Hari Ke II

Hari/ Pukul Diagnosa Catatan Perkembangan

Tanggal
Kamis, 02
juni 2016
10.00 Resiko anspirasi
berhubungan dengan
S: pasien dengan penurunan
tingkat kesadaran sekunder kesadaran
terhadap kejang O: GCS E4 M5 V1
-TD: 160/80,
-N: 103 x/i
-T:38
-RR: 28x/i
A: Resiko aspirasi
P:1. Aspiration Precaution (3200)
2. Airway suctioning (3160)
3. Positioning (0840)

I: 1. - Kaji tingkat kemampuan klien

terhadap reflek batuk,
menelan dan gag reflek.
-Kaji status pernapasan,
pertahankan jalan napas
-Beri posisi 90º atau sesuaikan
keadaan
-Cek posisi NGT dan residu
NGT sebelum memberi
Makan

2.- Auskultasi suara napas klien

sebelum dan sesudah suction
-Beri tambahan oksigen
selama suction
-Monitor status oksigen dan
hemodinamik klien
-Hentikan suction dan beri
tambahan oksigen jika klien
bradikardi
-Jelaskan pada keluarga
mengenai prosedur dan
manfaat suction
3.- Tempatkan klien pada posisi
yang tera-peutik :
Pertahankan pada posisi
miring jika tidak merupakan
 kontra indikasi cidera
-Pertahankan posisi miring
setelah makan

E: - pasien masih belum sadar

penuh
R:- pantau TTv
-Pantau GCS
Kamis, 02
juni 2016
10.30 Resiko trauma pada saat
serangan b.d penurunan
S: keluarga mengatakan pasien
tingkat kesadaran dan kejang berulang
kejang tonik-klonik
O:- Pasien terlihat kejang
-Tubuh pasien terlihat bergetar
ketika kejang
-GCS E4 M5 V1
-TD: 160/80,
-N: 103 x/i
-T:38
-RR: 28x/i
A: Resiko Trauma
P:1.Environmented Management
safety (6486)
2. Fall  Prevention (6490)

I: 1. - Kaji sejauh mana kebutuhan

keamanan klien.
-Modifikasi lingkungan untuk
meminimalkan resiko trauma
(pasang pagar pengaman,
jauhkan benda tajam dan
mudah terbakar)

2.-Ciptakan lantai yang tidak

Licin
-Kaji kemampuan klien untuk
melakukan mobilisasi.
 E: - pasien masih kejang
R:- pantau TTv
-Pantau GCS
-Observasi kejang
Kamis, 02
Juni 2016
11.00 Kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan
S: keluarga mengatakan luka yang
ada dipunggung pasien belum
hipertemi sembuh dan timbul bercak
merah di seluruh tubuh
O: kulit tampak lembab karena
selalu mengoleskan baby oil.
Luka masih belum kering
A: kerusakan integritas kulit
P:- pemberian medikasi,
mengevaluasi kefektifan obat
- manajemen pruritus: mencegah
dan mengobati gatal
-perawatan ulkus dekubitus:
menfasilitasi penyembuhan ulkus
dekubitus
I:- merawat Luka decubitus
-mengoleskan obat pada luka
-lakukan masase pada area luka
untuk merangsang sirkulasi
E: - luka masih merah
-bersihkan area luka setiap hari
dan berikan salap
Kamis, 02 11.30
Juni 2016
Hipertermi berhubungan
dengan serangan atau
S: keluarga mengatakan suhu
masih tinggi
konvulsi (kejang)

O: - TD: 160/80
-N: 103 x/i
-T:38
-RR: 28x/i
A: hipertermi
P:- terapi demam
- kewaspadaan hipertermia
maligna: mencegah atau
menurunkan respon
 hipermetabolik terhadap obat –
obatan farmakologis yang
digunakan selama pembedahan
- regulasi suhu: mencapai atau
mempertahankan suhu tubuh
yang normal
- pementauan TTV
I: -kompres pasien dengan air
hangat, kompres dibagian aksila,
tengkuk dan lipatan paha
- memantau suhu/ 2 jam sekali
- memantau TTV
E: suhu pasien masih tinggi 38
R: - kompres air hangat
- cek TTV setiap 2 jam sekali