JEMBATAN KASUS

1. Definisi
 Stroke Iskemic / CVA infark
Menurut Dipiro 11, stroke iskemik (CVA infark ) adalah perkembangan yang
mendadak dari defisit neurologis yang terjadi karena pasokan darah yang menuju ke
otak tidak memadai ke area otak. Paling sering, ini disebabkan oleh oklusi arteri
trombotik atau emboli yang menyebabkan infark serebral. Terjadinya oklusi
trombotik ketika trombus terbentuk di dalam arteri di otak. Embolisme mengacu
pada gumpalan yang berasal dari luar otak di mana gumpalan gumpalan terlepas dan
dibawa ke otak.
 Hipotiroid
Didefinisikan sebagai sindrom klinis dan biokimia akibat adanya penurunan produksi
hormon tiroid dalam tubuh. Secara biokimia, hipotiroidisme primer didefinisikan
sebagai konsentrasi TSH di atas kisaran referensi dan kadar tiroksin bebas dan/atau
triiodotironin di bawah kisaran referensi (Dipiro 11, 2020).
 Bradikardi
Bradikardi adalah nilai denyut jantung kurang dari 60 kali/per menit. tapi masih
kurang dari kondisi yang seharusnya. Pusing, gejala gagal jantung, atau keadaan
kebingungan akibat hipoperfusi serebral disebabkan oleh detak jantung yang lambat
(ACLS AHA, 2015).
2. Etiologi
 Hipotiroid
Sebagian besar pasien memiliki hipotiroidisme karena kegagalan kelenjar tiroid yang
disebabkan oleh tiroiditis autoimun kronis. Populasi khusus dengan risiko lebih
tinggi terkena hipotiroidisme termasuk wanita postpartum, individu dengan riwayat
keluarga gangguan tiroid autoimun dan pasien dengan penyinaran atau pembedahan
kepala dan leher atau tiroid sebelumnya, penyakit autoimun lainnya kondisi endokrin
(misalnya, diabetes mellitus tipe 1, insufisiensi adrenal, dan kegagalan ovarium),
beberapa gangguan autoimun nonendokrin lainnya (misalnya, celiac penyakit,
vitiligo, anemia pernisiosa, sindrom Sjögren, dan multiple sclerosis), hipertensi
pulmonal primer, dan sindrom Down dan Turner. Hipotiroidisme sentral jarang
terjadi dan mempengaruhi kedua jenis kelamin secara setara. Itu lebih sering terkait
dengan hipofisis daripada gangguan hipotalamus tetapi sering melibatkan
keduanya.54 Secara biokimia, hipotiroidisme sentral didefinisikan oleh rendah atau
rendah-tonormal Konsentrasi TSH dan konsentrasi tiroksin bebas yang sangat
rendah. Hipotiroidisme sekunder akibat kegagalan hipofisis jarang terjadi tetapi harus
dicurigai pada pasien dengan penurunan kadar T4 dan kadar TSH yang tidak normal
atau rendah. Sebagian besar pasien dengan hipotiroidisme sekunder karena produksi
TSH yang tidak memadai akan memiliki tanda-tanda klinis insufisiensi hipofisis
yang lebih umum, seperti menstruasi yang abnormal dan penurunan libido, atau bukti
 adenoma hipofisis, seperti defek lapangan pandang, galaktorea, atau fitur akromegali,
tetapi TSH terisolasi. Defisiensi dapat bersifat kongenital atau didapat sebagai akibat
dari hipofisitis autoimun. Resistensi umum (perifer dan sentral) terhadap hormon
tiroid sangat jarang.

 Stroke iskemik
Stroke iskemik disebabkan terjadinya pembentukan sebagian gumpalan darah
pada dinding pembuluh darah atau diakibatkan terjadinya fenomena embolik,
yang mengakibatkan penyumbatan arteri serebral. Faktor penyebab sebagian besar
kasus penyakit stroke iskemik yaitu Aterosklerosis, Emboli dapat timbul dari
arteri intrakranial atau ekstrakranial (termasuk lengkung aorta) seperti halnya pada
20% dari semua stroke iskemik dan jantung. Emboli kardiogenik diduga telah
terjadi jika pasien mengalami fibrilasi atrium yang bersamaan, penyakit jantung
valvular, atau kondisi jantung lainnya yang dapat menyebabkan pembentukan
bekuan darah. Membedakan antara emboli jantung dan penyebab lain dari stroke
iskemik adalah penting dalam menentukan farmakoterapi jangka panjang pada
pasien tertentu. ( Dipiro et al, 2020)
 Bradikardi

3. Gejala
 Gejala umum hipotiroidisme termasuk kulit kering, intoleransi dingin, penambahan
berat badan, konstipasi, dan kelemahan. Keluhan kelesuan, depresi, kelelahan,
intoleransi olahraga, atau kehilangan ambisi dan energi juga umum tetapi kurang
spesifik. Kram otot, mialgia, dan kekakuan merupakan keluhan yang sering dialami
oleh pasien hipotiroid. Menoragia dan infertilitas dapat muncul secara umum pada
wanita. Tanda-tanda paling umum dari penurunan kadar hormon tiroid termasuk kulit
dan rambut kasar, kulit dingin atau kering, pembengkakan periorbital, dan bradikardia.
Bicara sering lambat dan suaranya mungkin serak. (Dipiro, 2020)
  CVA infark (strike iskemik) adalah kelemahan satu sisi tubuh sehingga tubuh sulit
untuk digerakkan, sulit untuk berbicara, kemampuan penglihatan yang berkurang,
kesadaran yang berkurang, diplopia, vertigo (Dipiro 11 th, 2020).
 Bradikardi akan jadi masalah bila simptomatik atau sudah menimbulkan gejala dan
tanda akibat denyut jantung yang terlalu lambat, umumnya tanda dan gejala timbul
pada denyut jantung <50/ menit. Gejala yang mungkin timbul meliputi: sesak nafas,
nyeri dada, pusing kesadaran menurun, lemah hampir pingsan, pingsan (sinkop).
Tanda yang dapat terjadi meliputi : hipotensi atau syok, udem paru, akral dingin
dengan penurunan produksi urine (ACLS-AHA, 2015).

4. Tatalaksana Terapi
 Hipotiroid

 Stroke Iskemic
 Farmakoterapi stroke iskemik untuk penanganan akut, obat pilihan pertama
adalah alteplase 0.9mg/kg iv (max 90 kg) sampai 1 jam pada pasien terpilih, dalam
onset 3 jam. Pilihan kedua yaitu aspirin 160-325mg/hari dimulai dalam 48 jam
setelah onset. Sebagai alternatif, digunakan alteplase dengan dosis bervariasi intra
arteri, hingga 6 jam setelah onset pada pasien terpilih Untuk pencegahan sekunder
non kardioemboli digunakan aspirin 50- 325vmg/hari atau clopidogrel 75mg/hari atau
aspirin 25 mg=dipiridamollepas lambat 200mg, dua kali sehari. Untuk kardioemboli
(terutama fibrilasi atrial ), digunakan warfarin (INR-2,5). Sebagai antihipertensi pada
penanganan akut dan pencegahan sekunder dapat digunakan ACE inhibitor dengan
diuretik atau ARB (angiotensin receptor blocker), sedangkan untuk menurunkan
kadar kolesterol dapat digunakan obat golongan statin (Dipiro 11 th, 2020).
1) Antitrombolitik
 Antitrombolitik adalah obat yang digunakan untuk mencegah pembentukan
trombus dalam darah. Antitrombotik dalam terapi stroke iskemik lebih di titik
beratkan sebagai pencegahan. Pengobatan dengan antitrombotik dimaksudkan
sebagai pencegahan pembekuan dalam arteri yang menyebabkan penyumbatan
pembuluh darah yang akana menimbulkan stroke iskemik (Katzung,2014)
2) Trombolitik
Tombolitik adalh obat yang digunakan untuk melarutkan thrombus dengan
mengaktivasi plasminogen. Obat ini menimbulkan suatu keadaan pelarutan/lisis
tergeneralisasi saat pemberian intravena. Sehingga baik thrombus hemostatis
protektif maupun thromboemboli dapat dihancurkan. Pada stroke iskemik agar
efek trombolitik lebih afektif,harus diberikan sedini mungkin. Obat trombolitik
bekerja jika umur thrombus kurang dari tujuh hari. Obat yang termasuk
trombolitik adalah strepkinase, urokinase, rTPA(recombinant human tissue
plasminogen activator), alteplase,anistreplase dan reteplase
3) Neuroprotektif
Neuroprotektif adalah suatu mekanisme atau strategi yang digunakan untuk
melindungi atau mengurangi kerusakan saraf pada sistem saraf pusat (SSP) yang
disebakan oleh serangan stroke iskemik, trauma atau karena penyakit neuro
degeneratif. Tujuan neuroprotektif adalah membatasi daerah yang terluka atau
rusak. Penggunaan neuroprotektif masih dalam penyelidikan karena beberapa
produk dapat memperparah kerusakan sel saraf. Obat-obat termasuk golongan
neuroprotektif adalah nimodipin, piracetam dan sitikolin (Katzung,2014).
 Bradikardi
Jika pasien datang dengan hipotensi, perubahan status mental akut, tanda-tanda
syok, ketidaknyamanan dada iskemik atau tanda-tanda gagal jantung akut, berikan
Atropin IV dengan dosis 1 mg setiap 3 sampai 5 menit.
Jika demikian usahakan untuk meningkatkan denyut jantung dengan langkah
sebagai berikut :
a) Segera pastikan tidak ada gangguan jalan nafas
b) Berikan oksigen
c) Pasang monitor EKG, tekanan darah, oximetry
d) Pasang jalur intravena.
 5. Analisis Terapi

No Nama Obat Indikasi Obat Mekanisme Obat Dosis Literatur

1 Citicholin untuk mencegah mencegah kerusakan membran dan Dosis penggunaan

2x500 mg penimbunan asam mengusahakan rekoveri dari sitikolin pada stroke
iv lemak bebas, asam membran yang cedera dengan iskemik yaitu 500-
arakhidonat, dan meningkatkan sintesa acetylcholine. 750 mg/ hari
digliserida pada tempat
kerusakan sel otak

2 Infus Pz 14 Mengembalikan ion Untuk kondisi kekurangan natrium 1000 mg/hari dengan
tpm natrium pada pasien dan klorida, pengganti cairan laju tetesan 120-180
dengan asupan oral isotonic plasma, juga digunakan tetes per menit
terbatas sebagai pelarut sediaan injeksi

3 Atorvastatin Digunakan untuk menghambat secara kompetitif 3- Dosis awal yang biasa
20 mg menurunkan kadar hidroksi-3-methylglutaryl-koenzim diberikan yaitu 10
(malam) LDL dan sebagai A (HMGCoA) reduktase, enzim sampai 20 mg
stabilizer plak dalam yang berperan dalam mengkatalisis atorvastatin sekali
darah biosintesis kolesterol dan Inhibitor sehari
HMG- CoA reduktase memiliki
aktifitas antiinflamasi yang dapat
mempengaruhi perkembangan plak
aterosklerosis dan proses terjadinya
iskemik serebral

4 Clopidogrel Mengurangi tingkat Penggunaan e: Indikasi Berlabel 75mg per hari

75mg x 1 kejadian therotrombotik mengurangi tingkat kejadian
(infark miokard, stroke, therothrombotic pada pasien dengan
kematian vaskular) angina tidak stabil atau sindrom
pada pasien dengan koroner akut elevasi non-ST (angina
infark miokard atau tidak stabil dan elevasi segmen non-
stroke baru-baru ini, STEMI) yang dikelola secara medis
atau penyakit arteri atau melalui intervensi koroner
perifer yang sudah ada perkutan (PCI) (dengan atau tanpa
(DIH) stent) atau CABG ; mengurangi
tingkat kematian dan kejadian
therothrombotic pada pasien dengan
ST-segment el eva ti on MI
(STEMI) yang dikelola secara medis
5 Salbutamol Selain itu, penggunaan hal.1407. Salbutamol memiliki 6mg / hari
3 x 2 mg agonis beta2 secara terutama efek beta-agonis dan,
teratur seperti seperti agonis beta lainnya, dapat
salbutamol (sebagai menyebabkan tremor halus pada otot
lawan) untuk rangka (terutama tangan), palpitasi,
digunakan sesuai takikardia, gugup ketegangan, sakit
kebutuhan) telah kepala, vasodilatasi perifer, dan
terbukti meningkat jarang kram otot. Menghirup
hiperresponsivitas menyebabkan lebih sedikit efek
saluran napas terhadap samping daripada dosis sistemik,
berbagai rangsangan dan lebih selektif agonis beta2
dan menyebabkan menyebabkan lebih sedikit efek
kemungkinan samping daripada yang kurang
pengembangan selektif agonis beta. Hipokalemia
toleransi terhadap efek yang berpotensi serius telah
bronkoprotektif dilaporkan setelah dosis besar.
Iskemia miokard juga telah
dilaporkan. Reaksi hipersensitivitas
telah terjadi, termasuk
bronkospasme paradoks,
angioedema, urtikaria, hipotensi,
dan kolaps.

6 Aspilet 1×1 Pengobatan nyeri Secara ireversibel menghambat 75-325mg sekali

(DIH) ringan sampai sedang, enzim cyclooxyge nase-1 dan 2 sehari
peradangan, dan (COX-1 dan 2), melalui asetilasi,
demam pencegahan dan yang menghasilkan penurunan
pengobatan infark pembentukan prekursor
miokard (MI), stroke prostaglandin; secara ireversibel
iskemik akut, dan menghambat pembentukan turunan
episode iskemik prostaglandin, tromboksan A2,
transien: pengelolaan melalui asetilasi siklooksigenase
rheumatoid arthritis, trombosit, sehingga menghambat
demam rematik, agregasi trombosit; memiliki sifat
osteoarthritis; terapi antipiretik, analgesik, dan anti-
tambahan dalam inflamasi
prosedur
revaskularisasi
(cangkok bypass arteri
koroner [CABG],
angioplasti koroner
 transluminal perkuta
neous [PTCA),
endarterektomi karotis),
implantasi stent
7 Asam Folat Asam folat mencegah Asam folat dalam menurunkan
stroke berulang dan konsentrasi darah homosistein dan
kejadian kardiovaskuler mencegah stroke berulang dan
lainnya kejadian kardiovaskuler lainnya
(Meta-analysis of folic acid efficacy
trials in stroke prevention, 2017)
6. Intreprestasi Data Klinik (Pedoman Interpretasi Data Klinik)

a. Heart Rate / denyut jantung

Nilai normal deyut nadi (heart rate) menurut WHO untuk dewasa adalah 60-100x/menit.
Pasien mempunyai nilai HR pada angka 40-59x/menit nilai yang cukup rendah dan
menyebabkan bradikardi.
b. GDA meningkat. Peningkatan GDA dapat disebabkan karena stres. Untuk memastikan
periksab HbA1c (pemeriksaan gula darah selama tiga bulan terakhir), gula darah puasa
dan gula darah 2 jam pp. GDA pasien diperoleh nilai 128 dan GDP 115.
c. tSH
nilai TSH ini digunakan untuk menguji kadar hormon tiroid dalam tubuh. Nilai normal
TSH 0,270-4.20 iu/mL. Pasien mempunyai kadar tiroid 1,0007 yang artinya pasien tidak
mengalami hipotiroid.
d. HbA1c
Normal: jumlah HbA1c di bawah 5,7 persen. Prediabetes: jumlah HbA1c antara 5,7–6,4
persen. Diabetes: jumlah HbA1c mencapai 6,5 persen atau lebih. Hasil cek Hba1c
diperoleh nilai 6,3% dan termasuk kategori Pre-Diabetes.