Implementasi Keperawatan

Tgl
Dx Implementasi Respon Paraf
/jam
03/12 1 1. Mengukur TTV DS : Dyana
/2021 2. Memposisikan pasien semi Ibu pasien mengatakan Antika
14.00WIB fowler atau senyaman pasien batuk, sesak
mungkin. nafas, dan panas.
3. Memberikan oksigen O2.
4. Memantau gerakan dada,
dan pola nafas. DO :
Pasien tanpak
gelisah,batuk, dan
hidung kembang kempis.
TTV :
a. TD : -
b. RR : 35x/menit
c. N : 201
x/menit
d. Suhu : 38,5˚C

1. Menganjurkan keluarga
2 pasien untuk DS :
menyeka/mengkompres □ Ibu pasien
bagian axilla (ketiak) dan mengatakan
pada lipatan paha. pasien panas
2. Memonitor asupan cairan sejak 3 hari yang
dan nutrisi. lalu.
3. Mengukur suhu tubuh. □ Ibu pasien
mengatakan
 pasien hanya
makan 2-3
sendok makan
dan minum air
hangat.
DO :
a. Kompres hangat
(+)
b. Suhu : 38,5˚C
c. Mukosa bibir
kering

Jam 1. Memonitor suhu tubuh

15.30 1 2. Melakukan fisioterapi dada. DS : -
3. Memonitor oksigenisasi 1 DO :
lpm. a. Pasien rewel dan
menangis saat
dilakukan
fisioterapi dada.
b. Keluar
secret/dahak
sedikit
c. Oksigen
terpasang 1 lpm.

1. Memberikan injeksi
2 paracetamol. DS : -
2. Memonitor TTV. DO :
3. Memonitor asupan cairan a. Pasien menangis
dan nutrisi saat diberikan
 suntikan dan obat
masuk melalui
IV.
b. Suhu berkurang
menjadi 38˚C
c. Nadi205 x/menit
d. RR 51 x/menit
e. Mukosa bibir
kering berkurang

Jam 1. Memonitor TTV

16.00 1 DS : -
DO :
a. TD : -
b. Suhu : 37,8˚C
c. RR : 50 x/menit.

Jam 1. Memberikan terapi DS : -

16.30 1 nebulizer combivent+NacL DO :
0,9% 2 cc. a. Pasien tampak
rewel saat
diberikan terapi
nebulizer.

Jam 1. Menganjurkan ibu pasien DS : -

16.50 2 untuk memberikan minum DO :
yang hangat untuk pasien. a. Ibu pasien
mampu
 melakukan
kerjasama
(kooperatif).

Jam 1. Memberikan obat DS : -

17.10 1 paracetamol DO :
2. Mengukur TTV a. Pasien tampak
3. Memberi oksigen tambahan tenang saat
1 lpm dipangku ibunya
b. Nadi : 200
x/menit
c. RR : 50x/menit
d. Suhu : 37,6˚C.

1. Memonitor cairan dan

2 nutrisi DS :
Ibu pasien mengatakan
pasien sudah habis
setengah piring bubur
dan minum air hangat.
DO :
a. Mukosa bibir
sedikit lembab
b. Kulit pucat
berkurang

03/12/202 1 1. Mengukur TTV DS : Dyana

1 2. Memonitor keadaan umum Ibu pasien mengatakan Antika
05.00 pasien pasien masih batuk
 dengan sedikit dahak.
DO :
a. TD : -
b. Nadi : 150/menit
c. RR : 48x/menit
d. Suhu : 37˚C
e. Keadaan umum
pasien baik.

DS :
Jam 2 1. Menganjurkan ibu pasien a. Ibu pasien
06.15 menyeka pasien dengan air bersedia menyeka
hangat. pasien.
2. Memonitor asupan cairan b. Ibu pasien
dan nutrisi. mengatakan
pasien mulai
lancar minum
ASI nya kembali.

DO:
a. Ibu pasien
kooperatif.

DS : -
Jam 1 1. Memberikan Oksigenasi DO :
10.30 2. Fisioterapi dada. a. Pasien tampak
tenang saat
dipangku ibunya.
b. Batuk berdahak
berkurang
c. Ronchi
berkurang.
d. Masih
menggunakan
oksigenisasi.

1. Memberikan obat DS : -
Jam 1 paracetamol DO :
10.30 2. Memberikanobatinjeksi a. Pasien menangis
Ampicillin b. Nadi : 100
3. Mengukur TTV x/menit
c. RR : 47 x/menit
d. Suhu : 37˚C

1. Memonitor asupan cairan

2 dan nutrisi. DS :
a. Ibu pasien
mengatakan
panas tubuh
pasien mulai
berkurang.
b. Ibu pasien juga
mengatakan
 pasien sudah
lancar minum
ASI.
DO :
a. Pasien tampak
tenang saat
minum ASI.

1. Memantau oksigenisasi
Jam 1 2. Memantau suhu tubuh DS ; -
13.00 3. Memonitor frekuensi nafas DO :
dan nadi. a. Oksigen masih
terpasang NK 1
lpm
b. Suhu : 36,8˚C
c. RR : 37 x/menit
d. Nadi : 90 x/menit
1. Memberikan terapi inhalasi
nebulizer combivent +
Jam 17.30 1 NacL 0,9% 2 cc DS : -
2. Ajarkan keluarga pasien DO :
tentang fisioterapi dada. a. Batuk berdahak
mulai berkurang
b. Pasien tampak
tenang.
c. Keluarga pasien
kooperatif.
1. Mengukur TTV
Jam 2. Memonitor suhu tubuh
19.30 1 3. Memonitor asupan cairan DS :
dan nutrisi. Ibu pasien mengatakan
 pasien mulai bisa tidur
dengan nyenyak.

DO :
a. TD : 100/65
mmHg
b. Suhu : 36,5˚C
c. RR : 36 x/menit
d. Nadi : 92 x/menit

1. Memberikan injeksi
Jam 21.30 paracetamol
2 2. Melakukan TTV DS : -
DO :
a. Suhu : 36,5˚C
b. Obat paracetamol
masuk ssp.
c. Irama nafas
teratur
d. Nafas spontan
3/12/2021 1 1. Mengukur TTV DS : Dyana
Jam dan 2. Memonitoring pernafasan Ibu pasien mengatakan Antika
05.00 2 pasien akan tenang jika
digendong.
DO :
a. TD : -
b. Suhu : 36,4˚C
c. RR : 33 x/menit
d. Nadi : 94 x/menit
e. Irama nafas
teratur.
 1. Memberikan terapi nebulizer
Jam inhalasi combivent + NacL DS : -
06.25 1 0,9% 2 cc DO :
2. Memberikan obat a. Pasien tampak
Ampicillin batuk
3. Melakukan fisioterapi dada mengeluarkan
serta mengajarkan cara dahak sedikit
melakukan fisioterapi dada b. Pasien tampak
pada keluarga pasien menangis
terutama pada Ibu pasien. c. Ibu pasien paham
4. Memberikan Pendidikan dan mengerti
kesehatan tentang penyakit tentang kegunaan
yang diderita pasien. dan cara
melakukan
fisioterapi dada.

1. Melakukan
Jam fisioterapi dada DS :
10.10 1 2. Memonitoring Keluarga pasien siap dan
keadaan umum pasien. bersedia.
DO :
a. Keluarga
kooperatif
b. Keadaan umum
pasien baik,
 kesadaran
compos menti,
batuk berdahak
berkurang dan
pilek berkurang.

1. Monitor suhu tubuh pasien DS :-

2 2. Monitor suhu lingkungan DO :
dengan kebutuhan pasien a. TD : -
b. Nadi : 94 x/menit
c. RR : 30 x/menit
d. Suhu : 36,4˚C

DS :
Jam 1. Memonitor asupan cairan Ibu pasien mengatakan
10.35 2 dan nutrisi pasien mulai makan
2. Mengukur TTV bubur sampai habis dan
minum susu sufor.
DO :
a. TD : -
b. Nadi : 94 x/menit
c. RR : 30 x/menit
d. Suhu : 36,4˚C

DS :
Keluarga pasien
1. Mengukur TTV mengatakan sudah
 1 2. Mengevaluasi pengetahuan paham dan mengerti
keluarga tentang penyakit tentang penyakit dan
yang diderita pasien. cara penangannya,
DO :
a. Keluarga pasien
tampak sudah
memahami dan
senang.
b. TD : -
c. Suhu : 36,2˚C
d. Nadi : 95
x/menit
e. RR : 30 x/menit

Evaluasi Keperawatan

Tgl/jam Dx Evaluasi Paraf

04/12/2021 1 S: Dyana
14.00 WIB Keluarga pasien mengatakan pasien batuk berdahak, Antika
sesak nafas, dan panas sejak 3 hari yang lalu.

O:
Pasien lemas gelisah, menangis, kesadaran
composmentis.

A:
Masalah belum teratasi.

P:
Lanjut kanintervensi.
J. Pantau oksigenisasi
 K. Monitor TTV
L. Lakukan terapi nebulasi
M. Lanjutkan fisioterapi dada

S:
2 Ibu pasien mengatakan panasnya mulai turun dan pasien
sudah bisa makan habis setengah piring.

O:
Pasien tampak tenang dipangkuan ibunya, akral teraba
hangat, tidak ada perubahan warna kulit. Suhu pasien
37,6˚C, RR 50 x/menit, dan Nadi 95x/menit.

A:
Masalah belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi
a. Monitor TTV
b. Monitor frekuensi pernafasan dan suhu tubuh
c. Kolaborasi pemberian antiseptic seperti
paracetamol
d. Monitor asupan cairan dan nutrisi
04/12/2021 1 S: Dyana
14.00 WIB Ibu pasien mengatakan pasien sudah mulai tidur dengan Antika
nyenyak.
 O:
Pasien tampak tenang, batuk berdahak berkurang, irama
nafas teratur, nafas spontan, dengan nadi 92 x/menit, RR
36 x/menit

A:
Masalah teratasi sebagian.

P:
Lanjutkan intervensi
a. Melakukan fisioterapi dada
b. Nebulasi
c. Monitor TTV dan pernafasan

2 S:
Ibu pasien mengatakan panasnya sudah mulai turun.
O:
Keadaan umum pasien baik, kesadaran composmentis,
tidak ada perubahan warna kulit, suhu 36,5˚C, RR 36
x/menit, Nadi 92 x/menit.
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lnajutkan intervensi
a. Monitor asupan cairan dan nutrisi
b. Monitor suhu tubuh
c. Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan
pasien.
04/12/2021 1 S: Dyana
11.00 Ibu pasien mengatakan sudah tidak batuk berdahak dan Antika
 panas menurun.
O:
Keadaan umum pasien baik, kesadraan composmentis,
irama nafas teratur, betuk berkurang dan suara ronkhi
berkurang, dengan RR 30 x/menit, suhu 36,2˚C, nadi 95
x/menit.
A:
Masalah teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
a. Lakukan Pendidikan kepada keluarga pasien
tentang fisioterapi dada apabila dahak dahak
tidak keluar dan meminum obat dari resep dokter
secara teratur sampai obat habis, hindarkan anak
dari asap rokok maupun polusi udara.

S:
Ibu pasien mengatakan sudah tidak panas.
O:
2 Tidak ada perubahan warna kulit, RR 30 x/menit, suhu
36,2˚C, nadi 95 x/menit.
A:
Masalah teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
a. Anjurkan keluarga pasien menambahkan intake
cairan dan nutrisi dan anjurkan kompres pasien
apabila pasien panas.
b. Pasien dianjurkan pulang.