KEGAWATDARURATAN

MATERNAL DAN NEONATAL

SKENARIO 9

DOSEN PEMBIMBING :
ROSA MESALINA, S.ST, MKM

DISUSUN OLEH :
NAMA : DINDA SINDU UTAMI
NIM : 204210405
TINGKAT : II
PRODI : DIII KEBIDANAN BUKITTINGGI

POLTEKKES KEMENKES PADANG

TP. 2021 / 2022

 PENDOKUMENTASIAN SOAP
IBU BERSALIN DENGAN ATONIA UTERI PADA NY. S
DI PMB DINDA SINDU UTAMI, A.Md.Keb

Hari / Tanggal : Senin, 18 April 2022

Jam : 01.00 WIB
Register : 10023

KALA I
I. SUBJEKTIF
1. Identitas

Isteri Suami
Nama : Ny. S Nama : Tn. A
Umur : 39 tahun Umur : 42 tahun
Suku/Bangsa : Minang/Indonesia Suku/Bangsa : Minang/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : S1 Pendidikan : S1
Pekerjaan : Guru Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Perawat No. 117, Alamat : Jl. Perawat No. 117,
Bukittinggi Bukittinggi
No. Hp : 0812-5341-9080 No. Hp : 0813-6364-7325

2. Keluhan Utama/Alasan Kunjungan

Ibu mengeluh nyeri pada ari-ari
Riwayat Keluhan Utama: keluar lendir bercampur darah dari kemaluan.

3. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu

Anak Usia Kehamilan Persalinan BBL Nifas
ke anak ANC TT Komp Jenis Penolong Tempat Komp JK PB/BB Komp Lochea Involusi Laktasi

51 cm /
1. 17 th 8x Ada Tdk ada Spontan Bidan PMB Tdk ada LK 3.500 Tdk ada Normal Normal 2 th
gram
 47 cm /
2. 15 th 8x Ada Tdk ada Spontan Bidan PMB Tdk ada PR 3.000 Tdk ada Normal Normal 2 th
gram

50 cm /
3. 10 th 8x Ada Tdk ada Spontan Bidan PMB Tdk ada PR 3.200 Tdk ada Normal Normal 2 th
gram

48 cm /
4. 6 th 8x Ada Tdk ada Spontan Bidan PMB Tdk ada LK 3.400 Tdk ada Normal Normal 2 th
gram

5. INI

4. Riwayat Kehamilan:
a. HPHT : 11 Juli 2021
b. HPL : 18 April 2022
c. Komplikasi : Tidak Ada
5. Riwayat kontraksi
a. Mulai kontraksi : 22.00 WIB
b. Frekuensi : 3x/ 10 menit
c. Durasi : 45 detik
d. Interval : 2 menit
e. Kekuatan : Kuat
6. Pengeluaran pervaginam
a. Perdarahan vagina : Ada
b. Lendir darah : Ada
c. Air ketuban:
- Kapan pecah : 00.00 WIB
- Warna : Jernih
- Bau : Amis
- Jumlah : ± 150 ml
7. Riwayat gerakan janin:
a. Waktu terasa gerakan: 09.30 WIB
b. Kekuatan : Kuat
8. Istirahat terakhir:
a. Kapan : Tadi malam
 b. Kualitas : 1 jam
9. Makan terakhir:
a. Jenis : Nasi, ,lauk, sayur, buah
b. Porsi : 1 porsi nasi, 1 potong ayam, 1 mangkok sayur, 1 buah
jeruk
10. Minum terakhir:
a. Jenis : Air putih, susu
b. Banyaknya: 3 gelas
11. Buang air besar terakhir:
a. Kapan : Tadi sore
b. Konsistensi: Lembek
c. Keluhan : Tidak Ada
12. Buang air kecil terakhir:
a. Kapan : Tadi malam
b. Keluhan : Tidak Ada

14. Riwayat Kesehatan Ibu dan Keluarga

a. Riwayat penyakit sistemik
- Hipertensi : Tidak Ada
- Jantung : Tidak Ada
- DM : Tidak Ada
- Anemia : Tidak Ada
b. Riwayat keturunan kembar : Tidak Ada
c. Riwayat operasi : Ibu tidak pernah menjalani operasi alat
reproduksi
d. Riwayat pernah di rawat : Tidak Ada

II. OBJEKTIF

1. Perkusi
Reflek patella : ka: + ki: +

2. Pemeriksaan Umum
- Penampilan umum : Baik
 - Status emosional : Stabil
- Sikap tubuh : Lordosis
- BB sebelum hamil : 50 kg
- BB sekarang : 67 kg
- Tinggi badan : 160 cm
- Lila : 28 cm
- TTV
 TD : 110/80 mmHg
 Nadi : 80x/ menit
 Pernapasan : 24x/menit
 Suhu : 36,5°C

3. Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi
- Wajah : Tidak pucat, tidak ada oedema, tidak ada clashma
gravidarum.
- Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera putih, tidak ada tanda-
tanda Infeksi.
- Mulut : Bibir tidak pucat, tidak pecah-pecah, mukosa
mulut lembab, lidah tidak pucat, bersih, tidak ada karies
gigi, gigi tidak berlubang.
- Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
pembesaran kelenjar getah bening, tidak pelebaran vena
jugularis
- Payudara : Simetris, puting susu menonjol, areola mammae
hyperpigmentasi, tidak ada retraksi, tidak ada dimpling,
tidak ada benjolan, kolostrum (+)
- Abdomen : Pembesaran perut sesuai dengan usia kehamilan, sejajar
dengan sumbu ibu, tidak ada luka bekas operasi, linea
nigra (+), strie gravidarum (+)
- Ekstremitas : Tangan tidak pucat, tidak oedema, ujung jari tangan dan
kaki tidak kebiruan, kaki tidak pucat, tidak ada oedema,
 tidak ada varises.
- Genitalia : Tidak ada luka, tidak ada oedema, tidak ada tanda-tanda
infeksi, terdapat pengeluaran lendir bercampur darah.
b. Palpasi
 Palpasi Leopold
- Leopold I : TFU 3 jari dibawah px (prosesus xifoideus), pada fundus
teraba bundar.
- Leopold II : Pada perut bagian kiri teraba bagian keras, datar,
memapan panjang dan keras dan pada perut bagian
kanan teraba bagian-bagian kecil.
- Leopold III : Pada perut bagian bawah teraba bagian bulat dan tidak
bisa digoyangkan.
- Leopold IV : Posisi tangan divergent.
- TFU Mc. Donald : 33 cm ,TBB : (33-11) x 155 = 3.410 gram
 His
- Frekuensi : 3-4x/10 menit
- Intensitas : Kuat
- Durasi : 45 detik

c. Auskultasi
- DJJ : (+)
- Frekuensi : 142 x/menit,
- Punctum maksimum : Kuadran IV
- Irama : Teratur
- Intensitas : Kuat.

d. Hasil VT
- Pengeluaran vagina : Lendir bercampur darah
- Varises : Tidak ada
- Tanda-tanda infeksi : Tidak ada
- Dinding vagina : Tidak ada kelainan, benjolan, dan sekat
- Portio : Menipis
 - Pembukaan : 7-8 cm
- Ketuban : Negatif
- Molase : Tidak ada
- Presentasi : UUK Kiri didepan
- Penurunan : Kepala, Hodge III

III. ASSESMENT

1. Interpretasi Data
Diagnosa : Ibu Inpartu kala I fase deselerasi
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan :
1. Informasi hasil pemeriksaan
2. Pemenuhan nutrisi dan cairan
3. Dukungan emosional
4. Pemberian rasa nyaman
5. Mengajarkan teknik relaksasi
6. Pemantauan kala I dengan patograf
7. Persiapan alat dan obat-obatan pertolongan persalinan

2. Identifikasi Diagnosa Dan Masalah Potensial

Tidak ada

3. Identifikasi Diagnosa Dan Masalah Yang Memerlukan Tindakan Segera,

Kolaborasi Dan Rujukan
Tidak Ada

IV. PLANNING
1. Informasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga
2. Penuhi kebutuhan nutrisi dan cairan
3. Berikan ibu dukungan emosional
4. Memberikan ibu rasa nyaman
5. Mengajarkan ibu teknik relaksasi
 6. Melakukan pemantauan kala I dengan partograf
7. Mempersiapkan alat dan obat-obatan pertolongan persalinan

Catatan Pelaksanaan

NO. WAKTU KEGIATAN EVALUASI PARAF

1. 02.00 Meinginformasikan hasil Ibu dan keluarga telah
pemeriksaan kepada ibu dan mengetahui dan mengerti
keluarga bahwa kondisi ibu normal. tentang keadaan ibu.

2. 02.05 Menyuruh ibu minum dan makan Kebutuhan cairan dan nutrisi
agar ada tenaganya saat tidak ada ibu sudah terpenuhi.
kontraksi.

3. 02.15 Memberikan ibu dukungan Ibu sudah tenang dengan di

emosional dengan melibatkan peran dampingi suami dan keluarga.
pendamping, yaitu membantu
memberi makan, mengelus
punggung ibu, dan membantu
menenangkan ibu.

4. 02.25 Memberikan ibu rasa nyaman Ibu sudah merasa nyaman.

dengan mengatur posisi ibu
senyaman mungkin.

5. 02.40 Mengajarkan ibu teknik relaksasi Ibu sudah melakukan

dengan teknik rooking. relaksasi di bantu
pendamping.
6. 02.50 Melakukan pemantauan kala I Bidan sudah melakukan
dengan partograf. pemantauan Kala I di
partograf.
7. 03.00 Melakukan persiapan pertolongan Bidan sudah mempersiapkan
persalinan. alat dan obat-obatan
pertolongan persalinan.
KALA II
I. SUBJEKTIF
- Ibu mengatakan sakitnya semakin kuat dan sering.
- Ibu mengatakan merasa ingin mengedan dan merasa ingin BAB.
- Ibu mengeluarkan keluar lendir bercampur darah semakin banyak.
- Ibu merasa cemas

II. OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
- Penampilan umum : Baik
- Status emosional : Stabil
- TTV
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 80x/ menit
Pernapasan : 24x/ menit
Suhu : 36,5°C

2. Pemeriksaan Khusus
a. Palpasi
 Kontraksi
- Frekuensi : 5x/10 menit
- Intensitas : Kuat
- Durasi : 45 detik
- Interval : 2 menit
b. Auskultasi
- DJJ : (+)
- Frekuensi : 142 x/menit,
- Punctum maksimum : Kuadran IV
- Irama : Teratur
- Intensitas : Kuat
- Blass : Minimal
- Perlimaan : 0/5
 c. Hasil VT
- Pengeluaran vagina : Lendir bercampur darah
- Varises : Tidak ada
- Tanda-tanda infeksi : Tidak ada
- Dinding vagina : Tidak ada kelainan, benjolan, dan sekat
- Portio : Menipis
- Pembukaan : Lengkap
- Ketuban : Negatif
- Molase : Tidak ada
- Presentasi : UUK didepan
- Penurunan : Kepala, Hodge IV

III. ASSESMENT
1. Interpretasi Data
Diagnosa : Ibu Inpartu Kala II Normal
Masalah : Ibu cemas
Kebutuhan :
1. Informasi hasil pemeriksaan
2. Pemenuhan nutrisi dan cairan
3. Dukungan emosional
4. Pendamping
5. Pemantauan kala II dengan patograf
6. Pertolongan persalinan

2. Identifikasi Diagnosa Dan Masalah Potensial

Tidak ada

3. Identifikasi Diagnosa Dan Masalah Yang Memerlukan Tindakan Segera,

Kolaborasi Dan Rujukan
Tidak Ada
IV. PLANNING
1. Informasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga
2. Informed consent
3. Pemberian cairan melalui infus
4. Berikan ibu dukungan emosional
5. Meminta bantuan
6. Melakukan pemantauan kala II dengan partograf
7. Pertolongan persalinan
 Catatan Pelaksanaan
No Waktu Kegiatan Evaluasi Paraf
1. 06:00 Meinginformasikan hasil Ibu dan keluarga telah
pemeriksaan kepada ibu dan mengerti tentang keadaan
keluarga bahwa persalinan ibu
akan segera dimulai
2. 06:10 Meminta persetujuan ibu dan Ibu dan keluarga
keluarga untuk penanganan menyetujui tindakan yang
sesuai dengan kebutuhan ibu. akan dilakukan sesuai
dengan kondisi dan
kebutuhannya.
3. 06:20 Menyuruh ibu makan dan Kebutuhan cairan infus
minum saat tidak ada kontraksi dan pemberian antibiotik
serta memasang infus RL 500 ceftriaxone 2 gr secara IV
ml dengan 20 tetes /menit. sudah diberikan.
4. 06:30 Memberikan ibu dukungan Ibu sudah tenang dengan
emosional dengan melibatkan di dampingi keluarga
peran pendamping, yaitu
membantu memberi makan,
mengelus punggung ibu, dan
membantu menenangkan ibu.
5. 06:40 Meminta bantuan kepada Keluarga dan tenaga medis
keluarga dan tenaga medis yang mau dan mengerti untuk
lain untuk membantu menolong persalinan
persalinan
6. 07:10 Melakukan pemantauan kala II Bidan sudah melakukan
dengan partograf. pemantauan Kala II di
partograf
7. 07:15 Melakukan pertolongan dan Ibu senang dengan
memimpin persalinan. kelahiran bayinya.
KALA III

I. SUBJEKTIF
- Ibu mengatakan nyeri di bagian ari-ari

II. OBJEKTIF
- TTV
TD : 110/80 mmHg
N : 80x/ menit
P : 24x/ menit
S : 36,5°C

- Uterus teraba kenyal, kontraksi uterus (+)

- Kantong kemih teraba kenyal kosong/minimal

- Perdarahan dari vagina berwarna merah kehitaman, bau amis, jumlah ±100 cc

III. ASESSMENT
1. Interpretasi Data
Diagnosa : Ibu Inpartu kala III
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan :

1) Informasi hasil pemeriksaan

2) Informed consent dengan ibu dan keluarga

3) Penuhi cairan dan nutrisi Ibu

4) Dukungan moral dengan melibatkan keluarga

5) Lahirkan plasenta

2. Identifikasi Diagnosa dan masalah Potensial

- Perdarahan postpartum

- Syok hipovolemik

- Syok hemorargi
 3. Identifikasi Masalah Yang Membutuhkan Tindakan Segera, Kolaborasi dan
Rujukan
- Stabilisasi pasien dengan memasang infus dan pengaturan posisi

IV. PLANNING

1. Informasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga

2. Lakukan informed consent pada ibu dan keluarga tentang tindakan yang akan
dilakukan sesuai kebutuhan
3. Penuhi kebutuhan cairan dan nutrisi ibu

4. Berikan dukungan moral pada ibu dengan melibatkan keluarga

5. Lakukan pelahiran plasenta

 Catatan Pelaksanaan

No Waktu Kegiatan Evaluasi Paraf

1 07.35 Meinginformasikan hasil Ibu dan keluarga telah mengerti
pemeriksaan kepada ibu dan tentang keadaan ibu
keluarga bahwa hasil
pemeriksaan dalam batas
normal dan plasenta akan
dilahirkan.

2 07.40 Meminta persetujuan ibu dan Ibu dan keluarga telah setuju
keluarga tentang tindakan yang terhadap tindakan yang telah
akan dilakukan sesuai dilakukan sesuai kebutuhan
kebutuhan.

3 07.45 Perbaiki kekurangan Infus RL sudah terpasang dan

cairan/darah dengan infus RL drip oksitosin sudah
dan drip oksitosin 10 IU untuk terpasang.
mempercepat pengeluaran
plasenta

4 07.50 Memberikan dukungan Ibu mulai terlihat tenang dan

emosional kepada ibu dan didampingikeluarga
melibatkan keluarga

5 08.00 Melihat tanda-tanda pelepasan Pelahiran plasenta telah berhasil

plasenta yaitu tali pusat dilakukan. Luka laserasi jalan
bertambah panjang dan lahirgrade II
terdapat semburan darah maka
plasenta dapatdilahirkan.
Terdapat laserasi jalan lahir

dan dijahit.
KALA IV

I. SUBJEKTIF

- Ibu mengatakan keluar darah dari kemaluan

- Ibu mengeluh pusing dan pandagan berkunang-kunang

II. OBJEKTIF

- TTV
TD : 100/60 mmHg
N : 90 x/i
P : 20 x/i
S : 36,1°C

- Kulit teraba dingin, sering menguap

- TFU 2 jari dibawah pusat, uterus lembek, kontraksi tidak ada

- Kandung kemih teraba penuh/maksimal

- Pengeluaran darah dari vagina berwarna merah kehitaman, jumlah ± 450 cc

- Jahitan laserasi jalan lahir baik

III. ASESSMENT

1. Interpretasi Data
Diagnosa : Ibu Inpartu kala IV dengan Atonia Uteri
Masalah :
Kebutuhan :
1. Informasi hasil pemeriksaan
2. Informed consent dengan ibu dan keluarga
3. Pengaturan posisi
4. Pasang oksigen
5. Pijat uterus
6. Lakukan KBI dan KBE
7. Persiapan rujukan
 2. Identifikasi Diagnosa dan Masalah Potensial

- Syok hipovolemik

- Kematian

3. Identifikasi Masalah Yang Membutuhkan Tindakan Segera, Kolaborasi dan

Rujukan
- Stabilisasi pasien dengan memasang oksigen dan pengaturan posisi

- Rujuk

IV. PLANNING

1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan

2. Lakukan informed consent pada ibu dan keluarga

3. Mengatur posisi ibu

4. Memasang oksigen

5. Memijat uterus

6. Melakukan KBI dan KBE

7. Melakukan persiapan rujukan

 Catatan Pelaksanaan

No Waktu Kegiatan Evaluasi Paraf

1. 08.15 Menginformasikan hasil Ibu dan keluarga mengerti
pemeriksaan kepada ibu dan tentang keadaan ibu
keluarga bahwa ibu mengalami
atonia uteri yaitu kondisi dimana
rahim tidak dapat berkontraksi
kembali setelah melahirkan yang
mengakibatkan perdarahan.
2. 08.20 Lakukan informed consent pada Ibu dan keluarga setuju dengan
ibu dan keluarga tentang tindakan tindakan yang akan dilakukan
yang akan dilakukan sesuai
kebutuhan
3. 08.25 Mengatur posisi ibu untuk Ibu sudah dalam posisi
ekstensi dan litotomi ekstensi dan litotomi
4. 08.30 Memasang oksigen dengan Oksigen sudah terpasang
kecepatan 3L/menit
5. 08.35 Memijat uterus dan meminta pijat uterus sudah dilakukan
bantuan keluarga untuk dibarengi dengan ransangan
melakukan ransangan papilla pailla mamae, uterus belum
mammae kembali kontraksi.

6. 08.40 Melakukan KBI dan KBE serta KBI telah dilakukan dan
mengajarkan keluarga melakukan perdarahan masih berlanjut,
KBE keluarga sedang melakukan
 Berikan 20-40 IU KBE.
oksitosin dalam 1000 ml larutan
NaCl 0.9% / RL dengan
kecepatan 60 tpm dan 10 IU
IM. Lanjutkaninfus oksitosin 20
IU dalam 1000 ml larutan NaCl
0,9% / RL dengan kecepatan 40
 tpm hinggaperdarahan berhenti
 Bila perdarahan tidak
berhenti, berikan ergometrin 0,2
mn IM atau IV (lamba), dapat
diikuti pemberian 0,2 mg IM
setelah 15 menit, dan pemberian
0,2 mg IM/IV (lambat) setiap 4
jam bila diperlukan.
 Jika perdarahan
berlanjut, berikan 1 g asam
traneksamat IV (bolus selama 1
menit, dapat diulang setelh 30
menit)
 Lakukan KBI selama 5
menit
7. 08.50 Mempersiapkan rujukan dengan Persiapan rujukan sudah
pedoman BAKSOKUDAPN dilakukan, rujukan akan
dilakukan