LAPORAN STATUS KLINIK

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

FISIOTERAPI NEUROMUSKULER
Program Studi Profesi Fisioterapi
Nomor Urut : / /

NAMA MAHASISWA : Fitria Fahrun Nisa

N.I.M. : J130195110
TEMPAT PRAKTIK : RSUD RA Kartini Jepara
PEMBIMBING : Utami Handoyo A S.Ftr
=====================================================================
Tanggal PembuatanLaporan : Selasa, 24 Desember 2019

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama : Ny. mr
Umur : 49 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : ibu rumah tangga (penjahit)
Alamat : sowan pecangaan jepara
No. RM :

II. DATA-DATA MEDIS RUMAH SAKIT

A. DIAGNOSIS MEDIS :
Ischialgia ec HNP

B. CATATAN KLINIS:
(Hasil : Rontgen, uji Laboratorium, CT-Scan, MRI, EMG, EKG, EEG, dll yang
terkaitdenganpermasalahanfisioterapi).
Tidakada
C. TERAPI UMUM ( GENERAL TREATMENT ) :

- Fisioterapi
 - NSAID (suntik)

D. RUJUKAN FISIOTERAPI DARI DOKTER :

Di rujukke fisioterapi oleh dokter spesialis saraf di RSUD RA Kartini Jepara

III. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

A. A N A M N E S I S ( AUTO / HETERO *))
1. KELUHAN UTAMA :
Pasien mengeluhkan nyeri punggung bawah sampai kesemutan di bagian pantat sampai
telapak kaki sebelah kiri.

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

Pada tanggal 4 desember pasien mengeluhkan adanya sakit pada bagian punggung
bawah, ketika sedang membungkuk, dan ketika sedang mengejan untuk buang air besar
sampai pasien tidak kuat untuk berjalan. Kemudian pasien dating ke RSUD Kartini
Jepara pasien mengaku semasa muda sering mengangkat barang yang terlalu berat
secara mandiri. kemudian dirujuk ke bagian saraf, dan di sarankan untuk melakukan
terapi di Fisioterapi.

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:

Tidak ada
4. RIWAYAT PENYAKIT PENYERTA:
maag
5. RIWAYAT PRIBADI DAN KELUARGA:
Tidak ada
B. PEMERIKSAAN
1.PEMERIKSAAN FISIK
TANDA - TANDA VITAL :

a) Bp : 120/70 mmHg

b) RR: 24 x/Menit

c) HR: 80 x / Menit

d) Tb : 150 Cm
 e) Bb : 46 Kg

2. INSPEKSI (STATIS & DINAMIS)

a) Statis :
 Bahu asimetris
 Sedikit terlihat Varises kedua tungkai
 Tidak dapat duduk dengan nyaman
b) Dinamis :
 Ketika berjalan pasien terlihat menumpu pada satu kaki

 Gerakan fleksi lumbal terbtas

 Adanyanyeri gerak lumbal

3. PALPASI (nyeri, spasme, suhu local, tonus, bengkak, dll):

- Suhu tubuh normal

- Spasme pada para vertebra lumbal

- Spasme otot hamstring

- Adanya nyeri tekan pada L4-L5

- Adanya nyeri tekan pada otot hamstring dan gluteus maximus (piriformis)

4. PERKUSI (refleksfisiologis):
Tidakada
5. PEMERIKSAAN GERAK DASAR
a. Regio Lumbal

Nama gerakan Aktif Pasif

Fleksi Nyeri, ROM tidak full Nyeri, elastis end feel,

ROM normal
Ekstensi Tidak Nyeri, ROM dalam Tidak Nyeri, elastic  end
batas normal feel,  ROM normal
 Rotasi sinister nyeri, ROM dalam batas Tidak nyeri, elastis end
normal feel, ROM normal

Rotasi dextra Tidak nyeri, ROM dalam Tidak nyeri, elasti end feel,
batas normal ROM normal
L.fleksi sinistra Nyeri, ROM dalam batas Tidak Nyeri, elastis end
normal feel, ROM normal
L. fleksi dextra Tidak nyeri, ROM dalam Tidak nyeri, end elastic end
batas normal feel, ROM normal

Region hip
Gerakan Detra Sinistra
Fleksi Full ROM tidak ada nyeri Tidak full ROM adanya nyeri
Ekstensi Full ROM tidak ada nyeri Tidak full ROM adanya nyeri
Abduksi Full ROM tidak ada nyeri Tidak full ROM adanya nyeri
Adduksi Full ROM tidak ada nyeri Tidak full ROM adanya nyeri
Endorotasi Full ROM tidak ada nyeri Full ROM tidak ada nyeri
Eksorotasi Full ROM tidak ada nyeri Tidak full ROM adanya nyeri

6. Pemeriksaan Kognitif, intra Personal, Interpersonal

- Kognitif : pasien dapat berkomunikasi dengan baik kepada terapis, keluarga

maupun orang lain. Pasien juga dapat memahami dengan baik yang di
instruksikan terapis, dan masih mempunyai memori yang bagus untuk
menceritakan awal mula kejadian yang memyebabkan sakit bagian punggung
bawah.

- Intra personal : pasien mampu berintraksi dengan orang-orang di sekitarnya

- Inter personal : pasien bersemangat untuk mengikuti terapi

7. Kemampuan Fungsional & Lingkungan Aktivitas

Pasien tidak dapat melakukan kegiatan toileting terutama BAB
Pasien tidak dapat melakukan sholat dengan berdiri.
Pasien tidak dapat melakukan aktivitas menjahit.
8. PEMERIKSAAN
a. Nyeri
pemeriksaan nyeri menggunakan NRS
 nyeri diam : 2
nyeri tekan :5 (otot paravertebra lumbal), 6 (otot gluteus maximus), 6 (otot
hamstring)
nyeri gerak : 8 gerak fleksi lumbal, 5 lat fleksi sinistra, 4 rotasi sinistra.
5 gerak fleksi hip, abd-add,endo-ekso rotasi.
b. MMT

Gerak Nilai MMT

fleksi 2
Ekstensi 3
Lateral fleksi 3
Rotasi 3

c. LGS (mid line)

Normal tegak (C7-S2) 49 cm

Fleksi 43 cm
Ekstensi 37 cm
Normal tegak ujung jari 56 cm
Lateral fleksi sinistra 50 cm
Normal tegak ujung jari 53 cm
Lateral fleksi dextra 49 cm

d. tes khusus sesuai keluhan

1. Straight Leg Rissing Test

Posisi awal :  Telentang, hip adduksi dan endorotasi, knee lurus.Gerakan Terapis
mengangkat tungkai pasien (350 – 700), bila pasien mengeluh nyeri pada pantat / paha
belakang, untuk lebih meyakinkan bahwa yang terprovokasi adalah syaraf ischiadicus,
sedikit turunkan tungkai kemudian lakukan gerakan dorsi fleksi ankle kemudian
lepaskan dan pasien diminta mengangkat kepalanya (fleksi leher). intepretasi:     Bila
nyeri pertama terasa di pantat berarti terdapat penekanan syaraf yang sifatnya central
atau karena herniasi discus. Hasil ( + )

2. Tes Lasegue
 Posisi awal : telentang kemudian Mengangkat tungkai dalam keadaan ekstensi. Positif
bila pasien tidak dapat mengangkat tungkai kurang dari 60° dan nyeri sepanjang
nervus ischiadicus. Rasa nyeri dan terbatasnya gerakan sering menyertai radikulopati,
terutama pada herniasi discus lumbalis / lumbo-sacralis. Hasil ( + )

3. Tes bragard
Posisi awal : telentang kemudian Mengangkat tungkai dalam keadaan ekstensi. Positif
bila pasien tidak dapat mengangkat tungkai kurang dari 60° tambah gerakan dorsi
fleksi ankle dan nyeri sepanjang nervus ischiadicus. Rasa nyeri dan terbatasnya
gerakan sering menyertai radikulopati, terutama pada herniasi discus
lumbalis / lumbo-sacralis. Hasil ( + )

e. aktivitas fungsional
menggunakan index oswestry
Aktivitas Score
Pemeliharaan kesehatan diri ( mandi) 2
Aktivitas mengangkat 4
Berjalan 3
Duduk 3
Berdiri 4
Tidur 3
Kehidupan social 4
Bepergian / perjalanan jauh 3
TOTAL 26

Total nilai Х 100% = 52 %

50
41%-60 % = severe disability ( nyeri terasa sepanjang waktu dan aktivitas sehari-hari
mulai terganggu karena rasa nyeri.

9. UNDERLYING PROCESS

Mengangkat beban
berat berulang

Respon beban
Stress fisik
berat
 Ligament longitudinal
postolateral sinistra
menyempit

Pemisahan lempeng tulang rawan

Serabut annulus
robek

HNP Menekan spinal

cord

Syok spinal saraf

ischiadicus
tertekan

Respon nyeri

Gangguan
mobilisasi

C. DIAGNOSIS FISIOTERAPI

a) Impairment

 Adanya nyeri gerak fleksi lumbal dan hip sinistra

  Adanya nyeri tekan otot paravertebra lumbal, hamstring dan gluteus
maximus sinistra

 Adanya spsme otot erector spine (pvl)

 Adanya spasme otot hamstring sinistra

 ROM lumbal terbatas

 ROM hip sinistra terbatas

b) Functional Limitation

 Tidak bisa rukuk

 Nyeri ketika berjalan kurang lebih 150 meter

 Nyeri ketika naik turun tangga

 Kesulitan gerak membungkuk dan tidak dapat mengangkat benda lebih

dari 3 kg

 Tidak kuat untuk duduk lebih dari 2 jam

c) Participation Restriction

 Tidak dapat melakukan sholat dengan berdiri

 Tjarang mengikuti kegiatan pengajian dan yasinan

 Tidak bisa melakukan aktivitas menjahit dengan leluasa

 Kegiatan toileting terganggu karena kesulitan untuk jongkok lebih dari 5

menit.

D. PROGRAM/RENCANA FISIOTERAPI

a) TUJUAN

1) JangkaPendek
  Mengurangi nyeri gerak lumbal dan hip sinistra pada terapi ke 2

 Mengurangi spasme otot hamstring dan pvl pada terapi ke 2

 Mengurangi nyeri pada otot gluteus pada terapi ke 2

2) Jangka Panjang
 Melanjutkan tujuan jangka pendek apabila masih ditemukan nyeri pada terapi ke
3
 Correct posture.
 Mencegah terjadinya atrofi otot hamstring,quadrisep (anggota gerak bawah)
sebelah kiri.
E. TINDAKAN FISIOTERAPI:
Dilakukan pada tanggal : 3/

a) Infra Red ( IR )

1) Persipan alat :

- Pastikan kabel sudah terhubung

- Atur waktuselama 15 menit dan jarak 30-45cm
- Siapkan kacamata hitam

2) Persiapan pasien:

- Posisi pasien prone lying dengan perut diganjal bantal

- Jelaskan kepada pasien rasa yang di dapat
- Jelaskankepada pasien tujuan daripemberian IR

3) Pelaksanaan :

- Nyalakan IR
- Arahkan sinar IR tegak lurus pada L4-L5 dengan jarak 30 cm selama 15 menit.
- Kontrol setiap 5 menit
- Tanyakan pada pasien terlalu panas atau tidak
- Matikan alat
- Rapihkan alat dan tempat
 - Kembalikan alat ketempat semula.

b) TENS

1) Persiapan Alat :
- Pastikan kabel sudah terhubung
- Basahi kedua pad
- time : 15 menit
- Frekuensi : 100 Hz
- Arus : burst
- Intensitas : 16 ma / toleransi pasien dan harus ada kontraksi otot
2) Persiapanpasien
- posisi pasien prone lying senyaman mungkin
3) Pelakasanaan :
Menggunakan 4 pad
Channel 1
- pad positif (merah di letakkan pada vertebra lumbal4-5 kanan)
- pad negative ( hitam di letakkan pada vertebra lumbal 4-5 kiri)
Channel 2
- Pad positif di otot piriformis
- Pad negative di otot hamstring
c) c.) TERAPI LATIHAN DENGAN KONSEP ”Mc kenzie”

1) Persiapan pasien

Pasien di posisikan untuk prone lying

2) Gerakan mc kenzie exercise

Gerakan 1
mata terpejam selama 1-2 menit dengan mengatur frekuensi
pernafasan yaitu dengan tariknafas dalam dan menghembuskan perlahan-
lahan hingga seluruh tubuh merasakan rilek.

Gerakan 2
posisi kepala dan badan bagian atas terangkat disangga dengan kedua
 lengan bawah, posisi siku fleksi 90 derajat, gerakan ini dilakukan secara
perlahan-lahan dengan kontraksi otot punggung seminimal mungkin yaitu
gerakan terjadi akibat dorongan dan kontraksi dari otot-otot lengan, gerakan
ini dilakukan dan ditahan selama 8 hitungan (8 detik) dengan 3 kali
pengulangan.

Gerakan 3
posisi kepala dan badan bagian atas terangkat disangga dengan kedua
lengan lurus 180 derajat, gerakan ini dilakukan secara perlahan-lahan dengan
kontraksi otot punggung bagian bawah seminimal mungkin yaitu gerakan terjadi
akibat dorongan lengan, gerakan ini dilakukan dan ditahan selama 8 hitungan (8
detik) dengan 3 kali pengulangan

d). HOME PROGRAM

pasien di minta untuk melakukan gerakan seperti latihan mc kenzie di rumah
secara mandiri dilakukan minimal 1x sehari setelah bangun tidur sebelum
melakukan aktivitas sehari-hari.
Pasien di minta untuk selalu menggunakan korset/ brace khusus ketika sedang
beraktifitas dan untuk correct posture ketika sedang berjalan, untuk selalu tegak
dengan bahu simetris.

F. RENCANA EVALUASI:
- Pemeriksaan kekuatan otot dengan MMT
- Pemeriksaan kemampuan fungsional dengan index oswestry

G. PROGNOSIS
- Quo ad vitam : Bonam
- Quo ad sanam : dubia ad malam
- Quo ad fungsionam : Bonam

H. EVALUASI DAN TINDAKAN LANJUT

-Evaluasi ROM menggunakan mid line
 -Evaluasi Fungsional dengan Skala oswestry
T0 T1 T2 T3 T4
Normal tegak (C7-S2) 49 cm 49 cm 49 cm 49 cm 49 cm
Fleksi 43 cm 43 cm 43 cm 45cm 47cm
Ekstensi 37 cm 37 cm 37 cm 38 cm 39 cm
Normal tegak ujung 55 cm 55 cm 54 cm 54 cm 53 cm
jari
Lateral fleksi sinistra 50 cm 50 cm 48 cm 46 cm 44 cm
Normal tegak ujung 57 cm 57 cm 56 cm 56 cm 55 cm
jari
Lateral fleksi dextra 49 cm 49 cm 48 cm 48 cm 47 cm

Penilaian menggunakan oswestry dilakukan pada terapi ke 4 :

Aktivitas Score
Pemeliharaan kesehatan diri ( mandi) 2
Aktivitas mengangkat 3
Berjalan 2
Duduk 2
Berdiri 3
Tidur 1
Kehidupan social 2
Bepergian / perjalanan jauh 3
TOTAL 18

18 Х 100% = 36 %
50
21%-40 % = moderate disability ( pasien merasakan nyeri yang lebih dan mulai
kesulitan melakukan aktifitas sehari-hari).
 I.HASIL EVALUASI TERAKHIR:
Adanya perubahan ROM trunk menggunakan mid line pada terapi ke 2 hingga terapi ke 4, dan adanya
perubahan nilai skala oswestry pada terapi ke 4 dari nilai 52 % menjadi 36 %.

_______________, ______________20….
PEMBIMBING

(_________________________________)
NIP/NIK
DAFTAR PUSTAKA

Ganong, W. F. (Edisi Bahasa Indonesia Wijaya Kusumah M) (1999). Buku Ajar Fisioterapi

Kedokteran (Review of Medical Physiologi) edisi 14, Cetakan 1, Buku Kedokteran EGC.

Kamali A. (1983). Kamus Kedokteran. Penerbit PT.Dian Rakyat. Jakarta.

Kisner, C. 2007. Therapeutic Exercise Foundations and Techniques. Fifth Edition. Philadelphia:

F.A Davis Company.

Khan, Marina. Khan, Danish Ali. Khan, Muhammad Ibrahim. 2015. Effectiveness of Mc Kenzie

Eercise on Pain and Disability in Acute Discogenic Sciatica. AAHS, 1(2), 35-37.

Koes, B. 2007. Diagnosis and Treatment of Sciatica. Netherlands:Department of General Practice,

Erasmus MC, University Medical Center Rotterdam.

Luklukaningsih, Z. 2009. Anatomi, Fisiologi dan Fisioterapi. Yogyakarta: Nuha Medika.

Mardjono M dan Sidharta P. (1978). Neurologi Klinis Dasar. Penerbit PT.Dian Rakyat, Jakarta

Markam S. (1982). Neurologi. Penerbit PT.EGC. Jakarta

Parjoto, S. 2006. Terapi Listrik untuk Modulasi Nyeri.Semarang: Ikatan Fisioterapi Indonesia

Cabang Semarang.

Permenkes RI.2013. Undang-undang Republik Indonesia No.80 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan

dan Praktik Fisioterapis. Jakarta: Permenkes RI.

Sanjaya, A. 2014. Penatalaksanaan Fisioterapi Pada Ischialgia Sinistra Post Fraktur Kompresi

Vl 4 –Vl 5 Di RSUD Sukoharjo. Surakarta : Program Studi Diploma III Fisioterapi Fakultas Ilmu

Kesehatan Universitas Muhammadiyah Surakarta.

Snell, S.R. 2014. Anatomi Klinis Berdasarkan Region. Dialihbahasakan oleh Huriawati

Hartanto.Jakarta: EGC

Usman. 2012. Materi Infra Merah, (online), (http: // www. fisiousman. Net /2012/ 04/ materi –infra

-merah.html). Diakses pada tanggal 20 Juni 2016.

Wibowo, D. 2013. Anatomi Fungsional Elementer dan Penyakit yang Menyertainya. Jakarta:

Gramedia Widiasarana Indonesia, anggota IKAPI.

1
1