 2014).
e. Vagina

Meskipun vagina tidak pernah kembali ke keadaan seperti seleum

kehamilan, jaringan suportif pada lantai pelvis berangsur angsur kembali
pada tonus semula.
f. Perubahan Sistem Pencernaan

Biasanya Ibu mengalami obstipasi setelah persalinan. Hal ini terjadi

karena pada waktu melahirkan sistem pencernaan mendapat tekanan
menyebabkan kolon menjadi kosong, kurang makan, dan laserasi jalan
lahir. (Dessy, T., dkk. 2009)
g. Sistem kardiovaskuler

Segera setelah kelahiran, terjadi peningkatan resistensi yang nyata

pada pembuluh darah perifer akibat pembuangan sirkulasi uteroplasenta
yang bertekanan rendah. Kerja jantung dan volume plasma secara
berangsur angsur kembali normal selama 2 minggu masa nifas.
h. Perubahan Sistem Perkemihan

Diuresis postpartum normal terjadi dalam 24 jam setelah

melahirkan sebagai respon terhadap penurunan estrogen. Kemungkinan
terdapat spasme sfingter dan edema leher buli-buli sesudah bagian ini
mengalami tekanan kepala

janin selama persalinan. Protein dapat muncul di dalam urine akibat

perubahan otolitik di dalam uterus (Rukiyah, 2010).
i. Perubahan psikososial

Wanita cukup sering menunjukan sedikit depresi beberapa hari

setelah kelahiran. “perasaan sedih pada masa nifas” mungkin akibat faktor
faktor emosional dan hormonal. Dengan rasa pengertian dan penentraman
dari keluarga dan dokter, perasaan ini biasanya membaik tanpa akibat
lanjut.
j. Kembalinya haid dan ovulasi

Pada wanita yang tidak menyusui bayi, aliran haid biasanya akan
 kembali pada 6 sampai 8 minggu setelah kelahiran, meskipun ini sangat
bervariasi. Meskipun ovulasi mungkin tidak terjadi selama beberapa
bulan, terutama ibu ibu yang menyusui bayi, penyuluan dan penggunaan
kontrasepsi harus ditekankan selama masa nifas untuk menghindari
kehamilan yang tak dikehendaki.
k. Perubahan Sistem Muskuloskeletal
Ligamen, fasia, dan diafragma pelvis yang meregang pada waktu
persalinan, setelah bayi lahir berangsur-angsur menjadi ciut dan pulih
kembali (Mansyur, 2014)
l.Perubahan Tanda-tanda Vital
Pada Ibu masa nifas terjadi peerubahan tanda-tanda vital, meliputi:
1. Suhu tubuh : Pada 24 jam setelah melahirkan subu badan naik
sedikit (37,50C-380C) sebagai dampak dari kerja keras waktu
melahirkan, kehilangan cairan yang berlebihan, dan kelelahan
(Trisnawati, 2012)

2. Nadi : Sehabis melahirkan biasanya denyut nadi akan lebih cepat

dari denyut nadi normal orang dewasa (60-80x/menit).
3. Tekanan darah, biasanya tidak berubah, kemungkinan bila tekanan
darah tinggi atau rendah karena terjadi kelainan seperti perdarahan
dan preeklamsia.
4. Pernafasan, frekuensi pernafasan normal orang dewasa adalah 16-
24 kali per menit. Pada ibu post partum umumnya pernafasan
lambat atau normal. Bila pernafasan pada masa post partum menjadi
lebih cepat, kemungkinan ada tanda-tanda syok (Rukiyah, 2010)
Proses penyembuhan luka
Dalam keadaan normal, proses penyembuhan luka mengalami 3 tahap
atau 3 fase yaitu:
1. Fase inflamasi Fase ini terjadi sejak terjadinya injuri hingga sekitar
hari kelima. Pada fase inflamasi, terjadi proses:
a. Hemostasis (usaha tubuh untuk menghentikan perdarahan), di
mana pada proses ini terjadi: • Konstriksi pembuluh darah
(vasokonstriksi) • Agregasi platelet dan pembentukan jala-jala
 fibrin • Aktivasi serangkaian reaksi pembekuan darah
b. Inflamasi, di mana pada proses ini terjadi: • Peningkatan
permeabilitas kapiler dan vasodilatasi yang disertai dengan migrasi
sel-sel inflamasi ke lokasi luka. • Proses penghancuran bakteri dan
benda asing dari luka oleh neutrofil dan makrofag.

2. Fase proliferasi Fase ini berlangsung sejak akhir fase inflamasi

sampai sekitar 3 minggu. Fase proliferasi disebut juga fase
fibroplasia, dan terdiri dari proses:
a. Angiogenesis Adalah proses pembentukan kapiler baru yang
distimulasi oleh TNF-α2 untuk menghantarkan nutrisi dan oksigen
ke daerah luka.
b. Granulasi Yaitu pembentukan jaringan kemerahan yang
mengandung kapiler pada dasar luka (jaringan granulasi).
Fibroblas pada bagian dalam luka berproliferasi dan membentuk
kolagen.
c. Kontraksi Pada fase ini, tepi-tepi luka akan tertarik ke arah tengah
luka yang disebabkan oleh kerja miofibroblas sehingga
mengurangi luas luka. Proses ini kemungkinan dimediasi oleh
TGF-β .
d. Re-epitelisasi Proses re-epitelisasi merupakan proses pembentukan
epitel baru pada permukaan luka. Sel-sel epitel bermigrasi dari tepi
luka melintasi permukaan luka. EGF berperan utama dalam proses
ini.
3. Fase maturasi atau remodelling
Fase ini terjadi sejak akhir fase proliferasi dan dapat berlangsung
berbulan- bulan. Pada fase ini terjadi pembentukan kolagen lebih
lanjut, penyerapan kembali sel-sel radang, penutupan dan penyerapan
kembali kapiler baru serta pemecahan kolagen yang berlebih. Selama
proses ini jaringan parut yang semula kemerahan dan tebal akan
berubah menjadi jaringan parut yang pucat dan tipis.
Pada fase ini juga terjadi pengerutan maksimal pada luka. Jaringan
parut pada luka yang sembuh tidak akan mencapai kekuatan regang
 kulit normal, tetapi hanya mencapai 80% kekuatan regang kulit
normal. Untuk mencapai penyembuhan yang optimal diperlukan
keseimbangan antara kolagen yang diproduksi dengan yang dipecah.
Kolagen yang berlebihan akan menyebabkan terjadinya penebalan
jaringan parut atau hypertrophicscar, sebaliknya produksi kolagen
yang berkurang akan menurunkan kekuatan jaringan parut dan luka
tidak akan menutup dengan sempurna.
1.1.4 Perubahan Psikologi Masa Nifas
Reva Rubin (1997) dalam Ari Sulistyawati (2009) membagi periode ini
menjadi 3 bagian, antara lain:
1. Taking In (istirahat/penghargaan), sebagai suatu masa keter-
gantungan dengan ciri-ciri ibu membutuhkan tidur yang cukup, nafsu
makan meningkat, menceritakan pengalaman partusnya berulang-ulang
dan bersikap sebagai penerima, menunggu apa yang disarankan dan apa
yang diberikan. Disebut fase taking in, karena selama waktu ini, ibu
yang baru melahirkan memerlukan perlindungan dan perawatan, fokus
perhatian ibu terutama pada dirinya sendiri. Pada fase ini ibu lebih
mudah tersinggung dan cenderung pasif terhadap lingkungannya
disebabkan kare-na faktor kelelahan. Oleh karena itu, ibu perlu cukup
istirahat untuk mencegah gejala kurang tidur. Di samping itu, kondisi
tersebut perlu dipahami dengan menjaga komunikasi yang baik.
2. Fase Taking On/Taking Hold (dibantu tetapi dilatih), terjadi hari ke 3
-10 post partum. Terlihat sebagai suatu usaha ter-hadap pelepasan diri
dengan ciri-ciri bertindak sebagai pengatur penggerak untuk bekerja,
 kecemasan makin menguat, perubah-an mood mulai terjadi dan sudah
mengerjakan tugas keibuan. Pada fase ini timbul kebutuhan ibu untuk
mendapatkan perawatan dan penerimaan dari orang lain dan keinginan
untuk bisa melakukan segala sesuatu secara mandiri. Ibu mulai terbuka
untuk menerima pendidikan kesehatan bagi dirinya dan juga bagi
bayinya. Pada fase ini ibu berespon dengan penuh semangat untuk
memperoleh kesempatan belajar dan berlatih tentang cara perawatan
bayi dan ibu memi-liki keinginan untuk merawat bay-inya secara
langsung.
3. Fase Letting Go (berjalan sendiri dilingkungannya), fase ini
merupakan fase menerima tanggung jawab akan peran barunya yang
berlangsung setelah 10 hari postpartum. Periode ini biasanya setelah
pulang kerumah dan sangat dipengaruhi oleh waktu dan perha-tian yang
diberikan oleh keluarga. Pada saat ini ibu mengambil tugas dan tanggung
jawab terhadap per-awatan bayi sehingga ia harus beradaptasi terhadap
kebutuhan bayi yang menyebabkan berkurangnya hak ibu, kebebasan
dan hubungan sosial.
1.1.5 Tanda dan Gejala
Menurut Masriroh (2013) tanda dan gejala masa post partum adalah
sebagai berikut:
a. Organ-organ reproduksi kembali normal pada posisi sebelum
kehamilan.
b. Perubahan-perubahan psikologis lain yang terjadi selama
kehamilan berbalik (kerumitan).
c. Masa menyusui anak dimulai.
 d. Penyembuhan ibu dari stress kehamilan dan persalinan di asumsikan
sebagai tanggung jawab untuk menjaga dan mengasuh bayinya.

1.1.6 Kunjungan Masa Nifas

Kunjungan masa nifas paling sedikit 4 kali, kunjungan masa nifas dilakukan
untuk menilai status kesehatan ibu dan bayi baru lahir (Saifuddin, 2010)
1.1.7 Patofisiologis
Pada kasus post partus spontan akan terjadi trauma pada jalan lahir,
sehingga dapat menyebabkan terganggunya aktivitas, aktivitas yang terganggu
dapat menurunkan gerakan peristaltik pada usus yang berakibat konstipasi.
Pengeluaran janin dengan cara episiotomi menyebabkan terputusnya jaringan pada
perineum sehingga merangsang area sensorik untuk mengeluarkan hormon
bradikinin, histamin dan seritinus yang kemudian diteruskan oleh medulla spinalis
ke batang otak, diteruskan ke thalamus sehingga merangsang nyeri di korteks
serebri, kemudian timbul gangguan rasa nyaman yang mengakibatkan nyeri akut.
Pembuluh darah yang rusak menyebabkan genetalia menjadi kotor dan
terjadi juga perdarahan dan proteksi pada luka kurang, dapat terjadi invasi bakteri
sehingga muncul masalah keperawatan resiko infeksi. Pengeluaran janin dapat
memicu terjadinya trauma kandung kemih sehingga terjadilah edema dan memar di
uretra, mengakibatkan penurunan sensitivitas berdapak pada sensasi kandung
kemih sehingga muncul masalah keperawatan gangguan eliminasi urin.
Laktasi dipengaruhi oleh hormon estrogen dan peningkatan prolaktin,
sehingga terjadi pembentukan asi, tetapi terkadang terjadi juga aliran darah
dipayudara berurai dari uterus (involusi) dan retensi darah di pembuluh payudara
maka akan terjadi bengkak 33 dan penyempitan pada duktus intiverus. Sehingga asi
tidak keluar dan muncul masalah keperawatan menyusui tidak efektif (Nurarif &
Kusumua, 2015).

1.1.8 Penatalaksanaan
Menurut Masriroh (2013) penatalaksanan yang diperlukan untuk klien dengan
post partum adalah sebagai berikut:
a. Meperhatikan kondisi fisik ibu dan bayi.
b. Mendorong penggunaan metode-metode yang tepat dalam
memberikan makanan pada bayi dan mempromosikan perkembangan
hubungan baik antara ibu dan anak.
c. Mendukung dan memperkuat kepercayaan diri si Ibu dan
 memungkinkannya mingisi peran barunya sebagai seorang Ibu, baik
dengan orang, keluarga baru, maupun budaya tertentu.
1.2 Konsep Asuhan Keperawatan
Asuhan keperawatan adalah proses atau rangkaian kegiatan pada
praktik keperawatan yang diberikan secara langsung kepada klien/pasien di
berbagai tatanan pelayanan kesehatan. (Budiyono, 2015).

Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang

bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data klien, agar dapat
mengidentifikasi, mengenali masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan
klien baik fisik, mental sosial dan lingkungan. Pada tahap pengkajian,
kegiatan yang dilakukan adalah mengumpulkan data, seperti riwayat
keperawatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan data sekunder lainnya (Catatan
hasil pemeriksaan diagnostik, dan literatur).
Setelah didapatkan, maka tahap selanjutnya adalalah diagnosis.
Diagnosa keperawatan adalah terminologi yang digunakan oleh perawat
profesional untuk menjelaskan masalah kesehatan, tingkat kesehtan, respon
klien terhadap penyakit atau kondisi klien (aktual/potensial) sebagai akibat
dari penyakit yang diderita. Kegiatan yang dilakukan pada tahap ini adalah
memvalidasi data, menginterprestasikan dan mengidentifikasi masalah dari
kelompok data dan merumuskan diagnosa keperawatan.
Tahap perencanaan dilakukan setelah diagnosis dirumuskan. Adapun
kegiatan yang dilakukan pada tahap ini adalah menyusun prioritas masalah,
merumuskan tujuan dan kriteria hasil, memilih strategi asuhan keperawatan,
melakukan konsultasi dengan tenaga kesehatan lain dan menuliskan atau
mendokumentasikan rencana asuhan keperawatan.
Implementasi merupakan tahap keempat dari proses keperawatan.
Tahap implementasi adalah tahap melakukan rencana yang telah di buat pada
klien. Adapun kegiatan yang ada pada tahap implementasi ini adalah
pengkajian ulang untuk memperbaharui data dasar, meninjau atau merevisi
rencana asuhan yang telah di buat dan melaksanakan intervensi keperawatan
yang telah direncanakan.

Tahap evaluasi, pada tahap ini kegiatan yang dilakukan adalah

mengkaji respon klien setelah dilakukan intervensi keperawatan,
membandingkan respon klien dengan kriteria hasil, memodifikasi asuhan
keperawatan dengan hasil evaluasi, dan mengkaji ulang asuhan keperawatan
yang telah di berikan.
 Tahap akhir adalah proses dokumentasi, adalah kegiatan mencatat
seluruh tindakan yang telah dilakukan. Dokumentasi keperawatan sangat
penting untuk dilakukan karena berguna untuk menhindari kejadian tumpang
tindih, memberikan informasi ketidaklengkapan asuhan keperawatan, dan
terbinanya koordinasi antar teman sejawat atau pihak lain.
Pemeriksaan fisik dilakukan empat cara yaitu inspeksi, perkusi,
palpasi, dan auskultasi (IPPA). Inspeksi dilakukan dengan menggunakan
indra penglihatan, memerlukan pencahayaan yang baik, dan pengamatan
yang teliti. Perkusi adalah pemeriksaan yang menggunakan prinsip vibrasi
dan getaran udara, dengan cara mengetuk mengetuk permukaan tubuh
dengan tangan pemeriksa untuk memperkirakan densitas organ tubuh
jaringan yang diperiksa. Palpasi menggunakan serabut saraf sensori di
permukaan telapak tangan untuk mengetahui kelembaban, suhu, tekstur,
adanya massa dan penonjola, lokasi dan ukuran organ, serta pembengkakan.
Auskultasi merupakan indra pendengaran, bisa menggunakan alat bantu
(stetoskop) ataupun tidak. Suara di dalam tubuh dihasilkan oleh gerakan
udara (misalnya suara nafas) atau gerakan organ (misalnya peristaltik usus).
(Debora, 2012)
1.2.1 Pengkajian
Asuhan masa nifas adalah penatalaksanaan asuhan yang diberikan pada
pasien mulai dari saat setelah lahirnya bayi sampai dengan kembalinya tubuh
dalam keadaan seperti sebelum hamil atau mendekati keadaan sebelum hamil
(Saleha, 2009).
Pengumpulan data pada pasien dan keluarga dilakukan dengan cara
anamnesa, pemeriksaan fisik dan melalui pemeriksaan penunjang (hasil
laboratorium).
a. Riwayat kesehatan
Riwayat kesehatan dengan cara mengumpulkan data-data tentang
respons pasien terhadap kelahiran bayinya serta penyesuaian selama masa
post partum. Pengkajian awal mulai dengan review prenatal dan intranatal
meliputi :
1. Lamanya proses persalinan dan jenis persalinan
2. Lamanya ketuban pecah dini
3. Adanya episiotomi dan laserasi
4. Respon janin pada saat persalinan dan kondisi bayi baru lahir (nilai
APGAR)
5. Pemberian anestesi selama proses persalinan dan kelahiran
6. Medikasi lain yang diterima selama persalinan atau periode immediate
post partum

7. Komplikasi yang terjadi pada periode immediate post partum seperti

atonia uteri, retensi plasenta.Pengkajian ini digunakan untuk
mengidentifikasi faktor resiko yang signifikan yang merupakan faktor
presdisposisi terjadinya komplikasi post partum.
b. Pengkajian status fisiologis maternal
Untuk mengingat komponen yang diperlukan dalam pengkajian post
partum, banyak perawat menggunakan istilah BUBBLE-LE yaitu termasuk
Breast (payudara), Uterus (rahim), Bowel (fungsi usus), Bladder (kandung
kemih), Lochia (lokia), Episiotomy (episiotomi/perinium), Lower Extremity
(ekstremitas bawah), dan Emotion (emosi).
c. Pengkajian fisik
1. Tanda-tanda vital
Kaji tekanan darah, nadi, pernafasan dan suhu pada Ibu. Periksa tanda-
tanda vital tersebut setiap 15 menit selama satu jam pertama setelah
melahirkan atau sampai stabil, kemudian periksa setiap 30 menit
untuk jam-jam berikutnya. Nadi dan suhu diatas normal dapat menunjukan
kemungkinan adanya infeksi. Tekanan darah mungkin sedikit meningkat
karena upaya untuk persalinan dan keletihan. Tekanan darah yang menurun
perlu diwaspadai kemungkinan adanya perdarahan post partum.
1) Tekanan darah, normal yaitu < 140/90 mmHg. Tekanan darah
tersebut bisa meningkat dari pra persalinan pada 1-3 hari post partum.
Setelah persalinan sebagian besar wanita mengalami peningkatan
tekananan darah sementara waktu. Keadaan ini akan kembali normal
selama beberapa hari. Bila tekanan darah menjadi rendah
menunjukkan adanya perdarahan post partum. Sebaliknya bila tekanan
darah tinggi,merupakan petunjuk kemungkinan adanya pre-eklampsi
yang bisa timbul pada masa nifas. Namun hal ini seperti itu jarang
terjadi.
2) Suhu, suhu tubuh normal yaitu kurang dari 38 C. Pada hari ke 4 setelah
persalinan suhu Ibu bisa naik sedikit kemungkinan disebabkan dari
aktivitas payudara. Bila kenaikan mencapai lebih dari 38 C pada hari
kedua sampai hari-hari berikutnya, harus diwaspadai adanya infeksi
atau sepsis nifas.
3) Nadi, nadi normal pada Ibu nifas adalah 60-100. Denyut Nadi
Ibu akan melambat sampai sekitar 60 x/menit yakni pada waktu habis
 persalinan karena ibu dalam keadaan istirahat penuh. Ini terjadi
utamanya pada minggu pertama post partum. Pada ibu yang nervus
nadinya bisa cepat, kira-kira 110x/mnt. Bisa juga terjadi gejala shock
karena infeksi khususnya bila disertai peningkatan suhu tubuh.
4) Pernafasan, pernafasan normal yaitu 20-30 x/menit. Pada umumnya
respirasi lambat atau bahkan normal. Mengapa demikian, tidak lain
karena Ibu dalam keadaan pemulihan atau dalam kondisi istirahat.Bila
ada respirasi cepat post partum (> 30 x/mnt) mungkin karena adanya
ikutan dari tanda-tanda syok.
2. Kepala dan wajah

1) Rambut, melihat kebersihan rambut, warna rambut, dan kerontokan

rambut.
2) Wajah, adanya edema pada wajah atau tidak. Kaji adanya flek hitam.

3) Mata, konjungtiva yang anemis menunjukan adanya anemia kerena

perdarahan saat persalinan.
4) Hidung, kaji dan tanyakan pada ibu, apakah ibu menderita pilek atau
sinusitis. Infeksi pada ibu postpartum dapat meningkatkan kebutuhan
energi.
5) Mulut dan gigi, tanyakan pada ibu apakah ibu mengalami
stomatitis, atau gigi yang berlubang. Gigi yang berlubang dapat
menjadi pintu masuk bagi mikroorganisme dan bisa beredar secara
sistemik.
6) Leher, kaji adanya pembesaran kelenjar limfe dan pembesaran
kelenjar tiroid. Kelenjar limfe yang membesar dapat menunjukan
adanya infeksi, ditunjang dengan adanya data yang lain seperti
hipertermi, nyeri dan bengkak.
7) Telinga, kaji apakah ibu menderita infeksi atau ada peradangan pada
telinga.
3. Pemeriksaan thorak
1) Inspeksi payudara

- Kaji ukuran dan bentuk tidak berpengaruh terhadap produksi asi, perlu
diperhatikan bila ada kelainan, seperti pembesaran masif, gerakan
yang tidak simetris pada perubahan posisi kontur atau permukaan.
- Kaji kondisi permukaan, permukaan yang tidak rata seperti adanya
depresi,retraksi atau ada luka pada kulit payudara perlu dipikirkan
 kemungkinan adanya tumor.

- Warna kulit, kaji adanya kemerahan pada kulit yang dapat

menunjukan adanya peradangan.
2) Palpasi Payudara
Pengkajian payudara selama masa post partum meliputi inspeksi
ukuran, bentuk, warna dan kesimetrisan serta palpasi apakah ada nyeri tekan
guna menentukan status laktasi. Pada 1 sampai 2 hari pertama post partum,
payudara tidak banyak berubah kecil kecuali sekresi kolostrum yang banyak.
Ketika menyusui, perawat mengamati perubahan payudara, menginspeksi
puting dan areola apakah ada tanda tanda kemerahan dan pecah, serta
menanyakan ke ibu apakah ada nyeri tekan. Payudara yang penuh dan
bengkak akan menjadi lembut dan lebih nyaman setelah menyusui.
4. Pemeriksaan
abdomen 1). Inspeksi
Abdomen
- Kaji adakah striae dan linea alba.
- Kaji keadaan abdomen, apakah lembek atau keras. Abdomen yang
keras menunjukan kontraksi uterus bagus sehingga perdarahan dapat
diminimalkan. Abdomen yang lembek menunjukan sebaliknya dan
dapat dimasase untuk merangsang kontraksi.
2). Palpasi Abdomen

- Fundus uteri Tinggi : Segera setelah persalinan TFU 2 cm dibawah pusat,

12 jam kemudian kembali 1 cm diatas pusat dan menurun kira-kira 1
cm setiap hari.
Hari kedua post partum TFU 1 cm dibawah
pusat Hari ke 3 - 4 post partum TFU 2 cm
dibawah pusat
Hari ke 5 - 7 post partum TFU pertengahan pusat-
symfisis Hari ke 10 post partum TFU tidak teraba
lagi.
- Kontraksi, kontraksi lemah atau perut teraba lunak menunjukan konteraksi
uterus kurang maksimal sehingga memungkinkan terjadinya
perdarahan.
- Posisi, posisi fundus apakah sentral atau lateral. Posisi lateral biasanya
terdorong oleh bladder yang penuh.
- Uterus, setelah kelahiran plasenta, uterus menjadi massa jaringan yang
 hampir padat. Dinding belakang dan depan uterus yang tebal saling
menutup, yang menyebabkan rongga bagian tengah merata. Ukuran
uterus akan tetap sama selama 2 hari pertama setelah pelahiran, namun
kemudian secara cepat ukurannya berkurang oleh involusi. (Martin,
Reeder, G., Koniak, 2014).
- Diastasis rektus abdominis adalah regangan pada otot rektus abdominis
akibat pembesaran uterus jika dipalpasi "regangan ini menyerupai
belah memanjang dari prosessus xiphoideus ke umbilikus sehingga
dapat diukur panjang dan lebarnya. Diastasis ini tidak dapat menyatu
kembali seperti sebelum hamil tetapi dapat mendekat dengan
memotivasi ibu untuk melakukan senam nifas. Cara memeriksa
diastasis rektus abdominis adalah dengan meminta ibu untuk tidur
terlentang tanpa bantal dan mengangkat kepala, tidak diganjal
kemudian palpasi abdomen dari bawah prosessus xipoideus ke
umbilikus kemudian ukur panjang dan lebar diastasis.
5. Keadaan kandung kemih
Kaji dengan palpasi kandungan urine di kandung kemih. Kandung
kemih yang bulat dan lembut menunjukan jumlah urine yang tertapung
banyak dan hal ini dapat mengganggu involusi uteri, sehingga harus
dikeluarkan.
6. Ekstremitas atas dan bawah
1). Varises, melihat apakah ibu mengalami varises atau tidak. Pemeriksaan
varises sangat penting karena ibu setelah melahirkan mempunyai
kecenderungan untuk mengalami varises pada beberapa pembuluh darahnya.
Hal ini disebabkan oleh perubahan hormonal.
2). Edema, Tanda homan positif menunjukan adanya tromboflebitis
sehingga dapat menghambat sirkulasi ke organ distal. Cara memeriksa
tanda homan adalah memposisikan ibu terlentang dengan tungkai ekstensi,
kemudian didorsofleksikan dan tanyakan apakah ibu mengalami nyeri pada
betis, jika nyeri maka tanda homan positif dan ibu harus dimotivasi untuk
mobilisasi dini agar sirkulasi lancar. Refleks patella mintalah ibu duduk
dengan tungkainya tergantung bebas dan jelaskan apa yang akan dilakukan.
Rabalah tendon dibawah lutut/ patella. Dengan menggunakan hammer
ketuklan rendon pada lutut bagian depan. Tungkai bawah akan bergerak
sedikit ketika tendon diketuk. Bila reflek lutut negative kemungkinan pasien
mengalami kekurangan vitamin B1. Bila gerakannya berlebihan dan capat
maka hal ini mungkin merupakan tanda pre eklamsi.
3). Perineum, kebersihan Perhatikan kebersihan perineum ibu. Kebersihan
perineum menunjang penyembuhan luka. Serta adanya hemoroid
derajat 1 normal untuk ibu hamil dan pasca persalinan.
- REEDA
REEDA adalah singkatan yang sering digunakan untuk menilai kondisi
episiotomi atau laserasi perinium. REEDA singkatan (Redness /
kemerahan, Edema, Ecchymosisekimosis, Discharge/keluaran, dan
Approximate/ perlekatan) pada luka episiotomy. Kemerahan dianggap
normal pada episiotomi dan luka namun jika ada rasa sakit yang
signifikan, diperlukan pengkajian lebih lanjut. Selanjutnya, edema
berlebihan dapat memperlambat penyembuhan luka. Penggunaan
kompres es (icepacks) selama periode pasca melahirkan umumnya
disarankan.
- Lochia
Kaji jumlah, warna, konsistensi dan bau lokhia pada ibu post partum.
Perubahan warna harus sesuai. Misalnya Ibu postpartum hari ke tujuh
harus memiliki lokhia yang sudah berwarna merah muda atau
keputihan. Jika warna lokhia masih merah maka ibu mengalami
komplikasi postpartum. Lokhia yang berbau busuk yang dinamankan
Lokhia purulenta menunjukan adanya infeksi disaluran reproduksi
dan harus segera ditangani.
- Varises

Perhatikan apakah terjadinya varises di dalam vagina dan vulva. Jika

ada yang membuat perdarahan yang sangat hebat .
d. Pengkajian status nutrisi
Pengkajian awal status nutrisi pada periode post partum didasarkan
pada data ibu saat sebelum hamil dan berat badan saat hamil, bukti simpanan
besi yang memadai (misal : konjungtiva) dan riwayat diet yang adekuat atau
penampilan. Perawat juga perlu mengkaji beberapa faktor komplikasi yang
memperburuk status nutrisi, seperti kehilangan darah yang berlebih saat
persalinan.
e. Pengkajian tingkat energi dan kualitas istirahat
Perawat harus mengkaji jumlah istirahat dan tidur, dan menanyakan
apa yang dapat dilakukan ibu untuk membantunya meningkatkan istirahat
selama ibu di rumah sakit. Ibu mungkin tidak bisa mengantisipasi kesulitan
tidur setelah persalinan.
f. Emosi
 Emosi merupakan elemen penting dari penilaian post partum. Pasien
post partum biasanya menunjukkan gejala dari ”baby blues” atau
“postpartum blues” ditunjukan oleh gejala menangis, lekas marah, dan
kadang-kadang insomnia. Postpartum blues disebabkan oleh banyak faktor,
termasuk fluktuasi hormonal, kelelahan fisik, dan penyesuaian peran ibu. Ini
adalah bagian normal dari pengalaman post partum. Namun, jika gejala ini
berlangsung lebih lama dari beberapa minggu atau jika pasien post partum
menjadi nonfungsional atau mengungkapkan keinginan untuk menyakiti
bayinya atau diri sendiri, pasien harus diajari untuk segera melaporkan hal ini
pada perawat, bidan atau dokter.

1.2.2 Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis tentang respon individu,

keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan, sebagai dasar seleksi
intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan sesuai dengan
kewenangan.

Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon

manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau
kelompok dimana perawat secara akontabilitas dapat mengidentifikasi dan
memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan menurunkan,
membatasi, mencegah dan merubah (Carpenito,2000).Perumusan diagnosa
keperawatan :

1) Actual : menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dengan data klinik
yang ditemukan.
2) Resiko: menjelaskan masalah kesehatan nyata akan terjadi jika tidak di
lakukan intervensi.
3) Kemungkinan : menjelaskan bahwa perlu adanya data tambahan untuk
memastikan masalah keperawatan kemungkinan.
4) Wellness : keputusan klinik tentang keadaan individu,keluarga,atau
masyarakat dalam transisi dari tingkat sejahtera tertentu ketingkat
sejahtera yang lebih tinggi.

5) Syndrom : diagnose yang terdiri dar kelompok diagnosa keperawatan

actual dan resiko tinggi yang diperkirakan muncul/timbul karena suatu
kejadian atau situasi tertentu.

1.2.3 Perencanaan Keperawatan

 Penyusunan perencanaan keperawatan diawali dengan melakukan pembuatan
tujuan dari asuhan keperawatan. Tujuan yang dibuat dari tujuan jangka panjang dan
jangka pendek. Perencanaan juga memuat kriteria hasil. Pedoman dalam penulisan
tujuan kriteria hasil keperawatan berdasarkan SMART,yaitu:
S : Spesific (tidak menimbulkan arti ganda).
M :Measurable (dapat diukur, dilihat, didengar, diraba, dirasakan ataupun
dibau).
A :Achievable (dapat dicapai).
R :Reasonable (dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah).
T :Time (punya batasan waktu yang jelas).
Karakteristik rencana asuhan keperawatan adalah:
1. Berdasarkan prinsip-prinsip ilmiah (rasional).
2. Berdasarkan kondisi klien.
3. Digunakan untuk menciptakan situasi yang aman dan terapeutik.
4. Menciptakan situasi pengajaran.
5. Menggunakan sarana prasarana yang sesuai.
SDKI
NYERI AKUT ( D.0077)
Kategori : psikologis
Subkategori : nyeri dan kenyamanan
Definisi :
Pengalaman senseorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan
actual atau fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan
hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulandisebabkan
Penyebab :
1. Agen pencedera fisiologi (mis.inflamasi, iskemia, neoplasma)
2. Agen pencedera kimiawi (mis.terbakar, bahan kimia iritan)
3. Agen pencedera fisik (mis. abses, amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, proseduroperasi, trauma, latihan fisik berlebihan)
Gejala dan tanda miyor Objektif :
Subjektif : 1. Tampak meringis
1. Mengeluh nyeri 2. Bersikap protektif (mis.
Waspada posisi menghindari
nyeri)
3. Gelisah
4. Frekuensi nadi meningkat
5. Sulit tidur
Gejala dan tanda minor Objektif :
Subjektif : 1. Tekanandarahmeningkat
1. Tidak tersedia 2. Pola napas berubah
3. Nafsu makan berubah
4. Proses berpikirterganggu
5. Menarik diri
6. Berfokus pada diri sendiri
7. Diaforesis
KondisiKlinis
1. Kondisi pembedahan 5. Glakoma
2. Cedera traumatis
3. Infeksi
4. Sindrom coroner akut

SLKI

TINGKAT NYERI (08066)

Definisi: pengalaman sensorik atau emosional dengan kerusakan jaringan actual

atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan
hingga dan konstan.

Ekspektasi: menurun

Kriteria hasil

Kemampuan Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

untuk menurun meningkat
menuntaskan 1 2 3 4 5
aktivitas

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun

meningkat meningkat

Keluhan nyeri 1 2 3 4 5

Meringis 1 2 3 4 5

Sikap protektif 1 2 3 4 5

Kesulitan tidur 1 2 3 4 5

Menarik diri 1 2 3 4 5

Berfokus pada 1 2 3 4 5
diri sendiri

Diaphoresis 1 2 3 4 5

Perasaan depresi 1 2 3 4 5
 (tertekan)

Perasaan takut 1 2 3 4 5
mengalami
cedera berulang

Anoreksia 1 2 3 4 5

Perineum terasa 1 2 3 4 5
tertekan

Uterus teraba 1 2 3 4 5
membulaat

Ketegangan otot 1 2 3 4 5

Pupil dilatasi 1 2 3 4 5

Muntah 1 2 3 4 5

Mual 1 2 3 4 5

Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik

memburuk baik

Frekuensi nadi 1 2 3 4 5

Pola nafas 1 2 3 4 5

Tekanan darah 1 2 3 4 5

Proses berpikir 1 2 3 4 5

Focus 1 2 3 4 5

Fungsi berkemih 1 2 3 4 5

Perilaku 1 2 3 4 5

Nafsu makan 1 2 3 4 5

Pola tidur 1 2 3 4 5

SIKI

Manajemen Nyeri (I.08238)

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau emosional yang
berkaitan dengan kerusakan jaringan atau fungsional dengan onset mendadak atau
lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan.
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respons nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
8. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
9. Monitor efek samping penggunaan analgesic
Terapeutik
1. Berikan teknik nonfarakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
hypnosis, akupresur, terapi music, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi terbimbing, kopres hangat/dingin, terapi bermain)
2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi eredakan nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan analgesic secara tepat
5. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgesic, jika perlu

2. Gangguan mobilitan fisik berhubungan dengan nyeri

SDKI

GANGGUAN MOBILITAS FISIK

( D.0054)
Kategori : psikologis
Subkategori : Aktivitas/Istirahat
Definisi :
Keterbatasan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih ekstremitas secara mandiri
Penyebab :
1. Kerusakan integritas struktur tulang
2. Perubahan metabolism
3. Ketidakbugaran fisik
4. Penurunan kendali otot
 5. Penurunan massa otot
6. Penurunan kekuatan otot
7. Keterlambatan perkembangan
8. Kekuatan sendi
9. Kontraktur
10. Malnutrisi
11. Gangguan musculoskeletal
12. Gangguan neuromuscular
13. Indeks massa tubuh diatas persentil ke75 sesuai usia
14. Efek agen farmakologis
15. Program pembatasan gerak
16. Nyeri
17. Kurang terpapar informasi tentang aktivitas fisik
18. Kecemasan
19. Gangguan kognitif
20. Keengganan melakukan pergerakan
21. Gangguan sensori persepsi
Gejala dan tanda miyor Objektif :
Subjektif : 1. Kekuatan otot menurun
1. Mengeluh sulit menggerakkan 2. Rentang gerak (ROM) menurun
ekstremitas
Gejala dan tanda minor Objektif :
Subjektif : 1. Sendi kaku
1. Nyeri saat bergerak 2. Gerakan tidak terkoordinasi
2. Enggan melakukan pergarakan 3. Gerakan terbatas
3. Merasa cemas saat bergerak 4. Fisik lemah
Kondisi Klinis
1. Stroke
2. Cedera medulla spinalis
3. Trauma
4. Fraktur
5. Osteoarthritis
6. Ostemalasia
7. Keganasan

SLKI

MOBILITAS FISIK (05042)

 Definisi: kemampuan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih ekstremitas secara
mandiri

Ekspektasi: meningkat

Kriteria hasil

Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

menurun meningkat

Pergerakan 1 2 3 4 5
ekstresmitas

Kekuatan otot 1 2 3 4 5

Rentang gerak 1 2 3 4 5
(ROM)

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun

meningkat menurun

Nyeri 1 2 3 4 5

Kecemasan 1 2 3 4 5

Kaku sendi 1 2 3 4 5

Gerakan tidak 1 2 3 4 5
terkoordinasi

Gerakan terbatas 1 2 3 4 5

Kelemahan fisik 1 2 3 4 5

SIKI

Dukungan Mobilisasi
(I.08238)
Definisi
Memfasilitasi pasien untuk meningkatkan aktivitas pergerakan fisik
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
2. Indentifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi
4. Monitor kondisi umum selama melakukan mobisasi
Terapeutik
1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis, pagar tempat tidur)
2. Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
 3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
2. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
3. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis, duduk di tempat
tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi)

Manajemen Nyeri (I.08238)

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan
dengan kerusakan jaringan atau fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan
berintensitas ringan hingga berat dan konstan.
Tindakan
Observasi
10. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
11. Identifikasi skala nyeri
12. Identifikasi respons nyeri non verbal
13. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
14. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
15. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
16. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
17. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
18. Monitor efek samping penggunaan analgesic
Terapeutik
5. Berikan teknik nonfarakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi music, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi
terbimbing, kopres hangat/dingin, terapi bermain)
6. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
7. Fasilitasi istirahat dan tidur
8. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi eredakan nyeri
Edukasi
6. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
7. Jelaskan strategi meredakan nyeri
8. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
9. Anjurkan menggunakan analgesic secara tepat
10. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
3. Kolaborasi pemberian analgesic, jika perlu
1.2.4 Implementasi keperawatan
Merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang
spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan
ditujukan pada nursing orders untuk membantu klien mncapai tujuan yang
diharapkan. Oleh karena itu rencana tindakan yang spesifik dilaksanakan
untuk memodifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan
klien. Tujuan pelaksanaan adalah membantu klien dalam mencapai tujuan
yang telah ditetapkan, yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan
penyakit, pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping.
1.2.5 Evaluasi Keperawatan
Tindakan intelektual yang melengkapi proses keperawatan yang menandakan
seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan, dan 39 pelaksanaan sudah
berhasil dicapai. Meskipun tahap evaluasi diletakkan pada akhir proses
keperawatan, evaluasi merupakan bagian integral pada setiap tahap proses
keperawatan. Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien dalam
mencapai tujuan.
Hal ini bisa dilaksanakan dengan mengadakan hubungan dengan klien. Format
evaluasi menggunakan : S. :Data subjektif, yaitu data yang diutarakan klien dan
pandangannya terhadap data tersebut O. :Data objektif, yaitu data yang di dapat
dari hasil observasi perawat, termasuk tanda-tanda klinik dan fakta yang
berhubungan dengan penyakit pasien (meliputi data fisiologis, dan informasi dan
pemeriksaan tenaga kesehatan). A. :Analisa adalah analisa ataupun kesimpulan
dari data subjektif dan objektif. P. :Planning adalah pengembangan rencana segera
atau yang akan datang untuk mencapai status kesehatab klien yang optimal.
(Hutaen, 2010)
 DAFTAR PUSTAKA

Pertiwi, Meilinda Eka. (2019). https://repository.kertacendekia.ac.id/media/299354-

asuhan-keperawatan-pada-nys-dengan-diagn-8464aa7b.pdf. Asuhan
Keperawatan Pada Ny.S Dengan Diagnosa Medis Post Sectio Caesarea
Dengan Indikasi Ketuban Pecah Dini Di Ruang Mawar Rsud Bangil
Pasuruan. Diakses tanggal 27 September 2020 jam 19.45 WIB.
PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator
Diagnostik. Edisi 3. Jakarta: DPP PPNI
PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan. Edisi 2. Jakarta: DPP PPNI
PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan
Keperawatan. Edisi 2. Jakarta: DPP PPNI
Ramandanty, Popy Freytisia. (2018). http://repository.poltekkes-
kaltim.ac.id/298/1/Untitled.pdf. Asuhan Keperawatan Pada Ibu Post Operasi
Sectio Caesarea Di Ruang Mawar Rsud A.W Sjahranie Samarinda. Diakses
tanggal 27 September jam 20.00 WIB
Sagita, Erin Fhadilla. (2019).
http://repo.stikesperintis.ac.id/852/1/30%20FHADILLA%20ERIN
%20SAGITA.pdf. Asuhan Keperawatan Ibu Post Partum Dengan Post
Operasi Sectio Caesarea Di Ruangan Rawat Inap Kebidanan Dr. Achmad
Mochtar Bukittinggi Tahun 2019. Diakses tanggal 27 September 19.25 WIB
Susanti, Meliana. (2018). https://perpus.fikumj.ac.id/index.php?
p=show_detail&id=4159&keywords=. Asuhan Keperawatan Dalam
Pemenuhan Kebutuhan Dasar Pada Ny. N Dengan Post Seksio Sesaria
Indikasi Ketuban Pecah Dini (Kpd) Di Paviliun Shafa An-Nissa Rsij
Cempaka Putih Jakarta Pusat Tanggal 07 – 09 Mei 2018. Diakses tanggal 24
September 2021 jam 20.10 WIB
 STIKES RS. BAPTIS KEDIRI
PRODI KEPERAWATAN PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM
PROFESI

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

(PADA KASUS POST PARTUM FISIOLOGIS )
NAMA MAHASISWA : ELY SABET KORNELIUS
NIM : 01.3.21.00484
RUANG : SARAH
Tanggal masuk RS : 26 – 11 – 2021
Nomor Rekam Medis : 010595xx
Diagnosa masuk : P1A0
Tanggal Pengkajian : 27 – 11 – 2021
Jam : 09.00 WIB

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS/BIODATA
Nama Ibu : Ny. E................ Nama Suami : Tn.D....................
Umur : 28 Tahun........... umur : 38 Tahun.............
Suku/Bangsa :jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Kalimantan/Indonesia

Agama : Islam................. Agama : Islam...................

Pendidikan : SMA................. Pendidikan : S1........................
Pekerjaan :IRT.................... Pekerjaan : Swasta.................
Alamat Rumah : Banaran Alamat Kantor : -...........................
Telepon : -........................ Telepon : -...........................

B. ANAMNESA (DATA SUBYEKTIF)

a. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan utama : Pasien mengatakan nyeri pada vagina, nyeri tajam
seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 7, nyeri dirasakan hilang timbul saat
kontraksi uterus,
2. Alasan kunjungan ke rumah sakit : Mengeluh perut mulai sakit
mengencang dan mengeluarkan cairan tanggal 26 November 2021 jam
02.00 pagi lalu dibawa ke IGD RS BAPTIS jam 05.00 pagi dalam
kondisi pembukaan lengkap jam 08.30
 b. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Obstetri
Riwayat Menstruasi
Menarche :14 tahun Siklus :28 hari
Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut Lamanya : 5 hari
HPHT : 02 Agustus 2020
Keluhan : tidak ada
c. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu:
Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
No Th Umur Peny Jenis Penol Peny Lase Infe Perd Jenis BB PB
n Keha ulit ong ulit rasi ksi arah- Kela
milan an min

d. Riwayat psikologis selama hamil :

Pasien mengatakan merasa senang dengan kehamilan ini karena pasien
sangat menginginkannya
e. Interaksi selama hamil :
Pasien mengatakan selama hamil pasien berinteraksi dengan baik
dilingkungannya pasien juga sering berkumpul bersama dengan tetangga.
f. Harapan selama kehamilan :
Pasien berharap selama kehamilan pasien tetap sehat, serta nantinya tidak
ada kesulitan saat proses persalinan dan bayi lahir dengan sehat.
g. Peran yang dilakukan ibu selama hamil berhubungan dengan
bayinya
Pada kehamilan trimester 2 pasien maupun suami pasien mulai
berkomunikasi dengan bayi dan sering mendengarkan musik untuk
mengenalkan pada bayi
h. Riwayat Persalinan Sekarang :
a) Tipe persalinan sekarang : ( √ ) spontan ( ) buatan
b) Lama persalinan
Kala I : Pada kala 1 terdapat dua fase yaitu :
1. Fase laten: pembukaan sampai mencapai 3 cm, berlangsung sekitar
delapan jam.
2. Fase aktif: pembukaan dari 3 cm sampai lengkap (+ 10 cm),
 berlangsung sekitar enam jam.
Pada tahap ini ibu akan merasakan kontraksi yang terjadi tiap 10 menit
selama 20-30 detik. Frekuensi kontraksi makin meningkat hingga 2-4
kali tiap 10 menit, dengan durasi 60-90 detik. Kontraksi terjadi
bersamaan dengan keluarnya darah, lendir, serta pecah ketuban secara
spontan.
Kala II : Pada fase ini janin mulai keluar dari dalam
kandungan yang membutuhkan waktu sekitar dua jam. Fase dimulai
saat serviks sudah membuka selebar 10cm hingga bayi lahir lengkap.
Pada kala 2, ketuban sudah pecah atau baru pecah spontan, dengan
kontraksi yang lebih sering terjadi yaitu 3-4 kali tiap 10 menit.
Refleks mengejan juga terjadi akibat rangsangan dari bagian terbawah
janin yang menekan anus dan rektum. Tambahan tenaga mengejan dan
kontraksi otot-otot dinding abdomen serta diafragma, membantu ibu
mengeluarkan bayi dari dalam rahim.
KalaIII : Tahap ini disebut juga kala uri, yaitu saat plasenta ikut
keluar dari dalam rahim. Fase ini dimulai saat bayi lahir lengkap dan
diakhiri keluarnya plasenta. Pada tahap ini biasanya kontraksi
bertambah kuat, namun frekuensi dan aktivitas rahim terus menurun.
Plasenta bisa lepas spontan atau tetap menempel dan membutuhkan
bantuan tambahan.
Kala IV : Tahap ini merupakan masa satu jam usai persalinan
yang bertujuan untuk mengobservasi persalinan. Pada tahap ini
plasenta telah berhasil dikeluarkan dan tidak boleh ada pendarahan
dari vagina atau organ. Luka-luka pada tubuh ibu harus dirawat
dengan baik dan tidak boleh ada gumpalan darah.
c) Lainnya sebutkan : kala I, II, III,IV
i. Pengalaman selama melahirkan :
Pasien mengatakan harus merasakan sakit saat melahirkan, namun pasien
merasa senang dan lega setelah bayi lahir sehat
j. Fase penerimaan bayi :
Pasien mengatakan setelah bayi lahir pasien langsung menyusui bayinya
k. Bonding attachment :
Bayi setelah lahir langsung diberikan kepada ibu untuk mendapatkan
sentuhan awal dan kontak kulit antara pasien dan bayi pada menit-menit
pertama sampai beberapa jam setelah kelahiran bayi
l. Breast feeding/ kolostrum :
 Terdapat kolostrum dan langsung diberikan kepada bayi, asi yang keluar
hanya sedikit
m. Peran ayah selama kelahiran :
Saat sebelum pasien masuk keruang bersalin suami pasien selalu
menemani dan selalu memberikan dukungan kepada pasien saat proses
persalinan.
n. Perawatan Bayi
 Orang yang terlibat dalam perawatan bayi :
Pasien mengatakan saat ini yang terlibat dalam perawatan bayinya
adalah suami, ibu pasien dan ibu mertua
 Peran dalam perawatan bayi :
pasien mengatakan dirinya dan suami berperan dalam mengganti
popok bayi, ibu pasien dan ibu mertua berperan dalam memandikan
bayinya.
 Pengalaman dalam perawatan bayi :
Pasien mengatakan keluarga sangat bahagia dalam merawat bayi
 Harapan untuk perawatan bayi yang akan datang :
Pasien dan keluarga berharap untuk perawatan bayi yang akan dating
dapat dilakukan secara maksimal.
o. Peran Ibu
 Pandangan ibu terhadap dirinya (self esteem) :
Pasien mengatakan pandangan terhadap dirinya baik melahirkan
anaknya secara Spontan.
 Pandangan ibu terhadap perannya:
Pasien mengatakan perannya adalah sebagai ibu dari 2 anaknya
 Pengalaman masa lalu yang mempengaruhi peran ibu :
Pasien mengatakan tidak pernah abortus
 Percaya diri dalam menjalankan peran :
Pasien mengatakan sangat percaya diri dalam menjalani peranya
sebagai ibu dari kedua anaknya.
 Pencapaian peran :
Pasien mengatakan pencapaian perannya belum optimal, pasien harus
lebih banyak belajar lagi untuk menjadi ibu yang baik.
p. Riwayat Keluarga Berencana
a. Melaksanakan KB : ( √ ) ya ( ) tidak
b. Bila ya jenis kontrasepsi apa yang pernah digunakan : Pil
 c. Sejak kapan menggunakan kontrasepsi: setelah kelahiran anak
pertama
d. Masalah yang terjadi :Tidak ada
Keterangan: pasien mengatakan tidak ada keluhan
q. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang pernah dialami ibu : pasien mengatakan sebelumnya
tidak pernah sakit dan harus dirawat dirumah sakit.
b. Pengobatan yang didapat : tidak ada
c. Riwayat penyakit keluarga
( - ) Penyakit diabetes mellitus
( - ) Penyakit jantung
( - ) Penyakit hipertensi
( - ) Penyakit lainnya : tidak ada
r. Riwayat Lingkungan
a. Kebersihan :
Pasien mengatakan lingkungan disekitar rumah bersih dan jauh dari
perkotaan maupun pabrik
b. Bahaya :
Pasien mengatakan tidak ada bahaya dilingkungan rumah pasien baik
dan pabrik maupun tempat sampah umum.
Aspek Psikososial
1) Pengkajian Lingkungan Mikrosistem
a. Konsep Diri :
Pasien mengatakan indentitas dirinya dengan baik, tetap percaya diri dan
menyukai bentuk tubuhnya.
b. Apakah kehamilan dan persalinan ini direncanakan:
Pasien mengatakan kehamilan ini direncanakan oleh pasien dan
suaminya.
c. Harapan yang ibu inginkan setelah bersalin :
Pasien mengatakan harapannya setelah bersalin luka post melahirkan
segera kering dan sembuh.
b. Dukungan suami terhadap istri :
Pasien mengatakan suami selalu mendukung perubahan peran yang
dialami pasien.
c. Perhatian suami terhadap bayi :
Pasien mengatakan perhatian suami terhadap bayinya sangat baik.
d. Apakah keluarga mendukung terhadap kelahiran bayi:
 Pasien mengatakan keluarga sangat mendukung dan menginginkan
kelahiran bayi
e. Apakah teman mendukung terhadap kelahiran bayi :
Pasien mengatakan teman dan sahabatnya selalu mendukung terhadap
kelahiran bayinya
f. Lainnya sebutkan : tidak ada
C. Kebutuhan Dasar Khusus
a. Pola Nutrisi
 Frekuensi makan : 2-3 kali/hari
 Nafsu makan : ( √ ) baik ( ) tidak nafsu makan.
 Jenis makanan rumah : nasi, sayur, lauk pauk dan buah
 Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : tidak ada
b. Pola Eliminasi
BAK
 Frekuensi : 4-5 kali
 Warna : kuning pekat.
 Jumlah : ±250 cc.
BAB
 Frekuensi :1-2 kali/hari
 Warna : kuning kecoklatan
 Bau : khas
 Konsistensi : lunak
Keluhan : tidak ada
c. Pola Personal Hygiene
Mandi
 Frekuensi :1-3 kali/hari
 Sabun : ( √ ) ya ( ) tidak
Oral Higyene
 Frekuensi : 2-3 kali/hari
 Waktu : ( √ ) Pagi ( √ ) Malam ( √ )
Setelah makan
Cuci rambut
 Frekuensi : 3-4 kali/ minggu
 Shampo : ( √ ) ya ( ) tidak
 Keterangan: tidak ada
d. Pola Istirahat dan Tidur
  Lama tidur : 7-8 jam/ hari, siang : 2 jam, malam: .6 jam
 Kebiasaan sebelum tidur : pasien mengatakan sebelum tidur pasien
selalu berdoa terlebih dahulu
 Keluhan : tidak ada
e. Pola aktifitas dan latihan
 Kegiatan dalam pekerjaan :
Pasien adalah ibu rumah tangga setiap hari pasien bersih-bersih rumah
dan memasak
 Waktu bekerja :-
 Olah raga : ( √ ) ya ( ) tidak
 Jenisnya : jalan-jaln dipagi hari
 Frekuensi : 1 kali/hari
 Kegiatan waktu luang :
Pasien mengatakan kegiatan yang dilakukan saat waktu luang adalah
menonton tv dan berkumpul bersama keluarga
 Keluhan dalam aktifitas :
Pasien mengatakan merasa nyeri seperti ditusuk- tusuk pada area perut
saat pasien bergerak
g. Pola Kebiasaan Yeng Mempengaruhi Kesehatan
 Merokok : tidak ada
 Minuman keras : tidak ada
 Ketergantungan obat : tidak ada
h. Pola Promosi Kesehatan
Pasien mengatakan bahwa kesehatan itu sangat penting untuk pasien
sehingga selalu memeriksakan kehamilannya ke bidan untuk
mengetahui status kesehatannya.
Pemeriksaan Fisik (Konsep Mayor)
Keadaan umum : pasien tampak menyeringai memegangi perut, pasien tampak
lemah dan kesulitan bergerak karena nyeri
Kesadaran : kesadaran pasien compos mentis
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 90/80 mmHg Nadi : 81 x/menit
Respirasi : 18 x/menit Suhu : 36,1 0C
Berat badan :53 kg TB : 158 cm
a. Kepala
 Bentuk : warna rambut hitam, tidak ada benjolan, tidak ada ketombe.
 Keluhan : tidak ada keluhan.
b. Mata
 Kelopak mata : kelopak mata agak cekung, tidak ada pembengkakan.
 Konjunctiva : konjungtiva berwarna merah muda
 Sklera : sklera berwarna putih
 Pupil : pupil isokor
 Akomodasi :-
 Lainnya sebutkan : tidak ada
c. Hidung
 Reaksi alergi : tidak ada
d. Sinus : tidak ada
e. Mulut dan Tenggorokan
 Gigi geligi : terdapat caries gigi
f. Kesulitan menelan: tidak ada kesulitan menelan
g. Dada dan Axilla
 Mammae : membesar ( √ ) ya ( ) tidak
h. Areola mammae : tampak berwarna kecoklatan dan membesar.
i. Papila mammae : terdapat papila mamae
j. Colostrum : susu sudah keluar
k. Pernafasan
Jalan nafas : tidak ada sumbatan pada jalan nafas.
Suara nafas : suara vasikuler, tidak ada suara nafas tambahan
Mengunakan otot-otot Bantu nafas : inpirasi dan ekspirasi tampak sama
1. Sirkulasi Jantung
 Irama : irama jantung normal
m. Kelainan bunyi jantung : tidak ada
n. Abdomen
 Posisi fundus : 2 cm dibawah pusat
 Linea & Striae : terdapat linea dan strie pada bagian bawah
perut
 Luka bekas operasi :-
 TFU : ada, 2 jari dibawah pusat
 Kontraksi : 5 jari saat rileks
 Lainnya sebutkan : tidak ada
o. Genitourinary
 Perineum : tampak sedikit bercak darah
  Lokhea : berbau amis, ibu mengalami lokhea rubra dimana
warna cairan bewarna merah segar dan biasanya akan berlangsung
selama tiga hari pertama setelah melahirkan.
 Vesika urinaria : teraba kosong
 Lainnya sebutkan : tidak ada
p. Ektremitas(Integumen/Muskuloskeletal)
 Turgor kulit : tugor kulit baik, crt ≤ 3 detik
 Warna kulit : warna kulit coklat, bersih dan tidak ada lesi
 Kesulitan dalam pergerakan : tidak ada kesulitan dalam pergerakan.
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium :
Eritrosit : 9.53 10ˆ6/uL
Leukosit : 3.94 10ˆ3/uL
Hb : 11.5 g/dL
Hematokrit : 35.5 %
PLT : 280 10ˆ3/uL
Glukosa sewaktu : 72 mg/dL
Ureum : 23.5 mg/dL
Creatinin : 0.7 mg/dL

Kediri, 26 November 2021

Mahasiswa

(Ely Sabet Kornelius)

 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Ny. E

UMUR : 29 tahun
NO. REGISTER : 010595xx
DATA OBYEKTIF (DO) MASALAH FAKTOR YANG
DATA SUBYEKTIF (DS) KEPERAWATAN BERHUBUNGAN/RISIKO
(SDKI) (E)
DS: Nyeri Akut Agen cidera fisik,
Pasien mengatakan nyeri pada episiotomi post partum
vagina, nyeri tajam seperti spontan
ditusuk-tusuk, skala nyeri 7,
nyeri dirasakan hilang timbul saat
kontraksi uterus
DO :
1. Wajah pasien terlihat
meringis saat nyeri timbul
2. Tanda-tanda vital:
1. Td: 90/80 mmHg
2. N: 81x/menit
3. R: 18x/menit
4. S: 36,10C
Gangguan
DS: pasien mengatakan semenjak mobilitas fisik Nyeri
melahirkan jarang bergerak,
karena merasa nyeri
DO:
1. Pasien tampak lemah
2. Pasien tampak kesulitan
bergerak karena nyeri
Tanda-tanda vital:
1. Td: 90/80 mmHg
2. N: 81x/menit
3. R: 18x/menit
4. S: 36,10C
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. E

UMUR : 29 tahun
NO. REGISTER : 010595xx

NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

MUNCUL (SDKI) TERATASI TANGAN
1. 26 – 11 - Nyeri Akut berhubungan dengan 27– 11 – 2021 Mhs Ely
2021 agen cidera fisik, episiotomi post
partum spontan yang ditandai
dengan Pasien mengatakan nyeri
pada vagina, nyeri tajam seperti
ditusuk-tusuk, skala nyeri 7,
nyeri dirasakan hilang timbul
saat kontraksi uterus, Terdapat
rupture pada perineum derajat
1, Tanda-tanda vital: Td: 90/80
mmHg, N: 81x/menit, P:
18x/menit, S: 36,10C
2. 26 – 11 - Gangguan mobilitas fisik 27 – 11 - 2021 Mhs Ely
2021 berhubungan dengan nyeri yang
ditandai dengan pasien
mengatakan semenjak
melahirkan jarang bergerak,
karena merasa nyeri, Pasien
tampak lemah, Pasien tampak
kesulitan bergerak karena nyeri,
Tanda-tanda vital: Td: 90/80
mmHg, N: 81x/menit, P:
18x/menit, S: 36,10C
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. E

UMUR : 29 tahun
NO. REGISTER : 010595xx

DIAGNOSA KEPERAWATAN : Nyeri Akut berhubungan dengan agen cidera

fisik, episiotomi post partum

1. SLKI: Tingkat Nyeri (L.08006)

a. Keluhan nyeri (2) Dipertahankan/ditingkatkan pada (4)
b. Meringis (2) Dipertahankan/ditingkatkan pada (4)
c. Frekuensi nadi (2) Dipertahankan/ditingkatkan pada (4)
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada

2. SLKI : Kontrol Nyeri (L.08063)

a. Melaporkan nyeri terkontrol (4) Dipertahankan/ditingkatkan pada (2)
b. Kemampuan mengenali
penyebab nyeri (4) Dipertahankan/ditingkatkan pada (2)
c. Keluhan nyeri (2) Dipertahankan/ditingkatkan pada (4)
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. E

UMUR : 29 tahun
NO. REGISTER : 010595xx

DIAGNOSA KEPERAWATAN : Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan

nyeri

1. SLKI: Tingkat Infeksi (L.14137)

a. Pergerakan ekstremitas (4) Dipertahankan/ditingkatkan pada (5)
b. Nyeri (2) Dipertahankan/ditingkatkan pada (5)
c. Kecemasan (2) Dipertahankan/ditingkatkan pada (5)
d. gerakan terbatas (2) Dipertahankan/ditingkatkan pada (5)
e. kelemahan fisik (2) Dipertahankan/ditingkatkan pada (5)
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada

2. SLKI :

a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. E

UMUR : 29 tahun
NO. REGISTER : 010595xx
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
(SIKI)
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen Manajemen nyeri (L.08238) Manajemen Nyeri (L.08238)
cidera fisik, episiotomi post partum O : O:
spontan yang ditandai dengan Pasien  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,  Untuk mengetahui lokasi, karakteristik, durasi,
mengatakan nyeri pada vagina, nyeri frekuensi, kualitas, intensitas nyeri frekuensi, kualitas, intensitas nyeri yang
tajam seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri  Identifikasi skala nyeri dirasakan pasien
7, nyeri dirasakan hilang timbul saat  Identifikasi respons nyeri non verbal  Untuk menentukan tindakan yang akan dilakukan
kontraksi uterus, Terdapat rupture pada T : selanjutnya
perineum derajat 1, Tanda-tanda vital:  Berikan teknik nonfarakologis untuk  Untuk mengetahui respon non verbal mengenai
Td: 90/80 mmHg, N: 81x/menit, P: mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, ketidaknyamanan yang dialami pasien
18x/menit, S: 36,10C hypnosis, akupresur, terapi music, T :
biofeedback, terapi pijat, aromaterapi,  Tehnik non farmakologi dapat membantu dalam
teknik imajinasi terbimbing, kopres menurunkan nyeri yang dialami pasien
hangat/dingin, terapi bermain)  Agar dapat memilih strategi penanganan nyeri
  Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri yang tepat
dalam pemilihan strategi meredakan E :
nyeri  Agar pasien mengetahui penyebab, periode, dan
E: pemicu timbunya nyeri
 Jelaskan penyebab, periode, dan  Agar pasien maupun keluarga mampu memilih
pemicu nyeri strategi untuk meredakan nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri  Agar pasien mampu memantau nyeri dengan baik
 Anjurkan memonitor nyeri secara  Tehnik nonfarmakologi dapat membantu proses
mandiri penurunan nyeri
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk K :
mengurangi rasa nyeri  Analgesic dapat membantu mengurangi nyeri
K:
 Kolaborasi pemberian analgesic, jika
perlu

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan Dukung Mobilisasi Dukungan Mobilisasi

dengan nyeri yang ditandai dengan O : O:
pasien mengatakan semenjak  Identifikasi adanya nyeri atau keluhan  Untuk mengetahui kondisi pasien
melahirkan jarang bergerak, karena fisik lainnya  Untuk mengetahui seberapa banyak pasien
merasa nyeri, Pasien tampak lemah,  Indentifikasi toleransi fisik melakukan membutuhkan bantuan
Pasien tampak kesulitan bergerak pergerakan  Untuk mengetahui kondisi umum pasien selam
karena nyeri, Tanda-tanda vital: Td:  Monitor kondisi umum selama mobilisasi
90/80 mmHg, N: 81x/menit, P: melakukan mobisasi T:
18x/menit, S: 36,10C T:  Untuk mengurangi resiko jatuh pada pasien
 Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan  Untuk membentu pasien dalam melakukan
alat bantu (mis, pagar tempat tidur) pergerakan
 Fasilitasi melakukan pergerakan, jika  Agar keluarga mampu merawat pasien untuk
perlu membantu meningkatkan pergerakan
 Libatkan keluarga untuk membantu E :
pasien dalam meningkatkan pergerakan  Agar pasien mengetahui tujuan dari prosedur
E: mobilisasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi  Agar pasien dalam terlatih melakukan pergerakan
 Anjurkan melakukan mobilisasi dini  Agar pasien terbiasa melakukan mobilisasi
 Ajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan (mis, duduk di tempat
tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah
dari tempat tidur ke kursi)
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. E

UMUR : 29 tahun
NO. REGISTER : 010595xx

NO. TGL / TANDA

NO TINDAKAN KEPERAWATAN
DX JAM TANGAN
1. I 26– 11 – 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, Mhs Ely
2021 durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
11:00 2. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri
11:15 3. Memberikan teknik nonfarakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur, terapi
music, biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik imajinasi
terbimbing, kopres hangat/dingin,
terapi bermain)
11:30 4. Berkolaborasi dalam pemberian
analgesic, jika perlu

II 11:45 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan Mhs Ely

fisik lainnya
2. Monitor kondisi umum selama
26 – 11 – melakukan mobisasi
2021 3. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan
11:00 alat bantu (mis, pagar tempat tidur)
11:15 4. Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan
11:30 pergerakan
5. Jelaskan tujuan dan prosedur
11:45 mobilisasi
2. I 12:00 1. Identifikasi skala nyeri Mhs Ely
 27 – 11 – 2. mempertimbangkan jenis dan sumber
2021 nyeri dalam pemilihan strategi meredakan
11:00 nyeri
11:15 3. Mengidentifikasi respons nyeri non
11:30 verbal
4. Mengajarkan teknik nonfarmakologis
11:45 untuk mengurangi rasa nyeri

II 27 – 11 – 1. Indentifikasi toleransi fisik melakukan Mhs Ely

2021 pergerakan
11.00 2. Fasilitasi melakukan pergerakan, jika
11:15 perlu
3. Ajarkan mobilisasi sederhana yang
11:30 harus dilakukan (mis, duduk di tempat
tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah
dari tempat tidur ke kursi)
4.Libatkan keluarga untuk membantu
11:45 pasien dalam meningkatkan pergerakan
5. Jelaskan tujuan dan prosedur
12:00 mobilisasi

CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA PASIEN : Ny. E
UMUR : 29 tahun
NO. REGISTER : 010595xx

NO NO. DX JAM EVALUASI

1. I 15 – 11 – S:
2021 Pasien mengatakan nyeri pada vagina, nyeri tajam seperti
13.00 ditusuk-tusuk, skala nyeri 7, nyeri dirasakan hilang
timbul saat kontraksi uterus
O:
1. Wajah pasien terlihat meringis saat nyeri timbul
2. Tanda-tanda vital:
a. Td: 90/80 mmHg
b. N: 81x/menit
c. R: 18x/menit
d. S: 36,10C
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
.1. Identifikasi skala nyeri
2. Mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
II 15 – 11 – 3. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal
2021 4.Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
13.00 rasa nyeri

S: pasien mengatakan semenjak melahirkan jarang

bergerak, karena merasa nyeri
O:
1. Pasien tampak lemah
2. Pasien tampak kesulitan bergerak karena nyeri
Tanda-tanda vital:
a. Td: 90/80 mmHg
b. N: 81x/menit
c. R: 18x/menit
2. I 16 – 11 – d. S: 36,10C
2021 A : Masalah mobilitas fisik teratasi sebagian
 13:00 P : Intervensi dilanjutkan
1. Indentifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
2. Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
3. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
(mis, duduk di tempat tidur, duduk di sisi tempat tidur,
pindah dari tempat tidur ke kursi)
S : Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang dengan
skala 5
O : Pasien tampak lebih nyaman
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
II 16 – 11 – P : Intervensi dilanjutkan
2021 1. Identifikasi skala nyeri
13:00 2. Mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
3. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal
4.Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri

S : pasien mengataklan nyeri sedikit berkurang dan sudah

mencoba berjalan seperti biasa
O : pasien terlihat lebih nyaman
A : masalah gangguan mobilitas fisik teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan