Contoh Blanko

10 10

MENGOLAH DAN MENGANALISA TANGGAPAN MASYARAKAT

TERHADAP PENGUMUMAN NIKAH/RUJUK
(Penghulu Pertama)

TANGGAPAN TERHADAP PENGUMUMAN KEHENDAK NIKAH/RUJUK

KEBERATAN/PENOLAKAN
Pihak yang menyampaikan keberatan

Nama :
TTL/Usia :
Alamat :
Hubungan dengan catin :

Alasan Keberatan :

Tindakan/Langkah-Langkah yang diambil Penghulu atau Petugas :

1. Konfirmasi Kepada pihak-pihak terkait

2. Rencana akad nikah ditangguhkan sementara

3. Rencana akad nikah dibatalkan/ditolak

TIDAK ADA KEBERATAN/PENOLAKAN

Rencana Akad Nikah/Ijab Qabul antara ……………………………………………dengan

………………………………………….
Dapat dilaksanakan sesuai dengan hari/tanggal/waktu yang telah ditetapkan /direncanakan dan
akan dihadiri oleh Penghulu dan Petugas dari Kantor Urusan Agama
Kecamatan…………………………………………….

Mengetahui Semuli Jaya ,

Kepala KUA Kec. Abung Semuli Penghulu Muda

Drs. Dadang Jumarna Drs. Dadang Jumarna

NIP. 196712012005011002 NIP. 196712012005011002
Catatan :

1. Jika ada keberatan/penolakan silahkan cheklist pada kolom yang tersedia dan lengkapi
2. Lingkari/checklist untuk langkah-langkah atau tindakan yang diambil
3. Jika tidak ada keberatan silahkan cheklist kolom yang tersedia dan lengkapi