Nama :…………………………..

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
HEMODIALISA Tgl Lahir :…………………………..

No.RM :…………………………..L/P*
(Dilengkapi dalam waktu 2 jam setelah pasien selesai
diperiksa)

PT.NUSA LIMA MEDIKA

RUMAH SAKIT TANDUN

Tanggal, Pukul Hemodialisa : …………………………………………………………, …………………………………………………..............

Nomor Mesin Hemodialisa : …………………………………………………………………………………………………………………………….
Hemodialisa ke : …………………………………………………………………………………………………………………………….
Dialiser, N / R : …………………………………………………………………………………………………………………………….
HBsAG + / HIV / HCV : …………………………………………………………………………………………………………………………….
Nefrologist : …………………………………………………………………………………………………………………………….

Pemeriksaan Fisik
1. Keluhan Utama : Gatal Mual, muntah Sesak nafas
Lain – lain : …………………………………………………………………………………………................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Keadaan Umum : Baik Sedang Buruk Lain-lain : ………………………………………….
3. Kesadaran : Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma
4. Tekanan darah : ……. / ……. mmHg MAP : ………………………………………..
Nadi : Regular Irreguler Frekuensi : ………… x/menit Suhu : ………………..oC
Pernafasan : Normal Ronkhi Kussmaul Dispneu Frekuensi : …………… x/menit
5. Nyeri : Tidak Ya Skala : …………… bila ya lanjut ke assessment nyeri

Assesmen Nyeri
Metode : Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat

NRS WBFPRS Comfort Scale

Untuk CS/FS merujuk pada form Penilaian Nyeri Metode Comfort Scale dan Flacc Scale
Penyebab : Trauma tajam …………………………………. Trauma tumpul ………………………………………..
Karakter : Seperti ditarik Seperti ditusuk Seperti dipukul Seperti dibakar
Seperti berdenyut Seperti ditikam seperti kram

Lokasi nyeri : ……………………………………………… Apakah nyeri berpindah-pindah?  Ya  Tidak

Frekuensi : < 3 bulan (akut)  > 3 bulan (kronik)
Durasi :  1-2 Jam  3-4 Jam, selama  < 30 menit  > 30 menit
6. Allergi :  Tidak Ya, jelaskan : ………………………………………………………………………
7. Skrining Risiko Jatuh
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat duduk di kursi, apakah pasien tampak tidak seimbang/sempoyongan?
 Ya  Tidak
b. Apakah pasien memegang kursi atau meja atau mengunakan alat bantu?  Ya  Tidak
Kategori :  Tidak beresiko (tidak ditemukan 1 dan 2)
 Risiko Tinggi (1 dan 2 ditemukan)  Risiko Rendah (ditemukan 1 atau 2)
(Bila ada, pasang stiker fall risk dilengan kanan bagian atas pasien dan gantungkan resiko jatuh pada bed pasien)

8. Konjunctiva : Normal Anemis Lain-lain : ................................................................

9. Ektremitas : Normal Pucat/Dingin Dehidrasi Edema Edema Anasarka
10. Akses Vaskuler : Cimino HD Kateter : Subclavia Jugular Femoral
Lain-lain : ……………………………………………………………..
11. Berat badan : BB kering …………… kg
BB pre HD ………….. kg selisih ………… kg
BB post HD ………… kg selisih ……….. kg
IMT : ……………………………… (Tulis nilai yang didapat, merujuk tabel IMT)