Seorang wanita usia 63 tahun datang ke IGD RSUP Dr. M.

Djamil Padang dengan

keluhan sesak napas sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit. Sesak napas dirasakan setelah
mengangkat jemuran ke lantai 3 rumah dan setelahnya sesak semakin berat ( Dyspneu On
Effort/ DOE). Sesak tidak hilang saat pasien istirahat. Pasien juga mengeluhkan sesak saat
berbaring (orthopneu/O P) tetapi tidak ada terbangun malam karena sesak napas ( Paroxysmal
Nocturnal Dyspneu/PND). Pasien tidak ada riwayat asma. Pasien menyangkal adanya nyeri
dada dan berdebar-debar. Terdapat keluhan keringat dingin saat sesak. Ketika di IGD pasien
merasa mual dan sempat muntah banyak. Pasien juga mengaku pusing, tapi tidak ada pingsan.
Pasien juga mengeluhkan adanya batuk berdahak sehingga pasien dikonsulkan ke bagian paru.
Pasien dikenal menderita hipertensi sejak 10 tahun yang lalu. Pasien juga menderita
DM yang diketahui sejak 2 tahun yang lalu. Pada usia 20-30an tahun pasien merupakan
seorang perokok berat. Pasien juga mengalami dislipidemia. Orang tua pasien memiliki
riwayat hipertensi. Riwayat nyeri dada sebelumnya ada, yaitu pada tahun 2016. Pasien
memiliki riwayat pemasangan cincin dua kali, tahun 2016 (CAD) dan tahun 2018 (RCA).
Pasien tidak ada memiliki riwayat asma, dan stroke. Pasien juga tidak ada riwayat alergi dan
juga gastritis.
Pada pemeriksaan fisik, pasien tampak sakit berat, kesadaran Apatis, GCS (E3 M4
V5), tekanan darah 192/119 mmHg, nadi 113 kali/menit, nafas 38 kali/menit, suhu 36,7oC,
saturasi oksigen 78% , konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, edema t ungkai -/-, dan JVP
5+3 cmH2O.
Pada pemeriksaan fisik toraks terlihat bentuk dada normal, pergerakan dinding dada
simetris kiri dan kanan. Pemeriksaan paru ditemukan fremitus kiri dan kanan sama, perkusi
sonor, auskultasi suara napas ronkovesikuler, ronkhi +/+, wheezing +/+. Pemeriksaan fisik
jantung iktus kordis tidak terlihat, iktus kordis teraba di LMCS RIC V, perkusi ditemukan
batas jantung kanan di 1 jari LSD, batas jantung atas di RIC II, dan batas jantung kiri di l
LMCS RIC V, auskultasi S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-).
Pada pemeriksaan abdomen didapatkan dalam batas normal, saat inspeksi abdomen
tidak distensi, supel, hepar dan lien tidak teraba. Perkusi yaitu timpani. Auskultasi, bising usus
normal. Pada pemeriksaan punggung tidak didapatkan kelainan. Alat kelamin dan anus tidak
diperiksa. Pada ekstremitas tidak ditemukan adanya pitting edema pada kedua tungkai dan
akral dingin.
Tindakan pengobatan pada pasien ini berupa pemberian oksigen bagging, ISDN mulai
10 mg/jam drip, lasix mulai 10mg/jam drip selama di IGD. Di ruang rawatan pasien diberi
terapi cairan, oksigen, dan farmakologi. Obat yang diberikan berupa Aspilet 1 x 80 mg,
clopidogrel 1 x 75 mg, Atorvastatin 1x40 mg, ramipril 1x5mg, Bisoprolol 1x1,25 mg, Lasix
2x20 mg iv, Meropenem 3x1 gr iv, Nebu Combiven, Lansoprazol 1x 30 mg, Levemir 1x14usc,
Novorapid 3x7 usc.

Pengkajian B1 – B6

B1( Breathing) sesak napas sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit, RR: 38, SPO2: 78%,
ronkhi +/+, wheezing +/+
B2 (Blood) 192/119 mmHg, N: 113 kali/menit, JVP 5+3 cmH2O.
B3 (Neurologi) kesadaran Apatis, GCS (E3 M4 V5)
B4 (Bladder) -
B5 (bowel) mual dan sempat muntah banyak.
B6 (bone) S: 37,0 ⸰c, akral dingin

Pemeriksaan penunjang
Jenis pemeriksaan Hasil Normal
Hb 13,5 g/dl 11,4 – 15,1
Leukosit ( WBC ) 10.670/mm3 4.500 – 11.000
Trombosit ( PLT ) 246000/mm3 150. 000 – 400.000
Hematokrit (HMT ) 39% 35 – 50
PH 7, 23 7,35 – 7,45
PCO2 67,6 mmHg 35 – 45
PO2 65, 8 mmHg 80 – 100
HCO3 29,6 mmol/L 21 – 28
GDS 545 mg/dl < 200
Kolesterol 252 mg/dl 50 – 200
HDL 56 mg/dl 48,9 – 73,5
LDL 157 mg/dl 60 – 100
trigliserida 194 mg/dl 50 – 200
Ureum 35 mg/dl 16,6 – 48,5
Kreatinin 1,4 mg/dl < 1,2
Calsium 8,8 mg/dl 9 – 11
natrium 137 mmol/L 135 – 145
kalium 3,9 mmol/L 3,5 – 5
clorida 108 mmol/L 96 – 106
Troponin I 447,6 mg/l < 0,04
CKMB ( kreatinin kinase 60,8 u/l < 25
otot jantung )

ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KRITIS

NO Data Etiologi Masalah keperawatan
1 Ds : px mengeluh sesak Cairan di alveoli Bersihan jalan napas
nafas 2 jam sebelum tidak efektif
MRS,mengeluhkan Edema pada alveoli
sesak saat berbaring
(orthopneu/O P) serta Edema Paru

batuk
Do : Jumlah secret meningkat

- RR :38 kali/menit
Tidak efektifan bersihan
- Bunyi napas ronkhi
jalan napas
+/+, wheezing +/+
- RR :38 kali/menit
- SPO2 : 78
kali/menit
- nadi 113 kali/menit

2 Ds : px mengeluh sesak Akumulasi cairan Berlebih Gangguan pertukaran

nafas 2 jam sebelum gas
MRS Menumpuk di paru
Do :
- PCO2 : 67, 6 mmHg Aveoli berisi cairan

- P02 : 65, 8 mmHg

- RR :38 kali/menit Gangguan pertukaran Gas

- SPO2 : 78
kali/menit
No. Diagnosa keperawatan
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sekresi tertahan d.d Bunyi ronchi
2 Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran alveolus – kapiler d.d PO2 menurun

RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi
Bersihan jalan nafas tidak  Bersihan jalan napas  pemantauan Respirasi
efektif b.d sekresi tertahan Indikator SA ST Tindakan
batuk efektif 2 5 Observasi:
 Monitor frekuensi,
produksi 2 5
irama, kedalaman
sputum
dan upaya napas
Wheezing 3 5  Monitor pola nafas
 Monitor kemampuan
Ortopnea 2 5
batuk efektif
frekuensi 3 5  Monitor adanya
nafas produksi sputum
 Auskultasi bunyi
Pola napas 2 5
nafas
 Monitor saturasi
 pertukaran gas oksigen

Indikator SA ST Teraupetik :
 Atur inteval
Dipsnea 3 5
pemantauan respirasi
Bunyi nafas 4 5 sesuai kondisi pasien
tambahan  Dokumentasikan
hasil pematauan
PCO2 3 5

Edukasi:
PO2 3 5
 Jelaskan tujuan dan
 Ph arteri 2 5 prosedur prmantauan
 Informasikan hasil
Pola napas 2 5
pemantauan, jika
perlu

2 Gangguan pertukaran gas  Pertukaran Gas  Terapi Oksigen

b.d perubahan membran Indikator SA ST Tindakan
alveolus – kapiler Dispnea 3 5 observasi
Bunyi napas 3 5  Monitor kecepatan
tambahan aliran oksigen
pusing 3 5  Monitor efektifitas
PCO2 3 5 terapi oksigen (mis.
Ph arteri 3 5 Oksimetri, analisa
Pola napas 3 5 gas darah) jika perlu
 Monitor aliran
oksigen secara
periodik dan pastikan
fraksi yang diberikan
cukup
 Monitor tingkat
kecemasan akibat
terapi oksigen
 Monitor integritas
mukosa hidung
akibat pemasangan
oksigen
Teraupetik
 Pertahankan
kepatenan jalan
napas
Edukasi
 Ajarkan pasien dan
keluarga cara
 menggunakan
oksigen di rumah
 Kolaborasi
penentuan dosis
oksigen

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi
Bersihan jalan nafas  Bersihan jalan napas  Pemantauan Respirasi
tidak efektif b.d sekresi Indikator SA ST SC Tindakan
tertahan batuk 2 5 4 Observasi:
efektif  Memonitor frekuensi,
irama, kedalaman dan
produksi 2 5 4
upaya napas
sputum
 Memonitor pola nafas
Wheezing 3 5 4  Memonitor
kemampuan batuk
Ortopnea 2 5 5
efektif
frekuensi 3 5 4  Memonitor adanya
nafas produksi sputum
 Auskultasi bunyi nafas
Pola napas 2 5 4
 Memonitor saturasi
Oksigen
 pertukaran gas Teraupetik

Indikator SA ST SC  Mengatur inteval

pemantauan respirasi
Dipsnea 3 5 4 sesuai kondisi pasien

Bunyi 4 5 3  Dokumentasikan hasil

nafas pematauan

tambahan Edukasi:

PCO2 3 5 4  MenJelaskan tujuan

dan prosedur
PO2 3 5 4
 prmantauan
Ph arteri 2 5 3  MengInformasikan
hasil pemantauan, jika
Pola napas 2 5 3
perlu

2 Gangguan pertukaran  Pertukaran Gas  Terapi Oksigen

gas b.d perubahan Indikator SA ST SC Tindakan
membran alveolus – Dispnea 3 4 5 observasi
kapiler Bunyi 3 4 5  Memonitor kecepatan
napas aliran oksigen
tambahan  Memonitor efektifitas
pusing 3 3 5 terapi oksigen (mis.
PCO2 3 4 5 Oksimetri, analisa gas
Ph arteri 3 4 5 darah) jika perlu
Pola napas 3 4 5  Memonitor aliran
oksigen secara
periodik dan pastikan
fraksi yang diberikan
cukup
 Memonitor tingkat
kecemasan akibat
terapi oksigen
 Memonitor integritas
mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen
Teraupetik
 MemPertahankan
kepatenan jalan napas
Edukasi
 Mengajarkan pasien
dan keluarga cara
menggunakan oksigen
 di rumah
Kolaborasi
 Kolaborasi penentuan
dosis oksigen