Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

J Epidemiol Kesehatan Masyarakat 1999;53:99–104 99

Menuju filosofi kesehatan masyarakat

Douglas L Weed

Beberapa tahun yang lalu, pembaca jurnal Klaim Nijhuis dan Van der Maesen atas situasi ini
diundang untuk membahas landasan filosofis akan membuat pengambilan keputusan tentang
kesehatan masyarakat.1 Undangan ini adalah kesesuaian
memang, dibenarkan—oleh alasan intervensi yang disertai—
klaim
bahwa pengungkapan perspektif filosofis sangat dengan mudah. Intervensi cenderung tidak
penting untuk penyelesaian masalah kompleks dalam dianjurkan jika orientasi ontologis utama
kesehatan masyarakat. Penulis, Nijhuis dan Van der pembuat keputusan adalah dengan kategori
Maesen, berpendapat bahwa perdebatan tentang pro individu no 1 daripada jika pembuat
dan kontra dari pendekatan kesehatan masyarakat
sering terbatas pada tingkat ilmiah metodologis,
sehingga mengabaikan gagasan ontologis implisit yang
ada di belakang dan mungkin mempengaruhi argumen
dan keputusan yang mengalir dari mereka. Konsisten
dengan pandangan ini adalah gagasan bahwa pakar
kesehatan masyarakat akan membuat pilihan yang
lebih baik jika saja mereka mengungkapkan orientasi
ontologis mereka terhadap gagasan berpasangan
tentang "publik" dan "kesehatan." Empat kategori
interpretasi ontologis kesehatan masyarakat tidak
tersediaVed: dua kategori "publik" dan dua kategori
"kesehatan". Kategori “Publik” no 1 menekankan pada
individu. Dalam pandangan ini, publik terutama terdiri
dari tindakan dan motif individu yang berbeda. Kategori
"Publik" no 2, di sisi lain, menekankan kolektif di atas
individu. Dalam pandangan ini, publik terutama
dipahami sebagai populasi dalam sistem sosial,
ekonomi, dan politik. Kategori "kesehatan" no 3 adalah
pandangan mekanistik yang menekankan perbedaan
medis tradisional antara penyakit dan non-penyakit
pada individu, sedangkan kategori no 4 memandang
kesehatan sebagai sejauh mana seorang individu
mencapai keadaan ekuilibrium dengan somatik,
psikologis, dan sosial. pengaruh. Lebih banyak lagi
yang bisa dikatakan tentang keempat kategori ini.
Kategori no 1 dan no 2, misalnya, 2 Dan gagasan Nijhuis
dan Van der Maesen bahwa sebagian besar karya
ilmiah dalam epidemiologi menekankan kategori no 1
dan no 3 sedangkan sebagian besar pekerjaan
kebijakan kesehatan menekankan kategori no 2 dan no
4 mungkin mencerminkan jarak yang cukup jauh antara
praktik epidemiologi saat ini dan praktik kesehatan
masyarakat yang baru-baru ini menarik begitu banyak
perhatian.3-5 Bagaimanapun, masuk akal untuk
mempertimbangkan bagaimana mengungkapkan
komitmen seseorang terhadap berbagai kategori ini
memengaruhi pengambilan keputusan kesehatan
masyarakat yang praktis.

Onkologi Pencegahan Mungkin untuk mendorong diskusi lebih lanjut,

Cabang, Divisi Nijhuis dan Van der Maesen tidak menggambarkan
Pencegahan Kanker, "klaim pengungkapan" mereka dengan contoh
Kanker Nasional bagaimana keputusan kesehatan masyarakat dibuat
Institut, Eksekutif lebih baik (atau perdebatan kompleks diselesaikan)
Plaza Selatan, Suite dengan mengungkapkan orientasi ontologis pembuat
T-41, 6130 Eksekutif
keputusan. Namun banyak contoh potensial yang ada.
Blvd Msc 7105,
Bethesda, MD Pertimbangkan situasi umum untuk intervensi
20892–7105, AS kesehatan masyarakat di mana manfaat bagi individu
relatif kecil dibandingkan manfaat bagi masyarakat.
Diterima untuk diterbitkan Menerapkan interpretasi yang ketat dari
18 Agustus 1998
 keputusan
berkomitme
n untuk
populasi
kategori no
2.
Keputusan kesehatan masyarakat
"kehidupan nyata" jelas jauh lebih
kompleks, tidak ada masalah ontologi
yang lebih terisolasi daripada masalah
metodologi ilmiah yang terisolasi.
Memang, mungkin ada lebih banyak
dasar filosofis dari keputusan
daripada masalah ontologis saja. Oleh
karena itu, klaim pengungkapan ini
dapat dan harus diperluas untuk
mencakup jenis komitmen filosofis
lainnya. Etika tampaknya sangat
relevan karena keputusan kesehatan
masyarakat sering kali memerlukan
keseimbangan manfaat dan risiko bagi
individu dan masyarakat, kondisi awal
untuk keputusan yang dijelaskan di
atas. Keputusan kesehatan
masyarakat mungkin juga
Vdipengaruhi oleh orientasi praktisi
dalam pergeseran pasir epistemologis
filsafat ilmu.
Dalam makalah ini, saya memperluas
"klaim pengungkapan" Nijhuis dan Van
der Maesen untuk memasukkan tidak
hanya perspektif ontologis tetapi juga
etika dan epistemologis. Definisi singkat
dari ketiga kategori filosofis ini dapat
membantu pembaca yang tidak terbiasa
dengan wilayah ini.

Ontologi
Melibatkan sifat atau
esensi realitas,
keberadaan dan
keberadaan.

Etika
Melibatkan sifat kebenaran dan studi
tentang tindakan apa yang merupakan
tindakan benar.

Epistemologi
Melibatkan studi tentang bagaimana
pengetahuan diperoleh, dan validitas
umum klaim pengetahuan.

Masing-masing adalah disiplin teoretis

yang sangat berkembang dalam dirinya
sendiri dan masing-masing juga dapat
dihubungkan dengan (yaitu, diterapkan
pada) masalah dalam teori dan praktik
kesehatan masyarakat. Misalnya, empat
interpretasi ontologis Nijhuis dan Van der
Maesen berhubungan dengan sifat konsep
esensial "publik" dan "kesehatan". Sifat
sebab-akibat juga merupakan perhatian
ontologis, tetapi bagaimana pengetahuan
diperoleh tentang sebab-akibat adalah
masalah epistemologis. Komitmen
epistemologis untuk bentuk logika
(misalnya, induksi atau deduksi) atau
pendekatan teoretis lainnya dapat
mempengaruhi bagaimana bukti ilmiah yang
menguji hipotesis kausal diperiksa atau
ditafsirkan.
100 Gulma

Etika, studi tentang apa yang merupakan tindakan trauma dari pengobatan yang mungkin diperlukan jika
benar, juga memiliki sisi teoretisnya, tetapi mungkin diagnosis positif dibuat. Dalam skrining kanker
yang paling "diterapkan" dari kategori filosofis ini. prostat, misalnya, inkontinensia dan impotensi
Membuat dan membenarkan keputusan tentang apa merupakan risiko pengobatan yang penting. Namun
yang harus dilakukan dalam situasi tertentu (yaitu, "risiko" juga dapat mencerminkan gagasan kesehatan
kasus) adalah penerapan etika yang umum dalam yang lebih holistik (kategori no 4) karena melibatkan
praktik kesehatan masyarakat. trauma psikologis seperti kecemasan,
Dalam contoh-contoh berikut, akan menjadi masalah yang semakin dikenal dalam kanker dengan jelas bahwa
perbedaan-perbedaan iniVarena filosofis yang berbeda tidak mudah penyaringan dipisahkan.7 satu sama lain. Kemandirian lebih merupakan masalah teoritis daripada

kepentingan praktis dalam pengambilanOlehkarenakeputusanitu,tampaknyasehari-hadari.Olehpilihankarenayangitu, praktik pengambilan keputusan kesehatan

masyarakat di masaharusdepan dibuatdapatmengambilmengenaimanfaatintervensidari kesehatancampuran perspektif ontologis, etika, dan epistemologis yang

diinformasikanmasyarakatolehfilosofi tertentuumum—kesehatandisini,tesmaskriningyarakat.Mkankerkalah inidi tidak akan melangkah lebih jauh dengan mengusulkan

teori umanaumsepkeempatrtiitunamun interpretasidapatmembantu ontologismengatur ditemukan panggung untuk e seperti ituVort. Saya mulai dengan contoh

peng dalambilanmakalahkeputusan NijhuiskesehatandanVanmasyarakatVderMaesen.1 dipengaruhi oleh campuran perspektif ontologis dan etis.

Dalamrelevancontohjikedua,tidaksayaseringmenambahkansecaraeksplisitkekhawatirandicapsebagai epistemologis. Jelas tidak ada ruang untuk mengeksplorasi

secaraperspektifmndalamfilosofisakar filosofisdalamdiriini. merekaTujuansaya.Bgaimanalebihutuk menarik perhatian pada beberapa aspek pengambilan

keputusanmembuatpraktis yang,keputusansepertiterbaikyangakandalamditunjsituasikkantertentu,dibawah

ini, tidak dapat dengan mudah diabaikan. terutama mengingat dilema yang melekat seperti
paradoks pencegahan, karena itu harus memerlukan
sesuatu yang lebih dari ontologi saja, seperti yang kita
duga dari contoh sebelumnya dan lebih sederhana. Ada
kebutuhan untuk menyeimbangkan perspektif individu,
menekankan otonomi, penentuan nasib sendiri, dan
keamanan terhadap perspektif kolektif dengan tanggung
jawabnya untuk campur tangan untuk meningkatkan
kesehatan warganya secara keseluruhan.8 untuk kebaikan
bersama.9 Penyeimbangan ini, bagaimanapun, sebagian
besar terjadi dalam hal etika. Aturan untuk "membantu
orang lain" dan "mencegah kerusakan pada orang lain"
Ontologi dan etika terlibat dan diturunkan dari prinsip umum kebaikan. Juga
Dalam pengambilan keputusan kesehatan terlibat adalah prinsip menghormati orang yang
masyarakat, perspektif ontologis dan etika saling dimanifestasikan ketika informasi mengenai potensi risiko
terkait. Pertimbangkan skrining kanker sebagai dan manfaat10 disediakan sehingga individu dapat
contoh prototipikal (dan asumsikan bahwa ekamu memutuskan sendiri apakah akan berpartisipasi atau tidak
kecanggihan tes skrining dan sisinya eVdll dalam program penyaringan. Jadi, dalam pengambilan
diketahui — yaitu, tidak kontroversial — sehingga keputusan kesehatan masyarakat praktis, kombinasi
tidak termasuk masalah epistemologis dari kategori ontologis dan konstruksi etika adalah penting,
analisis). Pelaksanaan program skrining massal, konsisten dengan tetapi memperluas klaim Nijhuis dan
misalnya, skrining kanker payudara dengan Van der Maesen.
mamografi atau skrining kolesterol untuk penyakit
jantung, memerlukan promosi intervensi publik
yang luas. Sekilas, dua kategori ontologis yang Perluasan klaim pengungkapan, bagaimanapun,
diusulkan oleh Nijhuis dan Van der Maesen tidak menyangkal pentingnya perbedaan mendasar
mendasari keputusan kesehatan masyarakat untuk antara individu dan populasi dalam kesehatan
melanjutkan program-program tersebut: populasi masyarakat. Program kesehatan masyarakat yang
(sebagai kolektif), kategori no 2, dan promosi diamanatkan secara legislatif, misalnya, menyoroti
kesehatan, kategori no 4. kontras yang mencolok ini. Undang-undang sabuk
Kedua perspektif ini,
bagaimanapun, adalah insuYpengaman,- persyaratan imunisasi, dan pelaporan membuat keputusan tentang
kesesuaian intervensi,wajibbahkanpenyakit menular seksual adalah tiga contoh
dalam keadaan di mana ekamucaci diterima. Ada Amerika; masing-masing melibatkan pengekangan
kekhawatiran tentang perdaganganV antara manfaat yngbagicukup besar pada individu untuk kepentingan
populasi (kolektif) dan risiko (yaitu, kerugian) bagi individu populasi. Namun demikian, pembenaran untuk yang
terdiri dari populasi. Seperti yang dikatakan Rose, tindakan ini—yang dapat ditegakkan oleh kekuatan individu
biasanya kurang berhasil daripada populasi negara,untukdan yang didukung pajak dan mengganggu— program
pencegahan6; dia menjuluki situasi ini sebagaimelibatkan lebih dari ontologi. Cole, misalnya, "paradoks
pencegahan." Ada juga kekhawatiran tentang berpendapat bahwa persemakmuran, atau "melakukan sejauh
mana keputusan pembatalan individu untuk kebaikanmenjalaniterbesar untuk jumlah terbesar" adalah
intervensi adalah pembenaran untuk
NS hak dari individu.11
Pellegrino12 memberikan pandangan bahwa intervensi
otonom—yaitu, tidak dipaksa. kesehatan masyarakat yang diatur hampir selalu
Membawa "individu" ke dalam diskusi, melibatkan pertukaranV antara komitmen terhadap
bagaimanapun, menandakan kebutuhan untuk prinsip-prinsip etika yang umum dan yang digunakan
mempertimbangkan kategori ontologis no 1, gestalt secara luas (jika agak babak belur); biasanya, kebaikan
individu. Demikian pula, membawa "risiko" ke dalam paternalistik terdaftar untuk membatasi otonomi pribadi.
diskusi adalah refleksi langsung dari gagasan ilmiah Terakhir13 juga oVers beneficence sebagai prinsip etika
atau mekanistik alami tentang kesehatan (kategori no yang dominan dalam kesehatan masyarakat tetapi
3) sebanyak skrining kanker melibatkan sisi eVefek menyeimbangkannya dengan menghormati otonomi
pada individu seperti cedera langsung dari tes orang. Dia mencatat bahwa penting untuk memberi
skrining itu sendiri, atau sisa fisik mereka sukamuinformasi ilmiah untuk memberdayakan
Filosofi kesehatan masyarakat
 mereka untuk melakukan apa yang mereka bisa untuk meningkatkan
kesehatan daripada memaksa mereka untuk berhenti melakukan apa
yang mereka anggap menyenangkan atau mulai melakukan apa yang
mereka anggap tidak dapat diterima.
Ontologi, Etika, dan EpistemologiPerspektif
epistemologis juga tidak diketahui dan tidak
diungkapkan dalam lemari filosofis pembuat
keputusan kesehatan masyarakat. 14
Pertimbangkan, misalnya, idenya13 bahwa promosi
kesehatan untuk kepentingan populasi harus
didasarkan pada bukti yang kuat dari ekamucacy.
Menyatu dalam pernyataan ini adalah komitmen
epistemologis yang mendasari dan tersirat,
misalnya, sifat bukti dan hubungannya dengan
hipotesis yang diuji, makna "padat" dan "ekamu
cacy” serta masalah ontologis (misalnya,
populasi) dan perspektif etis (misalnya, manfaat).
Sesuai dengan gagasan bahwa komitmen pada
salah satu atau kombinasi dari ketiga arena
filosofis ini dapat aVdll pengambilan keputusan
kesehatan masyarakat, saya akan menunjukkan
bagaimana perbedaannyaVPendapat yang
dipublikasikan baru-baru ini tentang masalah
kesehatan masyarakat yang penting setidaknya
konsisten dengan perbedaanVperspektif yang
berbeda, beberapa ontologis, beberapa etis, dan
beberapa epistemologis. Dalam kebanyakan
kasus, kesadaran pembuat keputusan tentang
dasar filosofis dari keputusan individunya (dan
apakah dia akan menerima klaim pengungkapan
Nijhuis dan Van der Maesen) adalah masalah
spekulasi. Di beberapa makalah, di sisi lain,
pembuat keputusan telah mengidentifikasi
konstruksi filosofis, bukti bahwa klaim Nijhuis dan
Van der Maesen memiliki beberapa pendukung
(mungkin tanpa disadari) dalam praktiknya.
Contohnya adalah skrining kanker dengan antigen
spesifik prostat (PSA). mencolokVAda perbedaan di
antara organisasi dan di antara komentator individu
mengenai apakah skrining PSA harus direkomendasikan.15
Untuk keperluan makalah ini, saya hanya memeriksa
keputusan individu yang diterbitkan, meninggalkan
pengambilan keputusan institusional untuk lain waktu.
Tidak ada kekurangan contoh. Pada tahun 1993,Jurnal
Medis Inggris menerbitkan tajuk rencana di mana
penulisnya—Schroder—menyatakan bahwa “....(PSA)
screening tidak direkomendasikan....”16
Tahun yang sama, Urologi menerbitkan tajuk
rencana di mana penulisnya—Catalona—
menyampaikan pendapat sebaliknya, bahwa
“....skrining dengan pemeriksaan rektal tahunan
dan pengukuran PSA serum harus didorong....” 17
Empat tahun kemudian, situasinya tidak
banyak berubah. Salah satu contohnya
adalah sepasang komentar yang muncul di
Jurnal Kanker Eropa, satu berdebat
melawan 18 dan argumen lain untuk status
"standar emas" skrining kanker prostat.19
Orientasi filosofis apa, apakah epistemologis, etis,
atau ontologis, yang mendasari perbedaan ini?V
pendapat yang salah? Menjawab pertanyaan ini akan
membutuhkan pemeriksaan yang cermat terhadap kata-
kata yang tepat dari para pembuat keputusan,
menyimpulkan dari mereka apa komitmen filosofis, jika
tidak dinyatakan secara eksplisit, maka setidaknya
konsisten dengan pendapat tersebut. Saya mulai dengan
keprihatinan epistemologis, karena semua opini yang
dipublikasikan saat ini telah muncul saat
102
101
POIN UTAMA
x Perspektif filosofis mendasari dan
mempengaruhi keputusan yang kompleks dalam
kesehatan masyarakat tetapi jarang dijelaskan
oleh pengambil keputusan.
x Perspektif ontologis melibatkan na-
hubungan sebab-akibat dan arti
“publik” dan “kesehatan”.
x Perspektif etis melibatkan dasar untuk
membuat keputusan tentang apa yang harus
dilakukan untuk meningkatkan kesehatan masyarakat.
x Perspektif epistemologis melibatkan bagaimana
pengetahuan diperoleh tentang sebab
melalui interpretasi bukti ilmiah.x
Filosofi umum kesehatan masyarakat,
dengan komponen ontologis, etis, dan
epistemologis, akan memberikan landasan
baru bagi pengambilan keputusan
kesehatan masyarakat.
uji coba acak skrining PSA20 21 dan uji coba
operasi secara acak dibandingkan dengan
manajemen hamil untuk penyakit lokal 22
telah dilakukan. Tidak ada percobaan yang selesai. Oleh
karena itu, semua rekomendasi yang diterbitkan (untuk
menyaring atau tidak) menyangkal atau menerima
perlunya uji kuat (RCT) hipotesis bahwa skrining PSA
mengurangi angka kematian. Dimasukkan ke dalam
bahasa "klaim pengungkapan" yang diperluas, tidak satu
pun dari keputusan ini dibuat tanpa setidaknya posisi
epistemologis implisit tentang perlunya bukti percobaan
acak. Empat pendapat yang diterbitkan mengikuti:
Schroder, 1993 Jurnal Medis Inggriseditorialist,
memperjelas perspektifnya ketika dia menulis bahwa
"....(PSA) skrining tidak boleh direkomendasikan
sebagai kebijakan kesehatan masyarakat sampai
manfaat yang jelas dalam hal pengurangan kematian
akibat kanker dapat ditunjukkan dalam studi skrining
prospektif......"16 Voss, seorang editor tahun 1994 di
Jurnal Penyakit Dalam Umum23
memberikan pandangan serupa ketika dia menulis
bahwa tes PSA tahunan "tidak dijamin oleh bukti yang
tersedia." Dalam kedua kasus, ada kriteria
berorientasi epistemologis yang jelas: tidak ada hasil
uji coba yang positif berarti tidak ada rekomendasi
skrining. Lainnya diVer di ambang pembuktian
mereka. Catalona, yang menulis 1993Urologi editorial
yang disebutkan sebelumnya, mencatat bahwa
“Institut Kanker Nasional sedang melakukan uji coba
prospektif secara acak untuk menentukan apakah
skrining mengurangi tingkat kematian kanker prostat
atau tidak, tetapi akan memakan waktu enam belas
tahun untuk menyelesaikan penelitian. Diperkirakan
setengah juta pria akan meninggal karena kanker
prostat sebelum penelitian ini selesai, dan tidak
masuk akal untuk mengharapkan dokter untuk
menahan diri dari pengujian PSA untuk sementara
waktu.”13 Baru-baru ini, sebuah Sejarah Penyakit
Dalam editorialis—Middleton —membenarkan
keputusannya untuk mendukung pemutaran film
dengan pernyataan berikut: “kami tidak tahu apakah
eVOrts pada akhirnya akan mengurangi kematian
yang terkait dengan kanker prostat, tetapi kita bisa
berharap.” Dia mengutip data SIER yang menunjukkan
penurunan insiden kasus baru penyakit metastasis. 24
Contoh-contoh ini mengungkapkan sesuatu
tentang persyaratan metodologis dari keputusan ini
pembuat tetapi tidak ada
tentang komitmen
epistemologis mereka
 dalam diri mereka sendiri. Namun, menurut Vineis,
diVPerspektif epistemologis yang berbeda dapat
menyebabkan perbedaanV persyaratan metodologis yang
ada. Dia percaya bahwa filsafat empiris membutuhkan
bukti percobaan acak sedangkan perspektif filosofis
lainnya mungkin hanya memerlukan bukti mekanistik.25
Hubungan antara komitmen epistemologis dan pilihan
metodologis atau ambang pembuktian adalah area yang
kaya untuk eksplorasi lebih lanjut. Apa, misalnya, akar
epistemologis dari hierarki desain studi yang begitu
sering dipromosikan dalam kedokteran berbasis bukti dan
kesehatan masyarakat berbasis bukti? Apa akar
epistemologis dari kriteria kausal?14 Sementara jawaban
spesifik untuk pertanyaan-pertanyaan semacam ini
berada di luar cakupan makalah ini, namun masuk akal
untuk menganggap bahwa diV keputusan saat ini tentang
skrining PSA bisa menjadiV dipengaruhi oleh
diVPerspektif epistemologis yang berbeda diwujudkan
dalam berbagaiVpersyaratan metodologis yang ada.
Sayangnya, tidak ada komitmen epistemologis
seperti itu yang digariskan. Dan, mungkin terlalu
sederhana untuk menyatakan bahwa komitmen
metodologis (atau akarnya dalam perbedaan).V
kerangka epistemologis yang ada jika kita
mengetahuinya) sepenuhnya menentukan pendapat
yang dipegang tentang penyaringan PSA. Dalam
setiap contoh, ada gagasan etis implisit dan ada juga
saran komitmen ontologis di sepanjang garis yang
disarankan oleh Nijhuis dan Van der Maesen.
Schroder, misalnya, mencatat bahwa skrining tidak
boleh direkomendasikan “sebagai kebijakan
kesehatan masyarakat.” 16 Catalona, seperti disebutkan
di atas, merekomendasikan agar dokter tidak
menahan diri dari pengujian PSA tetapi tidak
mengatakan apa pun tentang program pemeriksaan
kesehatan masyarakat di luar konteks hubungan
dokter-pasien.17 Voss23 mencatat bahwa tes PSA
tahunan tidak dijamin untuk pasien tanpa gejala.
Middleton24 menganut rekomendasi ACS bahwa
seorang pria yang lebih tua dari 50 tahun harus
menjalani tes PSA dan rekomendasi itu dengan jelas
menyatakan bahwa itu tidak dimaksudkan sebagai
pedoman untuk kebijakan kesehatan masyarakat.26
Tampaknya, oleh karena itu, pemeriksaan yang
cermat terhadap opini yang dipublikasikan tentang
kesesuaian penyaringan PSA tidak hanya
menunjukkan komitmen yang halus terhadap
kerangka epistemologis dan ontologis tetapi juga
sedikit pertentangan daripada apa yang tampak di
permukaan. Pendapat yang dipublikasikan ini
tampaknya terkumpul menjadi dua kubu: mereka yang
menentang program skrining publik massal dan
mereka yang berpendapat bahwa skrining sebagai
bagian dari praktik klinis rutin.
Kontroversi PSA juga mencakup beberapa
makalah di mana perhatian eksplisit telah
diberikan pada perspektif filosofis. Chodak,
misalnya, dalam makalah yang relatif awal,27
mencatat bahwa kurangnya bukti ilmiah yang
mendukung penurunan angka kematian (klaim
epistemologis) tidak memenuhi tradisi non-
maleficence Hippocrates karena skrining
merugikan sejumlah besar pria (klaim etis).
Dia mencatat bahwa skrining pria tanpa gejala
mengacu pada program publik dan situasi.
Filosofi kesehatan masyarakat
adalah untuk membuat keputusan yang tepat secara etis.33 34
Gulma
melibatkan pasien individu (klaim ontologis). Dia
menyimpulkan bahwa pendekatan yang paling
seimbang tidak melibatkan membuat rekomendasi
yang kuat untuk skrining massal. Untuk pasien, ia
merekomendasikan untuk mendiskusikan sifat
kontroversi dan potensi keuntungan dan kerugian
dari skrining dan pengobatan, memungkinkan pasien
untuk membantu membuat keputusan untuk skrining
atau tidak. wol28 29 serta Hahn dan Roberts 30 juga
mendukung model “persetujuan yang diinformasikan”
ini untuk pria tanpa gejala yang datang ke klinik
dokter kamuce. Menariknya, sebuah penelitian baru-
baru ini menunjukkan bahwa pria yang mendapat
informasi tentang tes PSA kurang tertarik untuk
menjalani tes tersebut daripada kontrol. 31
Kesimpulan
Jadi tampaknya keputusan yang diterbitkan tentang
kesesuaian skrining PSA memiliki masalah epistemologi,
etika, dan ontologi. Saya ragu bahwa intervensi kesehatan
masyarakat lainnya berbedaV erent. Setiap keputusan
tersebut adalah masalah yang menjadi perhatian (sebut
saja rasa hormat) untuk orang atau populasi yang terlibat
(kombinasi dari masalah ontologis dan etis) dan ini adalah
tentang manfaat dan risiko intervensi (kombinasi dari
masalah etika dan epistemologis, dan menurut Nijhuis dan
Van der Maesen, juga soal ontologi). Sejauh mana
pengambil keputusan memberikan orientasi filosofis
mereka tampaknya membantu kita dalam memahami
keputusan mereka; itu tetap menjadi masalah yang belum
terselesaikan dan lebih banyak lagikamu masalah kultus
apakah keputusan yang konsisten dengan "klaim
pengungkapan" Nijhuis dan Van der Maesen sebenarnya
adalah keputusan yang lebih baik. Untuk membuat
masalah menjadi lebih kompleks, keputusan tentang
intervensi dipengaruhi oleh lebih dari perspektif filosofis.
Ada kepentingan ekonomi yang kuat bagi para peneliti dan
praktisi medis. Aronowitz baru-baru ini berpendapat
bahwa investasi besar-besaran dari uang penelitian
memberi peneliti banyak keuntungan dengan tidak
merekomendasikan skrining PSA seperti yang harus
diperoleh dokter melalui penggantian biaya dengan
merekomendasikannya.32 Sejalan dengan ini, menarik
untuk dicatat bahwa Schroder16 (yang tidak mendukung
skrining publik) adalah peneliti utama dari uji coba besar
skrining PSA. Catalunya17 dan Middleton24 keduanya
berlatih urolog dan keduanya menganjurkan skrining
untuk pria tanpa gejala. Tanpa pengungkapan yang jujur
dari orang-orang ini, tidak jelas apakah ini merupakan
kepentingan yang memaksa atau tidak. Yang jelas adalah
bahwa klaim pengungkapan Nijhuis dan Van der Maesen
akan membutuhkan perluasan lebih lanjut di luar landasan
filosofis untuk memasukkan kepentingan ekonomi,
ideologi politik, dan kekuatan sosial lainnya. Aronowitz
meringkasnya: "...rekomendasi terbaik adalah
rekomendasi yang mempertimbangkan kekuatan
ideologis, sosial, dan politik yang kompleks yang
membentuk respons kita terhadap masalah kesehatan
tertentu."32
Menuju filosofi kesehatan masyarakatMeskipun kami
tidak dapat dengan jelas menunjukkan bahwa keputusan
tentang intervensi kesehatan masyarakat akan lebih baik
jika perspektif filosofis dibuat eksplisit, klaim tersebut
konsisten dengan penelitian yang telah menunjukkan
bahwa, untuk etika, semakin banyak Anda tahu, semakin
besar kemungkinan Anda
Oleh karena itu, agar
perspektif filosofis ini
diakui oleh pembuat
keputusan kesehatan masyarakat, dibuat eksplisit,
dan membuat perbedaan.Verence dalam
pengambilan keputusan praktis, mereka harus
dimasukkan ke dalam pelatihan formal dan program
pengembangan karir dari profesi kesehatan
masyarakat.4
Tidak semua orang setuju bahwa filsafat dapat
diajarkan atau relevan dengan praktik. Schlesinger,
misalnya, menulis bahwa keterampilan pemecahan
masalah para ilmuwan tidak mungkin ditingkatkan
dengan mempelajari filsafat ilmu. Dia menyarankan
bahwa inspirasi dan jenis kegembiraan mental adalah
manfaat utama dari penyelidikan filosofis. 35 Dan
mungkin minat ahli epidemiologi dan praktisi
kesehatan masyarakat lainnya telah diungkapkan
dalam masalah filosofis dalam dua dekade terakhir
dapat dijelaskan dalam istilah seperti itu, meskipun
saya menemukan gagasan yang lebih memuaskan
bahwa dengan menggambarkan sifat ontologis dari
hipotesis kausal (dan jenis lainnya), kerangka
epistemologis untuk menguji hipotesis tersebut, dan
landasan etis untuk menerapkan pengetahuan itu, kita
akan dihargai dengan pemahaman yang lebih baik dan
bahkan mungkin pembenaran untukkamukeputusan
kultus yang kita buat dalam praktik kesehatan
masyarakat. Dengan tidak adanya e . seperti ituVort,
kita dibiarkan dengan konstruksi akal sehat dan
penilaian yang penting tetapi ditandai dengan buruk,
sejumlah keputusan yang kontradiktif dalam praktik
sehari-hari, 36 dan masalah menarik tetapi licin dalam
menyimpulkan dari keputusan-keputusan itu
komitmen filosofis yang sesuai. Meskipun kita dapat
menyimpulkan bahwa diVerences dalam pengambilan
keputusan kesehatan masyarakat dapat dijelaskan
sebagai masalah yang berbedaVnilai-nilai tertentu
(dan kadang-kadang tidak dapat dinegosiasikan),
beberapa ilmiah dan beberapa ekstra-ilmiah, 36
pengungkapan komitmen filosofis atau "nilai-nilai"
tetap menjadi perhatian utama, seperti yang
ditekankan oleh beberapa filsuf yang melihat sains
sebagai pengetahuan sosial. 37
Jika profesional kesehatan masyarakat
merangkul kebutuhan untuk memeriksa dan
menyatakan landasan filosofis mereka, maka
diperlukan panduan yang mencakup etika,
ontologi, dan epistemologi. Sebut saja
panduan filosofi kesehatan masyarakat.
Tidak ada dokumen seperti itu. Lebih banyak
pekerjaan telah dilakukan pada etika publik
kesehatan 9 11 13 38–40 termasuk etika
penyaringan41–46 daripada ontologi, sebuah fakta
yang mungkin mendorong Nijhuis dan Van der
Maesen tertarik pada bagian filsafat itu. 1 Namun,
ada diskusi baru-baru ini tentang peran teori sistem
dalam mengkonseptualisasikan sifat
studi epidemiologi.47 Epistemologis
keprihatinan, setidaknya dalam epidemiologi, telah
dibahas selama 20 tahun.14
Bagaimana filosofi kesehatan masyarakat seperti
itu bisa muncul? jika eVOrts dalam filsafat kedokteran
adalah template yang masuk akal, maka kita harus
mengharapkan transisi bertahap melalui tiga fase. 48
Pada fase pertama, apa yang bisa disebut filsafat dan
kesehatan masyarakat, praktisi akan menggunakan
ide filosofis untuk menerangi suatu masalah dalam
praktik kesehatan masyarakat. Filsuf pada gilirannya
akan menggunakan masalah kesehatan masyarakat
untuk menggambarkan beberapa aspek filsafat.
103
phy. Kedua disiplin akan tetap berbeda dan
analisisnya dangkal. Pada fase kedua, yang disebut
filosofi dalam kesehatan masyarakat, analisis filosofis
yang lebih formal akan diterapkan pada masalah yang
terdiri dari "masalah" kesehatan masyarakat. Fase ini
paling baik mewakili beberapa eVort dalam kesehatan
masyarakat dan epidemiologi; perdebatan panjang
selama dua dekade tentang kegunaan filsafat
Popperian muncul di benak serta e yang luasVorts
untuk memeriksa etika kesehatan masyarakat dan
epidemiologi. Pada fase terakhir, filosofi kesehatan
masyarakat akan muncul dari pemeriksaan disiplin itu
sendiri sebagai suatu disiplin. Filosofi kesehatan
masyarakat akan terdiri dari teori umum kesehatan
masyarakat di mana masalah diperiksa dan solusi
yang diusulkan pada fase sebelumnya akan
dimasukkan dan disintesis. Jenis masalah bisa
ontologis, etis, dan epistemologis seperti yang
dijelaskan dalam makalah ini. Solusi masalah ini pada
gilirannya akan memberi praktisi kesehatan
masyarakat landasan untuk perspektif filosofis yang
mungkin mendasari dan mempengaruhi pengambilan
keputusan kesehatan masyarakat sehari-hari.
Saran yang berguna untuk memperbaiki draf awal makalah ini
dibuat oleh Drs Dan Beauchamp, Mark Parascandola, dan
Dixie Snider.
1 Nijhuis HG, Van der Maesen LJG. Dasar filosofis-
tanggal kesehatan masyarakat: undangan untuk berdebat. J
Epidemiol Kesehatan Masyarakat 1994;48:1–3.
2 Rose G. Individu yang sakit dan populasi yang sakit. Int J
Epidemiologi 1985;14:32–8.
3 Terris M. Masyarakat Penelitian Epidemiologi (SER)
dan masa depan epidemiologi. Am J Epidemiol 1992;136:
909–15.
4 Gulma DL. Epidemiologi, humaniora, dan kesehatan masyarakat.
Am J Kesehatan Masyarakat 1995;85:914–18.
5 CM pemalu. Kegagalan epidemiologi akademik: saksi
untuk penuntutan. Am J Epidemiol 1997;145:479–86.
6 Rose G. Strategi pencegahan: pelajaran dari
kardiovaskular penyakit. BMJ 1981;282:1849–51.
7 Marteau TM. Mengurangi biaya psikologis.BMJ 1990;
301:26–8.
8 Riis P. Prosedur dan program penyaringan massal. Di dalam:
Doxiadis S, ed. Dilema etik dalam promosi kesehatan.
New York: Wiley, 1987: 171–82.
9 Beauchamp DE. Filosofi kesehatan masyarakat. Dalam: Reich WT,
ed. Ensiklopedia bioetika. New York: Simon dan
Schuster MacMillan, 1995:2161–6.
10 O'Hagan J. Etika persetujuan yang diinformasikan dalam kaitannya dengan
program skrining pencegahan. NZ Med J 1991;104: 121–3.
11 Cole P. Dasar moral untuk intervensi kesehatan masyarakat.
Epidemiologi 1994;6:78–83.
12 Pellegrino ED. Otonomi dan paksaan dalam pencegahan
penyakit tion dan promosi kesehatan. Teori Med 1984;5:83–91.
13 JM terakhir. Etika dan kebijakan kesehatan masyarakat. Dalam: JM Terakhir, Wal-
renda RB, eds. Kesehatan masyarakat dan kedokteran pencegahan.
Norwalk: Appleton dan Lange, 1992:1187–96.
14 Gulma DL. Epistemologi dan etika dalam epidemiologi. Di dalam:
Coughlin SS, Beauchamp TL, eds. Etika dan epidemiologi.
New York: Pers Universitas Oxford, 1996:76–94.
15 Mandelson MT, Wagenr EH, Thompson RS. ILM
skrining: dilema kesehatan masyarakat. Kesehatan Masyarakat
Annu Rev1995;16:283–306.
16 Schroder FH. Kanker prostat: untuk menyaring atau
tidak? BMJ 1993;306:407–8.
17 Catalunya WJ. Skrining untuk kanker prostat: antusiasme.
Urologi 1993;42:113–15.
18 Kramer BS, Gohagan JK, Prorok PC. Apakah penyaringan untuk pro-
menjadikan kanker sebagai standar emas saat ini? - Tidak.Kanker
Eur J 1997;33:348–53.
19 Lange PH. Apakah skrining untuk kanker prostat adalah emas saat ini?
standar? - Iya.Kanker Eur J 1997;33:354–6.
20 Gohagan JK, Prorok PC, Kramer BS, dkk. Kanker prostat
skrining dalam percobaan skrining kanker prostat, paru-paru,
kolorektal dan ovarium dari National Cancer Institute. J
Urol1994; 152:1905–9.
21 Schroder FH, Bangma CH. Orang Eropa secara acak
studi skrining untuk kanker prostat (ERSPC). Br J
Urol1997; 79 (suppl 1):68–71.
22 Wilt TJ, Brawer MK. Intervensi kanker prostat ver-
percobaan observasi sus: percobaan acak yang
membandingkan prostatektomi radikal versus manajemen
hamil untuk pengobatan kanker prostat yang terlokalisasi
secara klinis. J Urol 1994;152:1910–14.
104
23 Voss JD. Kanker prostat: skrining dan spesifik prostat
antigen: janji atau bahaya? J Gen Intern Med 1994;9:468–74. 24
Middleton RG. Kanker prostat: apakah kita menyaring dan mengobati-
terlalu banyak? Ann Intern Med 1997;126:465–7.
25 Vineis P. Bukti dalam pengobatan observasional. J Epidemiol Com-
kesehatan mun 1997;51:9–13.
26 Mettlin C, Jones G, Averette H, dkk. Mendefinisikan dan memperbarui
pedoman American Cancer Society untuk pemeriksaan
terkait kanker: kanker prostat dan endometrium. CA
Kanker J Klinik 1993;43:42–6.
27 Chodak GW. Mempertanyakan nilai skrining untuk prostat
kanker pada pria tanpa gejala. Urologi 1993;42:116–18. 28
Serigala SH. Perspektif kesehatan masyarakat: kebijakan yang sehat
implikasi skrining untuk kanker prostat. J
Urol1994;152 :1685–8.
29 Serigala SH. Haruskah kita menyaring kanker prostat?
BMJ 1997;314:989–90.
30 Hahn DL, Roberts RG. Skrining PSA untuk asimtomatik
kanker prostat: kebenaran dalam periklanan. Praktek J Fam 1993;37:
432–4.
31 Serigala AMD, Nasser JF, Serigala A, dkk. Dampak dari
informasi persetujuan pada minat pasien dalam skrining
antigen spesifik prostat. Arch Intern Med 1996;156:1333–6.
32 Aronowitz R. Untuk menyaring atau tidak menyaring: apa itu?
pertanyaan? J Gen Intern Med 1995;10:295–7.
33 Pellegrino ED, Hart RJ, Henderson S, dkk. Relevansi dan
utilitas kursus dalam etika medis: survei persepsi
dokter. JAMA 1985;253:72–86.
34 Self DJ, Wolinsky FD, Baldwin DC. eVdll mengajar
etika kedokteran pada penalaran moral mahasiswa kedokteran.
Acad Med 1989;64:755–9.
Gulma
35 Schlesinger GN. Ilmuwan dan filsafat. Dalam: Rothman KJ,
ed. Inferensi kausal. Bukit Kastanye, MA: ERI, 1988:77–91.
36 Gulma DL. Ketidakpastian dan ketidakterbandingan
dalam epidemiologi kontemporer. Jurnal Etika Institut
Kennedy 1997;7:107–27.
37 Longino HE. Sains sebagai pengetahuan sosial. Princeton, NJ: Uni-
versi Pers, 1990.
38 Skrabanek P. Mengapa obat pencegahan dikecualikan
dari kendala etika? J Med Etika 1990;16:187–90.
39 Gillon R. Etika dalam promosi kesehatan dan pencegahan
penyakit meredakan. J Med Etika 1990;16: 171–2.
40 Horner JS. Etika kedokteran dan kesehatan masyarakat.Publik
Kesehatan 1992;106:185–92.
41 Adami HO, Baron JA, Rothman KJ. Etika prostat
percobaan skrining kanker. Lanset 1994;343:958–60.
42 Mant D, Fowler G. Penyaringan massal: teori dan etika.
BMJ 1990;300:916–18.
43 Wald N, Law M. Pemutaran, etika, dan hukum. BMJ 1992;
305:892.
44 Welch HG. Pertanyaan tentang nilai intervensi dini.
N Engl J Med 1996;334: 1472–3.
45 Edwards PJ, Hall DMB. Penyaringan, etika, dan
hukum.BMJ 1992;305:267–8.
46 Belanda WW. Skrining: alasan untuk berhati-hati.BMJ 1993;
306:1222–3.
47 Gulma DL. Di luar epidemiologi kotak hitam.Apakah J Publik?
Kesehatan 1998;88:12–14.
48 Pellegrino ED. Filsafatdari kedokteran: menuju definisi.
J Med Philos 1986;11:9–16.