ASUHAN KEPERAWATAN STASE KEPERAWATAN KRITIS PADA

AN.N DENGAN DIAGNOSA MEDIS POST OP VP SHUNT

DIRUANG ICU RSUD dr. DORIS SYLVANUS
PALANGKA RAYA

OLEH:
PREDINA AYU ARDHIA
2021-01-14901-053

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA SEKOLAH TINGGI

ILMU KESEHATAN PROGRAM PROFESI NERS
ANGKATAN IX TAHUN 2021/2022
 LEMBAR PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Predina Ayu Ardhia

NIM : 2021-01-14901-053

Program Studi : Profesi Ners

Judul : Asuhan Keperawatan Pada Stase Keperawatan Kritis

Pada An.N Dengan Diagnose Medis Post Op Vp Shunt
Diruang Icu RSUD Dr.Doris Sylvanus Palangka Raya.

Telah melaksanakan Asuhan Keperawatan sebagai persyaratan untuk

menyelesaikan Stase Kritis Program Studi Ners Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Eka Harap Palangka Raya.

PEMBIMBING PRAKTEK

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

Dwi Agustian Faruk, Ners.,M.Kep Rosaniah, S.Kep., Ners

 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa
atas segala berkat dan anugrah-Nya sehingga saya dapat mebuat “Laporan
Pendahuluan Dengan Diagnosa Medis Post OP VP Shunt Stase Kritis”
laporan pendahuluan ini merupakan salah satu syarat untuk lulus Stase Kritis di
STIKes Eka Harap Palangka Raya. Penulis menyadari bahwa tanpa bimbingan
dan arahan dari berbagai pihak kiranya asuhan keperawatan ini tidak akan dapat
terselesaikan dengan baik.

Dalam kesempatan ini, perkenankanlah penulis mengucapkan rasa terima

kasih dan penghargaan setulusnyakepada:

1. Ibu Maria Adelheid Ensia, S.pd.,M.Kes. selaku ketua Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan Eka Harap Palangka Raya yang telah memberikan kesempatan dan
fasilitas kepada penulis untuk mengikuti StaseKDP
2. Ibu Meilitha Carolina, Ners.,M.Kep. selaku Ketua Prodi S1 Keperawatan Ners
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya yang memberikan
dukungan dalam penyelesaian asuhan keperawatanini.
3. Bapak Dwi Agustian Faruk, Ners.,M.Kep. selaku pembimbing akademik yang
membimbing, memberikan saran dan semangat kepada saya dalam
menyelesaikan asuhan keperawatan ini.
4. Ibu Rosaniah, S.Kep.,Ners. selaku pembimbing klinik yang telah banyak
membantu dalam penyusunan asuhan keperawatan ini.
Penulis menyadari bahwa laporan ini mungkin terdapat kesalahan dan masih
jauh dari kata sempurna. Maka dengan ini mengaharapkan kritik dan saran yang
membngun dari pembaca dan diharapkan laporan ini dapat memberi manfaat bagi
kitasemua.

Palangka raya, Maret 2021

Penulis
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Ventriculoperitoneal shunt (VP shunt) adalah alat kesehatan yang dipasang untung
melepaskan tekanan dalam otak. VP shunt direkomendasikan bagi pasien yang menderita
hidrosefalus. Kondisi ini disebabkan oleh cairan serebrospinal (CSF) berlebih yang
membuat perluasan ruang dalam otak (ventrikel) menjadi sangat cepat, sehingga memicu
tekanan yang tak semestinya. Jika tidak segera ditangani, kondisi ini dapat berujung pada
kerusakan otak. Cairan serebrospinal adalah komponen yang sangat penting dalam system
saraf, karena berfungsi meciptakan bantalan bagi jaringan otak dan menyalurkan zat gizi
ke otak. Cairan ini mengalir diantara tulang belakang dan tengkorak untuk memastikan
bahwa volume darah intracranial dalam kadar yang tepat. CSF akan terus diproduksi
karena aliran sepanjang ventrikel, menutrisi permukaan otak dan sumsum tulang
belakang. Kemudian,cairan ini keluar melalui bagian dasar otak dan diserap kedalam
aliran darah. Namun, karena kelainan tertentu, aliran dan keseimbangan CSF akan
terganggu, sehingga terjadi penumpukan.
Ventriculoperitoneal shunt (VP shunt) adalah pengobatan utama bagi kondisi
hidrosefalus, yang menyerang satu dari 500 anak. Kondisi ini merupakan kondisi bawaan
(kongenital) atau didapat, dan diindikasi yang paling nyata adalah pertumbuhan lingkar
kepala yang tidak wajar. Biasanya, gejala pada anak disertai dengan mata juling
(strabismus) dan kejang-kejang. Sedangkan pada orang dewasa gejala hidrosefalus adalah
sakit kepala, mual dan muntah, saraf optikmembengkak, pengelihatan kabur atau ganda,
mudah marah, lesu, dan perubahan kemampuan kognitif atau ingatan. Penyebab
hidrosefalus belum diketahui secara pasti.
Operasi VP Shunt dilakukan pada pasien menderita hidrosefalus. Umumnya, prosedur
bedah dilakukan segera setelah pasien teridagnosis hidrosefalus untuk mencegah
komplikasi terus. Dengan prosedur operasi, kandungan CSF berlebih akan dikeluarkan
agar volume otak kembali normal. Penting untuk diketahui, prosedur ini tidak mampu
memperbaiki kerusakan otak yang telah terjadi bila penanganan medis tidak segera
dilakukan.
 BAB 2
TINJUAN PUSTAKA
2.1 Pengertian
Ventriculoperitoneal shunt (VP Shunt) adalah alat kesehatan yang dipasang
untuk melepaskan tekanan dalam otak. VP Shunt direkomendasikan bagi pasien yang
menderita hidrosefalus. Kondisi ini disebabkan oleh cairan serebrospinal (CSF)
berlebih yang membuat perluasan ruang dalam otak (ventrikel) menjadi sangat cepat,
sehingga memicu tekanan yang tak semestinya. Jika tidak segera ditangani, kondisi
ini dapat berujung pada kerusakan otak.
Ventriculoperitoneal shunt (VP Shunt) adalah prosedur pembedahan yang
dilakukan membebaskan tekanan intracranial yang diakibatkan oleh terlalu banyak
nya cairan serbrospinal (hidrosefalus). Cairan dialirkan dari ventrikel diotak menuju
rongga peritoneum.
Cairan serebrospinal adalah komponen yang sangat penting dalam system saraf,
karena berfungsi menciptakan bantalan bagi jaringan otak dan menyalurkan zat gizi
ke otak. Cairan ini mengalir diantara tulang belakang dan tengkorak untuk
memastikan bahwa volume darah intracranial dalam kadar yang tepat. CSF akan terus
dirpoduksi karena mengalir sepanjang ventrikel, menutrisi permukaan otak dan
sumsum tulang belakang. Kemudian cairan ini keluar melalui bagian dasar otak dan
diserap kedalam aliran darah. Namun, karena kelainan tertentu, aliran dan
keseimbangan CSF akan terganggu. Sehingga terjadi penumpukan.
Ventriculoperitoneal shunt adalah pengobatan utama bagi kondisi hidrosefalus,
yang menyerang satu dari 500 anak. Kondisi ini merupakan kondisi bawaan
(kongenital) atau didapat,dan indikasi yang paling nyata adalah pertumbuhan lingkar
kepala tidak wajar. Biasanya, gejala pada anak disertai dengan mata juling
(strabismus) dan kejang-kejang. Sedangkan pada orang dewasa, gejala hodrosefalus
adalah sakit kepala, mual, muntah, saraf optic membengkak, pengelihatan kabur atau
ganda, mudah marah lesu dan perubahan kemampuan kognitif atau ingatan. Penyebab
hidrosefalus belum diketahui secara pasti.
2.2 Deskripsi
1. Prosedur pembedahan ini dilakukan didalam kamar operasi dengan anastesi
umum selama sekitar 90 menit.
2. Rambut dibelakang telinga anak dicukur, lalu dibuat insisi tapal kuda
dibelakang telinga dan insisi kecil lainnya didinding abdomen.
 3. Lubang kecil dibuat pada tulang kepala, lalu selang kateter dimasukkan
kedalam ventrikel otak.
4. Kateter lain dimasukkan kebawah kulit melalui insisi dibelakang telinga,
menuju kerongga peritoneum.
5. Sebuah katup diletakkan dibawah kulit dibelakangtelinga yang menempel
pada kedua kateter. Bila terdapat tekanan intracranial meningkat, maka CSS
akan mengalir melalui katup menuju rongga peritoneum.
2.3 Komplikasi
Sejumlah komplikasi dapat terjadi setelah pemasangan ventriculoperitoneal
shunt untuk manajemen hidrosefalus. Komplikasi ini termasuk infeksi, blok,
subdural hematom, ascites, CSSOMA, obstruksi saluran traktus gastrointestinal,
perforasi organ berongga, malfungsi, atau migrasi dari shunt. Migrasi dapat terjadi
pada ventrikel lateralis, mediastinum, traktus gastrointestinal, dinding abdomen,
vagina dan scrotum.
1). Infeksi
Infeksi akibat didefinisikan sebagai isolasi dari cairan ventrikuler, selang shunt,
reservonir dan atau kultur darah dengan gejala dan tanda klinis menunjukkan
adanya infeksi atau malfungsi shunt, seperti demam, peritonitis, meningitis, tanda-
tanda infeksi disepanjang jalur selang shunt, atau gejala yang tidak spesifik seperti
nyeri kepala, muntah, perubahan status mental dan kejang.
Infeksi merupakan komplikasi yang paling ditakutkan pada kelompok usia muda.
Sebagian besar infeksi terjadi dalam 6 bulan setelah prosedur dilakukan. Infeksi
yang terjadi biasanya merupakan bakteri staphylococcus dan propionibacterial.
Infeksi dini terjadi lebih sering pada neonates dan berhubungan dengan bakteri
yang lebih virulen seperti Escherichia coli. Shurt yang terinfeksi harus dikeluarkan.
CSS harus disterilkan, dan dilakukan pemasangan shunt yang baru. Tetapi shunt
yang terinfeksi hanya dengan antibiotic tidak direkomendasikan karena bakteri
dapat ditekan untuk jangka waktu yang lama dan bakteri kembali saat antibiotic
diberhentikan.
2). Subdural Hematom
Subdural hematom biasanya terjadi pada orang dewasa dan anak-anak dalam
perkembangan kepala yang telah lengkap. Insiden ini dapat dikurang dengan
memperlambat mobilisasi paska operasi. Subdural hematom diterapi dengan
drainase dan mungkin membutuhkan oklusi sementara dari shunt.
Operasi ventriculoperitoneal shunt merupakan prosedur aman dengan tingkat
keberhasilan tinggi. Namun, sama seperti prosedur bedah pada umumnya adanya
komplikasi dan resiko yang mungkin terjadi. Resiko bedah VP Hunt adalah infeksi
dan pendarahan berat. Sedangkan, komplikasi yang mungkin muncul adalah reaksi
penolakan zat bius, seperti perubahan tingkat tekanan darah dan kesulitan
bernapas.
Komplikasi khusus akibat VP Shunt termasuk jarang, namun bisa sangat serius
seperti perubahan tingkat tekanan darah dan kesulitan bernapas.
 Infeksi implant shunt yang berujung pada infeksi otak
 Pengumpalan darah
 Pendarahan pada otak
 Pembengkakan otak
 Kerusakan jaringan otak karena VP shunt
Sebaiknya, selalu waspada terhadap gejala-gejala, seperti demam, nyeri perut, sakit
kepala, serta kenaikan denyut jantung dan tekanan darah abnormal yang
merupakan tanda malfungsi shunt.
2.4 Terapi Komplikasi
1. Antibiotik sesuai hasil kultur
2. Eksternal ventricular drainage
3. Mengangkat shunt
Mengangkat shunt terapi pada infeksi shunt hanya dengan antibiotic tidak
direkomendasikan karena meskipun bakteri dapat ditekan untuk jangka wkatu
tertentu. Namun, bakteri akan kembali berkembang setelah pemberian antibiotic
dihentikan.
Pada pasien ini dilakukan eksternisasi selang VP shunt yang berada di distal,
selanjutnya dilakukan pemasangan ekstraventricular drainage, serta pemberian
antibiotic sesuai hasil tes sensitivitas bakteri. Hal ini dilakukan agar tetap terjadi
drainage dari cairan serebrospinal yang berlebihan agar tidak terjadi peningkatan
tekanan intracranial. Pada anak yang terpasang ventriculoperitoneal shunt, jika
anggota keluarga mencurigai adanya malfungsi dari shunt atau tidak adanya
penyebab lain dari demam, malaise, perubahan perilaku anak, maka diperlukan
evaluasi dan perhatian terhadap shunt yang terpasang pada anak tersebut.
PATHWAY
B2 B3 B4 B5 B6
B1 (Bowel) (Bone)
(Blood) (Brain) (Bledder)
(Breath)

Neoplasma Pendarahan Saraf pusat semakin Penekanan pusat Pembesaran relatif kepala
Cairan terkumpul dalam ventrikel
tertekan
dan luar selaput durameterotak

Hydrocephalus Jumlah cairan dalam Mual muntah Kesulitan bergerak

ruang sub anaknoid
Penekanan oleh cairan CSS
Kesadaran Sakit kepala
Obstruksi tempat menurun Penurunan BB Penekanan total
pembentukan/ penyerapan Tindakan pembedahan
LCS TIK

MK: Nyeri Akut

Peningkatan TIK
Adanya Port de entry dan
Aliran darah menurun
Nafsu makan berkurang
Terpasang Shunt Penurunan
MK: Hambatan Mobilitas
Kesadaran Kepala membesar (sutura
fisik
belum menutup)
MK: Ggn Pemenuhan Nutrisi
benda asing masuk
Kelebaran vena kulit
kepala

Pembuluh darah MK: Resiko Infeksi

tertekan
MK: Gangguan Pertumbuhan dan
Perkembangan

MK: Ketidakefektifan
Perfusi jaringan serebral

Manajemen Keperawatan
1. Pengkajian
a) Identitas Pasien
b) Keluhan utama
c) Riwayat kesehatan sekarang
d) Riwayat penyakit dahulu
e) Pengkajian psikososiosprital
f) Pemeriksaan fisik
g) Pengkajian tingkat kesadaran
h) Pengkajian fungsi serebral
i) Pengkajian saraf cranial dll
2. Diagnosa Keperawatan
1) Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d peningkatan TIK
2) Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d perubahan kemampuan
mencerna makanan peningkatan kebutuhan metabolism.
3) Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuscular.
4) Resiko kerusakan integritas kulit b.d imobilitas tidak adekuatnya
5) Resiko infeksi b.d penumpukan cairan diotak (serebral)
3. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Kriteria dan tujuan Intervensi
Keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan setelah dilakukan 1. Monitor tanda-tanda vital
otak (serebral) b.d gangguan aliran tindakan keperawatan 2. Monitor adanya kebingungan, perubahan pikiran
darah ke otak akibat peningkatan selama 1x24 jam pusing dan pingsan
TIK diharapkan tidak 3. Monitor status neurologis dengan ketat dan
terjadi peningkatan dibandingkan dengan nilai normal
TIK dengan kriteria 4. Monitor status pernapasan: frekuensi, irama,
hasil: kedalaman pernapasan, PaO2, PCO2, pH.
1. Tidak ada tanda- 5. Kurangin stimulus dalam lingkungan pasien
tanda peningkatan 6. Sering percakapan dalam pendengaran pasien
tekanan 7. Posisikan tinggi kepala tempat tidur 30 atau lebih
intracranial 8. Batasin cairan
2. Tidak ada sakit 9. Dorong keluarga untuk bicara pada pasien
kepala 10. Lakukan latihan rom pasif
3. Tidak ada kelesuan 11. Pertahankan suhu normal
4. Tidak ada muntah
5. Tingkat kesadaran
membaik
2. Ketidakseinbangan nutrisi dari setelah dilakukan 1. kaji adanya alergi makanan
 kurang dari kebutuhan tubuh b.d tindakan keperawatan 2. berikan informasi tentang kebutuhan oleh pasien
kurang asupan makan selama 1x24 jam 3. diet yang dimakan mengandung protein tinggi
diharapkan 4. anjurkan makan sedikit tapi sering
ketidakefektifan 5. berat badan pasien dalam batas normal
seimbangan nutrisi 6. monitor adanya penurunan berat badan
dapat teratasi dengan 7. monitor kulit kering
kriteria hasil:
1. Adanya
peningkatan berat
badan
2. Tidak ada tanda-
tanda malnutrisi
3. Menunjukkan
peningkatan fungsi
pengecapan dan
menelan
4. Tidak terjadi
penurunan berat
badan yang berarti

3. Gangguan mobilitas fisik b.d setelah dilakukan 1. kaji adanya alergi makanan
 gangguan neuromuscular tindakan keperawatan 2. monitor adanya penurunan berat badan
selama 1x24 jam 3. berat badan pasien dalam batas normal
diharapkan gangguan 4. monitor kulit kering
mobilitas fisik dapat 5. monitor tugor kulit
diatasi dengan: 6. monitor mual muntah
1. pasien meningkat 7. monitor Hb dan kadar Ht
dalam aktivitas 8. monitor pucat, konjungtiva
fisik
2. bantu untuk
mobilisasi
4. Resiko kerusakan integritas kulit setelah dilakukan 1. anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
b.d imobilitas tidak adekuatnya tindakan keperawatan longgar
selama 1x24 jam 2. hindari kerutan pada tempat tidur
diharapkan masalah 3. jaga kebersihan kulit agat tetap bersih dan kering
resiko kerusakan 4. mobilisasi pasien setiap dua jam
integritas kulit dengan 5. monitor kulit akan adanya kemerahan
kriteria hasil: 6. oleskan lation atau minyak / baby oil pada daerah
1. integritas kulit bisa yang tertekan
dipertahankan 7. monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
2. tidak ada luka pada
kulit
 3. pefusi jaringan
baik
4. menunjukkan
pemahaman dalam
proses perbaikkan
kulit dan
mencegah.
5. Resiko infeksi b.d penumpukan setelah dilakukan 1. batasi pengunjung
cairan diotak (serebral) tindakan keperawatan 2. intruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
selama 1x24 jam saat kunjugan dan setelah kunjungan
diharapkan masalah 3. gunakan sabun antimikroba untuk mencuci tangan
resiko infeksi dapat 4. cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
teratasi dengan: keperawatan
1. pasien bebas dari 5. monitor hitungan WBC
tanda dan gejala 6. anjurkan masukan nutrisi yang cukup
2. menuunjukkan 7. anjurkan pada keluarga tanda dan gejala infeksi
kemampuan untuk 8. ajarkan cara menghindari infeksi
mencegah 9. kolaborasi terapi
timbulnya infeksi.
3. Jumlah leukosit
dalam batas normal
Implementasi Keperawatan
Setelah rencana keperawatan disusun, selanjutnya menerapkan
rencana keperawatan dalam suatu tindakan keperawatan dalam bentuk
nyata agar hasil yang diharapkan dapat tercapai, sehingga terjalin
interaksi yang baik antara perawat, klien dan keluarga. Implementasi
merupakan tahap keempat dari proses keperawatan dimana rencana
keperawatan dilaksanakan: melaksanakan intervensi/aktivitas yang telah
ditentukan, pada tahap ini perawat siap untuk melaksanakan intervensi
dan aktivitas yang telah dicatat dalam rencana keperawatan klien.
Evaluasi Keperawatan
Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan yaitu menilai
efektifitas yang telah dibuat, strategi dan pelaksanaan dalam asuhan
keperawatan serts menentukan perkembangan dan kemampuan pasien
mencapai sasaran yang telah diharapkan.
 DAFTAR PUSTAKA

Betz, Cecily Lynn. 2019. Buku Saku Keperawatan Pediatri. Jakarta : EGC.

Corwin, Elizabeth J. 2019. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta : EGC.

Herdman, T. 2019. Nursing Diagnoses : Definition and Classification 2012 –2014.

Jakarta : EGC

Jeferson, Thomas. 2017. Ventriculoperitoneal Shunt. Thomas

JefersonUniversity Hospita

Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Sistem
Persarafan

. Jakarta : Salemba Medika.Nurarif, Amin Huda dan Hardhi Kusuma. 2016.

Aplikasi Asuha Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan NANDA
(North America Nursing Diagnosis Association) NIC-NOC. Yogyakarta
:Mediaction Publishing.

Satyanegara. 2010. Ilmu Bedah Saraf edisi IV. Tangerang : Gramedia PustakaUtama.

Smeltzer, Suzanne C. 2012. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner&

Suddarth

. Alih bahasa Agung Waluyo, dkk. Editor Monica Ester, dkk. Edisi 8. Jakarta : EGC.
 BAB 3
ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 IDENTITAS PASIEN
Nama : An. N
Umur : 2,7 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Pendidikan :-
Status Perkawinan :-
Alamat : Jl. Desa Biru Maju, Kotawaringin Timur
Tgl MRS : 1 Februari 2022
Diagnosa Medis : Post Op VP Shunt

3.2 RIWAYAT KESEHATAN / PERAWATAN

3.2.1 Keluhan Utama
Klien tampak terlihat menangis menahan sakit.
P: wajah klien terlihat seperti menahan sakit dan nyeri
Q: nyeri seperti tertekan
R: Pada kepala setelah post op
S: skala wajah 4
T: nyeri terasa lebih meningkat
3.2.2 Riwayat penyakit sekarang
Pada tanggal 31 januari 2022 pasien sempat dirawat di RS sampit dengan
keluhan demam dan nafsu makan berkurang lalu dilakukan CT Scan di rs
sampit dengan hasil Pendarahan diotak, kemudian pasien mengalamin
penurunan kesadaran lalu dirujuk pada tanggal 1 februari 2022 ke RS Doris
Sylvanus. Setelah di igd dan mendapatkan tindakan, pasien langsung
dipindahkan keruang Flamboyan selama beberapa hari lalu. Pada tanggal 8
februari 2022 . pasien dibawa keruang operasi untuk di operasi VP Shunt.
Setelah itu pasien dipindah ke ICU dengan diagnose post op vp shunt.
 3.2.3 Riwayat Penyakit Sebelumnya (Riwayat Penyakit Dan Riwayat Operasi)

Orang tua klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat penyakit dan
operasi.

3.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga

Klien tidak memiliki riwayat penyakit keluarga.
GENOGRAM

Keterangan :

= Laki-laki

= Perempuan = Tinggal Serumah

= Pasien = Garis Keturunan

= Meninggal

3.3 PEMERIKSAAN FISIK

3.3.1 Keadaan Umum
Kesadaran pasien compos mentis dan GCS E:4 V:5 M:6, terbaring diatas
tempat tidur dan terpasang infus ditangan sebelah kanan.
3.3.2 Status Mental
Tingkat kesadaran compos mentis, ekspresi wajah baik, bentuk badan
normal, cara berbaring/bergerak normal,berbicara baik,suasana hati
baik,penampilan baik, fungsi kognitif normal,halusinasi normal, proses pikir
 baik, insight baik, mekanisme pertahanan diri adaptif keluhan lainya tidak ada
masalah keperawatan.
3.3.3 Tanda -tanda vital
Suhu 36,1 °C, nadi 87x/m,pernapasan 24x/m, tekanan darah 100/70 mmHg
3.3.4 Pernafasan (Breathing)
Pada pernapasan tidak ada masalah keperawatan.
3.3.5 Kardiovasculer (Bleeding)
Pada kardiovaskuler tidak ada masalah keperawatan.
3.3.6 Persyarafan (Brain)
Nilai GCS: E 4 V 5 M 6 total nilai GCS (15 normal), kesadaran compos
mentis, pupil isokor, Refleks cahaya kanan dan kiri positif, ada nyeri
dibagian kepala setelah post op.
Uji Syaraf Kranial :

1). Nervus kranial I (Olfaktori), Pasien tidak dapan mencium bau

2). Nervus kranial II (Olfaktikus), Pasien tidak dapat melihat jelas
3). Nervus kranial III (Okulomotoris), Pasien dapat membuka kelopak
mata
4). Nervus kranial IV (Troklear), Pasien dapat menggerakan kedua bola
matanya
5). Nervus kranial V (Trigeminal), Pasien dapat membuka mulut
6). Nervus kranial VI (Abdusen), Pasien dapat menggerakan bola matanya
kekiri kekanan
7). Nervus kranial VII (Fasial), Pasien bisa mengerutkan dahi dan senyum
8). Nervus kranial VIII (Akustik), Pasien merespon saat dipanggil
9). Nervus kranial IX (Glasofaringeus), Pasien dapat menelan
10). Nervus kranial X (Vagus), Pasien dapat menunjukan reflek muntah
11). Nervus kranial XI (Aksesorius spinal), Pasien tidak dapat mengerakkan
kepalanya
12). Nervus kranial XII (hipoglarus), Pasien dapat mengeluarkan lidah
Masalah Keperawatan: Risiko perfusi jaringan serebral tidak efektif
3.3.7 Eliminasi Urin (Bladder)
Tidak ada masalah dalam eliminasi urin
3.3.8 Eliminsi Alvi (Bowel)
Tidak ada masalah dalam eliminasi alvi
3.3.9 Tulang otot-otot- Integumen (Bone)
Tidak ada masalah dalam tulang otot-otot- integumen
3.3.10 Kulit-kulit Rambut
Tidak ada masalah dalam kulit-kulit rambut
3.3.11 Sistem Pengindraan
Tidak ada masalah dalam sistem penginderaan
3.3.12 Leher dan Kelenjar Limfe
Tidak ada masalah dalam leher dan kelenjar limfe
3.3.13 Sistem Reproduksi
Tidak Dikaji
3.4 POLA FUNGSI KESEHATAN
3.4.1 Persepsi terhadap kesehatan dan penyakit:
Keluarga pasien merasa cemas dengan keadaan pasien dan terlihat merenung
dan ingin pasien cepat sembuh dan berharap cepat keluar dari rumah sakit,
dan keluarga pasien cukup ikhlas menerima sakit yang dideritanya.

3.4.2 Nutrisida Metabolisme

TB: 82 cm, BB sekarang: 11,5 kg, BB sebelum sakit 12.1 kg, Diet: cair
(Susu), kesukaran menelan iya.keluhan lainya nafsu makan berkurang.

Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit

Frekuensi/hari 3x1 hari 3x1 hari
Porsi 1/2 porsi 1 porsi
Nafsu makan kurang Baik
Jenis Makanan nasi ,lauk dan sayur Nasi, lauk, sayur
Jenis Minuman Air putih,susu Air putih, kopi, teh
Jumlah minuman/cc/24 jam ± 1200 cc/24 jam ± 1300 cc/24 jam
Kebiasaan makan Pagi, siang, malam Pagi, siang, malam
Keluhan/masalah Tidak ada Tidak ada
Masalah keperawatan: Risiko Defisit Nutrisi
 3.4.3 Pola Istirahat dan Tidur

Keluarga pasien mengatakan pola tidur malam 8-9 jam dan siang 3 jam
sebelum sakit, dan saat sakit pasien mengatakan pola tidur malam ± 8jam
dan siang 1-2 jam.

3.4.4 Kognitif

Keluarga pasien mengerti penyakit yang dialaminya sekarang

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
3.4.5 Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran )
:
Pasien adalah seorang perempuan, pasien dapat menerima penyakit yang
dialaminya, pasien
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan
3.4.6 Aktivitas Sehari-hari
Pasien terbaring terlentang, makan dan minum bantuan dari keluarga.
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan
3.4.7 Koping –Toleransi terhadap Stress
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan
3.4.8 Nilai-Pola Keyakinan
Keluarga mengatakan tindakan medis dan tindakan keperawatan tidak ada
yang bertentangan dengan nilai-nilai keyakinan
Masalah Keperawatan
Tidak ditemukan masalah keperawatan
3.5 SOSIAL-SPIRITUAL
3.5.1 Kemampuan berkomunikasi
Pasien masih belum bisa diajak berkomunikasi dengan baik
3.5.2 Bahasa sehari-hari
Indonesia
3.5.3 Hubungan dengan keluarga :
 Baik
3.5.4 Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :
Tidak dikaji
3.5.5 Orang berarti/terdekat : Orang tua
3.6 DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATORIUM,
PENUNJANG LAINYA)
Tanggal 14/3/2022

Tanggal 12/3/2022
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
WBC 12.53 4.50-11.00
HGB 17.2 10.5-18.0
HCT 48.9 37.0-48.0
PLT 205 150-400

Tanggal 14/3/2022
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Ureum 10 mg/dl 21-53
Kreatinin 0,30 mg/dl 0,17-1,5
Albumin 3,55 mg/dl 3,5-5,5

3.7 PENATALAKSANAAN MEDIS

Nama Obat Dosis Indikasi
SP Fentagi 200 mg/20 ml sebagai agen anestesi untuk
pasien yang akan menjalani
operasi, serta untuk
manajemen
 nyeri. Fentanil parenteral
diindikasikan untuk pasien
yang akan dilakukan operasi
sebagai obat premedikasi
dan obat tambahan untuk
anestesi umum.
Inj metamizole 3x150 mg obat untuk meredakan rasa
sakit, menurunkan demam,
serta mengurangi peradangan
dalam tubuh.
Inj meropenem 3x120 mg umumnya diberikan untuk
berbagai macam infeksi yang
sudah terbukti atau dugaan
kuat tentang bakteri penyebab
infeksi tersebut, seperti
pneumonia, appendicitis,
infeksi kulit luas, meningitis
dan sepsis.
Inj amikasin 1x120 mg obat antibiotik untuk mengatasi
infeksi bakteri, seperti infeksi
pada selaput yang mengelilingi
otak dan sumsum tulang
belakang (meningitis), infeksi
pada darah, perut, paru-paru,
kulit, tulang, persendian, atau
saluran kemih.
Inj OMZ 1x5 mg obat dengan zat aktif
Omeprazole yang digunakan
untuk mengatasi penyakit-
penyakit yang disebabkan oleh
kelebihan produksi asam
lambung, seperti sakit maag
dan tukak lambung.
Inj manitol 20% 6x25 ml cairan infus yang digunakan
untuk mengurangi tekanan
dalam otak (tekanan
intrakranial), tekanan dalam
bola mata (tekanan
intraokular), dan
pembengkakan otak (cerebral
edema). Obat ini tersedia
dalam bentuk cairan infus dan
hanya boleh diberikan oleh
dokter
Inj penobarbital 2x25 mg obat untuk mengontrol dan
meredakan kejang, yang salah
satunya adalah akibat epilepsi.
Phenobarbital atau fenobarbital
 bekerja dengan cara
mengendalikan aktivitas
listrik yang abnormal di sistem
saraf dan otak selama
terjadinya kejang.
Nebulizer ventolin ½ amp/ 8 jam obat yang di gunakan untuk
mengobati penyakit pada
saluran pernapasan seperti
asma dan penyakit paru
obstruktif (PPOK).

Palangka Raya, 16 Maret 2022

Mahasiswa

Predina Ayu Ardhia

 ANALISA DATA

DATA SUBJEKTIKF KEMUNGKINAN MASALAH

DAN DATA OBYEKTIF PENYEBAB
DS: klien tampak Saraf pusat semakin Nyeri Akut
- Menangis tertekan
- Kesulitan tidur
P: wajah klien terlihat
Sakit kepala
seperti menahan sakit
dan nyeri
Pembedahan
Q: nyeri seperti tertekan
R: Pada kepala setelah
Adanya luka post op
post op
S: skala wajah 4
Nyeri akut
T:nyeri terasa lebih
meningkat
DO:
- Klien tampak
menangis menahan
sakit
- Klien tampak
memegang kepalanya
- Sering terbangun tiba-
- TTV
TD: 100/70 mmHg
N: 87x/m
S: 36,1
RR:24x/m

DS: - Hydrocephalus Risiko perfusi jaringan

DO:
serebral tidak efektif
- Klien tampak Obstruksi tempat
menangis pembentukan/ penyerapan
- Klien tampak lemah LCS
- TTV
TD: 100/70 mmHg Peningkatan TIK
N: 87x/m
S: 36,1
RR:24x/m Aliran darah menurun
- Kesadaran compos
mentis
- GCS E 4 V 5 M 6 (15 Pembuluh darah tertekan
 normal)
- Pupil isokor
- Reflek cahaya positif
Risiko perfusi jaringan
serebral tidak efektif
DS: - Penekanan Pusat Resiko Defisit Nutrisi
DO: Klien tampak lemas
dan letih Makanan tidak diserap
- Diit susu 70 ml oleh vili usus
- Tidak nafsu makan
- Mukosa bibir Nafsu makan berkurang
kering
- Klien terpasang Berat badan menurun
infus
- BB sebelum sakit Resiko Defisit Nutrisi
15 kg
- BB sekarang 12,1
kg
- TB 82 cm
IMT : 12,1

82 x 82

= 6,7

- tidak terpasang NGT

- mual (-)
- muntah (-)
 PRIORITAS MASALAH
1. Nyeri aku berhubungan dengan agen pencedera fisik ditandai dengan Klien
tampak menangis menahan sakit, Klien tampak memegang kepalanya,
Sering terbangun tiba-tiba, TTV TD: 100/70 mmHg N: 87x/m S: 36,1
RR:24x/m
2. Risiko perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan
peningkatan tumor otak ditandai dengan klien tampak menangis, tampak
lemah, TTV TD: 100/70 mmHg N: 87x/m S: 36,1 RR:24x/m, kesadaran
compos mentis, GCS E 4 V 5 M 6 (15 normal), pupil isokor dan reflek
cahaya positif.
3. Risiko deficit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mengabsorbsi
nutrient ditandai dengan klien tampak lemas dan letih, nafsu makan
berkurang, mukosa bibir kering,terpasang infus,diit susu 70 ml, BB sebelum
sakit 15 kg, BB sekarang 12,1 kg, TB 82, IMT 6,7, tidak terpasang selang
NGT, mual (-), Muntah (-).
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama: An.N
Ruang Rawat: ICU

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan Observasi: 1. Untuk mengetahui
dengan agen pencedera keperawatan selama 1x4 penyebab nyeri
1. Identifikasi factor pencetus dan Pereda 2. Untuk mengetahui skala
fisiologis jam diharapkan nyeri
nyeri nyeri
berkurang dengan kriteria 2. Monitor kualitas nyeri
hasil: 3. Untuk mengetahui lokasi
3. Monitor lokasi dan penyebaran nyeri nyeri
4. Monitor intensitas nyeri dengan 4. Untuk mengetahui
menggunakan skala seberapa lama nyeri
1) Keluhan nyeri 5. Monitor durasi dan frekuensi nyeri terjadi
menurun 5
2) Meringis menurun 5
3) Gelisah menurun 5 Terapeutik:
4) Kesulitan tidur Atur interval waktu pemantauan sesuai
menurun 5 dengan kondisi pasien
5) Menarik diri menurun
5 Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi:
Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional
Risiko perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan Obsevasi: 1. Untuk menghindari
serebral tidak efektif keperawatan selama 1x4 terjadinya peningkatan
Identifikasi penyebab peningkatan TIK tik
berhubungan dengan jam diharapakan perfusi
peningkatan tumor otak jaringan serebral Monitor tanda/gejala peningkatan TIK 2. Untuk mengetahui tanda
meningkat dengan kriteria dan gejala peningkatan
hasil: Monitor MAP TIK
3. Agar tidak terjadi
Monitor CVP peningkatan MAP
Monitor ICP 4. Untuk mengetahui
1) Tingkat kesadaran pernapasan normal
meningkat 5 Monitor gelombang ICP 5. Mengatur intake output
2) Tekanan intra ygmasuk
kranial menurun 5 Monitor status pernafasan 6. Mengetahui adanya
3) Sakit kepala cairan serebro-spinalis
Monitor intake dan output cairan
menurun 5
4) Gelisah menurun 5 Monitor cairan serebro-spinalis
5) Kecemasan
menurun 5
6) Agitasi menurun 5
Terapeutik:
7) Demam menurun 5
Minimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang tenang
Berikan posisi semi fowler
Hindari maneuver valsava
Cegah terjadinya kejang
Hindari penggunaan PEEP
Pertahankan suhu tubuh

Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian sedasi dan anti
konvulson
Kolaborasi pemberian diuretic osmosis
Kolaborasi pemberian pelunak tinja
 Diagnosa Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional
Keperawatan
Risiko deficit nutrisi Setelah dilakukan Observasi: 1. Untuk mengetahui status
berhubungan dengan tindakan keperawatan gizi klien
Identifikasi status nutrisi 2. Ada atau tidak alergi
ketidakmampuan selama 1x4 jam
mengabsorbsi diharapakan status nutrisi Identifikasi alergi dan toleransi makanan makanan
nutrien membaik dengan kriteria 3. Agar pasien dapat makan
hasil: Identifikasi makanan yang disukai dengan pilihanya sendiri
4. Agar mengetahui
1) Porsi makan yang Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien kebutuhan kalori atau
dihabiskan Identifikasi perlunya penggunaan selang nutrisi apa yang harus
meningkat 5 nasogastric terpenuhi untuk klien
2) Kekuatan otot 5. Untuk mengetahui BB
menelan Monitor asupan makanan klien
meningkat 5 6. Mengatur asupan makan
3) Serum albumin Monitor berat badan klien
meningkat 5 Monitor hasil pemeriksaan labolatorium
4) Berat badan
membaik 5
5) IMT membaik 5
6) Frekuensi makan Terapeutik:
membaik 5 Lakukan oral hygiene
7) Nafsu makan
membaik 5 Fasilitasi menentukan pedoman diet
Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang
sesuai
Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein
Berikan suplemen makanan

Edukasi:
Anjurkan posisi duduk
Ajarkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrient yang
dibutuhkan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal Tanda tangan dan
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
Rabu, Observasi: S:
16/3/2022
mengidentifikasi factor pencetus dan Pereda nyeri klien tampak rewel menahan sakit
12.00 WIB
Memonitor kualitas nyeri P: wajah klien terlihat seperti
Memonitor lokasi dan penyebaran nyeri menahan sakit dan nyeri

Memonitor intensitas nyeri dengan menggunakan Q: nyeri seperti tertekan

skala R: Pada kepala setelah post op
Memonitor durasi dan frekuensi nyeri S: skala wajah 4
T:nyeri terasa lebih meningkat

Terapeutik: O:
mengatur interval waktu pemantauan sesuai dengan
- Klien tampat menangis menahan
kondisi pasien
nyeri
mendokumentasikan hasil pemantauan - Klien tampak memegang
kepalnya
- Sering terbangun tiba-tiba karna
nyeri
Edukasi:
- TTV
Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauanMengi TD: 100/70 mmHg

nformasikan hasil pemantauan, jika perlu N: 87x/m

 S: 36,1
RR:24x/m

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi
Hari/Tanggal Tanda tangan dan
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
Obsevasi: S: -
Rabu, mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK O:
16/3/2022
Memonitor tanda/gejala peningkatan TIK - Klien tampak menangis
12.00 WIB - Klien tampak lemah
Memonitor MAP - TTV
Memonitor CVP TD: 100/70 mmHg

Memonitor ICP N: 87x/m

Memonitor gelombang ICP S: 36,1

Memonitor status pernafasan RR:24x/m

Memonitor intake dan output cairan - Kesadaran compos mentis

- GCS E 4 V 5 M 6 (15 normal)
Memonitor cairan serebro-spinalis - Pupil isokor
- Reflek cahaya positif

Terapeutik:
A: Masalah belum teratasi
Meminimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang P: Lanjutkan Intervensi
memberikan posisi semi fowler
menghindari maneuver valsava
menghindari terjadinya kejang
menghindari penggunaan PEEP
Pertahankan suhu tubuh

Kolaborasi:
Berkolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulson
Berkolaborasi pemberian diuretic osmosis
Berkolaborasi pemberian pelunak tinja
Hari/Tanggal Tanda tangan dan
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
Rabu, Observasi: S: klien tampak terlihat lemah
16/3/2022
Mengidentifikasi status nutrisi O:
12.00 WIB
Mengidentifikasi alergi dan toleransi makanan Klien tampak lemas dan letih
Mengidentifikasi makanan yang disukai - Diit susu 70 ml
- Tidak nafsu makan
Mengidentifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien - Mukosa bibir kering
Mengidentifikasi perlunya penggunaan selang - Klien terpasang infus
nasogastric - BB sebelum sakit 15 kg
Memonitor asupan makanan - BB sekarang 12,1 kg
- TB 82 cm
Memonitor berat badan IMT : 12,1
Memonitor hasil pemeriksaan labolatorium 82 x 82

Terapeutik: = 6,7

Melakukan oral hygiene - tidak terpasang NGT

Memfasilitasi menentukan pedoman diet - mual (-)

- muntah (-)
Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang
sesuai A: Masalah belum teratasi

Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah P: Intervensi dihentikan, pasien

konstipasi pindah ke ruang Flamboyan.
Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
Berikan suplemen makanan

Edukasi:
Anjurkan posisi duduk
Ajarkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan