BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN Ny. S DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN NUTRISI
DI BANGSAL CEMPAKA ATAS RSUD SUKOHARJO

A.      Pengakajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 15 Juni 2013 pukul 11.40 di bangsal cempaka atas
RSUD Sukoharjo oleh perawat. Pengkajian dilakukan dengan metode anamnesa dan
observasi. Sumber data berasal dari pasien, keluarga pasien dan catatan medis.
1.       Identitas
a.       Identitas pasien
Nama                            : Ny. S
Umur                            : 28 tahun
Jenis kelamin             : Perempuan
Alamat                          : Tawangsari, Sukoharjo
No. Registrasi            : 173896
Tanggal masuk          : 15 Juni 2013
Dx. Medis                    : Diabetes Militus & Skizoprenia
b.      Identitas penanggung jawab
Nama                            : Tn. D
Hubungan                   : Ayah Kandung
Alamat                          : Tawangsari, Sukoharjo
2.       Keluhan utama
Pasien tidak mau makan ± 1 minggu
3.       Riwayat kesehatan
a.       Riwayat kesahatan sekarang
Pasien tidak mau makan kurang lebih 1 minggu, jika dipaksa pasien menangis dan
memberontak. Pasien kemudian dibawa ke RSJ karena sebelumnya pernah mengalami
gangguan kejiwaan. Tetapi kemudian oleh RSJ dirujuk ke RSUD Sukoharjo karena gula
darah pasien yang tinggi. Pasien masuk IGD RSUD Sukoharjo pada tanggal 15 Juni 2013
pukul 11.15. Saat dilakukan pengkajian keadaan umum pasien lemas dengan kesadaran
composmentis dan TTV adalah TD = 110/80 mmHg, N = 80 x/mnt, S = 36° C, R = 16 x/ mnt
b.      Riwayat kesehatan dahulu
Pasiem pernah dirawat di RSJ dengan diagnosa skizoprenia. Pasien juga pernah koma
selama 5 hari di ruang flamboyan RSUD Sukoharjo karena hiperglikemia sekitar tiga bulan
yang lalu.
c.       Riwayat penyakit keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat gula darah
tinggi.
4.       Pengkajian status nutrisi
a.       Anthropometri Meassurement
BB   = 32 kg
TB   = 156 cm
 IMT                = 

= 
= 13,14
LILA  = 10,8 cm
b.      Biochemical Data
Pemeriksaan dilakukan tanggal 15 Juni 2013 pukul 11.30
Parameter Hasil Nilai normal satuan
Eritrosit 5,42 4,5 – 5,5 (L)  Juta/ µl
4,0 – 5,0 (P)
MCV 73,9 80 – 96 fl
Hematokrit 40,1 45 – 55 (L) %
40 – 50 (P)
Trombosit 424 150 – 400 10 5 / µl
Hemoglobin 13 – 16 (L) g/l
12 – 14 (P)
MCH 26,1 27 – 31 Pg
MCHC 35,3 32 – 36 g/dl
GDS 365 < 150 Mg/dl

c.       Clinical Sign
Rambut Tidak tertata, kering, kusam
Mata Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik
Mulut Kering, pecah-pecah, berbau
Gusi Tidak bengkak, tidak berdarah
Gigi Kotor
Kulit Kering, turgor kulit jelek
Fungsi Nafsu makan tidak ada
gastrointestinal
Otot Lembek, tonus otot jelek

d.      Dietary History
Pola diet Makan bubur, lauk pauk dan sayur
Kebiasaan makan Sudah 1 minggu tidak makan, makan
harus dibujuk, nafsu makan tidak ada
Makanan kesukaan Pasien suka minum jus buah
Pemasukan cairan Pasien minum 6 gelas air/ hari (± 1200
cc)
Aktivitas fisik Pasien merasa lemas, ADL kurang,
aktivitas hanya di tempat tidur
Riwayat kesehatan Pasien pernah mengalami gangguan jiwa
dan pernah koma selama 5 hari karena
hiperglikemia

B.      Data Fokus
 DS =         Pasien merasa lemas
        Pasien tidak mau makan ± 1 minggu dan nafsu makan
tidak ada
        Keluarga pasien mengatakan pasien menangis dan
memberontak jika dipaksa untuk makan
        Keluarga pasien mengatakan pasien belum mandi,
gosok gigi dan menyisir rambut selama beberapa hari

DO =         GDS = 365 g/dl

        IMT = 13,14
        Turgor kulit jelek
        Kulit kering, kusam
        Rambut tidak tertata, kering, kusam
        Mulut kering, pecah-pecah, berbau
        Gigi kotor
        Otot lembek, tonus otot jelek
        Kuku kotor
        Pasien mempunyai riwayat skizoprenia

Analisa Data
No Data Fokus Problem Etiologi
1. DS         Pasien merasa lemas Ketidakseimbangan Ketidakmampuan
=         Pasien tidak mau nutrisi kurang dari untuk
makan ± 1 minggu dan kebutuhan tubuh memasukkan
        Pasien tidak nafsu atau mencerna
makan nutrisi oleh
        Keluarga pasien karena faktor
mengatakan pasien psikologis
menangis dan
memberontak jika
dipaksa untuk makan
DO         GDS = 365 g/dl
=         IMT = 13,14
        Turgor kulit jelek
        Kulit kering, kusam
        Mulut kering, pecah-
pecah
        Pasien mempunyai
riwayat skizoprenia
2. DS         Pasien merasa lemas Intoleransi aktivitas Kelemahan
=
DO         Otot lembek
=         Tonus otot jelek
        Aktivitas hanya
disekitar tempat tidur
3. DS         Keluarga mengatakan Defisit perawatan Kerusakan
= sudah beberapa hari diri persepsi/kognitif
pasien tidak mandi,
 menggosok gigi dan
menata rambut
DO         Rambut tidak tertata,
= kering, kusam
        Gigi kotor
        Mulut berbau
        Kuku kotor
        Pasien mempunyai
riwayat skizoprenia

C.      Diagnosa
1.       Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan untuk memasukan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor psikologis
2.       Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
3.       Defisit perawatan diri berhubungan dengan kerusakan persepsi/kognitif
D.      Intervensi
No Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
Dx.
1. Setelah dilakukan 1.   Peningkatan nafsu 1.    Kaji pola makan
tindakan makan pasien dan diet harian
keperawatan 2.   Kebutuhan intake pasien
selama 5 x 24 jam oral adekuat 2.    Monitor adanya
nutrisi kurang 3.   BB dalam rentang penurunan BB dan
dapat terpenuhi normal gula darah
4.   Turgor kulit baik 3.    Monitor intake nutrisi
5.   Membran mukosa 4.    Monitor turgor kulit dan
tidak kering membran mukosa
5.    Motivasi pasien untuk
makan
6.    Atur posisi semi fowler
atau fowler tinggi
selama makan
7.    Anjurkan pasien untuk
makan selagi hangat
8.    Anjurkan tidak makan
makanan tinggi gula
9.    Kolaborasi dengan
dokter untuk
pemberian penambah
nafsu makan
2. Selama dilakukan1.    Berpartisipasi dalam1.    Monitor TTV
tindakan aktivitas fisik tanpa 2.    Monitor intake nutrisi
keperawatan disertai peningkatan 3.    Kaji adanya faktor
selama 3x24 jam, tekanan darah, nadi yang menyebabkan
pasien dan RR kelelahan
bertoleransi 2.    Mampu melakukan 4.    Bantu klien untuk
terhadap aktivitas aktivitas sehari-hari melakukan ADL’s yang
 (ADL’s) secara mungkin untuk pasien
mandiri 5.    Anjurkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
pemenuhan ADL’s

3. Setelah dilakukan1.    Mulut dan gigi 1.    Monitor kemampuan

tindakan selama 3 pasien bersih dan klien untuk merawat
x 24 jam, defisit tidak berbau diri yang mandiri
perawatan diri 2.    Kulit pasien bersih, 2.    Monitor kebutuhan
teratasi lembab dan tidak klien untuk alat-alat
kering bantu kebersihan diri,
3.    Rambut klien bersih berpakaian, berhias,
dan rapi toileting dan makan
4.    Pasien menyatakan 3.    Sediakan bantuan
kenyamanan sampai klien mampu
terhadap secara untuk
kemampuan melakukan self care
melakukan ADL’s 4.    Dorong klien untuk
5.    Dapat melakukan melakukan ADL’s
ADL’s dengan secara mandiri tapi beri
bantuan bantuan ketika klien
tidak mampu
melakukan
5.    Anjurkan pasien /
keluarga untuk
memberikan
kemandirian untuk
memberikan bantuan
jika pasien tidak
mampu
melakukannnya

E.       Implementasi
Hari/tgl Jam No.Dx. Implementasi Respon Paraf
Sabtu, 11.5 1 Memberikan S : pasien
15-6-13 0 obat injeksi IV mengatakan masih
-     Ranitidin 50 lemas
mg O : pasien gelisah Nur
-     Ceftrixone 1 saat diberikan injeksi
gr obat IV
12.1 1 Memberikan S : pasien tidak
0 terapi obat merasa pusing
oral O : pasien minum
-     Metformin obat oral dengan ¼
500 mg gelas air putih
12.4 1 Memonitor S  : pasien merasa
0 reaksi obat masih lemas
 Pasien mengatakan
perutnya perih
O : pasien tidak
menunjukan gejala
hipoglikemi
Pasien tidak mau
makan walau sudah
dibujuk
14.2 1 Memonitor S : keluarga
0 adanya mengatakan pasien
penurunan BB memang sudah kurus
dari dulu, tapi selama
sakit semakin kurus
Pasien merasa lemas
dan harus dibatu jika
berdiri
O : BB = 32 kg
16.0 1,2 Memonitor S : pasien
0 intake nutrisi mengatakan tidak
lapar ketika dibujuk
untuk makan
O : pasien tidak mau
makan sama sekali
Pasien minum ± 1500
cc/ hari
16.0 1 Mengkaji pola S : keluarga pasien
5 makan pasien mengatakan selama
dan diet masuk RS pasien
harian pasien belum makan sama
sekali
Pasien mengatakan
suka minum jus buah
O : pasien tampak
lemas
16.1 1 Memberikan S : pasien
0 injeksi obat mengatakan perutnya
        ranitidin 50 perih
mg O : pasien
        ceftriaxone 1 memegangi perut
gr
17.0 3 Memonitor S : pasien merasa
0 kemampuan tidak nyaman saat
pasien untuk akan digantikan baju
perawatan diri oleh keluarganya
secaramandiri O : pasien menolak
untuk ganti baju
18.1 1 Memotivasi S : pasien tidak
5 pasien untuk merasa lapar
 makan O : pasien menolak
untuk makan
Minggu, 00.3 1 Memberi S : pasien masih
16-6-13 0 injeksi obat merasakan lemas
IV: O : pasien tenang
-      ranitidin 50 saat diberikan injeksi
mg obat
-      ceftriaxone 1
gr
05.0 2 Memonitor TD S : pasien merasa
0 lemas
O : TD = 110/80
mmhg
08.0 1 Memberikan S : pasien merasa
0 obat injeksi IV lemas
        ranitidin 50 O : pasien gelisah
mg saat diberikan injeksi
        ceftriaxone 1 obat
gr
08.3 1 Memonitor S : pasien
0 reaksi obat mengatakan perutnya
masih terasa nyeri
O : nyeri dibagian
epigastrik
12.1 1 Memotivasi S : pasien
0 pasien untuk mengatakan tidak
makan lapar
O : pasien menolak
untuk makan
Pasien minum ¼
gelas (± 60 cc)
17.0 1 Memberikan S : pasien
0 injeksi obat IV mengatakan perutnya
        ranitidin 50 masih sakit
mg O : pasien gelisah
ceftriaxone 1 saat diberikan injeksi
gr obat
18.0 1 Memberikan S : pasien merasa
0 obat injeksi im sakit saat diberikan
-lodomer injeksi obat
della O : ekspresi wajah
pasien meringis
21.1 2,3 Menganjurkan S : pasien tidak mau
5 keluarga dilakukan ADL’s oleh
untuk keluarganya
membantu O : pasien
pasien dalam memberontak saat
pemenuhan keluarga mencoba
 ADL’s anjuran perawat
Senin, 05.0 2 Memonitor TD S : pasien merasa
17-6-13 0 lemas
O : TD = 100/70
mmHg
06.4 3 Memonitor S : keluarga
5 kebutuhan mengatakan
pasien untuk mempunyai sisir,
kebersihan sabun mandi, sikat
diri dan pasta gihi serta
baju ganti untuk
pasien
O : alat kebersihan
pasien tersedia
06.5 3 Menyediakan S : pasien merasa
5 bantuan lemas
sampai O : pasien menolak
pasien dilakukan self care
mampu oleh perawat dan
secara utuh keluarga
untuk
melakukan
self-care
07.1 3 Mendorong S  : pasien merasa
0 klien untuk lemas
melakukan O : pasien belum
self-care mampu melakukan
secara ADL’s secara mandiri
mandiri
07.2 3 Mengajarkan S : keluarga pasien
0 pasien/ mengatakan mengarti
jeluarga untuk pada penjelasan
mendorong perawat
kemandirian O : keluarga
memperhatikan
penjelasan perawat
08.1 1 Memberikan
         S : pasien
0 injeksi obat iv mengatakan masih
ranitidin 50 nyeri
mg O : nyeri dibagian
ceftriaxone 1 epigastrik
gr
08.5 1 Memonitor S : Pasien
5 respon obat mengatakan nyeri
berkurang
O : skala nyeri 4
11.1 1 Memotivasi S : pasien
5 pasien untuk mengatakan hanya
 makan haus saja dan tidak
lapar
O : pasien minum
sari kacang hijau ±
240 cc

11.3 1 Mengatur S : pasien

0 posisi pasien mengatakan lelah
fowler tinggi O : pasien tidak
mampu duduk lama
14.1 1 Memonitor S : pasien merasa
0 kadar gula lemas
darah O : GDS = 278 g/dl
17.1 1 Memberi S : pasien
0 terapi obat mengatakan nyeri
injeksi IV: sudah berkurang
        Ranitidin 50 O : skala nyeri 3
mg
        Ceftriaxone 1
gr
17.1 1 Memberikan S : pasien merasa
5 terapi obat lemas
injeksi IM : O : pasien tampak
        Lodomer meringis ssaat
        della diberikan injeksi
Selasa, 05.3 2 Memonitor S : pasien merasa
18-6-13 0 TTV lemas
O : TD = 110/90
mmHg
N = 80 X / mnt
R = 22 X / mnt
S = 37,6 ° C
07.3 2,3 Membantu S : - pasien merasa
5 klien untuk lebih nyaman setelah
melakukan dilakukan ADL’s
ADL’s yang         pasien merasa
mungkin masih lemas
untuk pasien O : - gigi pasien lebih
bersih
        rambut pasien rapi
        kulit pasien tidak
kering
        bau badan
berkurang
08.1 1 Memberikan S : pasien
0 terapi injeksi mengatakan kadang
IV : perutnya masih
        ranitidin 50 terasa perih
 mg O : nyeri hilang timbul
        ceftriaxone 1 dengan durasi
gr sebentar
08.4 1 Memonitor S : pasien
0 reaksi obat mengatakan sudah
tidak nyeri
O :skala nyeri 0
13.0 1 Memotivasi S : pasien merasa
5 pasien untuk sudah kenyang
makan setelah makan 2
sendok bubur
O : pasien mempu
makan sendiri
        pasien makan 2
sendok bubur
16.5 1 Memberi S : pasien
0 terapi injeksi mengatakan sudah
IV: tidak nyeri
        ranitidin 50 O : Pasien tidak
mg gelisah saat diberi
        ceftriaxone 1 injeksi obat IV
gr
16.5 1 Memberikan S : pasien masih
5 injeksi IM: merasa lemas
-lodomer O : pasien meringis
- della saat diberikan injeksi
Rabu, 05.0 2 Memonitor S : pasien meraa
19-6-13 5 TTV lemas
O : TD = 110/70
mmhg
N = 80 x/ mnt
R= 18 x/ mnt
S = 35,7° C

07.1 1 Memberi S : pasien

0 terapi obat : merasapusing
        curcuma sebelum minum obat
        glimpizin O : pasien meminum
obat dengan air putih
07.4 1 Memeriksa S : pasien sudah
0 reaksi obat tidak merasa pusing
        pasien mengakan
lapar
o : pasien minum 25
ml air putih dan tidak
mau makan
08.1 1 Memberikan S : pasien merasa
0 terpi injeksi Iv nyeri sedikit
         ranitidin 50 O : pasien tenag saat
mg diberikan obat
        ceftriaxon 1
gr
11.2 1 Memonitor S : pasien engatakan
5 gula darah sudah tidak lemas
ketika duduk
O : GDS = 295 g/dl
13.1 1,2 Memonitor S : pasien
5 intake nutrisi mengatakan lapar
tapi tidak mau makan
O : pasien hanya
minum jus jambu ±
240 ml
17.1 3 Memonitor S : pasien
5 kemampuan mengatakan mau
klien untuk melakukan sendiri
melakukan O : rambut pasien
perawatan diri tertata setelah disisir
18.1 1 memotivasi S : pasien
0 pasien untuk mengatakan mau
makan makan sendiri
O : pasien makan ½
porsi bubur
23.5 1 Memberi S : pasien sudah
0 terapi injeksi tidak mersa nyeri
Iv O : skala nyeri 0
        ranitidin 50
mg
        Ceftriaxone 1
gr
Kamis, 05.0 2 Memonitor S : pasien masih
20-6-13 0 TTV sedikit lemas
O : TD = 110/70
mmHg
N = 90 x/ mnt
S = 36,8 °C
R = 20 x/ mnt

08.1 1 Memberikan S = pasien sudah

0 injeksi obat IV tidak merasa nyeri
        Ranitidin 50 O = skala nyeri 0
mg
        Ceftriaxone 1
gr
11.4 1 Memonitor S = pasien
5 intake nutrisi mengatakan lapar
O = pasien minum
 teh dan air ± 450 cc
Pasien mau makan ½
porsi bubur
14.3 1 Menganjurkan S = keluarga pasien
0 untuk mengatakan telah
menghindari mengikuti anjuran
makanan dari dokter
manis O = pasien tidak
makan dan minum
manis
17.1 1 Memberikan S = pasien
0 injeksi obat IV mengatakan tidak
        Ranitidin 50 nyeri
mg O = pasien tenang
        Ceftriaxone 1 saat dilakukan injeksi
gr obat

F.       Evaluasi
Tanggal No.Dx Evaluasi Paraf
18-6-13 2 S = pasien mengatakan sudah tidak merasa
lemas
O = pasien mampu duduk agak lama
        Pasien mampu melakukan ADL’s ringan
secara mandiri
        Pasien melakukan ADL’s berat dengan
bantuan orang lain tanpa menj=unjukan tanda
kelelahan, peningkatan TD, RR dan nadi
A = masalah teratasi sebagian
P = intervensi dilanjutkan
        Mendorong klien agar mampu melakukan
ADL’s secara mandiri
18-6-13 3 S = pasien mengatakan lebih nyaman setelah
dilakukan perawatan diri
O = kulit pasien tidak kering
        Gigi lebih bersih
        Rambut tertata rapi
A = masalah teratasi
P = intervensi dihentikan
20-6-13 1 S = pasien mengatakan lapar
O = pasien makan ½ porsi bubur
        Pasien minum ±450 cc air
        Membran mukosa pasien lembab
        IMT = 13,16
A = masalah teratasi
P = Intervensi dihentikan