Anda di halaman 1dari 2

Pemeriksaan Fisik

Silahkan diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan Keterangan


Tinggi badan
cm
Berat badan
kg
Body Mass wt(kg)/ht(m)2
Keadaan Umum

Index (BMI)
Nadi per menit

Tekanan Sistolik Diastolik


darah
*tekanan darah
diperiksa setelah
beristirahat 5 mnt.
Comments

Kanan Komentar Kiri Komentar


Refleks Normal Normal
Abnormal Abnormal
Akomodasi Normal Normal
Abnormal Abnormal
Nistagmus Normal Normal
Abnormal Abnormal
Gerakan bola Normal Normal
mata
Pemeriksaan Mata

Abnormal Abnormal
Lapang pandang Normal Normal
Abnormal Abnormal
Kedua Kedua
Tajam Kanan Kanan Kiri Kiri mata mata
penglihatan Tanpa Tanpa
Terkoreksi koreksi Terkoreksi Tanpa koreksi Terkoreksi Koreksi
Jarak jauh

Jarak dekat

Buta warna Normal Warna yang terlihat bila buta warna parsial
Ishihara
Abnormal

Kanan Komentar Kiri Komentar


Liang Normal Normal
Telinga, Hidung,

telinga Abnormal Abnormal


tenggorokan

Membran Normal Normal


timpani Abnormal Abnormal
Rongga Hidung Normal Normal
Abnormal Abnormal
Tenggorokan Normal Normal
Abnormal Abnormal
Pemeriksaan Fisik
Komentar
Kepala dan Normal
Leher Abnormal
Gigi/Mulut Normal
oral hygiene Abnormal
Lidah Normal
General

Abnormal
Tiroid Normal
Abnormal
Kelenjar Normal
Limfe Abnormal
Axilla Normal
Abnormal
Murmur Normal
Abnormal
Suara Jantung Normal
Abnormal
Thoraks

Pergerakan Normal
dinding dada
Abnormal
Perkusi Normal
Abnormal
Suara Normal
Nafas Abnormal
Abdomen Normal
Abnormal
Liver Normal
Abnormal
Abdomen

Limpa Normal
Abnormal
Ginjal Normal
Abnormal
Orificium Normal
Hernia Abnormal
Tangan / Normal
Kaki Abnormal
Anggota gerak Normal
Musculoskeletal

Abnormal
Punggung Normal
dan leher Abnormal
Persendian Normal
Abnormal
Kecelakaan, Normal
disabilitas Abnormal

Anda mungkin juga menyukai