LBM 4

MASS IN THE GROIN

STEP 1

1. Elephantiasis :
suatu keadaan dimana terjadi obstruksi pada pembuluh limfe yang
menahun sehingga terjadi granulasi proliferatif yang mengakibatkan
varises limfe dimana kadar protein tinggi sehingga membentuk
jaringan ikat dan kolagen dikarenakan adanya cacing filariasis (W.
Bancrofti dan Brugia Malay, Timori) yang menahun, terjadi pada
ekstremitas bawah

2. Microphyllaria :
Larva cacing hasil dari kopulasi cacing betina biasanya pada cacing
W. Bancrofti dikeluarkan lebih dari 10000 per hari pada manusia
yang menderita elephantiasis

STEP 2

1. Mengapa mual, muntah dan napsu makan menurun?

2. Why the patient have mass in his right groin?
3. What is the relation between this disease and the area which
mosquito is easily found?
4. Why the peripheral blood shows eosinophilia and leukocytosis?
5. Why the blood capillary smeae in the evening shows microphyllaria?
6. Why the physical examination shows a tumor as large as a chicken’s
egg, painful and hard with palpation?
7. Why the small mass is getting bigger?
8. Different diagnosis from this disease?
9. What is the treatment?

STEP 3

1. Why the patient nausea, vomiting, and decreased appetite?

Adanya serotonin
 Mual muntah : merangsang pusat mual dan muntah  kontraksi
dinding abdomen berasmaan  mual dan muntah

Napsu makan turun

Serotonin menekan pusat kenyang dan lapar

2. Why the patient have mass in his right groin?

Di inguinal ada massa  pembesaran kgb di inguinal (limfadenitis)
atau adanya hernia atau tumor
Mikrofilaria  cacing dewasa, tempat predileksinya di pembuluh
limfe di kgb inguinal pembesaran kgb  terlihat massa di kgb.
Inguinal

Terinfeksi mikrofilaria  cacing dewasa  saluran limfe dan sinus

limfe  dilatasi  kgb tampak besar

3. What is the relation between this disease and the area which
mosquito is easily found?
Filariasis
Penularan nya dngan menggigit penderita dengan filariasis  ambil
mikrofilaria  larva std 1,2,3 (mulut nyamuk)  nyamuk menggigit
penedrita berupa larva  masuk sal limfe perifer  sal limfe distal
 kel. Limfe  (tahunan) cacing dewasa hidup di sal limfe 
menghasilkan mikrofilaria di pembuluh darah & sal. Limfe

4. Why the peripheral blood shows eosinophilia and leukocytosis?

Leukositosis:
Leukosit sebagai tentara dalam tubuh  adanya inflamasi  kerja
leukosit meningkat

Eosinophilia
Tentara untuk infeksi parasit adanya parasit  kerja meningkat
Eosinofil berikatan dengan IgE  peningkatan IgE dan IgG

5. Why the blood capillary smear in the evening shows microphyllaria?

Periodisitas (kapan mikrofili terlihat)
Contoh
 w. bancrofti
- tropis : nokturnal (terlihat dimalam hari), siang hari mikrofilia
terlihat di alat dalam
Karena adaptasi lokal dari nyamuknya keluar di malam hari
Karena Ph darah rendah saat malam hari (asam) mikrofilaria keluar
ke perifer
- subtropis : banyak di siang hari

6. Why the physical examination shows a tumor as large as a chicken’s

egg, painful and hard with palpation?

Di inguinal ada massa  pembesaran kgb di inguinal (limfadenitis)

atau adanya hernia atau tumor
Mikrofilaria  cacing dewasa, tempat predileksinya di pembuluh
limfe di kgb inguinal pembesaran kgb  terlihat massa di kgb.
Inguinal

Terinfeksi mikrofilaria  cacing dewasa  saluran limfe dan sinus

limfe  dilatasi  kgb tampak besar

Membesar :
Cacing dewa tumbuh di kgb  obstruksi  stasis pembuluh limfe
(verises)

Nyeri :
- Cacing beranak
- Menekan saraf
- Adanya mediator inflamsi

Limfadenitis konsistensi nya lunak, mengapa konsistesinya keras??

Karena tejadi pembentukan jaringan ikat dan kolagen

7. Why the small mass is getting bigger?

Karena pertumbuhan cacing yang semakin bertambah (penyakit
menahun)

8. Different diagnosis from this disease?

FILARIASIS O/K W. BANCROFTI

Etologi : cacing, inkubasi lama

FR : meningkat di umur 20-30 th

Klasifikasi:
a. Filariasis Tanpa gejala
Di daerah endemik , anak 6 tahun tanpa gejala adanya infeksi

b. Filariasis peradangan
Adanya tanda funikulitis, epididimitis, orkitis, limfogitis,
pembengkakan setempat, kemerahan lengan dan tungkai

c. Filariasis penyumbatan
Terjadi perlahan, secara terus menerus dan bertahun tahun

Limfadema:
1. Edem pitting
2. Pitting/ non pitting edem
3. Edem non pitting, kulit menebal
4. Edem non pitting, ada jaringan fibrosis, veruccosa,
ELEPHANTIASIS

Gejala Klinis:
W. Bancrofti
- demam berulang 3 – 5 hari
- pembengkakan kgb di lipat paha simetris dan ketiak kemerahan,
panas dan sakit
- pembesaran tungkai, lengan yang terlihat agak kemerahan dan
terasa panas
- hidrocele, epididimitis

Brugia Malay & Timori

- demam
- limfedenitis berulang
- pembengkakan asimetris
- jaarang terjadi komplikasi
 9. What is the treatment?
Farmakologi
- Dietilcarbomazin/DEC
Untuk membunuh cacing dewasa dan mikrofilaria
Dosis : 6mg/kgBB per hari
Diulang 1-6 bulan (bila perlu)
ES :
Sistemik : sakit kepala, hematuria, muntah karena kematian
filariasis yang berlebihan  menginduksi antigen (Occult
Filariasis/Tropik pulmonary eosinophilia)
Lokal : limfadenitis, abses, hidrocele, hilang dengan spontan
- Ivermactin
Dosis : 2100 mikrogram/kgBB
Untuk membunuh mikrofilaria
- Albendazole
- Analgetik : untuk nyeri

Kronis : Operatif

STEP 4

Daerah endemik

Etiologi : W. Bacrofti,
Brugia malay, timor

Siklus nyamuk

Siklus manusia

peradangan penyumbatan
FILARIASIS
Gejala Tanpa gejala
STEP 7

1. Why the patient nausea, vomiting, and decreased appetite?

MUNTAH

Muntah merupakan suatu cara traktus gastrointestinal membersihkan

dirinya sendiri dari isinya ketika hampir semua bagian atas traktus
gastrointestinal teriritasi secara luas, sangat mengembang, atau bahkan terlalu
terangsang. Distensi atau iritasi yang berlebihan dari duodenum menyebabkan
suatu rangsangan khusus yang kuat untuk muntah.
 Sinyal sensoris yang mencetuskan muntah terutama berasal dari faring,
esofagus, lambung, dan bagian atas usus halus. Impuls saraf kemudian
ditransmisikan, baik oleh serabut saraf aferen vagal maupun oleh saraf
simpatis ke berbagai nukleus yang tersebar di batang otak yang semuanya
bersama-sama disebut “pusat muntah”. Dari sini, impuls-impuls motorik yang
menyebabkan muntah sesungguhnya ditransmisikan dari pusat muntah melalui
jalur saraf kranialis V, VII, IX, X dan XII ke traktus gastrointestinal bagian
atas, melalui saraf vagal dan simpatis ke traktus yang lebih bawah, dan melalui
saraf spinalis ke diafragma dan otot abdomen.

Ada berbagai sumber masukan ke pusat muntah:

 Zona memicu chemoreceptor dasar ventrikel keempat telah banyak dopamin D 2 reseptor 5-
HT3reseptor serotonin, reseptor opioid, reseptor asetilkolin dan reseptor untuk zat P.
rangsangan dari reseptor yang berbeda yang terlibat dalam berbeda jalur menuju emesis, di
jalur umum akhir substansi p tampaknya menjadi terlibat.
 Sistem vestibular yang mengirimkan informasi ke otak melalui saraf kranial VIII
(vestibulocochlear saraf). Ini memainkan peran besar dalam mabuk dan kaya muscarinic
reseptor dan reseptor1 H histamin.
 Saraf kranial X (vagus saraf), yang diaktifkan bila faring jengkel, menuju refleks muntah.

 Vagal dan enterik sistem saraf masukan yang mengirimkan informasi mengenai keadaan
sistem pencernaan. Iritasi mukosa GI oleh kemoterapi, radiasi, distention, atau gastroenteritis
infeksi akut mengaktifkan reseptor 5-HT3 input ini.

 CNS menengahi muntah timbul dari gangguan kejiwaan dan stres dari otak lebih tinggi pusat.

Despopoulos & Silbernagl. 2003. Color Atlas Of Physiology Chapter 9. Elsevier: Philadelpia

MUAL

Setiap orang pernah merasakan sensasi mual dan mengetahui bahwa

mual sering merupakan gejala awal dari muntah. Mual adalah peengenalan
secara sadar terhadap eksitasi bawah sadar pada daerah medula yang secara
erat berhubungan dengan atau merupakan bagian dari pusat muntah, dan mual
dapat disebabkan oleh :

(1) impuls iritatif yang datang dari traktus gastrointestinal

(2) impuls yang berasal dari otak bawah yang berhubungan dengan motion
sickness, atau

(3) impuls dari korteks serebri untuk mencetuskan muntah.

Muntah kadang terjadi tanpa didahului perangsangan prodromal mual, yang

menunjukkan bahwa hanya bagian-bagian tertentu dari pusat muntah yang
berhubungan dengan perangsangan mual.

Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Guyton & Hall Edisi 11, EGC

Jawab :

Mual terjadi akibat timbulnya rangsangan terhadap pusat mual, sehingga kemudian
menimbulkan gerakan antiperistaltik sehingga terjadi gerakan muntah, yang
sebelumnya diawali dengan rasa mual. Intinya, dalam kasus ini, kerusakan traktus
gastrointestinal adalah penyebab rilis berbagai mediator proinflamasi yang akan
menimbulkan rangsangan tersebut.

PGE2 sebagai produk metabolisme asam arakidonat menyebabkan rasa nyeri karena
menaikkan kepekaan nosiseptor, fenomena ini disebut sentral sensitisasi. Tinggi
rendahnya kadar PGE2 mempunyai korelasi dengan berat ringannya mialgia. Kadar
PGE2 yang menurun menyebabkan mialgia berkurang (Tamtomo, 2007). Jadi,
 mialgia terjadi sebagai salah satu efek dari peningkatan kadar PGE2 pada proses
demam.

Jawab :

Mual terjadi akibat timbulnya rangsangan terhadap pusat mual, sehingga kemudian
menimbulkan gerakan antiperistaltik sehingga terjadi gerakan muntah, yang
sebelumnya diawali dengan rasa mual. Intinya, dalam kasus ini, kerusakan traktus
gastrointestinal adalah penyebab rilis berbagai mediator proinflamasi yang akan
menimbulkan rangsangan tersebut.

PGE2 sebagai produk metabolisme asam arakidonat menyebabkan rasa nyeri karena
menaikkan kepekaan nosiseptor, fenomena ini disebut sentral sensitisasi. Tinggi
rendahnya kadar PGE2 mempunyai korelasi dengan berat ringannya mialgia. Kadar
PGE2 yang menurun menyebabkan mialgia berkurang (Tamtomo, 2007). Jadi,
mialgia terjadi sebagai salah satu efek dari peningkatan kadar PGE2 pada proses
demam.

Nafsu makan pasien berkurang, karena salah satu mediator inflamasi, yaitu serotonin,
yang dilepaskan pada proses radang, yaitu iritasi mukosa, mempunyai mekanisme
menekan nafsu makan dengan menekan pusat pengatur rasa kenyang dan rasa lapar di
hipotalamus.

Penurunan nafsu makan merupakan akibat dari kerjasama IL-1 dan TNF-α. Keduanya
akan meningkatkan ekspresi leptin oleh sel adiposa. Peningkatan leptin dalam
sirkulasi menyebabkan negatif feedback ke hipothalamus ventromedial yang berakibat
pada penurunan intake makanan (Luheshi et al., 2000).

Badan pasien terasa lemas, karena pasien tidak mendapatkan makanan yang ada
sebagai sumber energi akibat kurangnya asupan nutrisi karena pasien merasa mual
dan nafsu makan berkurang.

2. Why the patient have mass in his right groin?

Filariasis adalah penyakit menular ( Penyakit Kaki Gajah ) yang disebabkan oleh cacing Filaria yang
ditularkan oleh berbagai jenis nyamuk. bermula dari inflamasi saluran limfe akibat dilalui cacing filaria
dewasa (makrofilaria). Cacing dewasa yang tak tahu diri ini melalui saluran limfe aferen atau sinus-
sinus limfe sehingga menyebabkan dilatasi limfe pada tempat-tempat yang dilaluinya. Dilatasi ini
mengakibatkan banyaknya cairan plasma yang terisi dari pembuluh darah yang menyebabkan
penebalan pembuluh darah di sekitarnya.
Akibat kerusakan pembuluh, akan terjadi infiltrasi sel-sel plasma, esosinofil, serta makrofag di dalam
dan sekitar pembuluh darah yang terinfeksi. Nah, infiltrasi inilah yang menyebabkan terjadi proliferasi
jaringan ikat dan menyebabkan pembuluh limfe di sekelilingnya menjadi berkelok-kelok serta
menyebabkan rusaknya katup-katup di sepanjang pembuluh limfe tersebut. Akibatnya, limfedema dan
perubahan statis-kronis dengan edema pada kulit di atas pembuluh tersebut menjadi tak terhindarkan
lagi.
Jadi, jelaslah bahwa biang keladi edema pada filariasis ialah cacing dewasa (Makrofilaria) yang
merusak pembuluh limfe serta mekanisme inflamasi dari tubuh penderita yang mengakibatkan
proliferasi jaringan ikat di sekitar pembuluh. Respon inflamasi ini juga diduga sebagai penyebab
granuloma dan proliferatif yang mengakibatkan obstruksi limfe secara total. Ketika cacing masih
hidup, pembuluh limfe akan tetap paten, namun ketika cacing sudah mati akan terjadi reaksi yang
memicu timbulnya granuloma dan fibrosis sekitar limfe. Kemudian akan terjadi obstruksi limfe total
karena karakteristik pembuluh limfe bukanlah membentuk kolateral (seperti pembuluh darah), namun
akan terjadi malfungsi drainase limfe di daerah tersebut.
Infeksi oleh mikrofilaria dapat asimtomatik dan dapat memberi gejala yang bervariasi,
mulai dari bentuk ringan sampai bentuk berat ( elefantiasis ). Kebanyakan kelainan
yang ditemukan pada pemeriksaan patologi anatomi berhubungan dengan cacing
dewasa dan lokasi kelenjar limfe yang terkena. Patogenesis filariasis belum
sepenuhnya diketahui, dari berbagai penelitian ditemukan 2 bentuk sindroma yaitu :

Acute filarial lymphangitis (AFL). Kelainan yang timbul diakibatkan oleh matinya
cacing dewasa baik secara alami maupun setelah pengobatan. Kelainan yang terjadi
berupa limfadenitis dan limfangitis lokal yang menyebar kearah distal, disertai dengan
gejala sistemik berupa demam, menggigil, sakit kepala, mialgia, artralgia, dan
kadang-kadang disertai dengan delirium. AFL dapat disertai limfedema seperti
hidrokel akut, namun bersifat ringan dan menghilang dalam waktu singkat.
Acute Dermatolymphangiodenitis (ADLA). Dilatasi saluran limfe (limfektasi)
merupakan lesi utama, ditemukan pada hampir semua penderita , baik yang
mengalami mikrofilaremia maupun amikrofilaremia, baik yang tidak atau yang
menunjukan manifestasi klinis. Cacing dewasa memiliki kemampuan untuk
merangsang sel endotel saluran limfe dan menimbulkan dilatasi saluran tersebut.
Toksin yang dihasilkan oleh bakteri Wolbachia spp., sejenis riketsia yang banyak
terdapat di dalam cacing W. bancrofti dan Brugia malayi, diduga berperan penting
dalam proses reproduksi dan perkembangan filaria, serta kelainan yang
 ditimbulkannya. Simbiosis antara bakteri tersebut dengan filaria disebut sebagai
endosimbiosis. Beberapa penelitian awal mengenai pemberian doksisiklin pada fila-
riasis, menunjukkan beberapa keuntungan. Limfektasi menimbulkan gangguan fungsi
saluran limfe sehingga menimbulkan limfedema di daerah yang terkena, kulit di
atasnya menjadi mudah terkena infeksi sekunder oleh berbagai mikroba,sehingga
menimbulkan kelainan yang disebut sebagai Acute Dermatolymphangiodenitis
(ADLA ). ADLA yang berulang akan menimbulkan limf-edema kronis ( chronic
lymphatic filariasis) . Pada bentuk kronis ini dapat terjadi hidrokel yang masif
sehingga dapat mengganggu aktifitas seperti berjalan kaki dan sebagainya. Pada
umum-nya testis berisi cairan jernih atau kuning pucat, pada beberapa kasus berisi
cairan yang mengandung darah atau cairan limfe. Kadang-kadang mikrofilaria dapat
ditemukan dari cairan tersebut.
Elefantiasis merupakan bentuk limfedema kronis yang berat dan sering ditemukan,
biasanya asi-metris dan dimulai dari bagian distal.
Chyluria terjadi akibat pecahnya pembuluh limfe kedalam pelvis ginjal atau kandung
kemih, dapat terjadi pula gangguan drainase saluran limfe kedalam intestinal.
Filariasis dapat menimbulkan gangguan saluran nafas yang disebut sebagai Tropical
Pulmonary Eosinophilia ( TPE ), pada keadaan ini terjadi hiperesponsif reaksi
imunologi terhadap antigen filaria. Pada pemeriksaan laboratorium terjadi
peningkatan IgG terhadap antigen filaria dan IgE, disertai dengan peningkatan hebat
dari eosinofil dalam darah perifer. Biopsi paru menunjukkan foki inflamasi disekitar
mikrofilaria yang dihancurkan. Penemuan ini disertai dengan tidak ditemukannya
mikrofilaremia dalam darah penderita TPE, memperkuat asumsi bahwa peng-
hancuran mikrofilaria terjadi dalam paru dengan melibatkan sistim imunitas.
http://www.idai.or.id/kesehatananak/artikel.asp?q=200912011554

3. What is the relation between this disease and the area which
mosquito is easily found?
Daur Hidup Cacing Filaria ( Wuchereria bancrofti)
Siklus hidup cacing Filaria terjadi melalui dua tahap, yaitu:
1.     Tahap pertama, perkembangan cacing Filaria dalam tubuh nyamuk sebagai vector
yang masa pertumbuhannya kurang lebih 2 minggu.
2.     Tahap kedua, perkembangan cacing Filaria dalam tubuh manusia (hospes) kurang
lebih 7 bulan.
Siklus hidup cacing filaria dapat terjadi dalam tubuh nyamuk apabila nyamuk tersebut
menggigit dan menghisap darah orang yang terserang filariasis, sehingga mikrofilaria
yang terdapat ditubuh penderita ikut terhisap kedalam tubuh nyamuk. Mikrofilaria
tersebut masuk kedalam paskan pembungkus pada tubuh nyamuk, kemudian
menembus dinding lambung dan bersarang diantara otot-otot dada (toraks). Bentuk
mikrofilaria menyerupai sosis yang disebut larva stadium I. Dalam waktu kurang
lebih satu minggu larva ini berganti kulit, tumbuh menjadi lebih gemuk dan panjang
yang disebut larva stadium II. Pada hari ke sepuluh dan seterusnya larva berganti kulit
untuk kedua kalinya, sehingga tumbuh menjadi lebih panjang dan kurus, ini adalah
larva stadium III. Gerak larva stadium III ini sangat aktif, sehingga larva mulai
bermigrasi mula-mula ke rongga perut (abdomen) kemudian pindah ke kepala dan alat
tusuk nyamuk. 
Apabila nyamuk yang mengandung mikrofilaria ini menggigit manusia. Maka
mikrofilaria yang sudah berbentuk larva infektif (larva stadium III) secara aktif ikut
masuk kedalam tubuh manusia (hospes). Bersama-sama dengan aliran darah dalam
tubuh manusia, larva keluar dari pembuluh kapiler dan masuk ke pembuluh limfe.
Didalam pembuluh limfe larva mengalami dua kali pergantian kulit dan tumbuh
menjadi cacing dewasa yang sering disebut larva stadium IV dan larva stadium V.
Cacing filaria yang sudah dewasa bertempat di pembuluh limfe, sehingga akan
menyumbat pembuluh limfe dan akan terjadi pembengkakan. Siklus hidup pada tubuh
nyamuk terjadi apabila nyamuk tersebut menggigit dan menghisap darah orang yang
terkena filariasais, sehinggamikrofilaria yang terdapat di tubuh penderita ikut terhisap
ke dalam tubuh nyamuk. Cacing yang diisap nyamuk tidak begitu saja dipindahkan,
tetapi sebelumnya tumbuh di dalam tubuh nyamuk. Makhluk mini itu berkembang
dalam otot nyamuk. Sekitar 3 minggu, pada stadium 3, larva mulai bergerak aktif dan
berpindah ke alat tusuk nyamuk.Nyamuk pembawa mikrofilaria itu lalu gentayangan
menggigit manusia dan ”memindahkan” larva infektif tersebut. Bersama aliran darah,
larva keluar dari pembuluh kapiler dan masuk ke pembuluh limfe.
  Uniknya, cacing terdeteksi dalam darah tepi pada malam hari, sedangkan pada siang
hari dia berada didalam kapiler alat-alat dalam seperti pada paru-paru, jantung dan
hati, selebihnya bersembunyi di organ dalam tubuh.Pemeriksaan darah ada-tidaknya
cacing biasa dilakukan malam hari. Setelah dewasa (Makrofilaria) cacing menyumbat
pembuluh limfe dan menghalangi cairan limfe sehingga terjadi pembengkakan. Selain
di kaki, pembengkakan bisa terjadi di tangan, payudara, atau buah zakar. Ketika
menyumbat pembuluh limfe di selangkangan, misalnya, cairan limfe dari bawah
tubuh tidak bisa mengalir sehingga kaki membesar. Dapat terjadi penyumbatan di
ketiak, mengakibatkan pembesaran tangan.
Pada saat dewasa (Makrofilaria) inilah, cacing ini menghasilkan telur kemudian akan
menetas menjadi anak cacing berukuran kecil yang disebut mikrofilaria. Selanjutnya,
mikrofilaria beredar di dalam darah. Larva ini dapat berpindah ke peredaran darah
kecil di bawah kulit. Jika pada waktu itu ada nyamuk yang menggigit, maka larva
tersebut dapat menembus dinding usus nyamuk lalu masuk ke dalam otot dada
nyamuk, kemudian setelah mengalami pertumbuhan, larva ini akan masuk ke alat
penusuk. Jika nyamuk itu menggigit orang, maka orang itu akan tertular penyakit ini.

4. Why the peripheral blood shows eosinophilia and leukocytosis?

PENGARUH PADA LEUKOSIT
Infeksi cacing kadang-kadang menyebabkan leukositosis ringan. Sering-sering
leukositosis ini tidak bersifat absolut. Peninggian jumlah leukosit pada infeksi
cacing disebabkan oleh meningkatnya salah satu komponen daripada sel darah
putih yaitu sel eosinofil. Parasit cacing, terutama yang terdapat dalam jaringan
tubuh, antara lain Trichinella spiralis, Strongyloides stercoralis, Toxocara (yang
menyebabkan visceral larva migrans), Ancylostoma braziliense (yang
menyebabkan cutaneous larva migrans), Filaria, Schistosoma, mempunyai
kutikula dan ekskreta yang bersifat antigenik dan membentuk zat anti dari
golongan IgE. Zat anti ini dapat dihubungkan dengan meningkatnya jumlah sel
eosinofil dalam darah. Kelainan inilah yang disebut eosinofilia atau
hipereosinofilia seperti yang terdapat pada sindrom Loeffler dan eosinofilia
tropis.
Sindrom Loeffler
Sindrom ini adalah sekumpulan gejala yang terdiri dari infiltrasi sel eosinofil
dalam paru-paru yang bersifat sementara, batuk, sesak napas menyerupai asma
dan jumlah sel eosinofil dalam darah dan sputum meningkat.
Etiologi. -- Dalam tahun 1932 Loeffler menghubungkan sindrom ini dengan
infeksi cacing Ascaris. Kemudian penyakit infeksi parasit lain, poliarteritis
nodosa, eosinofilia tropis, reaksi alergi terhadap penisilin, sulfonamida, PAS,
preparat arsen organik, infeksi jamur, dan lain-lain telah dilaporkan sebagai
penyebab sindrom ini (Knowles, 1970). Istilah "PIE syndrome" (Pulmonary
Infiltration with Eosinophilia) digunakan untuk gejala infiltrasi paru-paru dan
eosinofilia dalam darah yang dihubungkan dengan penyakit-penyakit lain.
Patogenesis yang pasti masih belum jelas. Sindrom ini merupakan suatu fenomen
hipersensitivitas yang dapat disebabkan oleh migrasi larva Ascaris dalam paru-
paru atau migrasi larva dari kulit ke paru-paru dan kemudian mati dan tidak
berhasil mencapai usus. Sering tidak ditemukan telur dalam tinja, tetapi kadang-
kadang terdapat larva dalam sputum penderita. Walaupun larva cacing tetap
berada dalam kulit ataupun dalam paru-paru, reaksinya tetap sama. Infiltrat dalam
paru-paru dan eosinofilia dalam darah merupakan suatu reaksi alergik terhadap
larva; ini sesuai dengan meningginya kadar IgE dalam serum. Bercak-bercak tidak
teratur dengan diameter beberapa milimeter sampai 5 cm tersebar di seluruh paru-
paru, terdiri dari jaringan kolagen yang di antara sel-selnya terdapat sel eosinofil,
sel plasma, limfosit dan sel raksasa.
 Gejalanya pada umumnya ringan, akan tetapi pada banyak kasus dilaporkan
adanya asma bronkial.
 Diagnosis sindrom Loeffler sulit ditegakkan dengan pasti.
Gambaran klasik menunjukkan gambaran Rontgen dengan bayangan infiltrat
dalam paru-paru yang cepat meluas untuk kemudian menghilang dalam waktu
kurang lebih tiga minggu. Jumlah sel eosinofil dalam darah meninggi, dalam
sputum ditemukan sel eosinofiI dan kadang-kadang ditemukan larva cacing, bila
penyebabnya adalah cacing. Disamping itu reaksi serologi dapat menunjang
diagnosis ini. Penyakit ini biasanya sembuh dengan sendirinya dalam waktu
kurang lebih tiga minggu.
Eosinofilia tropis
Eosinofilia tropis adalah suatu sindrom yang menyerupai sindrom Loeffler, tetapi
gejalanya lebih berat dan berlangsung lebih lama. Sindrom ini juga bersifat
alergik, ditandai dengan hipereosinofilia antara 20 -- 90% (4000 per mm
3 atau lebih), batuk keras dan serangan asma. Pada 50% kasus terdapat
splenomegali (Fine, 1979). Eosinofilia tropis merupakan suatu respons alergik
terhadap berbagai parasit cacing yang berhubungan erat dengan jaringan hospes.
Telah dibuktikan bahwa satu macam eosinofilia tropis disebabkan oleh cacing
filaria manusia atau binatang yang tersembunyi dalam tubuh hospes. Keadaan ini
disebut filariasis occult, karena mikrofilarianya tidak dapat ditemukan dalam
darah tepi (Lie dan Sandosham, 1969) Filariasis occult (tersembunyi). -- Filariasis
occult untuk pertama kali dilaporkan oleh Meyers dan Kouwenaar (I939) dan
Bonne (I939) di Indonesia. Kemudian dilaporkan dari Afrika, Brazil, India,
Filipina, Muangthai, Vietnam, Singapore dan Curacao.
Gejala kliniknya terutama adalah hipereosinofilia, pembesaran kelenjar limfe,
batuk-batuk dan asma. Hipereosinofilia yang hampir selalu ditemukan pada
penyakit ini sangat tinggi (2000 -- 4000 per mm3). Sebaliknya, kelenjar limfe
tidak selalu membesar. Batuk-batuk kronis dapat dihubungkan dengan serangan
asma yang biasanya pada malam hari. Gambaran Rontgen paru-paru menunjukkan
bercak-bercak milier yang khas untuk eosinofilia tropis. Kelainan patologik sangat
khas. Kelenjar limfe yang membesar menunjukkan suatu hiperplasia folikel limfe
 dan sel retikular. Benjolan-benjolan kecil berwarna kuning-kelabu dengan
diameter 1 -- 2 mm tersebar di seluruh jaringan kelenjar dan mengandung
gumpalan sel eosinofil. Di tengah gumpalan tersebut kadang-kadang tampak
mikrofilaria atau sisa-sisa mikrofilaria yang diliputi sel hialin. Gambaran ini
disebut benda Meyers-Kouwenaar. Bila limpa, paru-paru atau hati terkena,
benjolan-benjolannya lebih besar (sampai 5 mm). Hipereosinofilia dan serangan
asma merupakan gejala alergi yang timbul pada orang-orang yang hipersensitif.
Reaksi alergi pada filariasis occult ditujukan pada mikrofilaria -- bukan pada larva
atau cacing dewasanya -- sehingga mikrofilaria dihancurkan dalam alat-alat dalam
(limpa, paru-paru atau kelenjar limfe). Menurut Ottisen (1979) eosinofilia tropis
pada filariasis occult merupakan reaksi imunologik hiperresponsif terhadap cacing
tersebut. Zat antifilaria dari semua jenis dan kelas meninggi, kadar IgE dan jumlah
sel eosinofil meningkat. Gejala klinik dan hasil Iaboratorium menunjukkan adanya
peranan respons hipersensitivitas segera (immediate hypersensitivity): Penderita
ini -- melihat spesifitas zat anti IgE – telah disensitisasi secara alergik terhadap
semua antigen filaria, terutama yang berasal dari mikrofilaria yang memegang
peranan penting dalam etiologi filariasis occult.
 Diagnosis pasti filariasis occult dapat dibuat bila ditemukan mikrofilaria
dalam benda Meyers-Kouwenaar di alat-alat dalam. Titer IgE yang tinggl dan
penyembuhan dengan obat dietilkarbamazin terhadap cacing filarianya
merupakan indikasi kuat bahwa ini adalah suatu filariasis occult.
PARASIT DAN PENGARUHNYA TERHADAP DARAH
dr. Wita Pribadi
Bagian Parasitologi dan Ilmu Penyakit Umum
Fakultas Kedokteran, Universitas Indonesia, Jakarta

5. Why the blood capillary smear in the evening shows microphyllaria?

Periodisitas (kapan mikrofili terlihat)
 Parasitologi kedokteran: ditinjau dari organ tubuh yang diserang
Oleh Djaenudin Natadisastra, dr., Sp.ParK & Prof. Dr. Ridad Agoes, MPH
Sedangkan secara intrinsik, stadium mikrofilaria ditemukan di dalam darah tepi
terutama pada malam hari dan mencapai puncaknya pada pukul 22.00 – 01.00
(sifat periodisitas mikrofilaria yang bersifat nocturnal). Sedangkan mikrofilaria
yang mempunyai sifat subperiodik nokturnal, berada dalam darah tepi selama 24
jam tetapi mencapai puncaknya pada pukul 18.00 – 22.00. Pada mikrofilaria yang
sifatnya nonperiodik, stadium mikrofilaria dapat ditemukan di dalam darah tepi
setiap saat dan tidak pernah mencapai puncak.
http://www.indonesian-publichealth.com/2013/02/epidemiolodi-filariasis.html

6. Why the physical examination shows a tumor as large as a chicken’s

egg, painful and hard with palpation?
Pada penderita mikrofilaremia tanpa gejala klinis, pemeriksaan dengan limfosintigrafi
menunjukkan adanya kerusakan limfe. Cacing dewasa hidup dapat menyumbat saluran
limfe dan terjadi dilatasi pada saluran limfe, disebut lymphangiektasia. Jika jumlah
cacing dewasa banyak dan lymphangietaksia terjadi secara intensif menyebabkan disfungsi
system limfatik. Cacing yang mati menimbulkan reaksi inflamasi. Setelah infiltrasi
limfositik yang intensif, lumen tertutup dan cacing mengalami kalsifikasi. Sumbatan
sirkulasi limfatik terus berlanjut pada individu yang terinfeksi berat sampai semua saluran
limfatik tertutup menyebabkan limfedema di daerah yang terkena. Selain itu, juga terjadi
hipertrofi otot polos di sekitar daerah yang terkena (Pathology Basic of Disease, 2005).

Limfadenitis konsistensi nya lunak, mengapa konsistesinya keras??

Karena tejadi pembentukan jaringan ikat dan kolagen

7. Why the small mass is getting bigger?

 Karena pertumbuhan cacing yang semakin bertambah (penyakit
menahun)

8. Different diagnosis from this disease?

Diagnosis

Diagnosis for lymphatic filariasis is traditionally done from a blood sample by microscopic

examination. The sample has to be taken during the night to ensure the microfilariae are
present in the bloodstream. The blood can also be studied to check for the presence of antibodies
(antifilarial IgG4) that the human body develops to fight against antigens excreted by adult
female Wuchereria bancrofti worms. A new method of a highly sensitive "card test" has been
developed to detect antigens without laboratory equipment using finger-prick blood droplets taken
anytime of the day. Molecular diagnosis by polymerase chain reaction (PCR) is possible, too.

Didaerah endemis, bila ditemukan adanya limfedema di daerah ekstremitas  disertai dengan
kelainan genital laki-laki  pada penderita dengan usia lebih dari 15 tahun, bila tidak ada sebab
lain seperti trauma atau gagal jantung kongestif kemungkinan filariasis sangat tinggi.
Pemeriksaan laboratorium dapat berupa :

1. Identifikasi mikrofilaria dari darah, cairan hidrokel atau walau sangat jarang dari cairan
tubuh lain. Bila sangat diperlukan dapat dilakukan Diethylcarbamazine provocative test.
2. Identifikasi cacing dewasa pada pembuluh limfe skrotum dan dada wanita dengan
memakai high frequency ultrasound dan teknik Doppler, cacing dewasa terlihat
bergerak-gerak ( filaria dance sign ) dalam pembuluh limfe yang berdilatasi.
Pemeriksaan ini selain memerlukan peralatan canggih juga sulit mengidentifikasi cacing
dewasa di tempat lain.

3. Identifikasi antigen filaria ( circulating filarial antigen / CFA ) dengan teknik : ELISA,
Rapid Immu-nochromatography Card. Pemeriksaan ini memberikan nilai sensitifitas dan
spesifitas yang tinggi

4. Identifikasi DNA mikrofilaria melalui pemeriksaan PCR

5. Identifikasi antibodi spesifik terhadap filaria : sedang dikembangkan lebih lanjut karena
hasil dari penelitian awal menunjukkan nilai spesifitas yang kurang. Penelitian mengenai
deteksi antifilaria IgG4 memberi perbaikan akan kinerja uji identiifikasi antibodi terhadap
filaria karena reaksi si-lang terhadap antigen cacing lain relatif kecil. Perbaikan kinerja juga
diperlihatkan bila reagen yang dipakai berupa antigen rekombinan yang spesifik untuk filaria.
 Uji identifikasi antibodi ini penting untuk menapis penderita filariasis yang disebabkan oleh
Brugia spp. karena uji identifikasi antigen untuk jenis cacing tersebut belum ada yang
memuaskan.

Treatment for infected patients is usually done using a drug called diethylcarbamazine (DEC).
The medicine kills the microfilariae in the bloodstream and sometimes adult worms in the
lymph vessels. It has some side effects which include: dizziness, fever, headache, nausea and muscle
and joint pain. DEC should only be used, if Wuchereria bancrofti has been identified. This is because
most people with lymphedema are not infected with parasites. DEC can worsen Onchocerciasis (an
eye disease caused byOnchocerca volvulus) and can cause encephalopathy (brain disease) and death
in people who are infected with Loa loa.

Another drug, ivermectin, can also be used, although it only kills microfilariae. In some cases
lymphedema can be prevented from getting worse by exercising the swollen leg or arm to improve the
lymph flow. The swollen skin is vulnerable to bacterial infections because immune defences
cannot work properly due to the impaired flow of fluids. That is why the skin must be kept
clean.

According to some new studies Wolbachia bacteria are in symbiosis with Wuchereria bancrofti.

The bacteria live inside the worm. If the bacteria are killed with antibiotics,Wuchereria
bancrofti dies, too.

Terapi filariasis bertujuan untuk mencegah atau memperbaiki perjalanan penyakit. Obat
antifilaria berupa Diethylcarbamazine citrate ( DEC ) dan Ivermectine, DEC memiliki khasiat
anti mi-krofilaria dan mampu membunuh cacing dewasa, Ivermectine merupakan anti
mikrofilaria yang kuat tapi tidak memiliki efek makrofilarisida. Bidang penelitian mengenai
pengobatan filariasis yang men-janjikan adalah pemberian antibiotik yang ditujukan terhadap
bakteri Wolbachia spp. Penelitian dengan pemberian doksisiklin selama 6 – 8 minggu
mempengaruhi kehidupan  cacing dewasa, mikrofilaria, dan perbaikan patologi.

Diethylcarbamazine citrate ( DEC )

Diethylcarbamazine merupakan senyawa sintetis turunan piperazine, dipasarkan dalam bentuk

senyawa garam sitrat ( DEC ). DEC tidak memiliki efek mematikan yang langsung
terhadap mikrofilaria tetapi dengan mengubah struktur permukaan larva sehingga
mudah dikeluarkan dari jaringan tubuh dan membuatnya lebih mudah dihancurkan
oleh  sistim pertahanan hospes. Efek mematikan terhadap cacing dewasa secara in vivo
dapat ditunjukkan melalui pemantauan ultrasonografi, namun mekanisme pastinya belum
diketahui.
Dosis 6 mg/kg BB dibagi dalam 3 dosis, setelah makan,  selama 12 hari, pada TPE
pengobatan diberikan selama tiga minggu. Pengobatan dapat diulang 6 bulan kemudian bila
masih terdapat mikrofilaremia atau masih menunjukkan gejala.

Efek samping  bisa terjadi sebagai reaksi terhadap DEC atau reaksi terhadap cacing dewasa
yang mati. Reaksi terhadap DEC dapat berupa sakit kepala,malaise,anoreksia,rasa
lemah,mual,muntah, dan pusing. Reaksi tubuh terhadap protein yang dilepaskan pada
saat cacing dewasa mati dapat terjadi beberapa jam setelah pengobatan,  didapat 2
bentuk yang mungkin terjadi yaitu reaksi sistemik dan reaksi lokal.

Reaksi sistemik dapat berbentuk demam,sakit kepala,nyeri badan,pusing,anoreksia,malaise

dan muntah-muntah. Reaksi sistemik cenderung berhubungan dengan intensitas infeksi.
Reaksi lokal berbentuk limfadenitis,abses,dan transien limfedema. Pada Bancroftian
filariasis dapat terjadi funikulitis, epididimi-dis, dan hidrokel. Perdarahan retina,
bronkospame, dan ensefalopati walaupun sangat jarang namun pernah dilaporkan. Reaksi
lokal terjadi lebih lambat namun berlangsung lebih lama dari reaksi sistemik. Efek samping
DEC lebih berat  pada penderita onchorcerciasis , sehingga obat tersebut tidak diberikan
dalam program  pengobatan masal di daerah endemis filariasis dengan ko-endemis
Onchorcercia val-vulus.

Ivermectin.

Pemberian dosis tunggal ivermectine 150 ug/kg BB efektif terhadap penurunan derajat
mikrofilaria W.bancrofti, namun pada filariasis oleh Brugia spp. penurunan tersebut bersifat
gradual. Efek samping ivermectine sama dengan DEC, ivermectine tidak boleh diberikan
pada wanita hamil atau anak anak yang berumur kurang dari 5 tahun.

Karena tidak memiliki efek terhadap cacing dewasa, ivermectine harus diberikan setiap 6
bulan atau 12 bulan untuk menjaga agar derajat mikrofilaremia tetap rendah.

Pengobatan simtomatik

Pemeliharaan kebersihan kulit, dan bila perlu pemberian antibiotik dan atau anti jamur  akan
mengurangi serangan berulang DLA, sehingga mencegah terjadinya limfedema kronis.
Fisioterapi kadang diperlukan pada penderita limfedema kronis. Antihistamin dan
kortikosteroid  diperlukan untuk menga-tasi efek samping pengobatan. Analgetik dapat
diberikan bila diperlukan.
 Pengobatan operatif

Kadang-kadang hidrokel kronik memerlukan tindakan operatif, demikian pula pada chyluria
yang tidak membaik dengan terapi konservatif. Pengobatan operatif  elefantiasis kaki pada
umumnya tidak memberi hasil yang memuaskan, akhir-akhir ini dengan memakai
lymphovenous procedure  diikuti dengan pembuangan jaringan subkutan dan lemak
yang berlebihan, disertai dengan drainase postural dan fisioterapi yang adekuat
memberi berbagai keuntungan bagi penderita.

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

Perlindungan terhadap filariasis dapat dilaksanakan melalui penghindaran dari gigitan

nyamuk yang  mengandung larva cacing filaria. Metoda yang  dapat dilakukan antara lain
dengan memakai kelambu, terutama yang mengandung insektisida seperti permethrin. Yang
paling ideal adalah melalui pengendalian/ eradikasi  vektor nyamuk dilingkungan
pemukiman. Namun kedua cara ini di sebagian besar belahan dunia terutama di negara
berkembang sulit dilaksanakan sehubungan dengan biaya, perilaku masyarakat, dan fakta
yang menunjukkan bahwa infeksi filarial memerlukan waktu yang lama antara 10 – 20
tahun.   Berbagai penelitian berbasis komunitas menunjukkan bahwa pemberian
antifilaria DEC setiap tahun dalam  dosis tunggal atau melalui garam yang
mengandung DEC ( DEC medicated salt ) selama 4 – 6 tahun menunjukkan penurunan
penularan , bahkan bukan tidak mungkin suatu saat dapat mengeradikasi penyakit.
Pemberian  DEC medicated salt terbukti berhasil dalam pemberantasan filariasis di China dan
Taiwan.

Prof.Dr. Alex Chairufatah, Sp.A(K). Infeksi & Penyakit Tropis Ikatan Dokter Anak Indonesia

Gejala Klinis:
W. Bancrofti
- demam berulang 3 – 5 hari
- pembengkakan kgb di lipat paha simetris dan ketiak kemerahan,
panas dan sakit
- pembesaran tungkai, lengan yang terlihat agak kemerahan dan
terasa panas
- hidrocele, epididimitis
 Brugia Malay & Timori
- demam
- limfedenitis berulang
- pembengkakan asimetris
- jaarang terjadi komplikasi

9. What is the treatment?

Farmakologi
- Dietilcarbomazin/DEC
Untuk membunuh cacing dewasa dan mikrofilaria
Dosis : 6mg/kgBB per hari
Diulang 1-6 bulan (bila perlu)
ES :
Sistemik : sakit kepala, hematuria, muntah karena kematian
filariasis yang berlebihan  menginduksi antigen (Occult
Filariasis/Tropik pulmonary eosinophilia)
Lokal : limfadenitis, abses, hidrocele, hilang dengan spontan
- Ivermactin
Dosis : 2100 mikrogram/kgBB
Untuk membunuh mikrofilaria
- Albendazole
- Analgetik : untuk nyeri

Kronis : Operatif