RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. J

Ruang Rawat : Nusa Indah

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria Hasil) Intervensi Rasional

1. Ketidakstabilan Setelah dilakukan tindakan 1. .Observasi faktor yang dapat 1. Agar dapat melakukan
keperawatan selama 3 x 24 pencegahan terjadinya
Kadar glukosa meningkatkan resiko ketidak
jam,diharapakan resiko ketidak seimbangan
darah berhubungan ketidakstabilan kadar glukosa seimbangan glukosa glukosa
darah tidak terjadi dengan krteria 2. Agar dapat mengetahui
dengan faktor 2. Pantau kadar glukosa sesuai
hasil: sedini mungkin
resiko kurang 1. kadar gula darah dengan program tim medis hipoglikemia dan
stabil(GDP=90-130mg/dl hiperglkemia
patuh rencana 3. Berikan informasi mengenai
2. Mematuhi regimen yang 3. Untuk meningkatkan
manajemen diprogramkan untuk penerapan diet dan latihan fisik pengetahuan pasien dalam
pemantauan glukosa upaya mencegah ketidak
diabetes, untuk mencapai keseimbangan
darah seimbangan kadar glukosa
manajemen 3. mematuhi diet dan latihan kadar glukosa darah 4. Agar pasien dan keluargan
fisik dalam upaya
medikasi tidak 4. Berikan informasi tentang
penatalaksanaan diabetes
terkontrol penatalaksanaan diabetes 5. Untuk dilakukan tindakan
pengobatan
5. kalaborasi dengan dokter dan ahli
gizi dalam pemeberian obat dan
diet
2. Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tanda-tanda vital 1. Untuk mengetahui keadaan
berhubungan perawatan 3x24 jam diharapkan 2. Kaji skala nyeri klien (PQRST) umum klien
dengan penyakinya nyeri berkurang klien dengan 3. Atur posis klien senyaman 2. Untuk mnengetahui tingkat
kriteria hasil : mungkin nyeri klien
- Klien tidak nyeri 4. Kalaborasi dengan dokter dalam 3. Supaya klien merasa
- Klien tampak rileks pemeberian obat nyaman
4. Untuk dilakukan tindakan
pengobatan

3. Hambatan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji Tanda-Tanda Vital 1. Untuk mengetahui

mobilitas fisik perawatan 3x24 jam diharapkan 2. Kaji kemampuan klien dalam keadaan umum klien
berhubungan mobilitas fisik teratasi klien melakukan mobilitas fisik 2. mengidentifikasi
dengan kerusakan dengan kriteria hasil : 3. Bantu klien dalam melaksanakan kekuatan atau
neuromuskuler 1. Klien bisa mengerakan aktivitas fisik kelemahan dan dapat
anggota tubuhnya yang
4. Ajarkan klien latihan ROM memberikan informasi
sebelah kanan
5. Kolaborasi dengan dokter dalam mengenai pemulihan.
pemberian obat 3. Supaya klien klien tidak
kelelahan
4. Supaya tidak terjadi
kekakuan pada otot-otot
klien
 5. Untuk dilakukan
tindakan pengobatan
4. Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tanda-tanda vital 1. Untuk mengetahui
berhubungan dengan insis perawatan 3x24 jam diharapkan 2. Monitor tanda dan gejala keadaan umum klien
pembedahan tidak terjadi infeksi dengan infeksi 2. Mengetahui tanda dan
kriteria hasil : 3. Ajarakan klien dan keluarga gejala infeksi pada
Tidak klien dalam mencegah infeksi klien
4. Melakukan perawatan luka 3. Supaya klien dan
5. Kalaborasi dalam pemberian keluarga bisa mencegah
obat infeksi secara mandiri
4. Supaya luka tetap
bersih dan mencegah
infeksi pada luka
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. J

Ruang Rawat : Nusa Indah

Tanda
Hari / Tanggal Tangan
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Dan Nama
Perawat
Selasa / 22 1. Mengoservasi faktor yang dapat meningkatkan S: Klien mengatakan masih lemas dan pusing
Januari 2019, resiko ketidak seimbangan glukosa seperti pola O: - klien tampak lemah dan pusing
jam 8.30 WIB hidup sehari - Glukosa-sewaktu 344mg/dl
2. Memantau kadar glukosa sesuai dengan program - Glukosa –Puasa 498mg/dl
tim medis dengan melakukan pemeriksaan kadar - Glukosa-2 jam PP 580mg/dl
gula darah - Klien dan keluarga sudah mengerti
3. Memberikan informasi mengenai penerapan diet tentang penyakitnya
dan latihan fisik untuk mencapai keseimbangan - Novorapid 3x10m Injeksi SC
kadar glukosa darah - TD : 130/80 mmHg
4. Memberikan informasi tentang penatalaksanaan N : 90 x/menit
diabetes S : 36,2 ºC
5. Berkalaborasi dengan dokter dan ahli gizi dalam RR : 22x/menit
pemeberian obat dan diet A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. .Mengobservasi faktor yang dapat
meningkatkan resiko ketidak seimbangan
glukosa
2. Memantau kadar glukosa sesuai dengan
program tim medis
3. Memberikan informasi mengenai
penerapan diet dan latihan fisik untuk
mencapai keseimbangan kadar glukosa
darah
4. Memberikan informasi tentang
penatalaksanaan diabetes
5. Berkalaborasi dengan dokter dan ahli gizi
dalam pemeberian obat dan diet
Selasa / 22 1. Mengkaji Tanda-Tanda Vital S: klien mengatakan masih nyeri
Januari 2019, 2. Mengkaji skala nyeri klien (PQRST) dengan cara O: - TTV :
jam 10.30 WIB menkaji penyebab nyeri,seberapa nyeri TD : 130/80 mmHg
terasa,lokasi bagian nyeri dimana,skala nyerinya N : 90 x/menit
berapa,dan lama nyerinya. S : 36,2 ºC
3. Mengatur posis klien senyaman mungkin RR : 21 x/menit
4. Berkalaborasi dengan dokter dalam pemeberian - klien tampak nyeri dan Klien tampak
obat mengeringgis
- P:karena ada abses pada anus
Q:seperti diiris-iris
R: lokasi dibagian anus
S: skla nyeri 6 sedang
T: lama nyeri tidak menentu
- Posisi klien miring kiri
- obat ketorolac 30mg 2x1 Injeksi IV
Digunakan untuk mengatasi nyeri.
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Mengkaji tanda-tanda vital
2. Mengkaji skala nyeri klien (PQRST)
 3. Menfgatur posis klien senyaman
mungkin
4. Berkalaborasi dengan dokter dalam
pemeberian obat

Selasa / 22 1. Mengkaji Tanda-Tanda Vital S : Klien mengatakan masih tidak bisa

Januari 2019, 2. Mengkaji kemampuan klien dalam melakukan
jam 10.30 WIB mobilitas fisik dengan mengakaji kekuatan
otot,kemampuan dalam melakukan aktifitas
sehari-hari untuk mengetahui keadaan klien.
3. Membantu klien dalam melaksanakan aktivitas
fisik yaitu dengan cara membantu dia duduk dan
makan/minum supaya klien klien tidak kelelahan
4. Mengajarkan klien latihan ROM dengan cara
memberikan informasi tentang rom kepada klien
dan keluarga serta mempraktekan kepada klien
latihan rom supaya tidak terjadi kekakuan pada
otot-otot klien.
5. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian
mengerakan anggota tubuhnya sebelah kanan
O : - TTV :
TD : 130/80 mmHg
N : 90 x/menit
S : 36,2 ºC
RR : 21 x/menit
- klien tampak berbaring ditempat tidur
- klien tampak lemah
- klien tampak tidak bisa mengerakan
anggota tubuhnya sebelah kanan ketika
disuruh angkat tangan kanan dan kaki kanan
- kekuatan otot sebelah kanan 1 dan sebelah
kiri 5
- membantu klien miring kanan kiri
 - klien tampak setiap pagi latihan Rom
dibantu oleh keluarga
- Piracetam 3 x 1gr Injeksi IV Memperbaiki
fungsi kognitif pada pasien ,Memperbaiki
kemampuan motorik pasien
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Mengkaji Tanda-Tanda Vital
2. Mengkaji kemampuan klien dalam
melakukan mobilitas fisik
3. Membantu klien dalam melaksanakan
4. aktivitas fisik
5. Mengajarkan klien latihan ROM
6. Berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat

Selasa / 22 1. Mengkaji Tanda-Tanda Vital S: klien mengatakan gatal sudah berkurang di

Januari 2019, 2. Memonitor tanda dan gejala infeksi seperti bagian luka
jam 11.30 tampak kemerahan pada luka,keadaan luka kotor O: - TTV :
atau tidak TD : 130/80 mmHg
3. Ajarakan klien dan keluarga klien dalam N : 90 x/menit
 mencegah infeksi dengan cara pemberian penkes S : 36,2 ºC
4. Melakukan perawatan luka RR : 21 x/menit
- Klien tampak tidak menggaruk-garuk
bagian luka lagi
- Keluarga dank klien sudah mengerti cara
penanganan infeksi pada luka dan
melakukanya setiap hari.
- luka klien tampak sedikit bersih
A: masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
1. Mengkaji tanda-tanda vital
2. Memonitor tanda dan gejala infeksi
3. Mengajarakan klien dan keluarga
klien dalam mencegah infeksi
4. Melakukan perawatan luka

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn. J

Ruang Rawat : Nusa Indah
 Tanda
Hari / Tanggal Tangan Dan
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama
Perawat
Rabu/ 23 Januari 1. Mengoservasi faktor yang dapat meningkatkan S: Klien mengatakan masih lemas dan pusing
2019, 08 : 30 resiko ketidak seimbangan glukosa seperti pola O: - klien tampak lemah dan pusing
WIB hidup sehari - Glukosa-sewaktu 344mg/dl
2. Memantau kadar glukosa sesuai dengan program - Glukosa –Puasa 498mg/dl
tim medis dengan melakukan pemeriksaan kadar - Glukosa-2 jam PP 580mg/dl
gula darah - Klien dan keluarga sudah mengerti
3. Memberikan informasi mengenai penerapan diet tentang penyakitnya
dan latihan fisik untuk mencapai keseimbangan - Novorapid 3x10m Injeksi SC
kadar glukosa darah - TD : 130/80 mmHg
4. Memberikan informasi tentang penatalaksanaan N : 90 x/menit
diabetes S : 36,2 ºC
5. Berkalaborasi dengan dokter dan ahli gizi dalam RR : 22x/menit
pemeberian obat dan diet A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. .Mengobservasi faktor yang dapat
meningkatkan resiko ketidak seimbangan
glukosa
 2. Memantau kadar glukosa sesuai dengan
program tim medis
3. Memberikan informasi mengenai
penerapan diet dan latihan fisik untuk
mencapai keseimbangan kadar glukosa
darah
4. Memberikan informasi tentang
penatalaksanaan diabetes
5. Berkalaborasi dengan dokter dan ahli gizi
dalam pemeberian obat dan diet

Rabu / 23 1. Mengkaji Tanda-Tanda Vital

S: klien mengatakan masih nyeri
Januari 2019, 2. Mengkaji skala nyeri klien (PQRST) dengan cara
O: - TTV :
jam 10.30 WIB menkaji penyebab nyeri,seberapa nyeri
TD : 130/80 mmHg
terasa,lokasi bagian nyeri dimana,skala nyerinya
N : 90 x/menit
berapa,dan lama nyerinya.
S : 36,2 ºC
3. Mengatur posis klien senyaman mungkin
RR : 21 x/menit
4. Berkalaborasi dengan dokter dalam pemeberian
- klien tampak nyeri dan Klien tampak
 obat mengeringgis
- P:karena ada abses pada anus
Q:seperti diiris-iris
R: lokasi dibagian anus
S: skla nyeri 6 sedang
T: lama nyeri tidak menentu
- Posisi klien miring kiri
- obat ketorolac 30mg 2x1 Injeksi IV
Digunakan untuk mengatasi nyeri.
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Mengkaji tanda-tanda vital
2. Mengkaji skala nyeri klien (PQRST)
3. Menfgatur posis klien senyaman
mungkin
4. Berkalaborasi dengan dokter dalam
pemeberian obat

Rabu / 23 1. Mengkaji Tanda-Tanda Vital S : Klien mengatakan masih tidak bisa

Januari 2019, 2. Mengkaji kemampuan klien dalam melakukan mengerakan anggota tubuhnya sebelah kanan
jam 10.30 WIB mobilitas fisik dengan mengakaji kekuatan
otot,kemampuan dalam melakukan aktifitas
sehari-hari untuk mengetahui keadaan klien.
3. Membantu klien dalam melaksanakan
aktivitas fisik yaitu dengan cara membantu dia
duduk dan makan/minum supaya klien klien
tidak kelelahan
4. Mengajarkan klien latihan ROM dengan cara
memberikan informasi tentang rom kepada
klien dan keluarga serta mempraktekan kepada
klien latihan rom supaya tidak terjadi
kekakuan pada otot-otot klien.
5. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
O : - TTV :
TD : 130/80 mmHg
N : 90 x/menit
S : 36,2 ºC
RR : 21 x/menit
- klien tampak berbaring ditempat tidur
- klien tampak lemah
- klien tampak tidak bisa mengerakan
anggota tubuhnya sebelah kanan ketika
disuruh angkat tangan kanan dan kaki kanan
- kekuatan otot sebelah kanan 1 dan sebelah
kiri 5
- membantu klien miring kanan kiri
- klien tampak setiap pagi latihan Rom
dibantu oleh keluarga
- Piracetam 3 x 1gr Injeksi IV Memperbaiki
fungsi kognitif pada pasien ,Memperbaiki
kemampuan motorik pasien
 1. Mengkaji Tanda-Tanda Vital
2. Mengkaji kemampuan klien dalam
melakukan mobilitas fisik
3. Membantu klien dalam melaksanakan
4. aktivitas fisik
5. Mengajarkan klien latihan ROM
6. Berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat

Rabu / 23 1. MengkajiTanda-Tanda Vital S: klien mengatakan gatal sudah berkurang di

Januari 2019, 2. Memonitor tanda dan gejala infeksi seperti bagian luka
jam 11.30 WIB tampak kemerahan pada luka,keadaan luka kotor O: - TTV :
atau tidak TD : 130/80 mmHg
3. Ajarakan klien dan keluarga klien dalam N : 90 x/menit
mencegah infeksi dengan cara pemberian penkes S : 36,2 ºC
4. Melakukan perawatan luka RR : 21 x/menit
- Klien tampak tidak menggaruk-garuk
bagian luka lagi
- Keluarga dank klien sudah mengerti cara
penanganan infeksi pada luka dan
 melakukanya setiap hari.
- luka klien tampak sedikit bersih
A: masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
1. Mengkaji tanda-tanda vital
2. Memonitor tanda dan gejala
infeksi
3. Mengajarakan klien dan keluarga
klien dalam mencegah infeksi
4. Melakukan perawatan luka

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn. J

Ruang Rawat : Nusa Indah

Hari / Tanggal Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda

Jam Tangan
Dan
 Nama
Perawat
Kamis / 1. Mengoservasi faktor yang dapat meningkatkan S: Klien mengatakan masih lemas dan pusing
24Januari 2019, resiko ketidak seimbangan glukosa seperti pola O: - klien tampak lemah dan pusing
15 : 30 WIB hidup sehari - Glukosa-sewaktu 344mg/dl
2. Memantau kadar glukosa sesuai dengan program - Glukosa –Puasa 498mg/dl
tim medis dengan melakukan pemeriksaan kadar - Glukosa-2 jam PP 580mg/dl
gula darah - Klien dan keluarga sudah mengerti
3. Memberikan informasi mengenai penerapan diet tentang penyakitnya
dan latihan fisik untuk mencapai keseimbangan - Novorapid 3x10m Injeksi SC
kadar glukosa darah - TD : 130/80 mmHg
4. Memberikan informasi tentang penatalaksanaan N : 90 x/menit
diabetes S : 36,2 ºC
5. Berkalaborasi dengan dokter dan ahli gizi dalam RR : 22x/menit
pemeberian obat dan diet A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. .Mengobservasi faktor yang dapat
meningkatkan resiko ketidak
seimbangan glukosa
2. Memantau kadar glukosa sesuai
dengan program tim medis
3. Memberikan informasi mengenai
 penerapan diet dan latihan fisik untuk
mencapai keseimbangan kadar
glukosa darah
4. Memberikan informasi tentang
penatalaksanaan diabetes
5. Berkalaborasi dengan dokter dan ahli
gizi dalam pemeberian obat dan diet

Kamis / 1. Mengkaji Tanda-Tanda Vital

S: klien mengatakan masih nyeri
24Januari 2019, 2. Mengkaji skala nyeri klien (PQRST) dengan cara
O: - TTV :
16 : 30 WIB menkaji penyebab nyeri,seberapa nyeri
TD : 130/80 mmHg
terasa,lokasi bagian nyeri dimana,skala nyerinya
N : 90 x/menit
berapa,dan lama nyerinya.
S : 36,2 ºC
3. Mengatur posis klien senyaman mungkin
RR : 21 x/menit
4. Berkalaborasi dengan dokter dalam pemeberian
- klien tampak nyeri dan Klien tampak
 obat mengeringgis
- P:karena ada abses pada anus
Q:seperti diiris-iris
R: lokasi dibagian anus
S: skla nyeri 6 sedang
T: lama nyeri tidak menentu
- Posisi klien miring kiri
- obat ketorolac 30mg 2x1 Injeksi IV
Digunakan untuk mengatasi nyeri.
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Mengkaji tanda-tanda vital
2. Mengkaji skala nyeri klien (PQRST)
3. Menfgatur posis klien senyaman
mungkin
4. Berkalaborasi dengan dokter dalam
pemeberian obat

Kamis / 1. Mengkaji Tanda-Tanda Vital S : Klien mengatakan masih tidak bisa

24Januari 2019, 2. Mengkaji kemampuan klien dalam melakukan mengerakan anggota tubuhnya sebelah kanan
16 : 30 WIB mobilitas fisik dengan mengakaji kekuatan
otot,kemampuan dalam melakukan aktifitas
sehari-hari untuk mengetahui keadaan klien.
3. Membantu klien dalam melaksanakan
aktivitas fisik yaitu dengan cara membantu dia
duduk dan makan/minum supaya klien klien
tidak kelelahan
4. Mengajarkan klien latihan ROM dengan cara
memberikan informasi tentang rom kepada
klien dan keluarga serta mempraktekan kepada
klien latihan rom supaya tidak terjadi
kekakuan pada otot-otot klien.
5. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
O : - TTV :
TD : 130/80 mmHg
N : 90 x/menit
S : 36,2 ºC
RR : 21 x/menit
- klien tampak berbaring ditempat tidur
- klien tampak lemah
- klien tampak tidak bisa mengerakan
anggota tubuhnya sebelah kanan ketika
disuruh angkat tangan kanan dan kaki kanan
- kekuatan otot sebelah kanan 1 dan sebelah
kiri 5
- membantu klien miring kanan kiri
- klien tampak setiap pagi latihan Rom
dibantu oleh keluarga
- Piracetam 3 x 1gr Injeksi IV Memperbaiki
fungsi kognitif pada pasien ,Memperbaiki
kemampuan motorik pasien
 1. Mengkaji Tanda-Tanda Vital
2. Mengkaji kemampuan klien dalam
melakukan mobilitas fisik
3. Membantu klien dalam melaksanakan
4. aktivitas fisik
5. Mengajarkan klien latihan ROM
6. Berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat

Kamis / 1. Mengobservasi Tanda-Tanda Vital S: klien mengatakan gatal sudah berkurang di

24Januari 2019, 2. Memonitor tanda dan gejala infeksi seperti bagian luka
17 : 30 WIB tampak kemerahan pada luka,keadaan luka kotor O: - TTV :
atau tidak TD : 130/80 mmHg
3. Ajarakan klien dan keluarga klien dalam N : 90 x/menit
mencegah infeksi dengan cara pemberian penkes S : 36,2 ºC
4. Melakukan perawatan luka RR : 21 x/menit
- Klien tampak tidak menggaruk-garuk
bagian luka lagi
 - Keluarga dank klien sudah mengerti cara
penanganan infeksi pada luka dan
melakukanya setiap hari.
- luka klien tampak sedikit bersih
A: masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
1. Mengkaji tanda-tanda vital
2. Memonitor tanda dan gejala infeksi
3. Mengajarakan klien dan keluarga
klien dalam mencegah infeksi
4. Melakukan perawatan luka