LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. E DENGAN DIAGNOSA MEDIS WAHAM

DIRUMAH BERDAYA

Oleh :

Kadek Ayu Rani Ariasih (193213019)

A13 Keperawatan

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI
DENPASAR
2022
 LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN WAHAM
1.1 Konsep Teori Waham
1.1.1 Definisi
Waham adalah keyakinan yang salah yang didasarkan oleh kesimpulan yang salah
tentang realita eksternal dan dipertahankan dengan kuat. Waham merupakan gangguan
dimana penderitanya memiliki rasa realita yang berkurang atau terdistorsi dan tidak dapat
membedakan yang nyata dan yang tidak nyata (Victoryna, 2020)
Gangguan proses pikir waham merupakan suatu keyakinan yang sangat mustahil dan
dipegang teguh walaupun tidak memiliki bukti-bukti yang jelas, dan walaupun semua orang
tidak percaya dengan keyakinannya (Bell, 2019).
1.1.2 Etiologi
Menurut World Health Organization (2016) secara medis ada banyak kemungkinan
penyebab waham, termasuk gangguan neurodegeneratif, gangguan sistem saraf pusat,
penyakit pembuluh darah, penyakitmenular, penyakit metabolisme, gangguan endokrin,
defisiensi vitamin, pengaruh obat-obatan, racun, dan zat psikoaktif.
1) Faktor Predisposisi
1. Biologis
Pola keterlibatan keluarga relative kuat yang muncul di kaitkan dengan delusi atau
waham. Dimana individu dari anggota keluarga yang di manifestasikan dengan
gangguan ini berada pada resiko lebih tinggi untuk mengalaminya di bandingkan
dengan populasi umum. Studi pada manusia kembar juga menunjukan bahwa ada
keterlibatan factor.
2. Teori Psikososial
System Keluarga, Perkembangan skizofrenia sebagai suatu perkembangan disfungsi
keluarga. Konflik diantara suami istri mempengaruhi anak. Banyaknya masalah BBM
keluarga akan mempengaruhi perkembangan anak dimana anak tidak mampu
memenuhi tugas perkembangan dimasa dewasanya. Beberapa ahli teori menyakini
bahwa individu paranoid memiliki orang tua yang dingin,perfeksionis, sering
menimbulkan kemarahan,perasaan mementingkan diri sendiri yang berlebihan dan
tidak percaya pada individu. Klien menjadi orang dewasa yang rentan karena
pengalaman awal ini.
3. Teori Interpersonal
 Dikemukakan oleh Priasmoro (2018) di mana orang yang mengalami psikosis akan
menghasilkan suatu hubungan orang tua-anak yang penuh dengan ansietas tinggi. Hal
ini jika di pertahankan maka konsep diri anak akan mengalami ambivalen.
4. Psikodinamika
Perkembangan emosi terhambat karena kurangnya rangsangan atau perhatian
ibu,dengan ini seorang bayi mengalami penyimpangan rasa aman dan gagal untuk
membangun rasa percayanya sehingga menyebabkan munculnya ego yang rapuh karena
kerusakan harga diri yang parah,perasaan kehilangan kendali, takut dan ansietas berat.
Sikap curiga kepada seseorang di manifestasikan dan dapat berlanjut di sepanjang
kehidupan. Proyeksi merupakan mekanisme koping paling umum yang di gunakan
sebagai pertahanan melawan perasaan
1) Faktor- faktor yang mempengaruhi terjadinya waham adalah:
1) Gagal melalui tahapan perkembangan dengan sehat.
2) Disingkirkan oleh orang lain dan merasa kesepian
3) Hubungan yang tidak harmonis dengan orang lain
4) Perpisahan dengan orang yang di cintainya
2) Faktor Presipitasi
1) Biologi
Stress biologi yang berhubungan dengan respon neurologik yang maladaptif
termasuk:
2) Dalam putaran umpan balik otak yang mengatur proses informasi
3) Abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang mengakibatkan
ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi rangsangan.
5. Stres lingkungan
Stres biologi menetapkan ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi dengan
stressor lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku.
6. Pemicu gejala
Pemicu merupakan prekursor dan stimulus yang yang sering menunjukkan episode
baru suatu penyakit. Pemicu yang biasa terdapat pada respon neurobiologik yang
maladaptif berhubungan dengan kesehatan. Lingkungan, sikap dan perilaku individu
(Direja, 2011)
1.1.3 Tanda dan Gejala
Data Subjektif Data Objektif
1. Klien mengatakan sebagai orang hebat 1. Marah-marah tanpa sebab
2. Klien mengatakan memiliki kekuatan 2.Banyak kata (logorrhoea)
luar biasa 3.Menyendiri
3. Klien merasa sudah mati 4.Sirkumtasial
4. Klien merasa sakit/rusak organ tubuh 5.Mudah tersinggung
5. Klien merasa diancam/diguna-guna 6.Sangat waspada
6. Klien merasa orang lain menjauh 7.Tidak tepat menilai lingkungan/realitas
7. Klien merasa tidak ada yang mau 8. Merusak
mengerti

1.1.4 Klasifikasi Waham

No Jenis Waham Pengertian
1 Waham Kebesaran Menyakini bahwa ia memiliki “saya ini pejabat di
kebesaran atau kekuasaan
khusus, diucapkan berulang
kali tetapi tidak sesuai
kenyataan
2 Waham Curiga Meyakini bahwa ada
seseorang atau kelompok
yang berusaha merugikan
/mencederai dirinya,
diucapkan berulangkali tetapi
tidak sesuai kenyataan
3 Waham Agama Memiliki keyakini terhdap
suatu agama secara
berlebihan, diucapkan
berulangkali tetapi tidak
sesuai kenyataan
4 Waham Somatik Meyakini bahwa tubuh atau
bagian tubhnya
terganggu/terserang penyakit,
Contoh
departemen kesehatan lho”
Atau “saya punya tambang
emas”
“saya tahu, anda ingin
menghancurkan hidup saya
karena iri dengan kesuksesan
saya”
“kalua saya mau masuk surga
saya harus menggunakan
pakaian putih setiap hari”
“saya sakit kanker” setelah
pemeriksaan laboratorium
tidak ditemukan tanda-tanda
 diucapkan berulangkali tetapi kanker namun pasien terus
tidak sesuai kenyataan mengatakan bahwa ia
terserang kanker”
5 Waham Nihilistik Meyakini bahwa dirinya “ini kan alam kubur ya,
sudah tidak ada semua yang ada disini adalah
dunia/meninggal, diucapkan roh-roh”
berulangkali tetapi tidak
sesuai kenyataan
Menurut Yosep (2009), berikut klasifikasi dari waham
1.1.5 Rentan Respon
Rentan respon gangguan dan maladaptive dapat dijelaskan sebagai berikut (Menurut,
Fitria 2012)

Respon adaptif Respon

Pikiran Logis Disforsi Pikiran Gangguan Isi Pikir Waham

1. Persepsi akurat 1. Kadang-kadang isi 1. Ketidakmampuan untuk

2. Emosi konsisten piker terganggu mengalami emosi
dengan pengalaman. ilusi 2. Ketidakmampuan isolasi
3. Perilaku sesuai 2. Reaksi emosional sosial
dengan hubungan berlebihan atau
maladaptif
sosial kurang
3. Perilaku ganjil atau
tidak lazim

1.1.6 Manifestasi Klinis Waham

Stuart (2013) menyatakan manifestasi dari wahan adalah sebagai berikut :
1) Kognitif
 1. Tidak mampu membedakan nyata dengan tidak nyata
2. Individu sangat percaya pada keyakinannya
3. Sulit berfikir realita
4. Tidak mampu mengambil keputusan
2) Afektif
1. Situasi tidak sesuai dengan kenyataan
2. Afek tumpul
3) Perilaku dan Hubungan Sosial
1. Hipersensitif
2. Hubungan interpersonal dengan orang lain dangkal
3. Depresi
4. Ragu-ragu
5. Mengancam secara verbal
6. Aktivitas tidak tepat
7. Streoti
4) Fisik
1. Hygiene kurang
2. Muka pucat
4. Sering menguap
5. BB menurun

1.1.7 Fase Waham

Menurut (Eriawan, 2019) Proses terjadinya waham dibagi menjadi enam yaitu :
1. Fase Lack of Human need
Waham diawali dengan terbatasnya kebutuhan-kebutuhan pasien baik secara fisik
maupun psikis. Secara fisik pasien dengan waham dapat terjadi pada orang-orang
dengan status sosial dan ekonomi sangat terbatas. Biasanya pasien sangat miskin dan
menderita. Keinginan ia untuk memenuhi kebutuhan hidupnya mendorongnya untuk
melakukan kompensasi yang salah. Ada juga pasien yang secara sosial dan ekonomi
terpenuhi tetapi kesenjangan antara Reality dengan selfideal sangat tinggi. Misalnya
ia seorang sarjana tetapi menginginkan dipandang sebagai seorang dianggap sangat
cerdas, sangat berpengalaman dan diperhitungkan dalam kelompoknya. Waham
terjadi karena sangat pentingnya pengakuan bahwa ia eksis di dunia ini. Dapat
 dipengaruhi juga oleh rendahnya penghargaan saat tumbuh kembang (life span
history).
2. Fase lack of self esteem
Tidak ada tanda pengakuan dari lingkungan dan tingginya kesenjangan antara self
ideal dengan self reality (kenyataan dengan harapan) serta dorongan kebutuhan yang
tidak terpenuhi sedangkan standar lingkungan sudah melampaui kemampuannya.
Misalnya, saat lingkungan sudah banyak yang kaya, menggunakan teknologi
komunikasi yang canggih, berpendidikan tinggi serta memiliki kekuasaan yang luas,
seseorang tetap memasang self ideal yang melebihi lingkungan tersebut. Padahal self
reality-nya Sangat jauh. Dari aspek pendidikan pasien, materi, pengalaman,
pengaruh, support system semuanya sangat rendah.
3. Fase control internal external
Pasien mencoba berfikir rasional bahwa apa yang ia yakini atau apa- apa yang ia
katakan adalah kebohongan, menutupi kekurangan dan tidak sesuai dengan
kenyataan. Tetapi menghadapi kenyataan bagi pasien adalah sesuatu yang sangat
berat, karena kebutuhannya untuk diakui, kebutuhan untuk dianggap penting dan
diterima lingkungan menjadi prioritas dalam hidupnya, karena kebutuhan tersebut
belum terpenuhi sejak kecil secara optimal. Lingkungan sekitar pasien mencoba
memberikan koreksi bahwa sesuatu yang dikatakan pasien itu tidak benar, tetapi hal
ini tidak dilakukan secara adekuat karena besarnya toleransi dan keinginan menjaga
perasaan. Lingkungan hanya menjadi pendengar pasif tetapi tidak mau konfrontatif
berkepanjangan dengan alasan pengakuan pasien tidak merugikan orang lain.
4. Fase environment support
Adanya beberapa orang yang mempercayai pasien dalam lingkungannya
menyebabkan pasien merasa didukung, lama kelamaan pasien menganggap sesuatu
yang dikatakan tersebut sebagai suatu kebenaran karena seringnya diulang-ulang.
Dari sinilah mulai terjadinya kerusakan kontrol diri dan tidak berfungsinya norma
( Super Ego ) yang ditandai dengan tidak ada lagi perasaan dosa saat berbohong.
5. Fase comforting
Pasien merasa nyaman dengan keyakinan dan kebohongannya serta menganggap
bahwa semua orang sama yaitu akan mempercayai dan mendukungnya. Keyakinan
sering disertai halusinasi pada saat pasien menyendiri dari lingkungannya.
Selanjutnya pasien lebih sering menyendiri dan menghindar interaksi sosial (Isolasi
sosial).
 6. Fase improving
Apabila tidak adanya konfrontasi dan upaya-upaya koreksi, setiap waktu keyakinan
yang salah pada pasien akan meningkat. Tema waham yang muncul sering berkaitan
dengan traumatik masa lalu atau kebutuhan-kebutuhan yang tidak terpenuhi (rantai
yang hilang). Waham bersifat menetap dan sulit untuk dikoreksi. Isi waham dapat
menimbulkan ancaman diri dan orang lain. Penting sekali untuk mengguncang
keyakinan pasien dengan cara konfrontatif serta memperkaya keyakinan relegiusnya
bahwa apa-apa yang dilakukan menimbulkan dosa besar serta ada konsekuensi
sosial.
1.1.8 Mekanisme Koping Waham
Menurut Direja (2011), Perilaku yang mewakili upaya untuk melindungidiri sendiri dari
pengalaman berhubungan dengan respon neurobioligi :
1. berhubungan dengan masalah proses informasi dan upaya untuk menanggulangi
ansietas, hanya mempunyai sedikit energi yang tertinggal untuk aktivitas hidup
sehari-hari
2. Projeksi sebagai upaya untuk menjelaskan kerancuan persepsi.
3. Menarik diri

1.1.9 Penatalaksaan Waham

Menurut (Yusuf, 2015) penanganan pasien dengan gangguan jiwa waham antara lain:
1. Psikofarmalogi
1) Litium karbonat
Jenis litium yang paling sering digunakan untuk mengatasi gangguan bipolar,
menyusul kemudian litium sitial. Litium masih efektif dalam menstabilkan
mood pasien dengan gangguan bipolar. Gejala hilang dalam jangka waktu 1-3
minggu setelah minum obat litium, obat ini juga digunakan untuk mencegah
atau mengurangi intensitas serangan ulang pasien bipolar dengan riwayat
mania.
2) Jenis litium yang paling sering digunakan untuk mengatasi gangguan bipolar,
menyusul kemudian litium sitial. Litium masih efektif dalam menstabilkan
mood pasien dengan gangguan bipolar. Gejala hilang dalam jangka waktu 1-3
minggu setelah minum obat litium, obat ini juga digunakan untuk mencegah
atau mengurangi intensitas serangan ulang pasien bipolar dengan riwayat
mania. Haloperidol Merupakan obat antipsikotik pertama dari turunan
 butirofenol. Mekanisme kerjanya yang pasti tidak diketahui. Haloperidol
efektif untuk pengobatan kelainan tingkah laku berat pada anak-anak yang
sering membangkang dan eksplosif. Haloperidol juga efektif untuk pengobatan
jangka pendek, pada anak yang hiperaktif juga melibatkan aktivitas motoric
berlebih disertai kelainan tingkah laku, seperti : impulsive, sulit memusatkan
perhatian, agresif, suasana hati yang labil dan tidak tahan frustasi.
3) Karbamazepin
Karbamazepin terbukti efektif, dalam pengobatan kejang psikomotor, serta
neuralgi trigeminal. Karbamazepin secara kimiawi tidak berhubungan dengan
obat antikolvusan lain maupun obat-obat lain yang digunakan untuk mengobati
nyeri pada neuralgi trigeminal.
4) ECT tipe katatonik
Electro Convulsive Terapi (ECT) adalah sebuah prosedur dimana arus listrik
melewati otak untuk memicu kejang singkat. Hal ini tampaknya menyebabkan
perubahan dalam kimiawi otak yang dapat mengurangi gejala penyebab mental
tertentu, seperti skizofrenia katatonik. ECT bisa menjadi pilihan jika gejala
yang parah atau jika obat-obatan tidak membantu meredakan katatonik
episode.
5) Psikoterapi
Walaupun obat-obatan penting untuk mengatasi pasien waham, namun
psikoterapi juga penting. Psikoterapi mungkin tidak sesuai untuk semua orang,
terutama jika gejala terlalu berat untuk terlibat dalam proses terapi yang
memerlukan komunikasi dua arah. Yang termasuk dalam psikoterapi adalah
terapi perilaku, terapi kelompok, terapi keluarga, terapi suportif.
2. Non Farmakologi
Terapi non farmakologi pada penderita skizofrenia meliputi pendekatan psikososial
dan ECT (Electro Convulsive Therapy). Peningkatan kualitas hidup dan
kesembuhan pasien skizofrenia akan lebih baik jika diberikan juga terapi non
farmakologi disamping terapi obat. Kombinasi kedua terapi ini akan mampu
memberikan manfaat yang banyak bagi pasien. Pendekatan psikososial bertujuan
untuk memberikan dukungan emosional kepada pasien sehingga pasien mampu
meningkatkan fungsi sosial dan pekerjaannya dengan lebih baik. Ada beberapa
jenis pendekatan psikososial yang biasa dilakukan pada pasien skizofrenia,
diantaranya yaitu Program for Assertive Community Treatment (PACT), intervensi
 keluarga, terapi perilaku kognitif (cognitive behavioural therapy), dan pelatihan
keterampilan sosial ( (Ikawati, 2011).
2.1 Asuhan Keperawatan Teoritis Waham
2.1.1 Pengkajian
1. Identitas Klien
Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien
tentang: Nama klien, panggilan klien, Nama perawat, tujuan, waktu pertemuan,
topik pembicaraan.
2. Keluhan utama atau alasan masuk
Tanyakan pada keluarga/klien hal yang menyebabkan klien dan keluarga datang ke
Rumah Sakit, yang telah dilakukan keluarga untuk mengatasi masalah dan
perkembangan yang dicapai.
3. Tanyakan klien/keluarga, apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa pada masa
lalu, pernah melakukan, mengalami, penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari
lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal. Dapat dilakukan
pengkajian pada keluarga faktor yang mungkin mengakibatkan terjadinya gangguan:
1) Psikologis
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon
psikologis dari klien.
2) Biologis
Gangguan perkembangan dan fungsi otak atau SSP, pertumbuhan dan
perkembangan individu pada prenatal, neonatus dan anak-anak.
3) Sosial Budaya
Seperti kemiskinan, konflik sosial budaya (peperangan, kerusuhan, kerawanan),
kehidupan yang terisolasi serta stress yang menumpuk.
1) Aspek fisik atau biologis
Mengukur dan mengobservasi tanda-tanda vital: TD, nadi, suhu, pernafasan.
Ukur tinggi badan dan berat badan, kalau perlu kaji fungsi organ kalau ada
keluhan
5) Aspek psikososial
1. Membuat genogram yang memuat paling sedikit tiga generasi yang dapat
menggambarkan hubungan klien dan keluarga, masalah yang terkait dengan
komunikasi, pengambilan keputusan dan pola asuh.
2. Konsep diri
 1) Citra tubuh : mengenai persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian yang
disukai dan tidak disukai
2) Identitas diri : status dan posisi klien sebelum dirawat, kepuasan klien
terhadap status dan posisinya dan kepuasan klien sebagai
laki-laki/perempuan
3) Peran : peran tugas yang diemban dalam keluarga/kelompok dan
masyarakat dan kemampuan klien dalam melaksanakan tugas tersebut
4) Ideal diri : harapan terhadap tubuh,posisi, status, tugas, lingkungan dan
penyakitnya.
5) Harga diri : hubungan klien dengan orang lain, penilaian dan penghargaan
orang lain terhadap dirinya, biasanya terjadi pengungkapan kekecewaan
terhadap dirinya sebagai wujud harga diri rendah.
6) Hubungan sosial dengan orang lain yang terdekat dalam kehidupan, kelompok
yag diikuti dalam masyarakat.
7) Spiritual, mengenai nilai dan keyakinan dan kegiatan ibadah.
4. Status mental
Nilai penampilan klien rapi atau tidak, amati pembicaraan klien, aktvitas motori
klien, alam perasaan klien (sedih, takut, khawatir), afek klien, interaksi selama
wawancara, persepsi klien, proses pikir, isi pikir, tingkat kesadaran, memori, tingkat
konsentasi dan berhitung, kemampuan penilaian dan daya tilik diri.
5. Proses piker
Proses pikir dalam berbicara jawaban klien kadang meloncat-loncat dari satu topik
ketopik lainnya, masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan
(flight ofideas) kadang-kadang klien mengulang pembicaraan yang sama (persevere)
Masalah keperawatan: Gangguan Proses Pikir.
6. Isi piker
Contoh isi pikir klien saat diwawancara :
1) Klien mengatakan bahwa dirinya banyak mempunyai pacar, dan pacarnya orang
kaya dan bos batu bara Masalah keperawatan : waham kebesaran
2) Klien mengatakan alasan masuk RSJ karena sakit liver. Masalah keperawatan :
waham somatik.
7. Kebutuhan persiapan pulang :
1) Kemampuan makan klien, klien mampu menyiapkan dan membersihkan alat
makan
 2) Klien mampu BAB dan BAK, menggunakan dan membersihkan WC serta
membersihkan dan merapikan pakaian
3) Mandi klien dengan cara berpakaian, observasi kebersihan tubuh klien.
4) Istirahat dan tidur klien, aktivitas didalam dan diluar rumah
5) Pantau penggunaan obat dan tanyakan reaksi yang dirasakan setelah minum
obat.
8. Masalah psikososial dan lingkungan
Dari data keluarga atau klien mengenai masalah yang dimiliki klien.
9. Pengetahuan
Data didapatkan melalui wawancara dengan klien kemudian tiap bagian yang
dimiliki klien disimpulkan dalam masalah.
10. Aspek medik
Terapi yang diterima oleh klien: ECT, terapi antara lain seperti terapi psikomotor,
terapi tingkah laku, terapi keluarga, terapi spiritual, terapi okupasi, terapi
lingkungan. Rehabilitasi sebagai suatu refungsionalisasi dan perkembangan klien
supaya dapat melaksanakan sosialisasi secara wajar dalam kehidupan
bermasyarakat.

Pohon Masalah

Perilaku Kekerasan Effect

Waham Core problem

Halusinasi Causa

2.1.2 Diagnosa Keperawatan

1. Perilaku Kekerasan
2. Waham
3. Halusinasi
2.1.3 Intervensi Keperawatan
Diagnosa Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
Keperawata (TUM/TUK)
n
Waham TUM : Setelah 1 x 1) Bina 1. Hubungan
Klien dapat interaksi, Klien hubungan saling percaya
berkomunikasi menunjukan tanda- saling menjadi dasar
dengan baik dan tanda percaya percaya interaksi
terarah kepada perawat: dengan selanjutnya
menggunakan dalam
TUK : prinsip membina
Kriteria Evaluasi :
Klien dapat komunikasi klien dalam
1. Ekspresi
membina teraupetik : berinteraksi
wajah
hubungan saling 1. Sapa klien dengan baik
bersahabat.
percaya. dengan dan benat,
2. Ada kontak
mata. ramah sehingga klien

3. Mau berjabat baik mau

tangan. verbal mengutarakan

4. Mau maupun isi

menjawab non verbal perasaannya

salam. 2. Perkenalka 2. Meningkatkan

5. Klien mau n diri orientasi klien

duduk dengan pada realitas

berdampinga sopan dan

n. 3. Tanyakan meningkatkan
nama rasa percaya
6. Klien mau lengkap klien pada
mengutaraka dan nama perawat
n isi yang 3. Suasana
perasaannya disukai lingkungan
klien persahabatan
4. Jelaskan yang
tujuan mendukung
pertemuan dalam
5. Jujur dan komunikasi
menepati terapeuti
janji 4. Mengetahui
6. Tunjukan penyebab
rasa waham agama
empati dan dan intevensi
menerima selanjutnya
klien yang akan
dengan dilakukan oleh
apa klien
adanya
2) Jangan
membantah
dan
mendukung
waham klien :
1. Katakana
perawat
menerima
keyakinan
klien
2. Katakana
perawat
tidak
mendukung
keyakinan
 klien
3) Yakinkan
klien dalam
keadaan aman
dan terlindung
:
1. Anda
berada
ditempat
aman dan
terlindung
2. Gunakan
keterbukaa
n dan
kejujuran,
jangan
tinggalkan
klien dalam
keadaan
sendiri.
4) Observasi
apakah
wahamnya
mengganggu
aktivitas
sehari-hari dan
perawatan diri
klien

TUK 2 : Kriteria Evaluasi : 1) Beri pujian 1. Reinforcement

Klien dapat 1. Klien dapat pada positif dapat
mengidentifikasika mempertahankan penampilan meningktkan
n kemampuan aktivitas sehari- dan kemampuan
yang dimiliki hari kemampuan yang dimiliki
2. Klien dapat klien yang oleh klien dan
mengontrol realistis harga diri klien
wahamnya 2) Diskusikan 2. Klien
dengan klien terdorong
kemampuan untuk memiliki
yang dimiliki aktivitas
pada waktu seperti
lalu dan saat sebelumnya
ini tentang
3) Tanyakan apa aktivitas yang
yang bisa pernah dimiliki
dilakukan oleh klien
(kaitkan 3. Dengan
dengan mendengarkan
aktivitas klien akan
sehari-hari dan merasa lebih
perawatan diri) diperhatikan
kemudian sehingga klien
anjurkan untuk akan
melakukan saat mengungkapka
ini n perasaannya
4) Jika klien
selalu bicara
tentang
wahamnya
dengarkan
sampai
kebutuhan
waham tidak
ada. Perawat
perlu
memperhatikan
bahwa klien
 sangat penting
TUK 3 : Kriteria Evaluasi : 1) Observasi 1. Observasi
Klien dapat 1. Kebutuhan klien kebutuhan dapat
mengidentifikasi terpenuhi klien sehari- mengetahui
kebutuhan yang 2. Klien dapat hari kebutuhan
tidak dimiliki melakukan 2) Diskusikan klien
aktivitas kebutuhan 2. Dengan
klien yang mengetahui
tidak terpenuhi kebutuhan
selama yang tidak
dirumah terpenuhi
maupun di maka dapat
rumah sakit diketahui
3) Hubungkan kebutuhan
kebutuhan yang akan
yang tidak diperlukan
terpenuhi 3. Dengan
dengan melakukan
timbulnya aktivitas
waham klien tidak
4) Tingkatkan akan lagi
aktivitas yang menggunaka
dapat n isi
memenuhi wahamnya
kebutuhan 4. Dengan
klien dan situasi
memerlukan tertentu klien
waktu dan akan dapat
tenaga mengontrol
5) Atur situasi wahamnya
agar klien tidak
mempunyai
waktu untuk
 menggunakan
wahamnya
TUK 4 : Kriteria Evaluasi : 1) Berbicara 1. Reinforment
Klien dapat 1. Klien dapat dengan klien adalah
berhubungan berbicara dengan dalam konteks penting untuk
dengar realitas realitas realitas meningkatka
2. Klien mengikuti (realitas diri, n kesadaran
terapi aktivitas realitas orang klien akan
kelompok lain, waktu dan realitas
tempat) 2. Pujian dapat
2) Sertakan klien memotivasi
dalam terapi klien untuk
aktivitas meningkatka
kelompok : n kegiatan
orientasi positifnya
realitas
3) Berikan pujian
tiap kegiatan
positif yang
dilakukan oleh
klien

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

IDENTITAS KLIEN

Nama : Tn. E
Tanggal Dirawat : Th 2016

Umur : 38

Tanggal Pengkajian : 3 Januari 2022

Alamat : Cokroaminoto, gang tomat No.9

Pendidikan : SMK

Agama : Hindu

Ruang Rawat : Rumah Berdaya

Status : Belum kawin

Pekerjaan :-

Jenis Kel. : Laki-Laki

No RM :-

ALASAN MASUK

a. Data Primer
Pasien mengatakan merasa terkontrol oleh kekuatan diluar dirinya dan pasien juga
merasa risih dan marah kepada orang yang melakukan persembahyangan (pasien
tidak percaya adanya tuhan)
b. Data Sekunder
Gelisah

RIWAYAT PENYAKIT EKARANG dan FAKTOR PRESIPITASI

FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?

Ya
Pada tahun 2009 Tn E sudah mengalami gejala waham yang mengakibatkan pasien
dibawa berobat ke non medis tetapi tidak berhasil dan pada tahun 2010 px di bawa ke
 Rumah Sakit Jiwa, px di rawat selama 3 bulan dan diberi beberapa pengobatan
karena gejala pasien sudah dapat dikontrol oleh pasien maka dari itu pasien
dipulangkan, tetapi selama dirumah pasien putus obat yang mengakibatkna waham
tersebut kambuh lagi dan pasien dibawa ke Ruma Sakit Jiwa yang kedua kalinya dan
dirawat selama 2 bulan, karena gejala pasien sudah dapat dikontrol oleh pasien maka
dari itu pasien dijinkan pulang, selama dirumah pasien tetap mengkonsumsi obat
tersebut. Dan pada tahun 2016 pasien disarankan untuk rehab ke rumah berdaya, dan
pasien sekarang kondisi pasien sudah mulai stabil walaupun belum sepenuhnya.
2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil
Jelaskan:
Sebelum px di rawat di RSJ daerah bangli px pernah di berikan pengobatan
Non medis tetapi tidak berhasil dan saat pasien dirawat di Rumah Sakit Jiwa pasien
diberikan pengobatan medis yang dapat membantu mengontrol gejala yang timbul
pada pasien.
3. a. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
Tidak
b. Pernah ada riwayat NAPZA

 Narkotika
 Penyalahgunaan Psikotropika
 Zat aditif : kafein, nikotin, alkohol
 Dll

c. Riwayat Trauma

Usia Pelaku Korban Saksi

 Aniaya fisik 27th Tn. E Tn. E Keluarga

 Aniayaseksual ………… ………… ………… …………
 Penolakan ………… ………… ………… …………
 Kekerasan dalam keluarga ………… ………… ………… …………
 Tindakan kriminal ………… ………… ………… …………
 Usaha Bunuh diri ………… ………… ………… …………
Jelaskan:

Pada saat wahamnya pasien kambuh pasien memukul dirinya sendiri

Masalah/ DiagnosaKeperawatan :

1. Resiko prilaku kekerasan

 4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (peristiwa kegagalan, kematian,
perpisahan )
Tidak

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?

 Ada
Kalau ada :

Hubungan keluarga : ibu Tn.S

Gejala : Halusinasi pendengaran

Riwayat pengobatan : Non Medis (balian )

Masalah / Diagnosa Keperawatan :

1. Halusinasi pendengaran

PEMERIKSAAAN FISIK

Tanggal : 5 januari 2022

1. Keadaan umum :
2. Tanda vital:
TD:110/80 mm/Hg

N:80 x/m

S: 36,5 oC

P : 20 x/m

3. Ukur: BB …….kg TB…….cm

 Turun
 Naik

4. Keluhan fisik:
Tidak

 Keluhan lain
  Tidak ada keluhan
Jelaskan:

Px tidak mengatakan ada keluhan pada fisiknya

Masalah / DiagnosaKeperawatan :

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)

1. Genogram:

Keterangan Gambar :

Jelaskan:

Masalah / DiagnosaKeperawatan :

………………………………...

a. Citra tubuh : ………….............................................................

b. Identitas : …………………………………………..............
c. Peran :…………………………………………………..
d. Ideal diri :…………………………………………………
e. Hargadiri : …………………………………………………..

Masalah / DiagnosaKeperawatan :
……………………………………………………...

2. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti/terdekat:
……………………………………………………………………

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:

……………………………………………………………………
 c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
……………………………………………………………………

Masalah / DiagnosaKeperawatan :
……………………………………………………...

3. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
……………………………………………………………………

b. Kegiatan ibadah
……………………………………………………………………

Masalah / DiagnosaKeperawatan :
…………………………………………………

STATUS MENTAL

1. Penampilan
 Tidak rapi
 Penggunaan pakaian tidak sesuai
 Cara berpakaian t idak sesuai fungsinya
Jelaskan:

……………………………………………………………………

Masalah / DiagnosaKeperawatan :
……………………………………………………...
2. Pembicaraan
 Cepat
 Keras
 Gagap
 Apatis
 Lambat
 Membisu
 Tidakmampu memulai pembicaraan
 Lain-lain………..
Jelaskan: (sesuai data fokus)………………………………………

Masalah / DiagnosaKeperawatan :
……………………………………………………...

3. Aktifitasmotorik/Psikomotor
Kelambatan :

 Hipokinesia,hipoaktifitas
 Katalepsi
 Sub stupor katatonik
 Fleksibilitasserea
Jelaskan:

…………………………………………………………………………

Peningkatan :

 Hiperkinesia,hiperaktifitas  Grimace
 Gagap  Otomatisma
 Stereotipi  Negativisme
 Gaduh Gelisah Katatonik  Reaksikonversi
 Mannarism  Tremor
 Katapleksi  Verbigerasi
 Tik  Berjalankaku/rigid
 Ekhopraxia  Kompulsif :sebutkan …………
 Command automatism
Jelaskan:

…………………………………………………………………………

Masalah / DiagnosaKeperawatan :
……………………………………………………...

4. Afek dan Emosi

Pertanyaan :

- Bagaimana perasaan anda akhir akhir ini ?

- Jika tidak ada respon, lanjutkan dengan pertanyaan : Bagaimana perasaan anda
senang apa sedih?
- Jika pasien tampak sedih, tanyakan : bagaimana sedihnya? Dapatkah anda
menceritakannya?
- Jika pasien menunjukkan gambaran depresi , lanjutkan dengan pertanyaan:
- Bagaimana dengan masa depanmu?Apakah anda benar benar tidak punya
harapan?
- Jika “ya” Lanjutkan dengan : Bukankah hidup ini berharga?
- Lanjutkan dengan pertanyaan : adalah keininginan untuk bunuh diri?

a. Afek
 Adekuat
 Tumpul
 Dangkal/datar
 Inadekuat
 Labil
 Ambivalensi
Jelaskan:

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
………………………………………………………
 b. Emosi
 Merasa Kesepian
 Apatis
 Marah
 Anhedonia
 Eforia
 Cemas (ringan,sedang,berat,panic)
 Sedih
 Depresi
 Keinginan bunuh diri
Jelaskan:

………………………………………………………………

Masalah / DiagnosaKeperawatan : …………………………………………………

5. Interaksi selama wawancara

 Bermusuhan x
 Tidak kooperatif x
 Mudah tersinggung x
 Kontak mata kurang x
 Defensif x
 Curiga x
Jelaskan:

……………………………………………………………………

Masalah / DiagnosaKeperawatan :
……………………………………………………...

6. Persepsi – Sensorik
Pertanyaan pada pasien :

- Apakah anda sering mendengar suara saat tidak ada orang atau saat tidak ada
orang yang berbicara?
- ATAU : Apakah anda mendengar suara orang yang tidak dapat anda lihat.
- Jika : ‘ya”
- Apakah itu benar benar suara yang datang dari luar kepala anda atau dalam
pikiran anda.
- Apa yang dikatakan oleh suara itu?
- Berikan contohnya, apa yang anda dengar hari ini atau kemarin
Halusinasi

 Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Penciuman
 Kinestetik
 Visceral
 Histerik
 Hipnogogik
 Hipnopompik
 Perintah
 Seksual

Ilusi

 Ada
 Tidak ada

Depersonalisasi (perasaan seolah-olah mengamati diri sendiri dari luah tubuh atau
memiliki perasaan bahwa orang-orang disekitar tidak nyata)

 Ada
 Tidak ada

Derealisasi

 Ada
 Tidakada
Jelaskan:
 ……………………………………………………………………Masalah /
DiagnosaKeperawatan : …………………………………
7. Proses Pikir
Pertanyaan :

a. Pernahkah anda percaya bahwa seseorang atau suatu kekuatan di luar anda
memasukkan buah pikiran yang bukan milik anda ke dalam pikiran anda, atau
menyebabkan anda bertindak tidak seperti biasanya ?
b. Pernahkan anda percaya bahwa anda sedang dikirimi pesan khusus melalui TV,
radio atau koran, atau bahwa ada seseorang yang tidak anda kenal secara pribdai
tertarik pada anda?
c. Pernahkah anda percaya bahwa seseorang sedang membaca pikiran anda atau bisa
mendengar pikiran anda atau bahkan anda bisa membaca atau mendengar apa
yang sedang dipikirkan oleh orang lain ?
d. Pernahkah anda percaya bahwa seseorang sedang memata matai anda, atau
seseorang telah berkomplot melawan anda atau menciderai anda ?
e. Apakah keluarga atau teman anda pernah menganggap keyakinan anda aneh atu
tidak lazim ?

Arus Pikir :

 Koheren
 Inkoheren
 Sirkumstansial
 Neologisme
 Tangensial
 Logorea
 Kehilangan asosiasi
 Bicaralambat
 Flight of idea
 Bicaracepat
 Irrelevansi
 Main kata-kata
 Blocking
 Pengulangan Pembicaraan/perseverasi
 Afasia
 Asosiasibunyi
Jelaskan:

……………………………………………………………………Masalah /
DiagnosaKeperawatan : …………………………………

Isi Pikir

 Obsesif
 Ekstasi
 Fantasi
 Alienasi
 PikiranBunuhDiri
 Preokupasi
 PikiranIsolasisosial
 Ide yang terkait
 PikiranRendahdiri
 Pesimisme
 Pikiranmagis
 Pikirancuriga
 Fobia,sebutkan…………..
 Waham:
 Agama
 Somatik/hipokondria
 Kebesaran
 Kejar / curiga
 Nihilistik
 Dosa
 Sisip pikir
 Siar pikir
 Kontrol pikir
Jelaskan:

……………………………………………………………………
Masalah/DiagnosaKeperawatan: …………………………………
  Gangguan proses pikir : ........................... (jelaskan)
 Lain-lain, jelaskan..........
8. Kesadaran
 Menurun:
 Compos mentis (kesadaran normal)
 Sopor (kesadaran mengantuk)
 Apatis/sedasi (acuh tak acuh) (-)
 Subkoma (-)
 Somnolensia (-)
 Koma (-)
 Meninggi
 Hipnosa (-)
 Disosiasi: ……………….
 Gangguan perhatian (-)
Jelaskan:

……………………………………………………………………

Masalah / DiagnosaKeperawatan :………………………………

9. Orientasi
 Waktu
 Tempat
 Orang
Jelaskan:

……………………………………………………………………

Masalah / DiagnosaKeperawatan: ……………………………………………………

10. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan)
 Gangguan daya ingat jangka pendek ( 1 hari – 1 bulan)
 Gangguan daya ingat saat ini ( < 24 jam)
 Amnesia
 Paramnesia:
 Konfabulasi
  Dejavu
 Jamaisvu
 Fause reconnaissance
 hiperamnesia
Jelaskan:

……………………………………………………………………

Masalah / DiagnosaKeperawatan : ………………………………………

11. Tingkat konsentrasi dan berhitung

 Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
 Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan:

……………………………………………………………………

Masalah/DiagnosaKeperawatan : ………………………………

12. Kemampuan penilaian

 Gangguan ringan
 Gangguanbermakna
Jelaskan:

Sesuai data fokus……………………………………………………………

Masalah/DiagnosaKeperawatan: ………………………………

 Gangguan proses pikir :............... (jelaskan)

13. Daya tilik diri

 Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan:

……………………………………………………………………
Masalah/DiagnosaKeperawatan : ………………………………

 Gangguan proses pikir :............... (jelaskan)

KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
 Mandiri
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan:

…………………………………………………………………………

Masalah / DiagnosaKeperawatan : ……………………………………………………

2. BAB/BAK
 Mandiri
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan:

…………………………………………………………………………

Masalah/DiagnosaKeperawatan: ……………………………………………………

3. Mandi
 Mandiri
 Bantuan minimal
 Bantuan total
4. sikat gigi
 Mandiri
 Bantuan minimal
 Bantuan total
5. keramas
 Mandiri
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan : …………………………………………………………………………

Masalah / DiagnosaKeperawatan :
……………………………………………………..
6. Berpakaian/berhias
 Mandiri
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan : …………………………………………………………………………

Masalah / DiagnosaKeperawatan : …………………………………………………

7. Istirahat dan tidur

 Tidur Siang, Lama : ____________ s/d _____________
 TidurMalam, Lama : _____________ s/d _____________
 Aktifitassebelum/sesudahtidur : __________ , _________
Jelaskan :

…………………………………………………………………………

Masalah / DiagnosaKeperawatan : …………………………………………………

8. Penggunaan obat
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan: …………………………………………………………………………

Masalah / DiagnosaKeperawatan : ……………………………………………………

9. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak

Perawatan Lanjutan

Sistem pendukung Ya Tidak

Keluarga

Terapis

Teman sejawat

Kelompok sosial
 Jelaskan :

…………………………………………………………………………

Masalah / DiagnosaKeperawatan : ……………………………………………………

10. Aktifitas dalam rumah

Ya Tidak

Mempersiapkan makanan

Menjaga kerapihan rumah

Mencuci Pakaian

Pengaturan keuangan

11. Aktifitas di luar rumah

Ya Tidak

Belanja

Transportasi

Lain-lain

Jelaskan :

…………………………………………………………………………

Masalah / DiagnosaKeperawatan : ……………………………………………………

MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif

 Bicara dengan orang lain  Minum alkhohol

 Mampu menyelesaikan  Reaksilambat/berlebihan
 masalah  Bekerja berlebihan
 Teknik relaksasi  Menghindar
 Aktifitas konstruktif  Menciderai diri
 Olah raga  Lain-lain…………..
 Lain-lain…………….
Jelaskan :

Sesuaidatafokus……………………………………………………………………………
……...............................

Masalah/DiagnosaKeperawatan:
……………………………………………………………

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalahdengandukungankelompok, spesifiknya
…………………………………………..……………………………
 Masalahberhubungandenganlingkungan, spesifiknya
…………………………………………..……………………………
 Masalahdenganpendidikan, spesifiknya …………………………………………..
……………………………
 Masalahdenganpekerjaan, spesifiknya …………………………………………..
……………………………
 Masalahdenganperumahan, spesifiknya …………………………………………..
……………………………
 Masalahdenganekonomi, spesifiknya …………………………………………..
……………………………
 Masalahdenganpelayanankesehatan, spesifiknya
…………………………………………..……………………………
 Masalahlainnya, spesifiknya …………………………………………..
……………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan : ………………………………………………………..

ASPEK PENGETAHUAN
 Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang
tentang suatu hal?

 Penyakit/gangguanjiwa
 Sistempendukung
 Faktorpresipitasi
 Mekanismekoping
 Penyakitfisik
 Obat-obatan
 Lain-lain, jelaskan
Jelaskan: ………………………………………………………

Masalah/DiagnosaKeperawatan: ……………………………………………………

ASPEK MEDIS

Diagnosis medik :

Terapi medik :

ANALISA DATA

N MASALAH / DIAGNOSA
DATA
O KEPERAWATAN

1. DS:

DO:

2. DS:

DO:

DAFTAR MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN

 1. ………………………………………
2. ………………………………………

POHON MASALAH

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ……………………………………………….
2. ………………………………………………

Denpasar, ……………………….

Perawat yang mengkaji

____________________________

NIM/NIRM: …………

INTERVENSI KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA DI RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA

Inisial Klien : …………………

Ruangan : ………………….

RM No. : ……………………..

INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan Kriteria Tindakan Rasional

Evaluasi Keperawatan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA …

Nama : …………. Ruangan : ………….. RM No. :……………..

TANGGAL DX KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI

P
Tanda tangan