1. Ns Muhammad Sholeh
2. Ns Ridwan Effendy
3. Ns Friday Andhiga
4. Ns Felianus Basa Hokon
5. Ns Faizal Al Mabruri
6. Ns Rosdiana Rusdi
7. Ns Novi Setiarini
8. Ns Mufaida Novasari
9. Ns. Lidiah Bakrie
10.Ns Reno Sebastian
11.Ns Adeiwan Mutiudin
12.Ns Sudarman
13.Ns Rusdiana M
14.Ns Catrin M
15.Ns Rina Astutik
16.Ns Darnawati
17.Ns ElyRahmawati
18.Ns Rini Indriani
19.Ns. Rahwana
20. Ns. Muhammad Rizwan
21. Ns. Saharudin
Sampul
Daftar Isi
1. DEPARTEMEN KEPERAWATAN MANAJEMEN
A. Prinsip-Prinsip Manajemen__________________________________________________________________ 6
B. Gaya Kepemimpinan____________________________________________________________________________ 6
C. Model Asuhan Keperawatan________________________________________________________________ 7
D. Prinsip Etik ___________________________________________________________________________________________ 13
E. Kegiatan Dalam Manajemen Keperawatan_________________________________________ 13
F. Klasifiksai Ketergantungan Pasien______________________________________________________ 15
G. Fungsi Manajemen Keperawatan ________________________________________________________ 17
H. Tahap Perubahan --------------------------------------------------------------------------------- 18
I. Dokumentasi Yang Tepat Untuk Perawat___________________________________________ 18
2. DEPARTEMEN KEPERAWATAN KOMKELGER
A. Upaya Kesehatan __________________________________________________________________________________ 19
B. Pencegahan ------------------------------------------------------------------------------------------- 20
C. Struktur Keluarga --------------------------------------------------------------------------------- 20
D. Fungsi Keluarga____________________________________________________________________________________ 21
E. Tahapan Keluarga_________________________________________________________________________________ 21
F. Tipe Keluarga________________________________________________________________________________________ 22
G. Tahap Perkembangan ___________________________________________________________________________ 23
H. Strategi Promkes___________________________________________________________________________________ 23
I. Peran Perawat 24
J. Fungsi Perawat______________________________________________________________________________________ 25
K. Kekuatan Dalam Keluarga___________________________________________________________________ 26
L. Tahapan Keluarga Sejahtern________________________________________________________________ 26
M. Meja Pada Posyandu_____________________________________________________________________________ 29
B. GAYA KEPEMIMPINAN
1. AUTOKRATJS
Berorientasi pada tugas dan memiliki pengendalian tinggi.
2. SITUASIONAL
Bergantung pada situasi dan menyesuaikan dengan tuntutan saat ini.
3. DEMOKRATJS
Melibatkan Perawat memberikan masukan dan kesempatan untuk berkembang secara
profesional (Bermusyawarah).
4. LISSEEZ FAIRE
C. MODELASUHANKEPERAWATAN
1. KASUS : 1 Perawat 1 pasien
Penjelasan :
Setiap perawat ditugaskan untuk melayani seluruh kebutuhan pasien saat ia dinas.
Pasien akan dirawat oleh perawat yang berbeda untuk setiap shift dan tidak ada
jaminan bahwa pasien akan dirawat oleh orang yang sama pada hari berikutnya.
Metode penugasan kasus biasa diterapkan satu pasien satu perawat, dan hal ini
umumnya dilaksanakan untuk perawat privat atau untuk keperawatan khusus seperti
isolasi, intensive care.Metode ini ber-dasarkan pendekatan holistik dari filosofi
keperawatan. Perawat bertanggung jawab terhadap asuhan dan observasi pada pasien
tertentu (Nursalam, 2002).
Contoh penerapan metode kasus :
Kepala Ruang
Perawat primer
t
Pasien/ klien
3. TIM: Dibagi menjadi beberapa tim dan dipimpin oleh seorang ketua tim.
Penjelasan:
• Metode tim adalah pengorganisasian pelayanan keperawatan oleh sekelompok
perawat. Kelompok ini dipimpin oleh perawat yang berijazah dan berpengalaman
serta memiliki pengetahuan dalam bidangnya. Pembagian tugas di dalam
kelompok dilakukan oleh pemimpin kelompok, selain itu pemimpin kelompok
bertanggung jawab dalam mengarahkan anggota tim sebelum tugas dan menerima
laporan kemajuan pelayanan keperawatan klien serta membantu anggota tim
dalam menyelesaikan tugas apabila mengalami kesulitan. Selanjutnya pemimpin
tim yang melaporkan kepada kepala ruangan tentang kemajuan pelayanan atau
asuhan keperawatan klien.
• Metode tim adalah metode yang berdasarkan kelompok pada filosofi
keperawatan. Terdapat sekitar 6-7 perawat profesional dan perawat associate
bekerja sebagai suatu tim, disupervisi oleh ketua tim. Metode ini menggunakan
tim yang terdiri atas anggota yang berbeda beda dalam memberikan asuhan
keperawatan terhadap sekelompok pasien. Perawat ruangan dibagi menjadi 2-3
tim/group yang terdiri atas tenaga profesional, teknikal, dan pembantu dalam satu
kelompok kecil yang saling membantu.
Contoh penerapan metode team:
Kepala Ruang
10
11
Kepala Ruang
I I
Perawat: Perawat: Perawat: Perawat:
I I I
I Pasien / klien
12
13
15
16
17
H. TAHAP PERUBAHAN
I. Unfrezing : termotivasi untuk berubah
2. Moving : berusaha untuk mengumpulkan informasi untuk penyelesaian
masalah
3. Refresing : telah berubah, berusaha untuk mempertahankan
18
A. UPAYAKESEHATAN
1. PROMOTIF
• Promosi kesehatan
• Sasaran: orang sehat
• Untuk meningkatkan kesehatan
• Contoh : penyuluhan, penggerakan dan pemberdayaan masyarakat
2. PREVENTIF
• Promkes untuk mencegah terjadinya penyakit
• Sasaran : kelompok orang resiko tinggi
• Untuk mencegah kelompok resiko tinggi agar tidak sakit
• Kegiatan: imunisasi, pemeriksaan ANC, INC, PNC
3. KURATIF
• Mencegah sakit menjadi lebih parah melalui pengobatan
• Sasaran: orang sakit
• Untuk mampu mencegah penyakit tersebut tidak lebih parah
• Kegiatan: memberikan pengobatan
4. REHABILITATIF
• Memelihara dan memulihkan kondisi/ mencegah kecacatan
• Sasaran: kelompok orang yang baru sembuh
• Untuk pemulihan dan pencegahan kecacatan
• Contoh:
membimbing pasien / ibu nifas dalam proses uteri sekaligus melakukan
penilaian apakah uterus sudah kembali pada keadaan normal.
Membimbing ibu nifas dalam melakukan senam nifas.
19
PRIMER
SEKUNDER
• Meningkatkan
• Deteksi dini
TERSIER
• Mempertahankan • Penyembuhan
• Diagnosa
kesehatan keluarga
• pengobatan
• Rehabilitasi
• Promosi keluarga
C. STRUKTUR KELUARGA
PATRILINEAL MATRILINEAL
• Keluarga sedarah yang • Keluarga sedarah yang
terdiri dari sanak terdiri dari sanak
saudara sedarah dalam saudara sedarah dalam
beberapa generasi. beberapa generasi.
• Hubungan disusun • Hubungan disusun
melaluijalur Ayah. melaluijalur Ibu.
MATRILOKAL PATRILOKAL
• Sepasang suami istri • Sepasang suami istri
yang tinggal bersama yang tinggal bersama
keluarga sedarah istri. keluarga sedarah
suami.
KELUARGA KAWINAN
• Hubungan suami istri sebagai dasar bagi
pembinaan keluarga dan beberapa sanak
saudara yang menjadi bagian keluarga
karena adanya hubungan dengan suami
atau istri.
20
E. TAHAPAN KELUARGA
1. PASANGAN BARU (KELUARGA BARU)
• Sepasang suami istri yang baru saja menikah
• Meningkatkan (psikologis) keluarga masing-masing
2. KELUARGA CHILD BEARING (KELAHIRAN ANAK PERTAMA)
• Keluarga yang menantikan kelahiran
• Dimulai dari kehamilan-kelahiran anak pertama
• Berlanjut sampai anak pertama berusia 30 tahun
3. KELUARGA DENGAN ANAK PRA SEKOLAH
• Dimulai saat kelahiran anak pertama (2-5 bulan)
• Berakhir saat anak berusia 5 tahun
21
F. TIPE KELUARGA
Tradisional :
1. The nuclear family (keluarga inti)
Keluarga yang terdiri dari suami, istri dan anak
2. The dyad family
Keluarga yang terdiri dari suami dan istri (tanpa anak)
3. Keluarga usila
Keluarga yang terdiri dari suami istri yang sudah tua dengan anak sudah memisahkan
diri
4. The extendedfamily (keluarga luas/besar)
Keluarga yang terdiri dari tiga generasi yang hidup bersama dalam satu rumah seperti
nuclear family disertai : paman, tante, orang tua (kakek- nenek), keponakan, dll).
5. The single-parentfamily (keluarga duda/janda)
Keluarga yang terdiri dari satu orang tua (ayah dan ibu) dengan anak, hal ini terjadi
22
Non-tradisional:
• Commune family
Beberapa pasangan keluarga (dengan anaknya) yang tidak ada hubungan saudara,
yang hidup bersama dalam satu rumah, sumber dan fasilitas yang sama,
pengalaman yang sama, sosialisasi anak dengan melalui aktivitas kelompok /
membesarkan anak bersama
G. TAHAPPERKEMBANGAN
• FASE ORAL(0 -1 TAHUN) Fokus = Mulut(Menggigit)
• FASE ANAL(1-3 TAHUN) Fokus = Toilet Training
• FASE FALIK(3-5 TAHUN) Fokus = Alat Kelamin
• FASE LATEN(5 -12 TAHUN) Fokus = Keterampilan Sosial Dan Intelektual
• FASE GENITAL(12-DEWASA) Fokus = Reproduksi
H. STRATEGI PROMKES
1. KEMITRAAN
Suatu bentuk kerjasama dari berbagai pihak, baik secara individual maupun
kelompok, dalam mencapai tujuan tertentu.
2. ADVOKASI
Kegiatan memberikan bantuan kepada masyarakat dengan membuat keputusan
yang mempunyai pengaruh terhadap masyarakat.
3. PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
23
I. PERAN PERAWAT
1. CARE GIVER/ PEMBER! PELAYANAN
• Memperhatikan individu dalam konteks sesuatu kebutuhan
• Perawat menggunakan nursing proses untuk mengidentifikasi diagnosa
keperawatan mulai dari masalah fisik (fisiologis)-masalah psikologis.
• Peran utama adalah memberikan pelayanan keparawatan kepada individu,
keluarga, kelompok/ masyarakat sesuai diagnosa keperawatan yang terjadi mulai
dari masalah yang bersifat sederhana sampai dengan komplek.
2. CUEN ADVOCATE I PEMBELA PASIEN
• Perawat bertanggung jawab untuk membantu klien dan keluarga dalam
menginterpretasikan informasi dari berbagai pemberi pelayanan dan memberikan
informasi lain yang diperlukan untuk mengambil keputusan (inform consent) atas
tindakan keperawatan yang diberikan.
3. CONSELLOR/ KONSELING
• Tugas utama perawat adalah mengidentifikasi perubahan pola interaksi klien
terhadap keadaan sehat sakitnya.
• Adanya pola interaksi ini merupakan dasar dalam merencanakan metode untuk
meningkatkan kemampuan adaptasinya.
• Konseling diberikan kepada individu atau keluarga dalam mengintegrasikan
pengalaman kesehatan dengan pengalaman masa lalu .
• Pemecahan masalah difokuskan pada masalah mengubah perilaku hidup sehat
(perubahan pola interaksi).
4. EDUCATOR I PENDIDIK
• Peran ini dilakukan kepada klien, keluarga, tim kesehatan lain baik seca ra
spontan (saat interaksi) maupun secara disipakan.
• Tugas perawat adalah membantu mempertinggi pengetahuan dalam upaya
peningkatkan kesehatan. Gejala penyakit sesuai kondisi dan tindakan yang
spesifik.
24
J. FUNGSI PERAWAT
1. INDEPENDEN
Tindakan perawat mandiri, contoh : melakukan pengkajian.
2. DEPENDEN
Perawat membantu dokter memberikan pelayanan pengobatan dan tindakan khusus
yang menjadi wewenang. Contoh: pemasangan infus, pemberian obat, dan
melaksanakan suntikan.
25
26
27
28
29
1. DEFINISI
Pola pengaturan dan pengintegrasian program kesehatan kedalam kehidupan sehari-hari
yang cukup untuk memenuhi tujuan kesehatan dan dapat ditingkatkan (SDKI, 2017)
30
1. DEFINISI
Pola penanganan masalah kesehatan dalam keluarga tidak memuaskan untuk
memulihkan kondisi kesehatan anggota keluarga (SOK.I, 2017).
31
1. DEFINISI
Perilaku orang terdekat (anggota keluarga atau orang berarti) yang membatasi
kemampuan dirinya dan klien untuk beradaptasi dengan masalah kesehatan yang
dihadapi klien (SDK.I, 2017).
32
1. DEFINISI
Ketidakadekuatan atau ketidakefektifan dukungan, rasa nyaman, bantuan, dan motivasi
orang terdekat (anggota keluarga atau orang berarti) yang dibutuhkan klien untuk
mengelola atau mengatasi masalah kesehatannya (SOK.I, 2017).
33
1. Definisi
Adalah kemampuan mengidentifikasi, mengelola, dan menemukan bantuan untuk
mempertahankan kesehatan
2. Gejala dan Tanda Mayor
a. Subjektif : (tidak tersedia)
b. Objektif:
1. Kurang menunjukkan perilaku adaptif terhadap perubahan lingkungan
2. Kurang menunjukkan pemahaman tentang perilaku sehat
3. Tidak mampu menjalankan perilaku sehat
3. Gejala dan tanda Minor
a. Subjektif : ( tidak tersedia)
b. Objektif:
1. Memiliki riwayat perilaku mencari bantuan kesehatan yang kurang
2. Kurang menunjukkan minat untuk meningkatkan perilaku sehat
3. Tidak memiliki sistem pendukung
34
1. Definisi
adalah upaya mengingkari pemahaman atau makna suatu peristiwa secara sadar atau
tidak sadar untuk menurunkan kecemasan/ketakutan yang dapat menyebabkan
kesehatan.
2. Gejala dan Tanda Mayor
a. Subjektif :
1. Tidak mengakui dirinya mengalami gelaja atau bahaya
b. Objektif:
1. Menunda mencari pertolongan pelayanan kesehatan
Gejala dan Tanda Minor
a. Subjektif :
1. Mengaku tidak takut dengan kematian
2. Mengaku tidak takut dengan kronis
3. Tidak megakui bahwa penyakit berdampak pada pola hidup
b. Objektif:
1. Melakukan pengobatan sendiri
2. Mengalihkam sumber gejala ke organ lain
3. Berperilaku acuh tak acuh saat membicarakan peristiwa penyebab stress
4. Menunjukkan afek yang tidak sesuai
35
1. Definisi
Adalah kemampuan dalam mengubah gaya hidup/ perilaku untuk memperbaiki status
kesehatan.
2. Gejala dan Tanda Mayor
a. Subjektif: (tidak tersedia)
b. Objektif:
1. Menunjukkan penolakan terhadap perubahan status kesehatan
2. Gagal melakukan tindakan pencegahan masalah kesehatan
3. Menunjukkan upaya peningkatan status kesehatan yang kinimal
Gejala dan Tanda Minor :
a. Subjektif : (tidak tersedia)
b. Objektif:
1. Gagal mencapai pengedaliaan yang optimal
36
1. DEFINISI
Pola pengaturan dan pengintegrasian penanganan masalah kesehatan kedalam
kebiasaan hidup sehari-hari tidak memuaskan untuk mencapai status kesehatan yang
diharapkan (SDKI, 2017).
Data Objektif:
1. Gagalmelakukantindakanuntukmengurangifaktorrisiko
2. Gagalmenerapkan program perawatan/pengobatandalamkehidupansehari-hari
3. Aktivitashidupsehari-haritidakefektifuntukmemenuhitujuankesehatan
b. Minor
Data Subjektif:
Data Objektif:
37
1. DEFINISI
Polafungsikeluarga yang
cukupuntukmendukungkesejahteraananggotakeluargadandapatditingkatkan
(SDKI,2017).
Data Objektif:
1) Menunjukkanfungsikeluargadalammemenuhikebutuhanfisik, sosial,
danpsikologianggotakeluarga
2) Menunjukkanaktivitasuntukmendukungkeselamatandanpertumbuhananggotak
eluarga
3) Perankeluargafleksibeldantepatdengantahpperkembangan
4) Terlihatadanyarespekdengananggotakeluarga
b. Minor
Data Subjektif:
Data Objektif:
1. Keluargamenunjukkanminatmelakukanaktivitashidupsehari-hari yang positif
2. Terlihatadanyakemampuankeluargauntukpulihdarikondisisulit
3. Tampakkeseimbanganantaraotonomidankebersamaan
4. Batasa-batasananggotakeluargadipertahankan
5. Hubungandenganmasyarakatterjalinpositif
6. Keluargaberadaptasidenganperubahan
38
1. DEFINISI
Polaadaptasianggotakeluargadalammengatasisituasi yang
dialamikliensecaraefektifdanmenujukkankeinginansertakesiapanuntukmeningkatkank
esehatankeluargadanklien (SDKI,2017).
Data Objektif:
b. Minor
Data Subjektif:
1) Anggotakeluargamengidentifikasipengalaman yang
mengoptimalkankesejahteraan
2) Anggotakeluargaberupayamenjelaskandampakkrisisterhadapperkembangan
3) Anggotakeluargamengungkapkanminatdalammembuatkontakdengan orang
lain yang mengalamisituasi yang sama
Data Objektif:
39
1. DEFINISI
Terdapatmasalahkesehatanataufaktorresiko yang
dapatmengganggukesejahteraanpadasuatukelompok (SDKI,2017).
Data Objektif:
1) Terjadimasalahkesehatan yang dialamikomunitas
2) Terdapatfaktorresikofisiologisdan/ataupsikologis yang
menyebabkananggotakomunitasmenjalaniperawatan
b. Minor
Data Subjektif:
Data Objektif;
1) Tidaktersedia program untukmeningkatkankesejahteraanbagikomunitas
2) Tidaktersedia program untukmencegahmasalahkesehatankomunitas
3) Tidaktersedia program untukmengurangimasalahkesehatankomunitas
4) Tidaktersedia program untukmengatasimasalahkesehatankomunitas
40
1. Tanda-tanda kehimalan
Ukuran dada membesar, mual dan muntah, telat haid, pusing dan sakit kepala.
2. Masa Kehamilan :
� Aterm usia 38 -42 minggu
� Preterm usia < 38 minggu
� Post term usia > 42 minngu
3. Rumus BBJ (Berat Badan Janin)
� Kepala sudah masuk PAP (Divergen):
41
Siklus Pendek-18
Siklus panjang - 11
Siklus -14
42
B. PERSALINAN
1. Tahapan-tahapan persalinan
a) Kala I, Pembukaan
� Lamanya kala I untuk primigravida berlangsung 12 jam
� Multigravida sekitar 8 jam
Tanda-tanda kala I persalinan:
� Rasa sakit adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur
� Keluar lendir bercampur darah (show) yang lebih banyak karena robekan
kecil pada servik
� Terkadang ketuban pecah dengan sendirinya
� Serviks mulai membuka (dilatasi) dan mendatar (effacement)
Fase-Fase Kala I Persalinan Terbagi Dua Yaitu:
� Fase Laten
� Dimulai sejak awal kontraksi, pembukaan servik secara
bertahap
� Pembukaan serviks kurang dari 4 cm
� Biasanya berlangsung hingga dibawah 8 jam
� Fase aktif
� Fase akselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 3 cm sd 4 cm
� Fase dilatasi maksimal (sekitar 2 jam), pembukaan 4 cm sd 9
cm
43
44
D. RUPTUR PERINEUM
a) Robekan perineum tingkat I
Apabila hanya kulit perineum dan mukosa vagina yang robek dan biasanya tidak
memerlukan penjahitan.
b) Robekan perineum tingkat II
Mukosa vagina kulit dan jaringan perineum perlu di jahit.
c) Robekan tingkat III
Robekan total muskulus sfingter ani ekstemum ikut terputus dan kadang* dinding
depan rectum ikut robek pula. Menjahit robekan harus dilakukan dengan teliti.
d) Robekan perineum tingkat IV
Mukosa vagina, kulit, jaringan perineum, sfingter ani sampai ke rektum perlu
dirujuk.
E. TANDA-TANDA PERSALINAN
a) Rasa sakit oleh adanya HIS yang datang lebih kuat, sering dan teratur
b) Keluar lendir dan bercampur darah yang lebih banyak, robekan kecil pada bagian
servik.
c) Kadang-kadang ketuban pecah
d) Pada pemeriksaan dalam, servik mendatar
45
H. JENIS LOCHEA
a) Lochea rubra hari ke 2-3 hari post partum
Berwama merah kehitaman karena terdiri dari sisa mekonium dan sisah darah
b) Lochea sangunolenta hari ke 3-7 hari berwama merah kekuningan karena sisa
darah bercampur lendir
c) Lochea serosa hari ke 8-14 hari berwama kekuningan/kecoklatan
Lebih sedikit darah, lebih banyak serum, terdiri dari loukosit
d) Alba hari ke 14 hari berwama putih
Mengandung leukosit, selaput lendir serviks, serabut mati
I. MASA NIFAS
A. Dejinisi
dan berakhir ketika alat - alat kandungan kembali pulih seperti semula. Selama masa
46
bersifat fisiologis dan banyak memberi ketidaknyamanan pada awal postpartum yang
tidak menutup kemungkinan untuk menjadi patologis bila tidak diikuti dengan
Masa nifas adalah masa sesudah persalinan dan kelahiran bayi ,plasenta, serta
selaput yang diperlukan untuk pemulihan kembali organ kandungan seperti sebelum
Masa segera setelah plasenta lahir sampai dengan 24 jam. Pada masa ini sering
terjadi banyak masalah misalnya pendarahan karena atonia uteri . oleh karena itu
Pada Jase ini bidan memastikan involusi uteri dalam keadaan normal,tidak ada
47
ibu sudah memiliki keinginan untuk merawat dirinya dan diperbolehkan berdiri dan
berjalan untuk melakukan perawatan diri karena ha! tersebut akan bermamfaat
Pada periode ini bidan tetap melakukan perawatan dan pemeriksaan sehari - hari
48
• Lokhea
Lokhea adalah ekskresi cairan rahim selama masa nifas .lokhea berbau
amis atau anyir dengan volume yang berbeda - beda pada setiap wanita.
Lokhea yang berbau tidak sedap menandakan adanya infeksi. Lokhea
mempunyai perubahan warna dan volume karena adanya proses
involusi.lokhea dibedakan menjadi 4 jenis berdasarkan warna dan waktu
keluarnya:
1) Lokhea rubra
Lokhea ini keluar pada hari pertama sampai hari ke-4 masa
postpartum.cairan yang keluar berwarna merah karena terisi darah
segarJaringan sisa - sisa plasenta,dinding rahim,lemak bayi,lanugo (
rambut bayi ), dan mekonium.
2) Lokhea sanguinolenta
Lokhea ini berwarna merah kecoklatan dan berlendir,serta berlangsung
dari hari ke-4 sampai hari ke-7 post partum.
3) Lokhea serosa
Lokhea berwarna kuning kecoklatan karena mengandung
serum,leukosit,dan robekan atau laserasi plasenta. Keluar pada hari ke
7- hari ke 14.
4) Lokhea alba
Lokhea ini mengandung leukosit,sel desidua,sel epitel,selaput lender
serviks, dan serabut jaringan yang mati. Lokhea alba ini dapat
berlangsung selama 2- 6 minggu post partum.
• Perubahan vagina
Vulva dan vagina mengalami penekanan serta peregangan yang sangat besar
selama proses tersebut,kedua organ ini tetap dalam keadan kendur.setelah 3
minggu vulva dan vagina kembali kepada keadaan tidak hamil dan rugae dalam
49
Pada masa nifas, tanda -tanda vital yang harus dikaji antara lain :
50
51
52
K. STATUS OBSTETRIK
• GRAVID (G) = Kehamilan ke berapa
• PARTUS (P) = Sudah melahirkan berapa kali, baik normal atau caesar, baik bayi
hidup atau meninggal
• ABORTUS (A)= Berapa kali abortus
Keluarga Berencana adalah usaha untuk mengontrol jumlah dan jarak antara
kelahiran anak. Untuk menghindari kehamilan yang bersifat sementara di gunakan
kontrasepsi sedangkan untuk menghindari kehamilan yang sifatnya menetap bisa
dilakukan sterilisasi.
Kontrasepsi berasal dari dua kata yaitu Kontrayang berarti mencegah atau
melawan danK.onsepsi yang berarti pertemuan antara sel telur yang matang dan sel
sperma yang mengakibatkan kehamilan. Jadi, Kontrasepsi adalah menghindari/mencegah
terjadinya kehamilan sebagai akibat pertemuan antara sel telur yang matang dengan sel
sperma tersebut.
53
Pemilihan Kontrasepsi
Faktor yang mempengaruhi pemilihan kontrasepsi
1. Efektivitas
2. Keamanan
3. Frekuensi pemakaian
4. Efek samping
5. Kemauan dan kemampuan untuk melakukan kontrasepsi secara teratur danbenar.
6. Biaya
7. Peran dari agama dan kultur budaya
54
1. Kontrasepsi yang reversible adalah metode kontrasepsi yang dapat dihentikan setiap
saat tanpa efeklama di dalam mengembalikan kesuburan atau kemampuan untuk
punya anak lagi.
2. Metode kontrasepsipermanen atau yang kita sebut sterilisasi adalah metode
kontrasepsi yang tidak dapat mengembalikankesuburan dikarenakan melibatkan
tindakan operasi.
3. Metode kontrasepsi juga dapat digolongkan berdasarkan cara kerjanya
a. Metoda alamiah, yang membantu mengetahui kapan masa subur, sehingga dapat
menghindari hubungan seks pada masa itu
b. Metoda perintang (barrier), yang bekerja dengan cara mengahlangi sperma dari
pertemuan dengan sel telur (merintangi pembuahan).
c. Metoda mekanik, yang melibatkan alat-alat yang dimasukkan ke dalam rahim
(IUD), gunanya untuk mencegah pembuahan sel telur oleh sperma.
d. Metoda hormonal, yang mencegah indung telur mengeluarkan sel-sel telur,
mempersulit pembuahan, dan menjaga agar dinding-dinding rahim tak
menyokong terjadinya kehamilan yang tak dikehendaki
e. Metoda permanen, atau metoda yang menjadikan Anda taua pasangan Anda tidak
bisa lagi memiliki anak untuk selamanya; lewat suatu operasi.
Namun, tidak ada metode kontrasepsi kecuali abstinensia (tidak
berhubunganseksual), yang efektif mencegah kehamilan 100%.
Kontrasepsi Alamiah
1. Pantang berkala (Sistem kalender)
Metode kalender adalah cara menentukan kapan melakukan atau tidak
melakukan persetubuhan dengan memperhitungkan kalender kesuburan perempuan.
55
56
57
58
a) Kehamilan
b) Sepsis
c) Aborsi postseptik dalam waktu dekat
d) Abnormalitas anatomi yang mengganggu rongga rahim
e) Perdarahan yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya
f) Penyakit tropoblastik ganas, Kanker leher rahim, kanker payudara, kanker
endometrium
g) Penyakit radang panggul
PMS (premenstrual syndrome) 3 bulan terakhir dan imunokompromise (penurunan
kekebalantubuh), TBC panggul
a. Efektivitas : kehamilan terjadi pada 0,3-0,8 per 100 wanita pada 1 tahun
penggunaan pertama
b. Keuntungan : sangat efektif, bekerja cepat setelah dimasukkan ke dalam rahim,
bekerja dalamjangka waktu lama
59
1. Oral
Kontrasepsi oral adalah kombinasi dari hormon estrogen dan progestin atau hanya
progestin-mini pil
a. Kontrasepsi oral kombinasi (pil)
Mengandung sintetik estrogen dan preparat progestin yangmencegah
kehamilan dengan cara menghambat terjadinya ovulasi (pelepasan sel telur oleh
indungtelur) melalui penekanan hormon LH dan FSH, mempertebal lendir mukosa
servikal (leher rahim),dan menghalangi pertumbuhan lapisan endometrium. Pil
kombinasi ada yang memiliki estrogendosis rendah dan ada yang mengandung
estrogen dosis tinggi. Estrogen dosis tinggi biasanyadiberikan kepada wanita yang
mengkonsumsi obat tertentu (terutama obat epilepsy).
60
61
62
b. Suntikan estrogen-progesteron
Suntikan ini diberikan secara intramuskular setiapbulan, mengandung 25 mg
depo medroxyprogesteron asetat dan 5 mg estradiol cypionat. Mekanismekerja,
efek samping, kriteria, dan keamanan sama seperti kontrasepsi oral kombinasi.
Siklus menstruasiterjadi lebih stabil setiap bulan. Pengembalian kesuburan tidak
selama kontrasepsi suntikan progestin
3. Implant
Implant progestin, kapsul plastik, tipis, fleksibel, yang mengandung 36mg
levonorgestrelyang dimasukkan ke dalam kulit lengan wanita. Setelah diberi obat
bius, dibuat sayatan dan denganbantuan jarum dimasukkan kapsul implan. Tidak perlu
dilakukan penjahitan.
Kapsul ini melepaskan progestin ke dalam aliran darah secara perlahan dan
biasanya dipasang selama 5tahun. Mencegah kehamilan dengan cara menghambat
terjadinya ovulasi (pelepasan sel telur olehindung telur), mempertebal lendir mukosa
leher rahim, mengganggu pergerakan saluran tuba, danmenghalangi pertumbuhan
lapisan endometrium. Kontrasepsi ini efektif dalam waktu 48 jam setelahdiimplan dan
efektif selama 5-7 tahun.
a. Efektivitas: kehamilan terjadi pada 0,05 per 100 wanita pada 1 tahun penggunaan
pertama
b. Keuntungan: sangat efektif, bekerja untuk jangka waktu lama
c. Kerugian : membutuhkan prosedur operasi kecil untuk pemakaian dan pelepasan,
tidakmelindungi dari PMS
d. Efek samping lokal : sakit kepala, payudara menjadi keras, peningkatan berat
badan, kerontokanrambut, jerawat, perubahan mood
e. Efek samping : gangguan metabolisme lemak, hirsutisme, gangguan menstruasi
(memanjang, tidakteratur)
f. Kesuburan baru kembali 1 bulan setelah kapsul diambil
63
c. Perdarahan
d. Respon peradangan terhadap sperma yang merembes
e. Pembukaan spontan
2. Tubektomi/Ligasi tuba
Ligasi tubaa dalah pemotongan dan pengikatan atau penyumbatan tuba falopii
(saluran telur dariovarium ke rahim).Pada ligasi tuba dibuat sayatan pada perut dan
64
Tempat Pelayanan KB
1. Posyandu terdekat
2. Puskesmas
3. Rumah sakit
4. Klinik/ Praktek dokter/ Bidan terdekat
5. Puskesmas keliling
Karena masalah kontrasepsi merupakan suatu hal yang sensitif bagi wanita, maka
dalam mengkaji hal ini perawat harus sangat memperhatikan privasi klien. Rendahkan
suara ketika mengkaji untuk menigkatkan rasa nyaman klien dan pertahankan rasa
percaya diri yang tinggi klien.
Selain pengkajian umum( Identitas klien, Riwayat kesehatan, Riwayat obstetri,
PF), pengkajian khusus yang perlu kita lakukan untuk memenuhi peran sebagai edukator
dalam pemilihan metode kontrasepsi yang tepat adalah
1. Pengetahuan klien tentang macam-macam metoda kontrasepsi
Pengkajian ini dilakukan dengan menanyakan kapan wanita tersebut
berencana untuk memiliki anak. Kemudian tanyakan metoda apa yang sedang
direncanakan akan dipakai oleh klien. Bila klien menyatakan satu jenismetoda
perawat dapat menanyakan alas an penggunaan metoda tersebut.pertanyaan
pertanyaan ini akan mengidentifikasi masalah-masalah yang dihadapi klien terkait
dengan kontrasepsi yang digunakannya.
2. Pengetahuan tentang teknik penggunaan metoda kontrasepsi
65
66
NILA!:
2 = seluruh tubuh wama merah
1 = pucat pada bagian ekstremitas
0 = pucat seluruh tubuh/ sianosi
PULSE/ NADI
NILA!:
2 = >100 xii
1 = <100 x/i
0 = tidak ada denyut jantung
NILA!:
2 = gerakan kuat
1 = gerakan sedikit
0 = tidak ada
NILA!:
2 = gerakan aktif
1 = ekstremitas ditekuk
0 = bayi lahir dalam keadaan lunglai
�
RESPIRATORY
NILA!:
2 = menangis kuat
1 = lemah/ tidak teratur
0 = Bayi lahir tidak menangis
�
67
68
1 2
Japanese encephalms 1
Dengue
[nd�la
7,
8.
9.
1J
69
70
72
Pada tahun kedua telah belajar berjalan, dengan mulai berjalan anak akan mulai
belajar menguasai ruang. Mula-mula ruang tempatnya saja, kemudian ruang dekat dan
selanjutnya ruang yang jauh. Pada tahun kedua ini umumnya terjadi pembiasaan
terhadap kebersihan (kesehatan). Melalui latihan kebersihan ini, anak belajar
mengendalikan impuls-impuls atau dorongan-dorongn yang datang dari dalam dirinya
(umpamanya buang air kecil dan air besar) (Elizabeth B. Hurlock, 1999).
2. Masa Estetik
Pada masa ini dianggap sebagai masa perkembangan rasa keindahan. Kata
estetik disini dalam arti bahwa pada masa ini perkembangan anak yang terutama
adalah fungsi panca inderanya. Pada masa ini, panca indera masih peka karena itu
Montessori menciptakan bermacam - macam alat permainan untuk melatih panca
inderanya (Yusuf, 2001: 69).
a. Keterampilan tangan
Keterampilan berpakaian dan makan sendiri yang dimulai pada masa bayi,
disempurnakan pada awal masa ini. Anak dapat menggunakan gunting,
menggambar, mewamai dan dapat menggambar orang.
b. Keterampilan kaki
Pada usia antara 3-4 tahun anak mulai naik sepeda roda tiga. Pada usia 5-6 tahun
anak belajar melompat dan berlari cepat. Mereka juga sudah dapat memanjat,
lompat tali, keseimbangan tubuh dalam berjalan.
2. Perkembangan intelektual
Usia tiga sampai enam tahun merupakan usia yang sangat temperamental bagi
anak. Rasa ingin tahu merupakan kondisi emosional yang baik dari anak. Ada
dorongan pada anak untuk mengeksplorasi dan belajar hal - hal yang baru. Yang
perlu ditekankan bahwa rasa ingin tahu tersebut terkendali, jangan sampai pada
objek-objek yang biasa dikenalnya serta tentang kejadian - kejadian mekanika yang
ada disekitamya. Anak mulai banyak bertanya dan mencapai puncaknya pada usia
sekitar 6 tahun. Periode ini ditandai dengan berkembangnya representasional, atau
symbolic function, yaitu kemampuan menggunakan sesuatu yang lain dengan
menggunakan simbol - simbol (bahasa, gambar, tanda/isyarat, benda, gesture, atau
peristiwa) untuk melambangkan suatu kegiatan, benda yang nyata, atau peristiwa.
77
78
81
82
83
84
9. Reflek glabela
Jika kita melakukan ketukan halus pada bagian antara kedua mata maka mata akan
berkedip
Jika kita memposisikan bayi tengkuarap maka si bayi akan memposisikan kakinya
seolah-olah akan merangkat. Hal tersebut terjadi dikarenakn ketika didalam
kandungan posisi kaki bayi tertekuk kearah kakinya.
Jika bayi dipegang pada bagian ketiaknya kemudian diposisikan seperti berdiri, maka
bayi akan memposisikan kakinya tungkai
1. Unoccupied Play : Pada tahap ini bayi/anak terlihat bermain tidak seperti yang
umumnya di pahami sebagai kegiatan bermain, anak hanya mengamati kejadian
sekitar yang menarik perhatiannya. Apabila tidak ada hal yang menarik bayi/anak
biasanya menyibukkan diri, seperti : memainkan anggota tubuhnya, pandangan
matanya mengikuti orang lain, melihat sekeliling ruangan atau naik turun kursi tanpa
tujuan tertentu.
2. Solitary Play : Pada tahap ini anak sibuk bermain sendiri dan tampak tidak
memperhatikan kehadiran oreang lain disekitamya. Perilakunya masih dalam masa
egosentris, dengan ciri-ciri tak ada usaha berinteraksi dengan anak lain, sikap
memusatkan perhatian pada diri dan kegiatan sendiri. Kehadiran anak lain dapat
dirasakannya apabila anak tersebut mengambil alat permainnya.
3. Onlooker Play : Pada tahap ini, anak mengamati anak lain bermain dan tampak
adanya minat yang semakin besar terhadap kegiatan bermain. Disini anak mulai
85
86
87
88
89
90
92
93
94
95
96
97
98
100
102
K. MACAM-MACAMWAHAM
1. Waham Kebesaran
Individu meyakini bahwa ia memiliki kebesaran atau kekuasaan khusus dan
diucapkan berulang kali, tetapi tidak sesuai kenyataan.
Contoh:
"Saya ini pejabat di Kementrian Semarang!"
"Saya punya perusahaan paling besar lho".
2. Waham Agama
Individu memiliki keyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan dan diucapkan
berulang kali, tetapi tidak sesuai dengan kenyataan.
Contoh:
"Saya adalah Tuhan yang bisa menguasai dan mengendalikan semua makhluk"
3. Waham Somatik
Individu meyakini bahwa tubuh atau bagian tubuhnya terganggu atau terserang
penyakit dan diucapkan berulang kali, tetapi tidak sesuai dengan kenyataan.
Contoh:
"Saya menderita kanker." Padahal hasil pemeriksaan lab tidak ada sel kanker pada
tubuhnya.
4. Waham Nihilistik
Individu meyakini bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia/ meninggal dan diucapkan
berulang kali, tetapi tidak sesuai dengan kenyataan.
Contoh:
103
L. KOMUNIKASI TERAPEUTIK
Komunikasi Terapeutik adalah Komunikasi yang dilakukan antara Perawat
dengan Pasien, Perawat dengan Tenaga Kesehatan, Perawatan dengan Keluarga
Pasien atau siapa saja yang memberikan efek terapi, penyembuhan dan bermanfaat
bagi Pasien.
Ada 4 Fase Komunikasi Terapeutik:
1. Fase Pra Interaksi
• Perawat menyiapkan diri sebelum bertemu dengan pasien
• Perawat belum bersentuhan langsung dengan pasien
• Biasanya di soal Data Fokusnya "Perawat mempersiapkan alat, persiapan diri,
mengkaji diri sebelum berhadapan dengan pasien".
2. Fase Orientasi/ Perkenalan
• Perawat langsung berhadapan dengan pasien dengan meningkatkan dalam
membina hubungan saling percaya agar terjalin komunikasi yang baik antara
perawat dan pasien
104
105
106
107
108
109
110
TERAPI MODALITAS
Ada beberapa jenis terapi modalitas dalam keperawatan jiwa seperti:
1. Terapi Individu
Adalah suatu hubungan yang terstruktur yang terjalin antara perawat dan klien
untuk mengubah perilaku klien. Diaman hubungan yang terjalin mempakan
hubungan yang disengaja dengan tujuan terapi, dilakukan dengan tahapan sistematis
(terstruktur) sehingga melalui hubungan ini diharapkan terjadi pembahan tingkah
laku klien sesuai dengan tujuan yang ditetapkan di awal hubungan.
Hubungan terstruktur dalam terapi individual ini, bertujuan agar klien mampu
menyelesaikan konflik yang dialaminya. Selain itu klien juga diharapkan mampu
meredakan penderitaan (distress) emosional, serta mengembangkan cara yang sesuai
dalam memenuhi kebutuhan dasarnya.
112
115
Kriteria pasien yang dapat mengikuti terapi aktifitas kelompok sosialisasi adalah:
a) Pasien menarik diri yang cukup kooperatif
b) Klien yang sulit mengungkapkan perasaannya melalui komunikasi verbal
c) Klien dengan gangguan menarik diri yang telah dapat berinteraksi dengan
orang lain
d) Klien dengan kondisi fisik yang dalam keadaan sehat (tidak sedang mengidap
penyakit fisik tertentu seperti diare, thypoid dan lain-lain)
117
118
Strategi teknik role model adalah mengubah perilaku dengan memberi contoh
perilaku adaptif untuk ditiru klien. Dengan teknik ini klien akan mencontoh dan
mampelajari serta meniru perilaku tersebut. Teknik ini biasanya dikombinasikan
dengan teknik konditioning operan dan desensitisasi.Konditioning operan disebut
juga penguatan positif pada teknik ini seorang terapis memberi penghargaan kepada
klien terhadap perilaku yang positif yang telah ditampilkan oleh klien. Dengan
penghargaan dan umpan balik positif diharapkan klien akan mempertahankan atau
meningkatkannya.
Terapi perilaku yanga sangat cocok diterapkan pada klien fobia adalah teknik
desensitisasi sistematis yaitu teknik mengatasi kecemasan ter hadap sesuatu stimulus
atau kondisi dengan cara bertahap. Dalam keadaan relaks, secara bertahap klien
diperkenalkan/dipaparkan terhadap stimulus atau situasi yang menimbulkan
kecemasan.Intensitas pemaparan stimulus makin meningkat seiring dengan toleransi
klien terhadap stimulus tersebut. Hasil akhir dari terapi ini adalah klien berhasil
mengatasi ketakutan atau kecemasannya akan stimulus tersebut.
Untuk mengatasi perilaku maladaptive, klien dapat dilatih dengan meng gunakan
teknik pengendalian diri. Bentuk latihannya adalah berlatih mengubah kata-kata
negatif menjadi kata-kata positif. Apabila ini berhasil maka, klien memiliki
kemampuan untuk mengendalikan perilaku sehingga terjadinya penurunan tingkat
distress klien.
119
8. Terapi Bermain
Terapi bermain diterapkan karena ada anggapan dasar bahwa anak-anak akan
dapat berkomunikasi dengan baik melalui permainan dari pada dengan ekspresi
verbal. Dengan bermain perawat dapat mengkaji tingkat perkembangan, status
emosional anak, hipotesa diagnostiknya, serta melakukan intervensi untuk mengatasi
masalah anak.
Prinsip terapi bermain meliputi membina hubungan yang hangat dengan anak,
merefleksikan perasaan anak yang terpancar melalui permainan, mempercayai
bahwa anak dapat menyelesaikan masalahnya, dan kemudian menginterpretasikan
perilaku anak tersebut.Terapi bermain diindikasikan untuk anak yang mengalami
depresi, ansietas, atau sebagai korban penganiayaan (abuse). Terapi bermain juga
dianjurkan untuk klien dewasa yang mengalami stress pasca trauma, gangguan
identitas disosiatifdan klien yang mengalami penganiayaan.
120
C. TINGKAT KESADARAN
Coma:
• Keadaan tidak sadar yang terendah. Tidak ada respon sedikitpun
Stupor:
• Keadaan tidak sadar menyerupai koma, tetapi respon terhadap rangsangan
nyeri masih ada, refleks tendon dapat ditimbulkan
Delirium:
• Keadaan kacau motorik yang sangat memberontak, berteriak-teriak dan tidak
sadar terhadap orang lain, tempat dan waktu
Somnolen / letargi:
• Pasien dapat dibangunkan dengan rangsangan dan akan membuat respon motorik
dan verbal yang layak. Pasien akan cepat tertidur lagi bila rangsangan dihentikan
Apatis:
• Pasin tampak segan berhubungan dengan sekitamya, tampak acuh tak acuh
Compos mentis:
• Sadar sepenuhnya, dapat menjawab pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya
D. PENANGANANTRAUMA
1. Penanganan trauma
a. Danger
� Aman diri = APD
122
2. Primary survey
Airway
a) Suction = Gargling, lama tindakan 10 - 15 detik.
� Soft tip
Untuk penghisapan caian
� Rigid tip
Untuk darah yang mengumpal
c) NEEDLE CRICOTIROIDOTOMI
Dilakukan pada membrane kricotiroid, IV catheter no. 12/14 dengan spuit 10 cc
d) Fraktur fremur
Dilakukan logroll, 4 penolong
e) JAW THRUST
Dilakukan pada pasien yang curiga trauma servical, multiple trauma, jejas di
atas clavicula, raccoon eye
123
124
Circulation :
� Hentikan perdarahan external
Jika px transfuse darah maka, Hb normal 10
Rumusnya:
PRC= Hb normal - Hb sekarang x bb x 3
WBC = Hb normal - Hb sekarang x bb x 6
HB NORMAL: 10 BERLAKU UNTUK LA.KI-LA.KI & PEREMPUAN
� Pasang infuse 2 jalur
Disability:
� Pupil
� GCS
NOTE:
• Pasien henti napas henti jantung RJP dewasa 30 : 2, keceptan kompresi 100 -
120x/menit, RJP bayi 15 : 1
• Ada nadi tidak ada napas, rescued breathing I napas buatan per 6 detik.
126
Folley catheter:
)- Pasang catheter urine
)- Rumus output urine Yi - 1 cc/Kg BB/jam
)- IWL = 10 x bb(kg) /24 jam, 15 x bb(kg)/24 jam
3. Secondary survey
)- Anamnesa
,/ Alergi
,/ Medication
,/ Post illness
,/ Last meal
,/ Event
)- Pemeriksaan fisik
,/ Head to toe
,/ vital sign
127
I le,1<11' • �·'.": (-
tuonl ;:md b.."K�
)
c"""
� If!'<\.' .H"�d-= 18�
Cl�'II- J.( -.�· ... ,., h .. ,r.-.\
� fl
J
•'
'-
Lair IIW�
-.1R'!l,
A.null: Chilo
UNTUK ANAK:
Kepala dan leher: 18
Ekstremitas kanan: 9
Ekstremitas kiri: 9
Perut dan dada: 18
128
K. BASIS CRANl'I
• Rhinorea (keluar darah dari hidung)
• Ottorhea (keluar darah dari telinga)
• Doll eyes (lebam kelopak mata)
• Kebiruan dibelakang telinga
129
0. KEKUATAN OTOT
0 = Paralisis (Tidak Ada Kontraksi)
1 = Kontraksi Otot Lemah, Tidak Ada Gerakan
2 = Tidak Mampu Melawan Gravitasi, Tapi Masih Mampu Bergeser
3 = Gerakan Persendian Penuh, Hanya Mampu Melawan Gravitasi
4 = Gerakan Persendian Penuh, Hanya Mampu Melawan Gravitasi, Mampu Melawan
Tahanan Hanya Sebentar
5 = Gerakan Persendian Penuh, Mampu Melawan Gravitasi Dan Melawan Tahanan
130
131
Note: jika ada kenaikan suhu : IWL + 200 (suhu tinggi - 36,8)
� Rumusobattablet: ORDERAN
SEDIAAN
132
Conf!Jh:
ko f X 7
lnfus NaCl 1000 ml dailam 24 jam
• 1000 m.1 ;; 2 k:olf
133
V3 : Antara V2 dan V4
134
aVL : Sandapan unipolar lengan kiri yang diperkuat (menunjukkan jantung kiri
dan lateral)
b. Unipolar Precordial
Penempatan elektroda Vl - V6
135
I. AGD
R
BERLAWANANdehgan pC02 SEARAH dengan HC03
·maka R.ESPIRATORIK maka META BOLi K
Respiratory
llf:llpCCujo
pH I pt:l>�l
.
Opposite
M
Metabolic
""'
�ffj
liC03_
HCO;i.•
E
Eq,µ,I
HC03 pC02
Normal Nor,nal
TIDAK TERKOMPENSASt Tl DAIi. TER,«JMPEN&>.81
N.alk Naill;
KOMPENSJ\81 SEBAGIAN I 11H b11:l1:1m 11 �rmiill) IUJli'IPENSASI SEIIAIJIAN (pl-!, 11e111m nor-,1m•fJ
K9"'1PElil$HI PEN.UH (pH. l{ambsp_110,maO KOMPENSASI PENUH Rill kembalr nm; alil
136
2 Ron�.hi?
Gangg1.1::111
�rt:uk.aran Ga.s
oeo� ,. ro) J.
.CHI �cnorrrat
4 i\lenin�al dP..ng,m
afdil/itais?
I !
137
I. Silthg,
138
142
143
147
148
149
+
Terhirup lewat
+
saluran pemapasan atas informasi
+
I I
bakteri yang besar bertahan di bronkus
+
peradangan bronkus
Kurang Pengetahuan
+
penumpukan sekret saluran pem apasan bawah
+
paru-paru
+
�
efektif tidak efektif
+ + alveolus
sekret keluar sekret sulit dikeluarkan +
saat batuk + terjadi peradangan -------.
+
batuk terns menerus
Ketidakefektifan +
penyebaran bakteri secara
+
Bersihan Jalan Napas
limfa hematogen
+
terhirup orang sehat
I I
anoreksia, malaise,
demam mual, muntah
Resiko Infeksi
+
Hipertermia Perubahan Nutrisi
Kurang dari
Kebutuhan
Alveolus mengalami
Konsolidasi dan eksudasi
+
I Gangguan Pertukaran Gas I
150
151
153
154
SROKE HEMORAGIK
a. Pengertian
1) Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat
akibat gangguan fungsi otak fokal (global) dengan gejala-gejala yang berlangsung
selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab
lain yang jelas selain vaskular (Muttaqin, 2008).
2) Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga menghambat
aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan
kemudian merusaknya (M. Adib, 2009).
3) Maka dapat ditarik kesimpulan bahwa stroke hemoragik adalah salah satu jenis
stroke yang disebabkan karena pecahnya pembuluh darah di otak sehingga darah
tidak dapat mengalir secara semestinya yang menyebabkan otak mengalami
hipoksia dan berakhir dengan kelumpuhan.
b. Etiologi
1) Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi:
a) Aneurisma Berry, biasanya defek kongenital.
b) Aneurisma Jusiformis dari atherosklerosis. Atherosklerosis adalah
mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas
157
c. Patofisiologi
Stroke Hemoragik dibagi atas:Perdarahan Intraserebral (PIS), Perdarahan
Subarakhnoidal (PSA)(Elizabeth Corwin, J, 2009)
1) Perdarahan intra cerebral
Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi mengakibatkan darah
masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang menekan
jaringan otak dan menimbulkan oedema di sekitar otak. Peningkatan TIK yang
terjadi dengan cepat dapat mengakibatkan kematian yang mendadak karena
hemiasi otak. Perdarahan intra cerebral sering dijumpai di daerah putamen,
talamus, sub kortikal, nukleus kaudatus, pon, dan cerebellum. Hipertensi kronis
mengakibatkan perubahan struktur dinding permbuluh darah berupa
lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid.
2) Perdarahan sub arachnoid
Pecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau AVM. Aneurisma
palingsering didapat pada percabangan pembuluh darah besar di sirkulasi
willisi.AVM dapat dijumpai pada jaringan otak dipermukaan pia meter dan
158
161
162
163
c. Etiologi
Gastritis biasanya terjadi ketika mekanisme pelindung ini kewalahan dan
mengakibatkan rusak dan meradangnya dinding lambung. Beberapa penyebab
yang dapat mengakibatkan terjadinya gastritis menurut Muttaqin (2011) antara
lain:
1) Infeksi bakteri.
Sebagian besar populasi di dunia terinfeksi oleh bakteri H. Pylori yang
hidup di bagian dalam lapisan mukosa yang melapisi dinding lambung.
Walaupun tidak sepenuhnya dimengerti bagaimana bakteri tersebut dapat
ditularkan, namun diperkirakan penularan tersebut terjadi melalui jalur oral
atau akibat memakan makanan atau minuman yang terkontaminasi oleh
bakteri ini. lnfeksi H. Pylori sering terjadi pada masa kanak-kanak dan dapat
bertahan seumur hidup jika tidak dilakukan perawatan. lnfeksi H. Pylori ini
sekarang diketahui sebagai penyebab utama terjadinya peptic ulcer dan
penyebab tersering terjadinya gastritis. Infeksi dalam jangka waktu yang
lama akan menyebabkan peradangan menyebar yang kemudian
mengakibatkan perubahan pada lapisan pelindung dinding lam bung.
Salah satu perubahan itu adalah atrophic gastritis, sebuah keadaan dimana
kelenjar-kelenjar penghasil asam lambung secara perlahan rusak. Peneliti
menyimpulkan bahwa tingkat asam lambung yang rendah dapat
mengakibatkan racun-racun yang dihasilkan oleh kanker tidak dapat
dihancurkan atau dikeluarkan secara sempurna dari lambung sehingga
meningkatkan resiko (tingkat bahaya) dari kanker lambung. Tapi sebagian
besar orang yang terkena infeksi H. Pylori kronis tidak mempunyai kanker
dan tidak mempunyai gejala gastritis, hal ini mengindikasikan bahwa ada
penyebab lain yang membuat sebagian orang rentan terhadap bakteri ini
sedangkan yang lain tidak.
2) Pemakaian obat penghilang nyeri secara terus menerus.
164
165
166
167
169
171
173
177
178
181
j. Diagnosa Keperawatan
1) Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan
produksi sekret
2) Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan bronkospasme
3) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan suplai oksigen
4) Gangguan pola tidur berhubungan dengan dispnea
5) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik
6) Gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan anoreksia
7) Ansietas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit
182
Penyebab lain : toksin dan obat, nutrisi enteral diikuti puasa yang
berlangsung lama, kemoterapi, impaksi fekal (oveiflow diarrhea) atau
berbagai kondisi lain.
1. a. Pengurangan atau penghambatan ion-ion.
b. Perangsangan dan sekresi aktif ion-ion pada usus (Secretory diarrhea)
2. Terdapatnya zat yang sukar diabsorbsi atau cairan dengan tekanan
osmotik yang tinggi pada usus(obat pencahar/ laksansia)
3. Perubahan pergerakan dinding usus.
c. Patofisiologi
Virus/bakteri masuk saluran pencemaan bersama makanan yang terkontaminasi
sehingga menimbulkan respon dengan gejala Gastroenteritis melalui cara :
1) Organisme melepaskan toksin (enterotoksin) pada usus halus maka
terjadilah peradangan yang ditandai diare (Shigela dan E. Coli).
183
Metoda Pierce :
Ringan 5%
Sedang 8%
Berat 10
185
186
187
Sedangkan menurut Jan Tambayong (2000) etiologi dari hipertensi adalah sebagai
berikut :
1) Usia
Insidens hipertensi makin meningkat dengan meningkatnya usia. Hipertensi
pada yang kurang dari 35 tahun dengan jelas menaikkan insiden penyakit
arteri koroner dan kematian prematur.
2) Kelamin
Pada umumnya insidens pada pria lebih tinggi daripada wanita, namun pada
uia pertengahan dan lebih tua, insidens pada waktu mulai meningkat, sehingga
pada usia diatas 65 tahun, insidens pada wanita lebih tinggi.
3) Ras
Hipertensi pada yang berkulit hitampaling sedikit dua kalinya pada yang
berkulit putih. Akibat penyakit ini umumnya lebih berat pada ras kulit hitam.
Misalnya mmortalitas pasien pria hitam dengan diastole 115 atau lebih, 3,3
kali lebih tinggi daripada pria berkulit putih, dan 5,6 kali bagi wanita putih.
4) Pola hidup
Faktor seperti pendidikan, penghasilan, dan faktor pola hidup lain telah
diteliti, tanpa hasil yang jelas. Penghasilan rendah, dan kehidupan atau
pekerjaan yang penus stes agaknya berhubungan dengan insidens hipertensi
yang lebih tinggi.
5) Diabetes melitus
Hubungan antara diabetes melitus dan hipertensi kurang jelas, namun secara
statistik nyata ada hubungan antara hipertensi dan penyakit arteri koroner.
188
189
190
191
b. DM tipe II :
Kurang lebih 90% hingga 95% penderita mengalami diabetes tipe II,
yaitu diabetes yang tidak tergantung insulin. Diabetes tipe II terjadi akibat
penurunan sensitifitas terhadap insulin (resistensi insulin) atau akibat
penurunan jumlah produksi insulin. Diabetes tipe II paling senng
ditemukan pada individu yang berusia lebih dari 30 tahun dan obesitas.
193
195
196
BBR = X 100 %
TB-100
Kurns : BBR<90 %
Normal (ideal) : BBR 90 % - 110 %
Gemuk : BBR> 110 %
Obesitas bila BBRR > 110 %
Obesitas ringan 120% - 130 %
Obesitas sedang 130% - 140%
Obesitas berat 140% - 200%
Obesitas morbit> 200 %
197
Kurus : BB x 40 - 60 kalori/hari
Normal (ideal) : BB x 30 kalori/hari
Gemuk : BB x 20 kalori/hari
Obesitas : BB x 10- 15 kalori/hari
2. Latihan iasmani
3. Penyuluhan
Dilakukan pada kelompok resiko tinggi:
198
199
200
201
203
204
205
206
207
208
209
210
F. Penatalaksanaan
1. Penanggulangan terhadap shock
2. Mengatasi gangguan keseimbangan cairan
• Protokol pemberian cairan mengunakan rumus Brooke yang sudah
dimodifikasi yaitu
24 jam I: Ciran Ringer Lactat: 2,5 -4 cc/kg BB/% LB.
NOTE:
Yi bagian diberikan dalam 8 jam pertama (dihitung mulai dari jam
kecelakaan).
Yi bagian lagi diberikan dalam 16 jam berikutnya.
211
212
E. Pemeriksaan diagnostik/penunjang
Pada pasien fraktur menurut Doenges (2000) adalah sebagai berikut
a. Pemeriksaan Rontgen
Untuk menentukan lokasi atau luasnya fraktur .
b. CT Scan
Untuk memperlihatkan fraktur juga dapat digunakan untuk mengidentifikasi
kerusakan jaringan lunak .
c. Pemeriksaan Laboratorium
Hb mungkin meningkat atau juga dapat menurun (pendarahan).
Leukosit meningkat sebagai respon stress.
Kreatinin, trauma meningkat beban kreatinin untuk klien ginjal.
d. Arteriogram
Dilakukan bila kerusakan vaskuler dicurigai.
F. Komplikasi
a. Komplikasi Awal
1) Kerusakan Arteri
Pecahnya arteri karena trauma bisa ditandai dengan tidak adanya nadi, CRT
menurun, cyanosis bagian distal, hematoma yang lebar, dan dingin pada
ekstrimitas yang disebabkan oleh tindakan emergensi splinting, perubahan
posisi pada yang sakit, tindakan reduksi, dan pembedahan.
2) Kompartement Syndrom
Kompartement Syndrom merupakan komplikasi serius yang terjadi karena
terjebaknya otot, tulang, saraf, dan pembuluh darah dalam jaringan parut.
Ini disebabkan oleh oedema atau perdarahan yang menekan otot, saraf, dan
pembuluh darah. Selain itu karena tekanan dari luar seperti gips dan
embebatan yang terlalu kuat.
3) Fat Embolism Syndrom
215
218
IRIGASI TELINGA
A. Defenisi
Melakukan pembersihan pada telinga dari serumen atau benda asing
B. Tujuan
1. Untuk mengeluarkan carran, serumen, bahan-bahan asmg dari kanal audiotory
ekstemal.
2. Untuk mengirigasi kanal auditory ekstemal dengan larutan antiseptic.
3. Untuk menghangatkan atau mendinginkan kanal audiotory ekstema.
C. lndikasi
1. Perforasi membran timpani atau resiko tidak utuh (injury sekunder, pembedahan,
miringitomi)
2. Terjadi komplikasi sebelum irigasi
3. Temperatur yang ekstrim panas dapat menyebabkan pusing, mual, dan muntah.
4. Bila ada benda penghisap air dalam telinga, seperti bahan sayuran (kacang), jangan
diirigasi karena bahan-bahan tsb mengambang dan sulit dikeluarkan.
D. Prosedur kerja
1. Jelaskan prosedur pada klien
2. Cuci tangan
3. Atur posisi pasien dengan cara:
• Berbaring dengan posisi miring
• Duduk dengan kepala miring kearah yang sakit
4. Letakkan handuk dibahu klien tepat dibawah bahu dan basin
5. Inspeksi kanalis auditory terhadap serumen dan angkat dengan aplikator
6. Periksa larutan irigasi untuk ketepatan suhu dan isi bulb spuit dengan volume yang
tepat.
7. Luruskan kanalis auditoris dengan menarik pinna keatas dan kebelakang pada orang
dewasa & tarik ke bawah dan ke belakang pada bayi.
8. Irigasi secara perlahan dengan aliran yang tetap terhadap atap kanalis. Lakukan
hingga semua debris terangkat. Hentikan bila terjadi pusing atau mual.
9. Keringkan aurikula dan pasang bola kapas pada meatus auditoris
219
NOTE:
Kewaspadaan perawat:
1. Laurtan irigasi harus steril
2. Jangan pemah menyumbat kanal auditori dengan spoit. Penyemprotan larutan
dengan kuat dapat merusak membrane timpani.
220
A. Defenisi
Adalah suatu cara untuk membersihkan dan atau mengeluarkan benda asing dari mata.
• Untuk mengeluarkan sekret atau kotoran dan benda asing dan zat kimia dari
mata.
• Larutan garam fisiologis atau RL biasa dipergunakan karena merupakan larutan
isotonik yang tidak merubah komposisi elektrolit yang diperlukan mata.
• Jika hanya memerlukan sedikit cairan, kapas steril dapat dipergunakan untuk
meneteskan cairan kedalam mata
B. lndikasi
Irigasi okuler diindikasikan untuk menangani berbagai inflamasi konjungtiva,
mempersiapkan pasien untuk pembedahan mata, dan untuk mengangkat sekresi
inflamasi. Juga dipergunakan untuk efek antiseptiknya. lrigan yang dipakai bergantung
pada kondisi pasien.
Indikasinya:
1. Cidera kimiawi pada mata
2. Benda asing dalam mata
3. Inflamasi mata
C. Prosedur kerja
Tahap pra interaksi
1. Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada
2. Cuci tangan
3. Meletakkan alat-alat pada pasien dengan benar
Tahap orientasi
4. Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik
5. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan kepada kluarga dan klien
6. Menanyakan kesiapan klien sebelum kgiatan dilakukan
Tahap kerja
7. Menjaga privacy
221
222
A. Defenisi
Memasukkan cairan atau obat langsung ke dalam pembuluh darah vena dalam jumlah
banyak dan dalam waktu yang lama.
B. Tujuan
cairan dan elektrolit tubuh setelah banyak kehilangan cairan
Memberikan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari
Menyediakan suatu medium untuk pemberian obat secara intravena
c. Ukuran IV
� No. 18 : untuk transfuse
� No. 16 : untuk bedah mayor
� No. 20 : untuk dewasa
� No. 22 : untuk anak - anak & lansia
� No. 24 & no.26 : untuk pediatric & neonatus
D. lndikasi
Dehidrasi
Intoksikasi berat
dan pasca bedah sesuai dengan program pemngobatan
Tidak bisa makan dan minum melalui oral
transfusi darah
Perlu pengobatan dengan cara infus
E. Lokasi pemasangan
1. parmal digitalis
2. Vena sefalika
3. basalika
4. Vena antebrakhial medialis
5. Vena kubitis medialis
6. Vena temporalis
7. Vena dorsalis
F. Prosedur kerja
223
NOTE:
Kewaspadaan:
1. Ganti lokasi tusukan setiap 48 - 72 jam dan gunakan set infus yang baru
2. Ganti kasa steril penutup setiap 24-48 jam dan evaluasi tanda infeksi
3. Observasi tanda reaksi alergi terhadap infus atau komflikasi lain
Evaluasi:
1. Output urine seimbang dengan intake cairan
2. Karakteristik urine menunjukkan fungsi ginjal yang baik
3. Klien akan mengkonsumsi cairan sesuai dengan program (per oral, terapi intravena,
atau TPN)
Hal-hal yang harus diperhatikan setelah infus terpasang:
1. Mempertahankan infus intake vena
•Terhadap klien dengan petugas
•Terhadap daerah pemasangan
2. Memenuhi rasa nyaman dan bantuan aktivitas
•Memenuhi personal hygieny
225
COLOSTOMY
226
NOTE:
Kewaspadaan: Perhatikan keadaan stoma (tanda-tanda infeksi)
STERILISASI ALAT
228
Fase Kerja:
1. Cuci tangan dan pasang sarong tangan bersih.
2. Mengatur posisi pasien
3. Mempersiapkan dan meletakkan alat didekat pasien.
4. Perawat mencuci tangan.
5. Pasang alas/perlak dibawah Iuka.
6. Letakkan bengkok dekat dengan area Iuka yang akan dirawat.
7. Gunakan pinset untuk mengangkat balutan lama, sebelumnya Jangan lupa
menggunakan kapas alkohol untuk membuka plester dan buang dalam bengkok.
8. Bila balutan lengket pada Iuka, lepaskan dengan memberikan larutan steril.
9. Lepaskan hand scone bersih
10. Set up peralatan, membuka peralatan steril & siapkan cairan yang diperlukan
11. Kenakan hand scone steril.
12. Inspeksi Iuka, perhatikan kondisinya, integritasjahitan, karakter drainase.
13. Bersihkan Iuka dengan larutan NaCl 0,9% pegang kassa yang telah dibasahi larutan
NaCl dengan pinset. Gunakan kassa untuk sekali usap, bersihkan dari daerah yang
kurang terkontaminasi ke daerah yang terkontaminasi.
14. Lakukan nekrotomijika adajaringan nekrosis.
15. Membilas Iuka dengan larutan NaCl 0,9%.
16. Gunakan kassa baru untuk mengeringkan Iuka atau insisi.
17. Berikan obatjika dipesankan.
229
YANG SINGKAT:
1. pakai hanscoon buka baiutan
Bersihkan Iuka nekrotomy
Beri antiseptik tutup baiutan
2. Pertamakan
Persiapan aiat
Menjeiaskan prosedur
Cuci tangan
Pakai handscun bersih
Membuka baiutan
Pakai handscun steriI
Membersihkan Iuka
Menutup baiutan
Mencatat hasiinya
230
A. Definisi
Memasukkan selang karet atau plastik melalui vena uretra dan kedalam kandung kemih.
B. Tujuan
1. Menghilangkan distensi kandung kemih
2. Mendapatkan spesimen urine
3. Mengkaji jumlah residu urine jia kandung kemih tidak mampu sepenuhnya
dikosongkan
C. Prosedur Kerj a
1. Pasien diberi penjelasan tentang prosedur yang akan dilakukan
2. Dekatkan alat di dekat pasien
3. Pasang sampiran
4. Cuci tangan
5. Pasang pengalas/ perlak dibawah bokong klien
6. Pakaian bagian bawah klien dikeataskan atau dilepas, dengan posisi klien terlentang,.
Kaki sedikit dibuka. Bengkok diletakkan didekat bokong klien
7. Buka bak instrumen, pakai sarung tangan steril, pasang duk steril, lalu bersihkan alat
genitalia dengan kapas sublimat dengan menggunakan pinset
8. Bersihkan genitalia dengan cara:
PRIA
Penis dipegang dengan tangan non dominan penis dibersihkan dengan menggunakan
kapas sublimat oleh tangan dominan dengan gerakan memutar dari meatus keluar.
Tindakan bisa dilakukan beberapa kali hingga bersih. Letakkan pinset dalam
bengkok.
WANITA
Tangan non dominan perawat membuka vulva kemudian tangan kanan memegang
pinset dan mengambil satu buah kapas sublimat. Selanjutnya bersihkan labia mayora
dari atas ke bawah dimulai dari sebelah kiri lalu kanan, kapas dibuang dalam
nierbekken, kemudia bersihkan labia minora, klitoris, dan anus. Letakkan pinset pada
nierbekken.
231
Note:
Kewaspadaan Perawat:
1. Mencatat pada status klien tindakan yang telah dilakukan
2. Catat tanggal danjam serta paraf perawat
3. Laporkan pada dokter atau perawat senior bila ditemukan penyimpangan saat
pemasangan kateter.
232
A. Definisi
Merupakan prosedur memasukkan kateter intravena yang fleksible ke dalam vena sentral
klien dalam rangka memberikan terapi melalui vena sentral . ujung dari kateter berada
pada superior vena cava.
B. Tujuan
Memberikan informasi tentang 3 parameter volume darah, keefektifan jantung sebagai
pompa, dan tonus vaskular.
C. Indikasi
1. Pasien yang mengalami gangguan keseimbangan cairan
2. Digunakan sebagai pedoman penggantian cairan pada kasus hipovolemi
3. Mengkaji efek pemberian obat diurerik pada kasus-kasus overload cairan
4. Sebagai pilihan yang baik pada kasus penggantian cairan dalam volume yang banyak.
D. Prosedur Kerja
1. Teknik seldinger
2. Siapkan alat
3. Cuci tangan
4. Gunakan sarung tangan steril
5. Tentukan daerah yang akan dipasang, vena yang biasa digunakanmsebagai tempat
pemasangan adalah vena subklavia atau internal jugular.
6. Posisikan pasien trendelemburg, atau posisi kepala agar vena jugularis intema
maupun vena subklavia lebih terlihat jelas, untuk mempermudah pemasangan.
7. Lakukan desinfeksi pada daerah penusukan dengan cairan antiseptic
8. Pasang duk lubang yang steril pada daerah pemasangan.
9. Sebelum penusukan jarum/kateter, untuk mencegah terjadinya emboli udara,
anjurkan pasien untuk bemapas dalam dan menahan napas.
10. Masukkan jarum/kateter secara gentle, ujung dari kateter harus tetap berada pada
vena cava, jangan sampai masuk ke dalam jantung.
11. Setelah selesai pemasangan, sambungkan dengan selang yang menghubungkan
dengan IV set dan selang untuk mengukur CVP.
233
234
A. Definisi
Kruk yaitu tongkat atau alat bantu untuk berjalan, biasanya digunakan secara
berpasangan yaitu diciptakan untuk mnengatur keseimbangan pada saat akan berjalan.
B. Tujuan penggunaan kruk
1. Meningkatkan kekuatan otot, pergerakan sendi dan kemampuan mobilisasi
2. Menurunkan resiko komplikasi dari mobilisasi
3. Menurunkan ketergantungan pasien dan orang lain
4. Meningkatkan rasa percaya diri klien
C. Fungsi kruk
1. Sebagai alat bantu untuk berjalan
2. Mengatur atau memberi keseimbangan waktu berjalan
3. Membantu menyokong sebagian berat badan
D. lndikasi penggunaan kruk
1. Pasien dengan fraktur ekstremitas bawah
2. Pasien dengan post op amputasi ekstremitas bawah
3. Pasien dengan kelemahan kaki atau post stroke
E. Kontra indikasi
1. Penderita demam dengan suhu tubuh lebih dari 37 derajat celcius
2. Penderita dalam keadaan bedrest
3. Penderita dengan post op.
F. Manfaat penggunaan kruk
1. Memelihari dan mengembalikan fungsi otot
2. Mencegah kelainan bentuk, seperti kaki menjadi bengkok
3. Memelihari dan meningkatkan kekuatan otot
4. Mencegah komplikasi, seperti otot mengecil dan kekuatan sendi
G. Hal-hal yang harus diperhatikan dalam menggunakan kruk
1. Perawat atau keluarga harus memperhatikan ketika klien akan menggunakan kruk
2. Monitor klien saat memeriksa penggunaan kruk dan observasi untuk beberapa saat
samapi problem hilang
3. Perhatikan kondisi pasien saat mulai berjalan
235
SUCTION
Prosedur Kerja:
1. Hand wash
2. Siapkan alat
3. Orientasi
4. Atur posisi
5. Berikan 02 2-5 liter
6. Letakkan pengalas didagu
7. Pasang handscoon
8. Menghidupkan mesin - eek letak botol penampung
9. Masukkan kanula suction(± 5-10 cm)
10. Penghisapan lendir dengan memutar (± 10-15 ')
11. Bilas kanul dengan Nacl beri jeda untuk bemafas
12. Ulang 3-5 kali
13. Observasi keadaan umum
14. Observasi secret wama, bau
238
� Defenisi:
Memasukkan nasogatrik tube kedalam lambung melalui hidung/mulut
� Tujuan:
./ Untuk mencegah/menurunkan distensi abdomen
./ Memasukkan cairan/nutrisi kedalam lambung
./ Memelihara status nutrisi
./ Alat bantu prosedur diagnostik
� Persiapsan:
./ Pasien
a) Klien yang akan dilakukan pemasangan NGT diidentifikasi sesuai dengan
rencana asuhan
b) Koordinasi dengan perawat untuk validasi dilakukannya pemasangan NGT
pada pasien
c) Mengucapkan salam terapeutik
d) Memperkenalkan diri dan status
e) Menyampaikan/menjelaskan pada klien tindakan yang akan dilaksanakan dan
tujuannya
f) Identitas pasien di validasi
g) Penjelasan yang disampaikan dimengerti klien/kluarganya
h) Selama komunikasi digunakan bahasa yang jelas, sistematis serta tidak
mengancam
i) Klien/keluarga diberi kesempatan bertanya untuk klarifikasi
j) Privasi klien selama komunikasi dihargai
k) Memperlihatkan kesabaran, penuh empati, sopan, dan perhatian serta respek
selama berkomunikasi dan melakukuan tindakan
l) Sensitif terhadap masalah pasien atau dalam mendiskusikan kondisi klien yang
akan dilakukan tindakan
m) Membuat kontrak dan kesepakatan waktu pelaksanaan tindakan
� Prosedur kerj a NGT:
a) Menyampaikan pada klien tindakan pemasangan yang akan dilakukan
b) Dekatkan alat-alat disamping pasien
c) Jaga privasi pasien saat melakukan tindakan dengan menutup gorden/pintu
d) Cuci tangan
e) Pakai sarung tangan
f) Membantu klien pada posisi fowler tinggi dengan meletakkan bantal dibelakang
kepala dan bahu atau posisi duduk. (untuk pasien tidak sadar posisi kepala
ekstensi)
239
240
� Definisi
Transfusi darah merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan pada klien
yang membutuhkan darah dan produk darah dengan cara memasukkan darah melalui
vena dengan menggunakan set transfusi.
Pemberian transfusi darah digunakan untuk memenuhi volume sirkulasi darah,
memperbaiki kadar hemoglobin dan protein serum. Tindakan ini dapat dilakukan pada
pasien yang kehilangan darah, seperti pada operasi besar, perdarahan post partum,
kecelakaan, Iuka bakar hebat, dan penyakit kekurangan kadar HB atau kelainan darah.
Tindakan transfusi darah juga bisa dilakukan pada pasien yang mengalami defisit
cairan atau curah jantung menurun. Dalam pemberian darah hams diperhatikan kondisi
pasien, kemudian kecocokan darah melalui nama pasien, label darah, golongan darah dan
periksa wama darah (terjadi gumpalan atau tidak), homogenitas (bercampur rata atau
tidak).
� Tujuan Transfusi Darah
a) Meningkatkan volume darah sirkulasi (setelah pembedahan, trauma atau heragi)
b) Meningkatkan jumlah sel darah merah dan untuk mempertahankan kadar
hemoglobin pada klien anemia
c) Memberikan komponen seluler tertentu sebagai terapi sulih (misalnya: faktor
pembekuan untuk membantu mengontrol perdarahan pada pasien hemofilia).
� Prosedur kerja transfusi darah
a) Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
b) Cuci tangan
c) Gantungkan larutan NaCl 0,9% dalam botol untuk digunakan setelah transfusi
darah
d) Gunakan slang infus yang mempunyai filter (slang "Y" atau tunggal)
e) Lakukan pemberian infus NaCl 0,9% (baca prosedur pemasangan infus terlebih
dahulu sebelum pemberian transfusi darah)
f) Lakukan terlebih dahulu pemberian transfusi darah dengan membrikan
identifikasi kebenaran kebenaran produk darah : periksa kompatibilitas dalam
kantong darah, periksa kesesuaian dengan identifikasi pasien, periksa
kadaluarsanya dan periksa adanya bekuan
g) Buka set pemberian darah
./ Untuk slang "Y" atur ketiga klem
./ Untuk slang tunggal, klem pengaturan pada posisi off
h) Cara transfusi darah dengan slang "Y"
./ Tusuk kantong NaCl 0,9%
./ lsi slang dengan NaCl 0,9%
./ Buka klem pada pengaturan slang "Y", dan hubungkan ke kantong NaCl 0,9%
./ Tutup/klem pada slang yang tidak digunakan
241
242
1. DEFINISI
Pengambilah Darah Vena adalah cara pengambilan darah dengan menusuk area
pembuluh darah vena dengan menggunakan spuit. Darah dapat diambil dari vena dalam
fossa cubiti, vena saphena magna/ vena superfisial lain yang cukup besar untuk
mendapatkan sampel darah.
2. TUJUAN TINDAKAN
a. Mendapatkan sampel darah vena yang baik dan memenuhi syarat untuk melakukan
pemeriksaan
b. Untuk mendapatkan spesimen darah vena tanpa antikoagulan yang memenuhi
persyaratan untuk pemeriksaan kimia klinik dan imunoserologi
c. Untuk menganalisa kandungan komponen darah, seperti sel darah merah, sel darah
putih dan trombosit.
3. INDIKASI
Pemeriksaan Laboratorium
4. KONTRAINDIKASI
a. Jika terdapat tanda-tanda infeksi, infiltrasi atau thrombosis pada tempat penusukan
b. Klien dengan masektomi yang mengalami gangguan pada tangannya
c. Fistula arteriovenus
d. Lengan yang mengalami gangguan atau kelumpuhan
e. Lengan dengan gangguan sirkulasi ataupun neurologis
5. KOMPLIKASI
a. Pembendungan yang terlalu lama akan mempengaruhi basil pemeriksaan karena
akan terjadi hemokonsentrasi. Pengisapan darah yang terlalu dalam akan
menyebabkan darah membeku dalam spuit, segera pisahkan darah kedalam tabung
sesuai jenis pemeriksaan
b. Terbentuk hematoma pada tempat penusukan
c. Terjadi perdaraha pada tempat penusukan
6. ALAT
a. Kapas alkohol
b. Spuit sesuai kebutuhan pemeriksaan
c. Bengkok
d. Handscoon
e. Plester
f. Tomiquet
g. Perlak/ pengalas
7. PROSEDUR
a. Persiapan alat dan bahan yang diperlukan
b. Identifikasi klien dan jelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilaksanakan
c. Atur klien dalam posisi yang nyaman
243
244
1. DEFINISI
2. TUJUAN
Obat lebih cepat terserap dalam sel tubuh dari organ yang dituju
3. ALAT
a. Jarum dan spuit steril
b. Alkohol swab
C. Obat injeksi sesuai advice
d. Pengalas
e. Bengkok
f. Kontainer
g. Sarung tangan
4. PROSEDUR
a. Persiapan alat dan bahan yang diperlukan
b. Identifikasi klien dan jelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilaksanakan
c. Atur klien dalam posisi yang nyaman
d. Cuci tangan
e. Bebaskan lengan klien dari baju atau yang menghalangi dalam pengambiln darah vena
f. Letakkan alas dibawah lengan klien
g. Memakai handscoon
h. Pasang tomiquet 7-10 cm diatas vena yang akan diambil. Anjurkan klien membuka dan
menutup lengannya atau tepuk-tepuk vena
i. Cari, pilih dan tentukan lokasi vena
J. Lokasi penusukan di disinfeksi dengan kapas alkohol 70% dengan cara berputar dari
dalam keluar
k. Spuit disiapkan dengan memeriksa jarum dan penutupnya
1. Buka jarum pegang dengan tangan dominan, tusukkan jarum dengan sudut 15-30 ° dan
bevel keatas. Pertahankan teknik steril.
m. Bila jarum sudah masuk ke vena, aspirasi jika darah keluar, lepaskan tomiquet
n. lnjeksikan obat secara perlahan-lahan kedalam vena sampai habis
o. Cabut jarum dari vena secara perlahan dan gunakan kapas alkohol untuk menekan tempat
tusukan, kemudian plester
p. Rapikan alat, Lepas handscoon, cuci tangan
q. Dokumentasikan
245
1. DEFINISI
Pemberian obat melalui injeksi subkutan adalah pemberian obat melalui suntikan ke
bawah kulit yang dapat dilakukan pada daerah lengan atas sebelah luar atau 1/3 bagian bahu,
paha sebelah luar, daerah dada, daerah sekitar umbilikus (abdomen).
2. TUJUAN
Agar obat dapat diserap dan menyebar secara perlahan-lahan (contoh: vaksin, uji tuberculin,
pemberian insulin).
3. ALAT
a. Spuit danjarum berisi obat
b. Alkohol swab
c. Bengkok
d. Sarung tangan
4. PROSEDUR
a. Persiapan alat dan bahan yang diperlukan
b. Identifikasi klien danjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilaksanakan
c. Atur klien dalam posisi yang nyaman
d. Cuci tangan, memakai handscoon
e. Membebaskan daerah yang akan disuntik dari pakaian
f. Mendesinfeksi kulit pasien dengan alkohol swab
g. Mengangkat kulit sedikit dengan jari telunjuk dan ibu jari tangan kiri, kemudian
menusukkanjarum perlahan-lahan dengan lubangjarum menghadap keatas
h. Jarum dan permukaan kulit membentuk sudut 45 °
i. Menarik pengisap sedikit untuk memastikan ada darah atau tidak, bila tidak ada darah,
masukkan obat perlahan-lahan sampai habis
j. Meletakkan kapas alkoholdiatas jarum kemudian menarik spuit dan jarum dengan cepat,
lakukan massage pada bekas tusukan
k. Merapikan alat
L Melepas handscoon, cuci tangan
246
1. DEFINISI
Pemberian obat dengan cara memasukkan obat kedalam jaringan dermis dibawah
epidermis kulit dengan menggunakan spuit.
2. TUJUAN
a. Memasukkan sejumlah toksin atau obat yang disimpan dibawah kulit untuk di absorbsi
b. Metode untuk tes diagnostik alergi atau adanya penyakit-penyakit tertentu
c. Tes tuberculin, tes alergi, vaksinasi, kadang-kadang untuk anastesi lokal.
3. ALAT
a. Spuit dan jarum berisi obat
b. Kapas alkohol
c. Bengkok
d. Handscoon
4. PROSEDUR
a. Persiapan alat dan bahan yang diperlukan
b. Identifikasi klien dan jelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilaksanakan
c. Atur klien dalam posisi yang nyaman
d. Cuci tangan, memakai handscoon
e. Membebaskan daerah yang akan disuntik dari pakaian
f. Mendesinfeksi kulit pasien dengan alkohol swab
g. Menegangkan kulit klien dengan tangan kiri, kemudian jarum ditusukkan perlahan-lahan
dengan lubang jarum menghadap ke atas
h. Jarum dan permukaan kulit membentuk sudut 15-20 °
1. Memasukkan obat sampai terjadi gelembung berwama putih pada kulit, lalu jarum
ditarik dengan cepat, tidak perlu ditutup dengan kapas alkohol, lingkari daerah sekitar
gelembung
J. Merapikan alat, melepas handscoon
k. Cuci tangan
247
1. DEFINISI
Injeksi melalui intramuskular adalah suatu cara pemberian obat melalui injeksi yang
diberikan dengan memasukkan obat kedalam otot.
2. TUJUAN
a. Agar obat di absorbsi dengan cepat
b. Untuk memasukkan obat dalam jumlah yang lebih besar dibanding obat yang diberikan
melalui subkutan
c. Absorbsi juga lebih cepat dibanding dengan pemberian obat secara subkutan karena lebih
banyaknya suplai darah di otot tubuh
d. Dapat pula mencegah/ mengurangi iritasi obat
3. ALAT
a. Spuit dan jarum berisi obat
b. Kapas alkohol
c. Bengkok
d. Handscoon
4. PROSEDUR
a. Persiapan alat dan bahan yang diperlukan
b. Identifikasi klien dan jelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilaksanakan
c. Atur klien dalam posisi yang nyaman
d. Cuci tangan, memakai handscoon
e. Membebaskan daerah yang akan disuntik dari pakaian
f. Mendesinfeksi kulit pasien dengan alkohol swab
g. Menegangkan kulit dengan tangan kiri pada daerah bokong atau mengangkat otot pada
muskulus quadriceps femoris/ muskulus deltoid, kemudian memasukkan jarum kedalam
bokong tegak lurus dengan permukaan kulit sedalam % sepanjang jarum dengan sudut
90 °
h. Menarik pengisap sedikit/ aspirasi untuk melihat ada tidaknya darah pada spuit bila tidak
ada darah, maka masukkan obat secara perlahan-lahan
1. Setelah obat masuk seluruhnya, kulit daerah penusukan jarum ditekan dengan kapas
alkohol, jarum ditarik keluar dengan cepat, kemudian tempat penyuntikan di massage
j. Rapikan alat
k. Melepas handscoon dan cuci tangan
248
1. DEFINISI
Memberikan ASI kepada bayi dengan cara menyusukan bayinya kepada ibunya.
2. TUJUAN
a. Memenuhi kebutuhan tubuh akan zat makanan, cairan dan elektrolit
b. Mempererat hubungan batin antara ibu dan bayi
c. Meningkatkan daya tahan tubuh
d. Mencegah terjadinya infeksi
3. PROSEDUR
1) Cuci tangan
2) Posisi dan perlekatan menyusui
a. Thu pasca operasi caesar
Bayi diletakkan disamping kepala ibu dengan kaki diatas
b. Menyusui bayi kembar
Dilakukan dengan cara seperti memegang bola
Kedua bayi disusui bersamaan, payudara kanan dan kiri
c. Pada ASI yang memancar penuh
Bayi tengkurapkan diatas dada ibu
Tangan ibu sedikit menahan kepala bayi, dengan posisi maka bayi tidak akan
tersedak
Payudara dipegang dengan ibu jari diatas dan jari yang lain menopang
dibawah
Bayi diberi rangsangan untuk membuka mulut (rooting reflex) dengan cara:
Menyentuh pipi dengan puting susu
Menyentuh sisi mulut bayi
Setelah bayi membuka mulut, dengan cepat kepala bayi didekatkan ke
payudara ibu dengan puting serta areola dimasukkan kemulut bayi
Usahakan sebagian besar areola dapat masuk kedalam mulut bayi, sehingga
puting susu berada dibawah penampungan ASI yang terletak dibawah areola
Setelah bayi mulai mengisap, payudara tidak perlu dipegang atau disanggah
lagi.
249
A. Definisi
Merupakan tindakan invasive yang dilakukan untuk mengeluarkan udara, cairan (darah,
pus) dari rongga pleura, rongga thorax, dan mediastinum dengan menggunkan pipa
penghubung
B. Tujuan
Mengeluarkan cairan atau darah, udara dari rongga pleura dan rongga thorax
Mengembalikan tekanan negative pada rongga pleura
Mengembangkan kembali paru yang kolaps
Mencegah refluks drainage kembali ke dalam rongga dada
C. Persiapan pasien dan lingkungan
Pasien dan keluarga diberikan penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukan
Memasang sampiran
Membebaskan pakaian pasien bagian atas
Mengatur posisi setengah duduk atau sesuai kemampuan pasien
Alat-alat didekatkan ke tempat tidur pasien
D. Prosedur Kerja
1. Cuci tangan
2. Pasang handscoon
3. Buka set bedah minor steril
4. Buka balutan dengan menggunakan pinset secara hati-hati, balutan kotor
dimasukkan ke dalam nierbekken
5. Desinfeksi Iuka dan selang dengan bethadin 10% kemudian dengan alkohol 70%
6. Tutup Iuka dengan kasa steril yang sudah dipotong tengahnya kemudian plester
7. Selang WSD diklem
8. Lepaskan sambungan antara selang WSD dengan selang botol
9. Bersihkan ujung selang WSD dengan alkohol 70% kemudian selang WSD
dihubungkan dengan selang penyambung botol WSD yang baru
10. Buka klem selang WSD
11. Anjurkan pasien untuk menarik napas dalam dan bimbing pasien cara batuk efektif
250
251
a. Desinisi
Mengeluarkan sekret yang terakumulasi dan mengganggu disaluran nafas dengan cara
dibatukkan
b. Tujuan
Membebaskan jalan nafas dari akumulasi sekret
Mengeluarkan sputum untuk pemeriksaan diagnostik lab.
Mengurangi sesak nafas akibat akumulasi sekret
c. Indikasi
Klien dengan gangguan saluran nafas akibat akumulasi sekret
Pemeriksaan diagnostik sputum di lab.
d. Prosedur kerja
1. Mengecek program terapi
2. Cuci tangan
3. Menyiapkan alat
4. Memberikan salam dan menjelasakan prosedur tindakan
5. Menanyakan persetujuan klien
6. Jaga privacy
7. Mempersiapkan pasien
8. Meminta pasien melakukan nafas perut (menarik nafas dalam melalui hidung hingga
3 hitungan, jaga mulut tetap tertutup)
9. Meminta pasien merasakan mengembangnya abdomen (cegah lengkung pada
punggung)
10. Meminta pasien menahan nafas hingga 3 hitungan
11. Meminta menghembuskan nafas perlahan dalam 3 hitungan (lewat mulut, bibir
seperti meniup)
12. Meminta pasien merasakan mengempisnya abdomen dan kontraksi dari otot
13. Memasang perlak/ alas dan bengkok (di pangkuan pasien bila duduk atau didekat
mulut bila tidur miring)
14. Meminta pasien melakukan nafas dalam 2 kali, yang ke tiga :inspirasi, tahan nafas
dan batukkan dengan kuat
252
253
unt'u.k me.nilai
3.
4.
6.1
254
, Menilai kondis
la.ncip/rrt nda.tar,
1 embu.ka-an erv'ilra
255
6.9
256
257
258
6,
6.1
6.2
259
Pe'l�bai
tfan
261
a
mpatnya tau
Lihat J
dan
Perhatian:
1. J)enlwat men
cuci tangan aebel
UJn dan
tiodakan,
263
2.
4.
s.
6.
: mete in atau
264
1. DEFINISI
Ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas untuk
mempertahankanjalan napas paten (SDKI, 2017).
2. GEJALA DAN TANDA
1) Data Subjektif
a. Dispnea
b. Sulit bicara
C. Ortopnea
2) Data Objektif
a. Batuk tidak efektif
b. Tidak mampu batuk
c. Sputum berlebih
d. Mengi, wheezing dan/ ronkhi kering
e. Mekonium dijalan nafas (pada neonatus)
f. Gelisah
g. Sianosis
h. Bunyi nafas menurun
1. Frekuensi dan pola nafas berubah
265
1. DEFINISI
Kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan/ atau eliminasi karbondioksida pada membran
alveolus-kapiler (SDKI, 2017).
2. GEJALA DAN TANDA
1) Data Subjektif
a. Dispnea
b. Pusing
c. Penglihatan kabur
2) Data Objektif
a. PC02 meningkat/ menurun
b. P02 menurun
c. Takikardia
d. PH arteri meningkat/ menurun
e. Bunyi nafas tambahan
f. Sianosis
g. Diaforesis
h. Pemafasan cuping hidung
1. Pola nafas abnormal (cepat/ lambat, reguler/ ireguler, dalam/ dangkal)
j. Warna kulit abnormal (pucat, kebiruan)
k. Kesadaran menurun
266
1. DEFINISI
Penurunan cadangan energi yang mengakibatkan individu tidak mampu bemafas secara
adekuat (SDKI, 201 7).
2. GEJALA DAN TANDA
1) Data Subjektif
a. Dispnea
2) Data Objektif
a. Penggunaan otot bantu nafas meningkat
b. Volume tidal menurun
c. PC02 meningkat
d. P02 menurun
e. Sa02 menurun
f. Gelisah
g. Takikardi
267
1. DEFINISI
Inspirasi dan/ atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat (SDKI, 2017).
2. GEJALA DAN TANDA
1) Data Subjektif
a. Dispnea
b. Ortopnea
2) Data Objektif
a. Penggunaan otot bantu pemafasan
b. Fase ekspirasi memanjang
c. Pola nafas abnormal (takipnea, bradipnea, hiperventilasi, kusmaul, cheyne stokes)
d. Pemafasan pursed-lip
e. Pemafasan cuping hidung
f. Diameter thoraks anterior-posterior meningkat
g. Ventilasi semenit menurun
h. Tekanan ekspirasi dan inspirasi menurun
1. Ekskursi dada berubah
268
1. DEFINISI
Ketidakmampuan jantung memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme
tubuh (SDKI, 2017).
2. GEJALA DAN TANDA
1) Data Subjektif
a. Perubahan iramajantung: Palpitasi
b. Perubahan preload: Lelah
C. Perubahan afterload: Dispnea
d. Perubahan kontraktilitas:
Paroxysmal noctural dyspnea (PND)
Ortopnea
Batuk
e. Perilaku/ emosional:
Cemas
Gelisah
2) Data Objektif
a. Perubahan iramajantung:
Bradikardia/ takikardia
Gambaran EKG aritmia/ atau gangguan konduksi
b. Perubahan preload:
Edema
Distensi venajugularis
Central venous pressure (CVP) meningkat/ menurun
Hepatomegali
Murmurjantung
Berat badan bertambah
Pulmonary artery wedge pressure (PAWP) menurun
c. Perubahan afterload:
Tekanan darah meningkat/ menurun
Nadi perifer teraba lemah
Capillary refil time > 3 detik
Oliguria
Wama kulit pucat dan/ atau sianosis
d. Perubahan kontraktilitas:
Terdengar suarajantung S3 dan/ atau S4
Ejection fraction (EF) menurun
269
1. DEFINSI
Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme (SDKI, 2017).
2. GEJALA DAN TANDA
1) Data Subjektif
a. Cepat kenyang setelah makan
b. Kram/ nyeri abdomen
c. Nafsu makan menurun
2) Data Objektif
a. Bising usus hiperaktif
b. Otot pengunyah dan menelan lemah
C. Membran mukosa pucat
d. Sariawan
e. Serum albumin turun
f. Diare
g. Rambut rontok berlebihan
270
1. DEFINISI
Pengeluaran feses yang sering, lunak dan tidak berbentuk (SDKI, 2017).
2) Data Objektif
a. Defekasi lebih dari 3 kali dalam 24 jam
b. Feses lembek atau cair
c. Frekuensi peristaltik meningkat
d. Bising usus hiperaktif
271
1. DEFINISI
Peningkatan, penurunan, tidak efektif atau kurangnya aktivitas peristaltik
gastrointestinal; (SOK.I, 2017).
2. GEJALA DAN TANDA
1) Data subjektif
a. Mengungkapkan flatus tidak ada
b. Nyeri/ kram abdomen
c. Merasa mual
2) Data Objektif
a. Suara peristaltik berubah (tidak ada, hipoaktif, atau hiperaktif)
b. Residu lambung meningkat/ menurun
c. Muntah
d. Regurgitasi
e. Pengosongan lambung cepat
f. Distensi abdomen
g. Diare
h. Feses kering dan sulit keluar
1. Feses keras
272
1. DEFINISI
Penurunan volume cairan intravaskular. Interstisial, dan/ atau intraselular (SOK.I, 2017).
2) Data Objektif
a. Frekuensi nadi meningkat
b. Nadi teraba lemah
C. Tekanan darah menurun
d. Tekanan nadi menyempit
e. Turgor kulit menurun
f. Membran mukosa kering
g. Volume urine menurun
h. Hematokrit meningkat
I. Pengisian vena menurun
J. Status mental berubah
k. Suhu tubuh meningkat
1. Konsentrasi urin meningkat
m. Bernt badan turun tiba-tiba
273
1. DEFINISI
Variasi kadar glukosa darah naik/ turun dari rentang normal (SDKI, 2017).
2) Data Objektif
a. Hipoglikemia
Gangguan koordinasi
Kadar glukosa dalam darah/ urin rendah
Gemetar
Kesadaran menurun
Perilaku aneh
Sulit bicara
Berkeringat
b. Hiperglikemia
Kadar glukosa dalam darah/ urin tinggi
Jumlah urin meningkat
274
1. DEFINISI
Akumulasi lemak berlebih atau abnormal yang tidak sesuai dengan usia dan jenis
kelamin, serta melampaui kondisi berat badan lebih ( overweight) (SOK.I, 2017).
2) Data Objektif
a. IMT > 27 Kg/m3 (pada dewasa) atau lebih dari persentil ke 95 untuk usia dan jenis
kelamin (pada anak)
b. Tebal lipatan kulit trisep > 25 mm
275
1. DEFINISI
2) Data Objektif
a. Distensi kandung kemih
b. Berkemih tidak tuntas (hesitancy)
c. Volume residu urin meningkat
276
1. DEFINISI
Penurunan defekasi normal yang disertai dengan pengeluaran feses sulit dan tidak tuntas
serta feses kering dan banyak (SDKI, 2017).
2) Data Objektif
a. Feses keras
b. Peristaltik usus menurun
C. Distensi abdomen
d. Kelemahan umum
e. Teraba massa pada rektal
277
1. DEFINISI
Keterbatasan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih ekstremitas secara mandiri (SDKI,
2017).
2) Data Objektif
a. Kekuatan otot menurun
b. Rentang gerak (ROM) menurun
C. Sendi kaku
d. Gerakan tidak terkoordinasi
e. Gerakan terbatas
f. Fisik lemah
278
1. DEFINISI
Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat faktor ekstemal (SDKI, 2017).
2) Data Objektif
279
1. DEFINISI
2) Data Objektif
a. Frekuensi jantung meningkat > 20 % dari kondisi istirahat
b. Gambaran EKG menunjukkan aritmia saat/ setelah aktivitas
c. Gambaran EKG menunjukkan iskemia
d. Sianosis
280
1. DEFINISI
Penurunan kapasitas kerja fisik dan mental yang tidak pulih dengan istirahat (SDKI,
2017).
2. GEJALA DANTANDA
1) Data Subjektif
a. Merasa energi tidak pulih walaupun telah tidur
b. Merasa kurang tenaga
c. Mengeluh lelah
d. Merasa bersalah akibat tidak mampu menjalankan tanggung jawab
e. Libido menurun
2) Data Objektif
a. Tidak mampu mempertahankan aktivitas rutin
b. Tampak lesu
c. Kebutuhan istirahat meningkat
281
1. DEFINISI
Perasaan kurang senang, lega dan sempurna dalam dimensi fisik, psikospiritual,
lingkungan dan sosial (SOK.I, 2017).
2) Data Objektif
a. Gelisah
b. Menunjukkan gejala distres
C. Tampak merintih/ menangis
d. Pola eliminasi berubah
e. Postur tubuh berubah
f. Iritabilitas
282
1. DEFINISI
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual
atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat
yang berlangsung kurang dari 3 bulan (SDKI, 2017).
2. GEJALADAN TANDA
1) Data Subjektif
a. Mengeluh nyeri
2) Data Objektif
a. Tampak meringis
b. Bersikap protektif (waspada, posisi menghindari nyeri)
C. Gelisah
d. Frekuensi nadi meningkat
e. Sulit tidur
f. Tekanan darah meningkat
g. Pola nafas berubah
h. Proses berfikir terganggu
i. Menarik diri
J. Berfokus pada diri sendiri
k. Diaforesis
283
1. DEFINISI
Kondisi emosi dan pengalaman subyektif individu terhadap objek yang tidak jelas dan
spesifik akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan individu melakukan tindakan
untuk menghadapi ancaman (SOK.I, 2017).
2. GEJALA DAN TANDA
1) Data Subjektif
a. Merasa bingung
b. Merasa khawatir dengan akibat dan kondisi yang dihadapi
C. Sulit berkonsentrasi
d. Mengeluh pusing
e. Anoreksia
f. Palpitasi
g. Merasa tidak berdaya
2) Data Objektif
a. Tampak gelisah
b. Tampak tegang
C. Sulit tidur
d. Frekuensi nafas meningkat
e. Frekuensi nadi meningkat
f. Tekanan darah meningkat
g. Diaforesis
h. Tremor
1. Muka tampak pucat
J. Suara bergetar
k. Kontak mata buruk
l. Sering berkemih
m. Berorientasi pada masa lalu
284
1. DEFINISI
Suhu tubuh meningkat diatas rentang normal tubuh (SDKI, 2017).
2. GEJALA DAN TANDA
1) Data Subjektif
2) Data Objektif
a. Suhu tubuh diatas nilai normal
b. Kulit merah
C. Kejang
d. Takikardia
e. Takipnea
f. Kulit merasa hangat
285
1. Definisi
Peningkatan volume cairan inravaskuler, intersel dan atau intraseluler
2. Gejala dan tanda mayor
a. Subjektif
Ortopnea
Dispnea
Paroxysmal nocturnal dyspnea
b. Objektif
Edema anasarka dan atau edema perifer
Berat badan meningkat dalam waktu singkat
Jugular Venous Pressur (NP)
Refleks hepatojugular positif
3. Gejala dan tanda minor
a. Subjektif :-
b. Objektif
Distensi vena jugularis
Terdengar suara napas
Tambahan hepatomegali
Kadar Hb/Ht turun
Oliguria
Intake lebih banyak dari output (balans cairan positif)
Kongesti paru
286
1. Definisi
Berisiko mengalami ketidakcukupan aliran darah ke jaringan tubuh, yang dapat
mengakibatkan disfungs seluler yang mengancam jiwa.
2. Faktor resiko
Hipoksemia
Hipoksia
Hipotensi
Kekurangan volumen cairan
Sepsis
Sindrom Respons Inflamasi Sistemik (Systemic Inflamasitory Respons Syndrome
(SIRS)
287
1. Definisi
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan reseptor jaringan aktual
atau fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan berorientasi ringan hingga
berat dan konstan, yang berlangsung ebih dari 3 bulan.
2. Gejala dan tanda mayor dan minor
a. Subjektif
Mengeluh nyeri
Merasa depresi (tertekan)
Merasa takut mengalami cedera berulang
b. Objektif
Beresiko protektif (mis. Posisi menghindari nyeri)
Waspada
Pola tidur berubah
Anoreksia
Fokus menyempit
Berfokus pada diri sendiri
288
1. Definisi
Berisiko mengalami bahaya atau kerusakan fisik yang menyebabkan seseorang tidak
lagi sepenuhnya sehat atau dalam kondisi baik.
2. Faktor resiko
Ketidaknormalan profil darah
Perubahan orientasi afektif
Perubahan sensasi
Disfungsi biokimia
Hipoksia jaringan
Kegagalan mekanisme pertahanan tubuh
Malnutrisi
Perubahan fungsi psikomotor
Perubahan fungsi kognitif
289
1. Definisi
Berisiko mengalami kerusakan fisik dan gangguan kesehatan akibat terjatuh
2. Faktor resiko
Usia >65 Tahun (Pada dewasa) atau <2 tahun (pada anak)
Riwayat jatuh
Anggota gerak bawah prostesis (buatan)
Penggunaan alat bantu berjalan
Penurunan tingkat kesadaran
Perubahan tingkat kognitif
Lingkungan tidak aman (misal, licin, gelap, lingkungn asing)
Kondisi pasca operasi
Jipotensi ortostatik
Perubahan kadar glukoa darah
Anemia
Kekuatan otot menurun
Gangguan pendengaran
Gangguan keseimbangan
Gangguan penglihatan (misal. Katarak. Glaukoma, ablasia retina, neuritis)
Neuropati
Efek agen farmakologis (misal. Sedasi, alkohol, anastesi umum)
290
PPNI. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi
3. Jakarta : DPP PPNI. 2017
Nurarif & Hardhi. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan NANDA
NIC-NOC, Edisi 1. Jogjakarta : Mediaction. 2015
Arief Mansjoer dkk, Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius FKUI. 2000
Brunner & Suddarth, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8. Volume 3. Jakarta:
EGC. 2001
Potter & Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep, Proses, dan Praktik.
Edisi 4 volume 1. Jakarta: EGC.
Materi Pelatihan JCI, PATIENT SAFETY DAN BASIC LIFE SUPPORT (BLS). Makassar :
RSWS. 2016.
291