1. Peritonitis ec susp.

perforasi gaster
Tn. R, usia 55 tahun, dirawat di kamar 2 bed 1, masuk RS pada tanggal 6 April 2019 melalui
UGD, dan dikaji di ruang perawatan pada tanggal 8 April 2019.
Diagnosis masuk; Peritonitis ec susp. perforasi gaster
Diagnosis saat dikaji; Post op laparatomi explorasi ec peritonitis ec perfusi gaster, CKD,
anemia, hipoalbumia.
Keluhan utama: nyeri perut
Riwayat keluhan masuk; Pasien mengeluh nyeri pada perut. dirasakan di seluruh lapang perut
sejak 10 hari yang lalu. sebelum masuk RS, nyeri dirasakan hanya di ulu hati kemudian semakin
lama semakin memberat dan akhirnya menjalar ke seluruh perut. riwayat muntah ada, riwayat
demam sejak dua yang lalu. pasien sering mengonsumsi obat warung untuk menghilangkan
nyeri.
Data Pengkajian;
Pemeriksaan Fisik;
Nyeri abdomen NRS 3 akibat post laparotomy, seperti tertusuk hilang timbul, sehingga pasien
tdk dapat beraktivitas.
TD : 90/60 mmHG (berbaring) S : 37,1’C P : 20x/mnt N : 70x/mnt SaO :
2

TB : 165 cm BB: 71 kg IMT : 26,0

Integumen; luka post operasi vertical laparatomi Hari 10 di abdomen, terpasang drain
abdomen.
Norton scale; kondisi fisik baik, kondisi mental sadar, mobilitas agak terbatas, inkontinen.
Barthel index; pertlu pencahar ut BAB, menggunakan kateter urin, butuh bantuan
membersihkan diri, tergantung pada orang lain ut setiap kegiatan, perlu dibantu untuk makan,
berubah posisi dibantu oleh lebih dari 2 orang, berpindah dan berjalan dibantu oleh 1 orang,
memakai baju dibantu sebagian, tidak mampu naik turun tangga, mandi tergantung dengan
bantuan.
Risiko jatuh; tidak ada riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir, diagnosis medis lebih dari 1,
dibantu untuk berlajan, menggunakan infus, cara berjalan/berpindah terganggu, status mental
orientasi sesuai.
Hasil Laboratorium (10-04-2019);
Albumin 2.2 gr/dl, Na 138 mmol/l, K 5,1 mmol/l, Cl 114 mmol/l, RBC 3,31 mm3, HGB 9,4 g/dL,
HCT 28,4%, MCHC 33,1 g/dl, NEU 69.9 %, EOS 3,4%.
Riwayat operasi; pasien sebelumnya menjalani operasi pengangkatan batu pada saluran
kencing di RS takalar 2 tahun lalu .
Psikososial/Ekonomi; status menikah, tinggal bersama keluarga di rumah sendiri, pekerjaan
petani, pasien koperatif.
Terapi medikasi; Meropenem 1 gr/8 jam/iv, metamizole 1 gr/8 jam/iv, kalitake 30 ml/8 jam/iv,
Neprosteril 250ml/parenteral, omeprazole 40 gr/12 jam/oral.
2. Tn.A, 54 tahun, dirawat di rg digestif Kamar 1 bed 2, masuk RS melalui Poliklinik dan dikaji pada
tanggal 8 April 2019.
Diagnosis masuk: Gatrointestinal Stromal Tumor Gaster
Diagnosis saat dikaji; Gatrointestinal Stromal Tumor
Keluhan saat dikaji; mual
Pemeriksaan fisik;
TD : 110/80 mmHg (berbaring), S : 36.8 C 0
P : 20 x/mnt N : 98 x/mnt SaO :95%
2

TB : 165 BB : 46 IMT : 16.9

Mata; penglihatan kabur, dan menggunakan alat bantu untuk melihat (kacamata)
Respirasi; bernapas dibantu dengan O : 12 lpm via NRM
2

Nutrisi: penurunan BB>10% dalam 1 bulan terakhir. BB sebelum sakit 64 kg, setelah operasi
menjadi 46 g
Neuro; GCS 15 (E4M6V5) komposmentis, kekuatan otot ekst atas 4|4, eks bawah 4|4
Integumen; Post op Gatrointestinal Stromal Tumor hari ke 12 , Luka operasi 2 jari diatas
simfisis pubis dan 2 jari di bawah prosesus xpoideus.
Norton scale: mampu mengendalikan BAB secara mandiri, mengendalikan ransang BAK secara
mandiri, berubah posisi dibantu oleh 1 atau 2 orang, tidak mampu makan dan berppindah
secara mandiri, memakai baju dibantu sebagian, tidak mampu naik dan turun tangga, mandi
tergantung bantuan orang lain.
Risiko jatuh; tidak ada riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir, diagnosis medis lebih dari 1, jalan
dibantu, menggunakan infus, saat ini sedang bed rest, dan orientasi sesuai.
Hasil Laboratorium (09-04-2019);
Albumin 2.1 gr/dl, GDS 114 mg/dl, ureum 21 mg/dl, kreatinin 0.67 mg/dl, Na 140 mmol/l, K 3,7
mmol/l, Cl 113 mmol/l, WBC 13.5, RBC 3.52 mm3, HGB 10.6 g/dL.
Pemeriksaan penunjang;
1. Pemeriksaan MSCT Sca Abdomentanpa dan dengan kontras irisan axial reformat coronal
dan sagittal. Kesan: Massa pylorus gaster, Multiple lesi noduler lobus kanan hepar suspek
tumor metastasis ke hepar, Cholelith, Efusi pleura sinistra
2. Pemeriksaan UGIE. Hasil: GIST Gaster
3. Pemeriksaan PA. Hasil: Peradangan kronik aktif ulceratif
Psikososial/Ekonomi; status pasien menikah, tinggal bersama keluarga di rumah milik sendiri,
pekerjaan wiraswasta, pasien koperatif.
Riwayat; pernah dirawat di Palu selama 4 hari dg diagnosis suspek tumor lambung.
Terapi medikasi; Prosogan 24 jam/iv, ceftriaxone 1 gr/8 jam/iv, metronidazole 1 gr/8 jam/iv.\
3. Diabetes mellitus
Ny.H 49 tahun masuk RS melalui UGD pada tanggal 05 Maret 2020. Saat ini sedang dirawat di
perawatan interna dan dikaji pada tanggal 06 Maret 2020.
Diagnosis masuk: diabetes melitus
Diagnosis medis; diabetes mellitus, ulkus diabetes, ginjal hipertensi
Keluhan saat dikaji; luka pada kedua tumit dan telapak kaki
Riwayat Keluhan; Luka dialami sejak 2 bulan yang lalu. Awalnya pasien tidak merasakan ada
paku yang menancap di tumit dan telapak kakinya. Pasien mencongkel-congkel kakinya yang
terkena paku karena tidak merasakan nyeri. Luka kemudian muncul, semakin memburuk dan
akhirnya berbau tidak enak.
Riwayat penyakit keluarga; hipertensi, diabetes melitus
Riwayat life style; pasien tidak suka berolahraga
Riwayat Hospitalisasi; Pasien dirawat 1 minggu yang lalu di klinik dekat rumah dengan
diagnosis ketoasidosis metabolik
Psikososial/ekonomi; status menikah, tinggal bersama keluarga, penjual kue
Pemeriksaan fisik;
TD; 180/90 mmHg (berbaring) S : 37,6 C P : 24x/menit N : 104x/menit SaO :97%
0
2

TB : 158 cm BB : 82 kg IMT : kg/m2

Integumen; luka 1; pada kedua tumit, berukuran 4x5 cm, bau, ada pus, kedalaman 4 mm,
mudah berdarah. Luka 2; pada telapak kaki kanan, berukuran 4x7 cm, bau, ada pus, kedalaman
4 mm.
Norton scale; kondisi fisik sakit buruk, kondisi mental konfusi, aktivitas di tempat tidur,
mobilitas sangat terbatas, inkontinen urin dan alvi.
Barthel index; butuh pencahar untuk BAB, BAK melalui kateter foley, tidak mampu
membersihkan diri, tergantung pada orang lain ut setiap kegiatan, makan melalaui parenteral,
berubah posisi dibantu 2 orang, tidak mampu berpindah dan berjalan, memakai baju dibantu,
tidak mampu naik turun tangga, mandi dibantu.
Risiko jatuh; tidak ada riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir, diagnosis medis sekunder > 1,
dibantu untuk berjalan, menggunakan infus, bed rest, status mental orientasi tidak sesuai.
Hasil Pemeriksaan Laboratorium; HbA1C 9
Pemeriksaan Penunjang;
Kesan pemeriksaan EKG adalah sinus takikardi, HR 124 kali permenit
Terapi Medikasi; Netrosteril 250cc/24jam/iv, Furosemide 960mg/12jam/oral, Paracetamol
500mg/8jam/oral, Laxadine syr/9jam/oral, Spironelakton 25mg/24jam/oral, Novorapid 12
unit/8jam/SC, Lantus 10unit/24jam/iv.
4. Hipertensi
Tn.Y 59 tahun masuk RS melalui UGD pada tanggal 05 Maret 2020. Saat ini sedang dirawat di
perawatan Interna dan dikaji pada tanggal 06 Maret 2020.
Diagnosis masuk: Hipertensi
Diagnosis medis; Hipertensi,
CKD Keluhan saat dikaji;
pusing
Riwayat Keluhan; keluhan dialami sejak 2 minggu terakhir, memberat sejak 1 minguu
sebelum masuk RS.
Riwayat penyakit keluarga; hipertensi
Riwayat life style; merokok (+)
Riwayat Hospitalisasi; Pasien dirawat 4 bulan yang lalu di dengan keluhan yang
sama Psikososial/ekonomi; status menikah, tinggal bersama keluarga, tidak
bekerja Pemeriksaan fisik;
TD; 180/90 mmHg (berbaring) S : 36,8 C P : 30x/menit N : 114x/menit SaO :96%
0
2

TB : 170 cm BB : 51 kg IMT : kg/m2

Nutrisi; penurunan BB 10 kg dalam 1 bulan.
Neurologi; pusing, GCS 15 E V M
4 5 6.

Integumen; asites (+), shifting dullness (+), bengkak pada kedua ekstremitas derajat 2.
Norton scale; kondisi fisik sakit buruk, kondisi mental sadar, aktivitas di tempat tidur,
mobilitas sangat terbatas, inkontinen urin dan alvi.
Barthel index; butuh pencahar untuk BAB, BAK melalui kateter foley, tidak mampu
membersihkan diri, tergantung pada orang lain ut setiap kegiatan, makan melalaui parenteral,
berubah posisi dibantu 2 orang, tidak mampu berpindah dan berjalan, memakai baju dibantu,
tidak mampu naik turun tangga, mandi dibantu.
Risiko jatuh; tidak ada riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir, diagnosis medis sekunder > 1,
dibantu untuk berjalan, menggunakan infus, bed rest, status mental orientasi tidak sesuai.
Hasil Pemeriksaan Laboratorium;-

Pemeriksaan Penunjang;
Kesan pemeriksaan EKG adalah sinus takikardi, HR 114 kali permenit
Terapi Medikasi; Netrosteril 250cc/24jam/iv, Furosemide 960mg/12jam/oral, Paracetamol
500mg/8jam/oral, Laxadine syr/9jam/oral, Spironelakton 25mg/24jam/oral.
5. Tn. R, 41 tahun masuk RS melalui IRD pada tanggal 11 Februari 2020. Saat ini dirawat do
perawatan infeksi dan dikaji pada tanggal 12 Februari 2020.
Diagnosis masuk; HIV
Diagnosis medis; HIV + TB Paru + Candidiasis oral
Keluhan saat dikaji; lemas
Riwayat keluhan; lemas dialami sejak 1 bulan yang lalu dan memberat satu minggu terakhir.
Penggunaan alat bantu; kursi roda
Pemeriksaan fisik;
TD : 107/72 mmHg (berabring) S :36.5 P : 32x/menit N : 93 x/menit SaO2

TB : 165 cm BB : 41 kg IMT : 15.05 kg/m2

Mata; anemis, icterus, pupil isokor
Gastrointestinal; diare sejak 2 hari yang lalu
Nutrisi; penurunan BB >10% satu bulan terakhir, malnutrisi.
Neurologi; kelemahan
Integumen: bercak putih pada ekstreimtas atas dan bawah, kulit bersisik dan kering.
Norton scale; kondisi fisik sakit berat, kondisi mental sadar, aktivitas berjalan dengan bantuan,
mobilitas agak terbatas, kadang inkontinen.
Barthel index; BAB dan BAK mandiri, butuh bantuan membersihkan diri, tergantung pada
orang lain ut setiap kegiatan, makan dibantu, berubah posisi dibantu oleh 2 orang, berpindah
dan berjalan dengan kursi roda, memakai baju dibantu sebagian, tidak mampu naik turun
tangga, mandi tergantung dengan bantuan.
Risiko jatuh; tidak ada riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir, diagnosis medis sekunder > 1,
dibantu penopang untuk berjalan, menggunakan infus, lemah, status mental orientasi sesuai.
6. Pengkajian dilakukan pada pasien pada hari ketiga setelah pasien dirawat, di ruang rawat inap RS.X
dengan hasil data sebagai berikut, nama An. A usia 5 tahun 2 bulan, jenis kelamin perempuan,
beragama Islam, alamat Jalan melati, nomor register 161XXX dengan diagnosa medis Typhoid.
Penanggung jawab klien adalah Ibu kandung klien bernama Ny. U, umur 39 tahun, agama Islam,
pendidikan terakhir SMA, pekerjaan Ibu rumah tangga, alamat Jalan melati
Riwayat Kesehatan: Riwayat penyakit klien didapatkan bahwa klien belum pernah di rawat di rumah
sakit sebelumnya ataupun dengan penyakit yang sama sebelumnya. Keluhan utama klien mual dan
muntah ketika makan, muntah sudah 2 kali disertai tidak nafsu makan. Ibu klien mengatakan klien
mulai mengalami sakit pada 1 minggu yang lalu, kemudian keluarga membawa klien ke IGD RS X. Di
IGD klien dilakukan pemeriksaan laboratorium dan mendapatkan terapi. Hasil dari pemeriksaan
laboratorium menunjukkan An. A mengalami Typhoid dengan hasil Serologi tes Widal : Paratyphi AO
(+)1/160, Paratyphi CO (+)1/160 dan Typhi H (+)1/320 kemudian dokter memberikan terapi infus D5
½ NS 15 tetes per menit, Injeksi Cefotaxim 3 x 1/3 gram, injeksi anitid 2 x 6,25 mg, syrup Lapifed 3 x
2 ml dan syrup Ottopan 3 x 5 ml.
Setelah mendapatkan terapi An.A di pindahkan ke ruang Flamboyan (Bangsal Perawatan Anak).
Pengkajian riwayat kesehatan keluarga didapatkan data bahwa dalam keluarga An. A tidak ada yang
memiliki riwayat penyakit yang sama (Typhoid) dan dalam keluarga tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit Diabetes Mellitus, Hipertensi, penyakit Jantung, TBC, Hepatitis dan HIV. Riwayat tumbuh
kembang klien didapatkan data berat badan klien sekarang 12 kg, tinggi badan 100 cm, Lingkar
lengan 14 cm, Lingkar dada 50 cm dan lingkar kepala 40 cm . Ibu klien mengatakan bahwa An. A
sudah mampu merangkak pada usia 6 bulan dan mampu berjalan sejak usia 12 bulan. Pada usia
kurang lebih 10 bulan An. A sudah mulai dapat berbicara satu kata (bu,pa dll). Sekarang An. A sudah
duduk di TK, dan mampu berinteraksi secara aktif dengan teman dan keluarga.
Riwayat pola asuh, klien merupakan anak ke-1 dari 2 bersaudara dimana dalam mengasuh orang tua
tidak pernah membeda-bedakan kasih sayang yang diberikan. Menurut orang tua klien merupakan
tipe anak yang aktif dan bersemangat. Klien lebih banyak diasuh oleh Ibunya sementara ayahnya
bekerja untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. Riwayat imunisasi didapatkan data bahwa klien
sudah mendapatkan imunisasi lengkap yaitu BCG, Campak, Polio, DPT, dan Hepatitis B. c.
Pemeriksaan fisik Hasil pemeriksaan fisik klien diperoleh data, keadaan umum pasien tampak lemah,
suhu 37,4 0C, nadi 96 x/menit, pernafasan 26 x/menit. Ibu pasien mengatakan sudah demam sejak 3
hari yang lalu, anak tidak mau makan dan lidah tampak kotor.
7. Pengkajian dilakukan pada pasien Ny.N, usia 50 tahun, Agama Islam, Pendidikan SD, Pekerjaan: Ibu Rumah
tangga, kawin, masuk RS sejak 3 hari yang lalu.
Keluhan Utama saat Pengkajian Pasien mengeluhkan badan lemas, pusing dan buang air besar cair 5 kali
Riwayat Kesehatan Sekarang:
• Alasan masuk RS :pasien mengatakan badan terasa lemas, pusing, buang air besar cair sudah 5 kali,
pasien mempunyai riwayat DM 3 tahun yang lalu.
• Riwayat kesehatan pasien : pasien mengatakan badan terasa lemas, pusing sejak 3 hari yang lalu,
buang air besar cair 5 kali dalam sehari.
Riwayat Kesehatan Dahulu:
• Pasien mengatakan sakit DM sejak 3 tahun yang lalu, pasien berobat rutin di Puskesmas,
mendapatkan terapi metformin dan glimipirid
• Anak pasien mengatakan terkadang pasien lupa meminum obat rutinnya.
Pasien mengatakan pasien makan 3x sehari, habis setengah porsi. Makanan yang dikonsumsi pasien
berupa nasi sayur dan lauk. Kemudian pasien minum 8-10 gelas perhari(1500-2000cc) berupa air putih.
Selama dirumah sakit pasien buang air besar cair 5 kali dalamsehari sekali. Terdapat ampas. Warna kuning
bau khas feses. Untuk buang air kecil pasien lancarr sehari 5-6 kali sehari. Urine berwarna kuning jernih.

Tugas
1. Kelompokkan data berdasarkan jenis datanya (data fokus)
2. Lengkapi pengkajian apa saja yang sebaiknya dilakukan pada pasien tersebut?