BAB IV

TINJAUAN KASUS

1. PENGKAJIAN
a. IDENTITAS
Nama / Initial : TN. A
Umur : 42 tahun
Pekerjaan : Swasta
Tanggal MRS : Senin, 23 November 2020 jam 15.00
Penanggung jawab : Istri
No RM : 00 33 44 55
Dx medis : Hepatitis B

b. KELUHAN UTAMA
Menurut istri, suaminya tidak sadar 1 jam sebelum di bawa ke RSUD. Perut suaminya
membesar, kaki bengkak, suka sesak.

c. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Suaminya sudah di diagnosa oleh dokter terkena hepatitis B sejak 3 bulan lalu. Klien
kehilangan nafsu makan, di rumah sulit tidur, perutnya makin lama membesar, kaki
dan tangan bengkak, suka mengeluh sesak. Klien tidak ada riwayat kencing manis dan
tensi tinggi menurut istrinya.

d. PEMERIKSAAN FISIK
 AIRWAY : paten, tidak ada sumbatan jalan napas
 BREATHING : klien bernapas spontan, WOB meningkat, RR 42 x/mnt, terpasang
O2 NRM 15 liter/ menit
 CIRCULATION : nadi 125 x/menit, akral dingin, suhu 37 ° C
 DISABILITY : edema pada ekstremitas bawah
 EXPOSURE : GCS E3M4V2 ( SOMNOLEN )

TEKANAN DARAH : 95/65 mmHg

NADI : 125 x/menit
RR : 42 x/menit
SUHU : 37 ° C
PULSE OXIMETRI : 68 %
Head to toe

 Kepala
Inspeksi : bentuk kepala bulat, rambut hiam, kulit kepala bersih, tidak ada lesi/luka
Palpasi : tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan
 Leher
Inspeksi : tidak ada lesi / luka
Palpasi : tidak ada pembesaran getah bening, tidak ada distensi vena jugularis,tidak
ada pembesaran kelenjar tiroid, dan tidak ada nyeri tekan
 Dada
Inspeksi : tampak simetris
Palpasi : taktil fremitus tidak terkaji
Auskultasi: terdengar ronkhi, suara jantung S1 S2 tunggal dan tidak ada suara tambahan
 Abdomen
Inspeksi : bentuk abdomen tampak membesar, distensi abdomen, produksi NGT
kehitaman
Auskultasi: BU 30 x/menit
Perkusi : pada kuadran I tampak pekak, kuadran II, III & IV timpani
 Alat kelamin
Klien menggunakan cateter
 Ekstremitas
Atas : tidak ada lesi, terpasang infus asering 21 tpm
Bawah : edema ekstremitas bawah

e. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

Istri klien mengatakan suaminya memiliki riwayat hepatitis B sejak 3 bulan lalu

f. RIWAYAT KELUARGA
Istri klien mengatakan keluarga suaminya tidak memiliki riwayat penyakit ketuunan berat
atau menular

g. POLA PEMENUHAN ADL

 Kebutuhan nutrisi
Sebelum MRS : istri klien mengatakan suaminya tidak mempunyai nafsu makan
Setelah MRS : klien terpasang NGT dengan diit cair hepar 6 x 200cc
 Pola eliminasi
Sebelum MRS : istri klien mengatakan suaminya BAB 1x/hari konsistensi lunak, BAK
4x/hari berwarna kuning gelap
Setelah MRS : BAB (belum dapat dikaji), BAK terpasang cateter produksi urine ± 30 cc
warna coklat keruh
 Pola aktivitas
 Sebelum MRS : Istri klien mengatakan suaminya sudah 1 minggu tidak bekerja karena
sakit
Setelah MRS : klien hanya terbaring di tempat tidur karena penurunan kesadaran
 Pola istirahat tidur
Sebelum MRS : istri klien mengatakan klien tidur 6-7 jam
Setelah MRS : belum dapat dikaji (karena klien penurunan kesadaran)
 Pola kebersihan diri
Sebelum MRS : istri klien mengatakan suaminya dimandikan olehnya dikamar mandi 1
kali per hari
Setelah MRS : belum dapat dikaji ( klien merupakan pasien baru dari IGD)
 Pola komunikasi
Sebelum MRS : istri klien mengatakan suaminya lancar berkomunikasi dengannya
Setelah MRS : belum dapat dikaji (karena klien penurunan kesadaran)

h. TERAPI OBAT
Infus : asering 21 tpm
Respirasi : 15 liter / NRM
Obat oral :
 Pro hepar 3 x 1 capsul
 Sucralfat 3 x 15 cc
Injeksi :
 Levofloxacin 1 x750 mg
 Meropenem 3 x 1 gr
 PCT drip 1 gr k/p
 OMZ 2 x 40 mg
 SNMC 2 X 1 ampul
 Albumin 20 % 100 cc serial 3 x ( 1x per hari )

i. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NORMAL

Hematologi lengkap
Hemoglobin 6,8 g/dL 13-17,5
Jumlah eritrosit 2,65 juta/uL 3-6
Hematokrit 19,5 % 40-54
Trombosit 95.000 /uL 150-400
MCV 92,5 fL 82-92
MCH 33,2 pg 27-32
MCHC 35,9 g/dL 32-37
Lekosit 15.200 /uL 5-10
basophil 0,2 % <1
eosinophil 0,1 % 1-3
limfosit 5,3 % 20-40
 Kimia darah
albumin 1,3
GDS 95 mg/dL
ureum 45 mg/dL 20-40
creatinin 1,2 mg/Dl 0,5-1,5
eGFR 92 Ml/mnt/1 90-120
SGPT 165 U/L < 37
SGOT 256 U/L < 41

Natrium 136 mmol/L 135-145

kalium 3,6 mmol/L 3,5-5,0
chlorida 95 mmol/L 94-111
Analisa Gas Darah
PH 7,2 7,35-7,45
PO2 55 mmHg 83-108
PCO2 65 mmHg 35-45
HCO3 25 mmol/L 22-26
BE mmol/L -2-3
O2 saturasi 68 % 95-98

2. ANALISIS DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : Ketidakseimbangan Gangguan pertukaran gas
 - ventilasi - perfusi
DO :
 Dispnea
 Klien tampak gelisah
 Asites abdomen (+)
 Napas cuping hidung (+)
 Pola napas cepat dan
dangkal
 Kes SOM E3M4V2
 TD 95/65 mmHg
 Nadi 125 x/menit
 RR 42 x/menit
 Saturasi 68 %
 O2 NRM 15 liter/menit
 pH 7,2
pO2 50
pCO2 65
HCO3 25

DS Hambatan upaya napas Pola napas tidak efektif

 -
DO
 Dispnea
 Napas cuping hidung (+)
 Pola napas cepat dan
dangkal
 RR 42 x/menit
 Saturasi 68 %
 O2 NRM 15 liter/menit

DS Gangguan fungsi hati Resiko perdarahan

 -
DO
 Hb 6,5 gr/dL
 Tr 95.000
 TD 95/65 mmHg
 Distensi abdomen
 CPL kehitaman

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi-perfusi d.d dispnea, klien
tampak gelisah, Asites abdomen (+), Napas cuping hidung (+), Pola napas cepat dan
dangkal, Kes SOM E3M4V2, TD 95/65 mmHg, Nadi 125 x/menit, RR 42 x/menit,
Saturasi 68 %, O2 NRM 15 liter/menit, pH 7,2, pO2, pCO2, HCO3, BE
2) Pola napas tidak efektif b.d hambatan upaya napas d.d Dispnea, Napas cuping hidung
(+), Pola napas cepat dan dangkal, RR 42 x/menit, Saturasi 68 %, O2 NRM 15
liter/menit
3) Resiko perdarahan b.d gangguan fungsi hati d.d Hb 6,5 gr/dL, Tr 95.000, TD 95/65
mmHg, Distensi abdomen, cairan per lambung kehitaman
4. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO Standar Diagnosis Keperawatan Standar Luaran Keperawatan Indonesia Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI)
Indonesia (SDKI) (SLKI)
1. Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pemantauan respirasi
berhubungan dengan selama 1 x24 jam diharapkan pertukaran Manajemen ventilasi mekanik
ketidakseimbangan ventilasi - perfusi gas meningkat dengan kriteria hasil : Observasi :
ditandai dengan :  Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan
DS : upaya napas
•-  Monitor pola napas
DO :  Dispnea menurun  Monitor adanya produksi sputum
 Dispnea  Gelisah menurun  Auskultasi bunyi napas
 Klien tampak gelisah  Napas cuping hidung menurun  Monitor saturasi oksigen
 Asites abdomen (+)  Pola napas membaik ( reguler )  Monitor nilai AGD
 Napas cuping hidung (+)  Tingkat kesadaran meningkat (apatis-  Monitor hasil x ray thorax
 Pola napas cepat dan dangkal CM)  Periksa indikasi ventilator mekanik ( misal
 Kes SOM E3M4V2  Nadi dalam batas normal 60-100 kelelahan otot pernapasan, asidosis
 Nadi 125 x/menit x/menit respiratorik )
 RR 42 x/menit  RR 16-22 x/menit
 Saturasi 68 %  Saturasi 95-100 % Terapeutik
 O2 NRM 15 liter/menit  pH 7,35-7,45  Berikan posisi semifowler-hihgfowler
 pH 7,2  pCO2 35-45  Atur interval pemantauan respirasi sesuai
pO2 50  HCO3 22-26 kondisi klien
pCO2 65  pO2 80-100  Dokumentasikan hasil pemantauan
HCO3 25
Edukasi
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
 2. Pola napas tidak efektif berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pemantauan respirasi
dengan hambatan upaya nafas selama 1x24 jam diharapkan pola nafas Observasi :
ditandai dengan membaik dengan kriteria hasil :  Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
DS upaya napas
 -  Dispnea menurun  Monitor pola napas
DO  Napas cuping hidung menurun  Monitor kemampuan batuk efektif
 Dispnea  Pola napas membaik (reguker)  Monitor adanya produksi sputum
 Napas cuping hidung (+)  Frekuensi napas membaik  Auskultasi bunyi napas
 Pola napas cepat dan dangkal (16-22x/menit)  Monitor saturasi oksigen, jika perlu
 RR 42 x/menit  Saturasi membaik (95-100 %)
 Saturasi 68 % Terapeutik
 O2 NRM 15 liter/menit  Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

5. IMPLEMENTASI

TGL/JAM IMPLEMENTASI PARAF

NO DX
23/11/2 1) Memonitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
0 hasil : RR 41-43x/menit, irama reguler, kedalaman dangkal, upaya napas (+), napas cuping
JAM hidung (+)
15.15 2) Memberikan posisi semifowler-highfowler
DX 1 hasil : pasien diberi posisi semifowler
3) Memonitor pola napas
hasil : WOB meningkat, pola napas dispnea
 4) Memonitor adanya produksi sputum
hasil : sputum tidak produktif,
15.30 5) Mengauskultasi bunyi napas
DX 1 hasil : bunyi napas terdengar ronkhi
6) Memonitor saturasi oksigen
hasil : saturasi 75 %
7) Memonitor nilai AGD
hasil : PH 7,2
PCO2 65
PO2 50
HCO3 25
ASIDOSIS RESPIRATORIK
15.40
8) Melakukan pemeriksaan indikasi ventilator mekanik
hasil : pola napas dispnea, bunyi napas ronkhi, WOB meningkat, hasil AGD asidosis respiratory
9) Dokumentasikan hasil pemantauan
Hasil : konsul dokter jaga tentang kondisi pasien baru, hasil agd,
KES SOM E3M4V2 PUP 2/2 +/+
TD 117/65 mmHg
NADI 126 x/menit
RR 43 x/MENIT
Suhu 37° C
O2 NRM 15 liter/menit
15.50 AGD asidosis respiratory
advice : rencana intubasi
10) Informasikan hasil pemantauan
hasil : edukasi oleh dokter jaga kondisi klinis pasien dan rencana tindakan intubasi (tercatat
16.00 dan ditanda tangani di formulir edukasi dan ccpt)
surat persetujuan tindakan intubasi disetujui dan di tanda tangani oleh istri
11) Mendampingi dokter jaga untuk tindakan intubasi
 hasil : ETT terpasang no 7,5 BB 21 cm saat tindakan diberi extra Miloz 10 mg dan atracurium
25 mg (IV) extra
Mode ventilator PSIMV18 PC12 PS12 PEEP 5 FI02 100% selama 15 menit kemudian diturunkan
FIO2 80 % TV 445.
I:E = 2:1
KES KPO E_M_Vett Pupil 2/2 +/+
TD 108/71
16.30
nadi 110 x/menit
RR 20 x/menit
S 37,1°C
Saturasi 97 %
12) Memonitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
hasil : RR 35-40 x/menit, irama reguler, kedalaman dangkal, upaya napas (+), SATURASI 98%,
KES SOM E3M4Vett, TD 126/72 mmHg
13) Memonitor pola napas
hasil : hiperventilasi (+)
14) Melaporkan ke dokter Sp.An (kepala instalasi ICU) kondisi pasien
Hasil : advice miloz 2-5 mg/jam, cek agd ulang post intubasi 2 jam lagi dan lapor bila sudah ada
18.30
hasil
15) Memonitor saturasi oksigen
Hasil : 97 %
16) Memonitor adanya produksi sputum
hasil : sputum tidak produktif
17) Mengambil darah AGD dan memonitor hasil agd post intubasi
hasil : PH 7,36
Pco2 50
19.00 HCO3 22
pO2 105
19.10 18) Lapor hasil agd ulang post intubasi
hasil : UBAH mode ventilator PSIMV12 PC12 PS 12 PEEP 5 FIO2 60% I:E= 1:2
 19) Memonitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
hasil : RR 15-22x/menit, irama reguler, napas cuping hidung menurun
19.20 20) Memonitor pola napas
hasil : hiperventilasi menurun, pola napas dispnea menurun
21) Memonitor adanya produksi sputum
hasil : sputum tidak produktif
22) Mengauskultasi bunyi napas
hasil : bunyi napas terdengar vesikular
23) Memonitor saturasi oksigen
hasil : saturasi 98 %

6. EVALUASI

TGL / JAM NO. DX EVALUASI PARAF

23/11/20 1 S :-
JAM 20.00 O:
 Sputum tidak produktif
 Ronkhi (-), bunyi napas vesikuler
 Dispnea menurun
 Napas cuping hidung menurun
 PH 7,36
Pco2 50
HCO3 22
pO2 105
 RR 17 x/menit
 Sat 97 %

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan