PASIEN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

No. Dokumen: No Revisi: Halaman:

SPO /APK / / IX / 2016 A 1/2

Tanggal terbit: Ditetapkan oleh

Direktur RSU Materna
12 September 2016
SPO

dr. Richard Sutanto Aifk, MHA

PENGERTIAN Prosedur permintaan pasien untuk pulang perawatan yang disebabkan

oleh penolakan pasien atas tindakan medik yang direncanakan atau
perawatan yang diberikan oleh rumah sakit meskipun sudah
mendapatkan penjelasan yang cukup.

TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk menghindari tuntutan

hukum terhadap rumah sakit dengan adanya pernyataan tertulis tentang
penolakan perawatan.

KEBIJAKAN Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Materna Nomor / APK /

SK / DIR / IX / 2016 tentang Panduan Rencana Pemulangan Pasien
Rumah Sakit Umum Materna.

PROSEDUR 1. Perawat menerima permintaan pulang dari pasien.

2. Perawat menghubungi DPJP dan memberitahukan bahwa pasien
atau keluarga mempunyai keinginan sendiri untuk pulang.
3. Jika diluar jam kerja maka yang dihubungi adalah Dokter ruangan.
4. Pasien / keluarga diberikan penjelasan tentang kondisi pasien serta
risiko yang terjadi apabila pasien pulang sebelum diijinkan oleh
dokter yang merawat.
5. Penjelasan dilakukan oleh DPJP / Dokter Ruangan / Perawat yang
bertugas pada saat itu.
6. Pasien / keluarga yang berwenang mengisi formulir pulang atas
permintaan sendiri dan ditanda tangan.
7. DPJP / Dokter Ruangan / Perawat memberikan penjelasan bahwa
pasien tetap bisa kembali untuk melanjutkan perawatan dan kontrol
ke Rumah Sakit Umum Materna ataupun ke Fasilitas Kesehatan
terdekat
8. Mempersiapkan administrasi pasien yang dilakukan oleh petugas
administrasi rumah sakit.
9. DPJP / Dokter Ruangan dan perawat penanggung jawab pasien
membuat resume masing-masing dalam 2 (dua) rangkap. Satu
rangkap diberikan kepada pasien yang lain disimpan dalam berkas
rekam medis.
 PASIEN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

No. Dokumen: No.Revisi : Halaman :

SPO /APK / / IX / 2016 A 2/2

PROSEDUR 10. Perawat melepaskan semua peralatan medis yang masih dipakai
(lanjutan) pasien setelah pasien (keluarga) menyerahkan bukti pembayaran
administrasi.
11. Perawat menggunting gelang pasien dan membuangnya.

1. Instalasi Rawat Inap

INSTALASI TERKAIT
2. Instalasi Kamar Bersalin
3. Instalasi Rawat Intensif