ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

B DENGAN GANGGUAN

FRAKTUR FREMUR DEXTRA

PASCA OPERASI DI RUANG DAHLIA

RS. DR. SUYOTO

Tgl/Jam MRS : 12 Juli 2021 / 11.02

Tanggal/Jam Pengkajian : 13Juli2021/ 06.30
Metode Pengkajian : Auto anamnesa
Diagnosa Medis : Union Fraktur Femur Dextra
No. Registrasi : 24 xxxx

I. BIODATA
1. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Bilal Mustopo
Alamat : Jembatan pari rt 01 rw 03
kecamatan sukaraja jawa barat
Umur : 30 Tahun 27 hari
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : Tamat SLTA
Pekerjaan : Karyawan Swasta

2. Identitas Penanggung jawab

Nama : Bayu Dwi
Umur : 33 Tahun
Pendidikan : Tamat SLTA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jembatan Pari RT 01 RW 03
Hubungan dengan Klien: Saudara
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri akibat post operasi fraktur femur dextra
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 11 juli 2021 pukul 08:00 WIB pasien mengalami nyeri di area fraktur
masuk rumah sakit dan pada saat di kaji pada tanggal 12 juli 10:41WIB pasien
mengatakan cemas karena akan dilakukannya operasi fraktur femur dextra
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan pernah terjadi kecelakaan tertabrak mobil bulan februari tahun 2020
dan pernah di operasi di rs bhayangkara brimob
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan anak ketiga dari empat bersaudara, saat ini sudah menikah dan
mempunyai satu anak , orang yang tinggal serumah yaitu pasien, istri dan anak nya
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga nya yang mempunyai penyakit menular
seperti TBC
Genogram:

K
 Keterangan :

= Laki-laki = Hubungan keluarga Tinggal serumah

K = Pasien
= Perempuan = Meninggal

4. Riwayat Kesehatan Lingkungan:

Pasien mengatakan tempat tinggalnya memiliki udara yang baik, memiliki sistem
sanitasi yang baik, dan memiliki sistem penerangan ruang yang baik. Pasien
bertempat tinggal di perkampungan dan tidak ada ancaman terjadinya bahaya.

III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan bahwa sehat itu sangat penting. Anggota keluarganya juga saling
mengingatkan untuk menjaga Kesehatan satu sama lain dengan cara mewajibkan
anggota keluarga untuk selalu sarapan pagi dan berolahrga 1x seminggu setiap hari
minggu.
2. Pola Nutrisi/Metabolik
a. Sebelum sakit
 Frekuensi : 3x Sehari
 Jenis : nasi, pecel lele, pecel ayam, gado-gado
 Porsi : 1 porsi
 Keluhan : Tidak ada keluhan

b. Selama Sakit
 Frekuensi : 2x sehari
 Jenis : Bubur lembek, lauk, sayur, air putiih
  Porsi : ½ porsi
 Keluhan : Tidak ada keluhan

2. Pola Eliminasi
a. BAB
1) Sebelum Sakit
 Frekuensi BAB : 3x sehari
 Konsistensi : lunak
 Warna : Kuning (normal)
 Keluhan : Tidak ada keluhan

2) Selama Sakit
 Frekuensi BAB : 2x sehari
 Konsistensi : lembek
 Warna : Kuning ( normal)
 Keluhan : tidak ada keluhan

b. BAK
1) Sebelum Sakit
 Frekuensi BAK : normal
 Jumlah Urine : 1000 ml
 Warna : Kuning
 Keluhan : Tidah ada keluhan.
2) Selama Sakit
 Frekuensi BAK : Normal
 Jumlah urine : 649 ml – 749 ml
 Warna : Kuning
 Keluhan : Tidak ada keluhan
ANALISA KESEIMBANGAN CAIRAN SELAMA PERAWATAN

Intake Output Analisa

- Minuman - Urine Intake 1200cc
1000 cc 250 cc
- Makanan Output 599cc
200cc
- Feses
100 cc
Belum BAB
- IWL
249 cc
Total 1200cc Total cc Balance 601cc
599

3. Pola Aktifitas dan Latihan (Sebelum dan Selama Sakit)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas ditempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √

Keterangan:
0: Mandiri, 1: dengan alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat;
4: tergantung total
 Pola Istirahat Tidur
a. Sebelum Sakit
Pasien mengatakan istirahat cukup selama 8 jam perhari
b. Selama Sakit
Pasien mengatakan pola tidur tidak teratur 4-5jam perhari karena sering terbangun
akibat nyeri pada luka post operasi fraktur femur dextra
4. Pola Kognitif – Perseptual
a. Sebelum Sakit
Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan kognitif sensori seperti penglihatan
pendengaran, berbicara, dan mengingat.
b. Selama Sakit
Pasien mengatakan nyeri di fraktur femur
P : nyeri saat di gerakkan
Q : mencengkram
R : Fraktur Femur
S:6
T : Hilang timbul
5. Pola Persepsi Konsep Diri
a. Sebelum Sakit
Pasien mengatakan ingin sembuh dari penyakit nya. pasien mengatakan tidak
merasa malu dengan penyakit yang diderita. Pasien merupakan seorang kepala
rumah tanggayang mencari nafkah dan berhubungan baik dengan tetangganya.
b. Selama Sakit
Pasien mengatakan lebih tenang setelah operasi dan ingin cepet sembuh dari
Penyakitnya, segera pulang kerumah dan berkumpul dengan keluarga nya
6. Pola Hubungan Peran
a. Sebelum Sakit
Pasien mengatakan berhubungan baik dengan siapa saja
b. Selama Sakit
pasien terlihat berkomunikasi baik dengan tenaga kesehatan maupun dengan pasien satu
kamarnya.
7. Pola Seksualitas Reproduksi
a. Sebelum sakit
Pasien berjenis kelamin laki-laki berumur 30 tahun
Memiliki hubungan yang harmonis dengan istri nya
8. Pola Mekanisme Koping
a. Sebelum Sakit
pasien mengatakan lebih sering mengambil keputusan sendiri
b. Selama Sakit
pasien mengatakan dalam mengambil keputusan secara berbicara
dengan keluarganya.
Pasien mengatakan agar sabar dalam merawatnya hingga sembuh dan bisa pulang.
9. Pola Nilai dan Keyakinan
a. Sebelum Sakit
pasien mengatakan shalat 5 waktu tapi tidak sesuai jamnya.
b. Selama Sakit
pasien mengatakan selalu berdoa kepada ALLAH supaya diberi kesembuhan, dan
yakin bahwa Allah akan menyembuhkan sakitnya
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan/Penampilan Umum
a. Kesadaran : Compos mentis
b. Tanda-Tanda Vital
 Tekanan Darah : 109/68 mmHg
 Nadi
- Frekuensi : 85 x permenit
- Irama : Teratur
- Kekuatan : Kuat
Pernafasan
- Frekuensi : 20 x permenit
- Irama : Teratur
- Suhu : 36,5⸰C
2. Kepala
 Bentuk Kepala : Simetris
 Kulit Kepala : Bersih, tidak ada lesi
 Rambut : Rambut lurus, rambut hitam, dan rambut tebal

3. Muka
a. Mata
 Palpebra : tidak ada benjolan sikatriks, benda asing
 Konjungtiva : tidak anemis
 Sclera : tidak ikterik
 Pupil : isokor
 Diameter ki/ka : 2-4 mm
 Reflek Terhadap Cahaya : Baik
 Penggunaan alat bantu penglihatan : Tidak ada

b. Hidung : Bersih, tidak terdapat lesi

c. Mulut : Kering
d. Gigi : Tidak ada gigi palsu, gigi berwarna putih
e. Telinga : Kedua telinga berbentuk simetris, tidak ada sekret, tidak memakai alat
bantu pendengaran
 4. Leher : Tidak ada kelenjar tiroid
5. Dada (Thorax)
 Paru-paru
Inspeksi : Simetris, tidak ada pertumbuhan rambut, warna, kulit merata
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Suara sonor
Auskultasi : Suara terdengar vesikuler
 Jantung
Inspeksi : ictuscordis tidak nampak
Palpasi : ictuscordis tidak teraba
Perkusi : Suara pekak
Auskultasi : Terdengar suara regular (lup dup)
6. Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar

Auskultasi : Terdengar bising usus 3x

Perkusi : Terdengar hasil ketukan tympani
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
7. Genetalia : Tidak terpasang kateter
8. Rektum : Tidak ada keluhan, tidak ada kelainan
a. Atas
 Kekuatan otot kanan dan kiri: 5
 ROM kanan dan kiri : bisa di gerakan secara leluasa, mengikuti arahan
dengan baik
 Perubahan bentuk tulang : Simetris
 Perabaan Akral : Dingin

 Pitting edema : Tidak ada

 b. Bawah
 Kekuatan otot kanan dan kiri: 3
 ROM kanan dan kiri : belum bisa digerakkan kaki sebelah kanan

 Perubahan bentuk tulang : menekuk pada jenis fraktur (pada tulang tertutup)
 Perabaan Akral : dingin

 Pitting edema : tidak ada

5 5
3 3


V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
9

Jenis Nilai Normal Satuan Hasil

Pemeriksaan
-Hemoglobin 13,2 – 17,3 g/dL 14,4
-Hemaktokrit 40-42 % 42
-Gula darah 70-180 mg/dL 89
sewaktu

-Ureum 5-35 mg/dL

-Creatinin 0,6 – 1,1 mg/dL 20
0,9s

VI. TERAPI MEDIS

Hari/ Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi &
Tanggal Kandungan Farmakologi
Selasa, 13- Cairan IV: 75-90
07-2021 -Vit c 50 mg Lambung
-Ranitidin Antibiotik
50 mg
-Ceftriaxone Nyeri
-Keterolac 1gr
 10-30 mg
Obat Peroral:
Obat Parenteral:
Obat Topikal:
 VII. ANALISA DATA
Nama : Tn. Bilal No. CM :87xxxx
Umur : 30 tahun 27 hari Diagnosa Medis: Fraktur femur dextra
No Hari Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa Ttd
/Tgll
Keparawatan
/
Jam
1. Senin, 12 DS: Pasien terlihat pucat, Nyeri akut Nyeri Nyeri akut
juli 2021 gelisah mengatakan nyeri berhubungan berhubungan
13.15 seperti berdenyut terus- dengan agen dengan agen
menerus di area femur pasca cedera fisik cedera fisik
operasi

P = Di gerakkan
Q = mencengkram
R= bagian fraktur femur Terputusnya
S= 6 kontinuitas
jaringan
T= terus menerus

DO:
- kesadaran
composmentis
Pengeluaran
- pasientampak
epineprin
meringis,
dan non
- gelisah,
epineprin
- tanda-tanda vital
dalambatas
abnormal

Dihantarkan
TD = 110/69 mmHg ke
Nadi = 70
Suhu = 36,5⸰C
sPo2 = 99%
RR = 20
 Hipotalamus

Nyeri akut
2. Selasa, DS: Pasien cemas, Gangguan Ansietas Ansietas
13-Juli mengatakan tidak dapat mobilitas fisik berhubungan
2021 menggerakan kaki nya, dengan gangguan
16.00 nyeri saat bergerak mobilitas fisik

DO : dengan dilakukannya
TTV
Kesadaran = Compos
Mentis
TD = 120/85 mmHg
Nadi = 78
Suhu = 36,5⸰C
sPo2 = 99%

3. Rabu- DS: pasien mengatakan Gangguan rasa Lingkungan Faktor lingkungan

kamis, tidak mampu rileks akibat nyaman berhubungan
14-15 ketidaknyamanan dengan gangguan
Juli 2021 lingkungan rasa nyaman
10.00

DO: dengan dilakukannya

TTV
Kesadaran = Compos
mentis
TD = 118/85
Nadi = 80
Suhu = 36,5⸰C
sPo2 = 99%

VIII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik

2. Ansietas berhubungan dengan gangguan mobilitas fisik
3. Faktor lingkungan berhubungan dengan gangguan rasa nyaman
IX. RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Tn. Bilal No. CM : 87xxxx
Umur : 30 Tahun 27 hari Diagnosa Medis: Fraktur femur dextra
NoDx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Ttd
1. Setelah dilakukan asuhan keperawatan Observasi
3x24 jam di harapkan 1. identifikasi lokasi
2. midentifikasi
- Keluhan nyeri menurun skala nyeri
- meriingis menurun 3. identifikasi nyeri
- sikap protektif menurun non verbal
- Gelisah menurun 4. idntifikasi faktor
- kesulitan tidur menurun yang
- menarik diri menurun memperberat dan
- berfokus pada diri sendiri menurun memperingan
- diaphoresis menurun nyeri
- perasaan depresi menurun
5. monitor efek
- perasaan takut mengalami cedera
samping
berulang menurun
penggunaan
- anoreksia menurun
analgetik
- perineum terasa tertekan menurun
Terapeutik
- ketegangan otot menurun
- pupil dilatasi menurun
6. berikan terknik
non farmakologis
- muntah menurun
untuk mengurangi
- mual menurun
rasa nyeri
- frekuensi nadi membaik
- pola napas membaik 7. kontrol
- tekanan darah membaik lingkungan yang
- proses berpikir membaik memperberat rasa
- fungsi berkemih membaik nyeri
- perilaku membaik 8. fasilitas istirahat
- nafsu makan membaik dan tidur
- pola tidur membaik Edukasi
9. jelaskan
penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri
10. jelaskan strategi
nyeri
11. anjurkan monitor
nyeri secara
mandiri
12. anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
Kolaborasi
13. kolaborasi
pemberian

2. Setelah dilakukan asuhan keperawatan
3x24 jam di harapkan
- Pergerakan ekstremitas meningkat
- Kekuatan otot meningkat
- Rentang gerak (ROM) meningkat
- Nyeri menurun
- Kecemasan menurun
- Gerakan tidak terkoordinasi menurun
- Gerakan terbatas menurun
- Kelemahan fisik menurun
3. Setelah dilakukan asuhan keperawatan
3x24 jam di harapkan
- Kesejahteraan fisik meningkat
- Kesejahteraan psikologis meningkat
- Dukungan social dari keluarga
meningkat
- Perawatan sesuai kebutuhan
meningkat
- Keluhan ketidaknyamanan menurun
- Gelisah menurun
- Kebisingan menurun
- keluhan sulit tidur menurun
- keluhan kedinginan menurun
- gatal menurun
- Lelah menurun
11. Merintih menurun
12. Iribilitasi menurun
13. Menyalahkan diri sendiri
menurun
analgetik, jika
perlu
Observasi
1. Identifikasi adanya
keluhan fisik
2. Identifikasi toleransi
fisik melakukan
pergerakannya
3. Monitor frekuensi
jantung dan tekanan
darah sebelum memulai
mobilisasi
4. Monitor kondisi umum
selama melakukan
mobilisasi
Terapeutik
5. Fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat
bantu
6. Fasilitasi melakukan
pergerakan jika perlu
7. Libatkan keluarga
untuk membantu pasien
melakukan pergerakan
Edukasi
8. Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
9. Anjurkan mobilisasi
dini
10. Ajarkan mobilisasi
sederhana yang
dilakukan di tempat
tidur misal duduk di
tempat tidur
Observasi
20. Identifikasi penurun an
tingkat energi
21. Identifikasi Teknik
relaksasi
22. Periksa ketegangan otot
dan TTV
23. Monitor respons
terhadap terapi rileksasi
Terapeutik
24. Ciptakan lingkungan
tenang tanpa gangguan
pencahayaan dan suhu
ruangan
25. Berikan informasi
tentang persiapan
prosedur Teknik
rileksasi
26. Gunakan pakaian
longgar
27. Gunakan rileksasi
 14. Memori masa lalu membaik sebagai Teknik rileksasi
15. Suhu ruangan membaik penunjang dengan
16. Pola eliminasi membaik analgetic
17. Kewaspadaan membaik Edukasi
18. Pola hidup membaik 28. Jelaskan tujuan,
19. Pola tidur membaik manfaat,Batasan dan
jenis rileksasi yang
tersedia
29. Anjurkan mengambil
posisi nyaman
30. Anjurkan rileks dan
merasakan sensasi
rileksasi
31. Anjurkan pasien untuk
mengulang secara
mandiri

32. TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI

Nama :Tn. Bilal No. CM :87xxxx
 Umur : 30 tahun 27 hari Diagnosa Medis: fraktur femur dextra

Hari/ No Dx Implementasi Respon Ttd

Tgl
/Jam
Senin,12 Nyeri akut 33. Mengukur S : Pasien terlihat pucat, meringis
juli 2021 berhubung tanda-tanda mengatakan nyeri di sekitaran luka
13.15 an dengan vital pasca operasi
agen Mengkaji
cedera keluhan
Selasa, Ansietas 1. Mengukur tanda- S:O:pasien kesadaran compos
cemas, mentis
mengeluh karena
fisik pasien TD = 110/80 mmHg
13 juli berhubung tanda vital tidak bisa menggerakan kaki nya
34. Mengakaji Nadi= 80
2021 an dengan Mengkaji keluhan
faktor budaya
11.15 gangguan pasien O:Suhu = 35,6⸰compos
Kesadaran C mentis
(misalnya
mobilitas 2. Mengakaji faktor TD=
konflik, nilai) sPo2115/85
= 99 %
fisik budaya (misalnya Nadi RR ==8020 x permenit
35. Mendampingi
konflik, nilai)
pasien bicara Suhu = 35,6⸰C
3. Mendampingi
dengan tenang sPo2 = 99 %
pasien bicara
36. Memberi RR = 20 x permenit
dengan tenang
dorongan
4. Memberi dorongan
pasien agar
pasien agar
peningkatan
peningkatan
kesembuhan
kesembuhan
pasien lebih
pasien lebih
meningkat
meningkat
37. Membantu
5. Membantu pasien
pasien
agar bisa
memfokuskan
mobilisasi di bantu
38. pada situasi
keluarga
saat ini
6. Membantu pasien
39. memberikan
memfokuskan
obat ketorolac
pada situasi saat
yang telah di
ini
resepkan oleh
dokter
Rabu - Faktor 7. Mengukur tanda- S: Pasien mengatakan tidak merasa
kamis, lingkunga tanda vital nyaman dengan suhu ruangan, dan
14-15 n Mengkaji keluhan kebisingian
Juli 2021 berhubung pasien
19.05 an dengan 8. Mengakaji faktor
gangguan budaya (misalnya O: Kesadaran compos mentis
rasa konflik, nilai) TD = 110/79 mmHg
nyaman 9. Memberi dorongan Nadi = 80
pasien agar Suhu = 35,6⸰C
peningkatan sPo2 = 99%
kesembuhan RR = 20 x permenit
pasien lebih
meningkat
10. Membantu pasien
agar lebih nyaman
dengan lingkungan
nya
11. Membantu pasien
memfokuskan
pada situasi saat
ini
40. CATATAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. Bilal No. CM:69xxxx
Umur : 30 tahun 27 hari Diagnosa Medis: Fraktur femur Dextra
No Hari/Tgl/Ja Evaluasi Ttd
Dx m
S : pasien mengatakan masih nyeri ketika
1 Selasa, 13 Juli
2021 digerakkan
13.10 P : Digerakkan
Q : Mencengkram
R : Bagian fraktur femur
S:6
T : Terus menerus
O:
- Pasien meringis menahan nyeri saat
menggerakan jari manis tangan
kanannya
- Terdapat luka post operasi pemasangan
wayer pada jari manis

Kesadaran = compos mentis

TD = 103/57 mmHg
Nadi = 57
Suhu = 35,8⸰C
sPo2 = 98%
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi di lanjutkan 9,10,11,12,13
No Hari/Tgl/Jam Evaluasi Ttd
Dx
2 Rabu, 14-Juli S: Pasien mengatakan sudah tenang dan
2021
cemasnya sudah berkurang.
16.00
O:
pasien sudah tidak gelisah,
Muka pasien tidak lagi tampak pucat,
kesadaran composmentis,
TD= 115/85
Nadi = 80
Suhu = 35,6⸰C
sPo2 = 99 %
RR = 20 x permenit

A : masalah teratasi semua

P : intervensi dihentikan

3 Kamis-jumat, S: Pasien mengatakan sudah tidak menggigil

14-15Juli 2021 merasa nyaman dengan suhu ruangan nya,
19.05 merasa tenang dengan lingkungan sekitar nya
O: Pasien kelihatan sudah lebih segar
Kesadaran = Compos mentis
TD = 118/85
Nadi = 80
Suhu = 36,5⸰C
sPo2 = 99%
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan no. 24,25,26,27
- Posisi tidur yang nyaman
- Anjurkan Teknik rileksasi