PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PICUNG
Jl. Raya Saketi-Malingping, KM.15 PicungPandeglang 42275
Email : puskesmas.picung@gmail.com

KUESIONER
SURVEI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT
TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
DI PUSKESMAS PICUNG 2018

A. DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama Responden :

Umur : Tahun

Jenis Kelamin : 1. Laki – laki 2. Perempuan

Pendidikan : 1. SD Kebawah 5. S1
Terakhir

: 2. SLTP 6. S 2 Keatas

: 3. SLTA 7. Tidak sekolah

: 4. D1-D3-D4

Pekerjaan : 1. PNS / TNI / Polri 4. Pelajar /

Mahasiswa

2. Pegawai Swasta 5. Buruh / Petani

3. Wiraswasta 6. Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari kelompok kerja Administrasi dan Manajemen
Puskesmas Picung ingin mengetahui Kebutuhan pelayanan di Puskesmas.
Puskesmas Picung adalah sarana kesehatan yang ada di wilayah kecamatan Picung yang
membawahi 9 Desa.

NO URAIAN
B. Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
1. Menurut anda apakah masyarakat membutuhkan pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan Remaja
(KIAR) serta Keluarga Berencana (KB) di Puskesmas?
a. Ya b. Tidak
2. Menurut anda apakah masyarakat membutuhkan pelayanan Unit Gawat Darurat (UGD) di
Puskesmas?
a. Ya b. Tidak
3. Menurut anda apakah masyarakat membutuhkan pelayanan pemeriksaan dan pengobatan
penyakit di Puskesmas?
a. Ya b. Tidak
4. Menurut anda apakah masyarakat membutuhkan pelayanan pemeriksaan TB paru di
Puskesmas?
a. Ya b. Tidak
5. Menurut anda apakah masyarakat membutuhkan pelayanan pemeriksaan penyakit tidak
 menular di Puskesmas?
a. Ya b. Tidak
6. Menurut anda apakah masyarakat membutuhkan pelayanan obat?
a. Ya b. Tidak
7. Menurut anda apakah masyarakat membutuhkan pelayanan konsultasi gizi?
a. Ya b. Tidak
8. Menurut anda apakah masyarakat membutuhkan pelayanan pemeriksaan Laboratorium?
a. Ya b. Tidak
9. Apakah di Puskesmas, anda membutuhkan pelayanan pemeriksaan TB paru?
a. Ya b. Tidak
10. Menurut anda apakah masyarakat membutuhkan pelayanan Puskesmas pembantu (Pustu)?
a. Ya b. Tidak
11. Menurut anda apakah masyarakat membutuhkan pelayanan Poskesdes?
a. Ya b. Tidak
12. Menurut anda apakah masyarakat membutuhkan pelayanan pusling?
a. Ya b. Tidak
C. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
1. Apakah anda mengetahui program Kesehatan Ibu, Anak dan Remaja (KIA-KB)?
a. Ya b. Tidak
2. Dari kegiatan program KIA-KB di bawah ini silahkan beri tanda cheklist (√) menurut anda
jenis kegiatan apa yang masyarakat butuhkan atau penting dilakukan oleh puskesmas?
a. Penyuluhan kesehatan reproduksi remaja
b. Kegiatan refreshing kader
c. Penyuluhan Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan
Komplikasi (P4K)
d. Pertemuan kemitraan bidan dan paraji
e. Pertemuan kelas ibu hamil
f. Kunjungan ibu hamil resiko tinggi
g. Kegiatan Posyandu
Apakah anda mengetahui program Gizi?
3.
a. Ya b. Tidak
4. Dari kegiatan program Gizi di bawah ini silahkan beri tanda cheklist (√) menurut anda jenis
kegiatan apa yang masyarakat butuhkan atau penting dilakukan oleh puskesmas?
a. Pemberian Vitamin A kepada bayi usia 6-11 bulan, balita usia 12-59 bulan
dan ibu nifas
b. Pemberian tablet tambah darah kepada ibu hamil dan remaja puteri
c. Kunjungan rumah balita gizi buruk
d. Penyuluhan keluarga sadar gizi
e. Penyuluhan ASI Eksklusif
5. Apakah anda mengetahui program Kesling?
a. Ya b. Tidak
6. Dari kegiatan program Kesling di bawah ini silahkan beri tanda cheklist (√) menurut anda
jenis kegiatan apa yang masyarakat butuhkan atau penting dilakukan oleh puskesmas?
a. Pemicuan (mengajak, memotivasi, menyarankan, mengarahkan) agar tidak buang
air besar sembarangan dan menggunakan jamban sehat
b. Penyuluhan dan penanganan pengelolaan sampah
c. Pemeriksaaan lingkungan dan TTU di wilayah puskesmas picung
d. Pemeriksaan depot air minum
e. Penyuluhan tentang sarana air bersih dan penanganan air limbah
7. Apakah anda mengetahui program Promosi Kesehatan?
a. Ya b. Tidak
8. Dari kegiatan program Promosi Kesehatan di bawah ini silahkan beri tanda cheklist (√)
jenis kegiatan apa yang masyarakat butuhkan atau penting dilakukan oleh puskesmas?
a. Penyuluhan kesehatan
 b. Kegiatan survei mawas diri (SMD) dan musyawarah masyarakat desa (MMD)
c. Kegiatan Loka karya Mini lintas sektor
9. Apakah anda mengetahui program Program Pengendalian dan Pemberantasan Penyakit
(P2P)?
a. Ya b. Tidak
10. Dari kegiatan program P2P di bawah ini silahkan beri tanda cheklist (√) jenis kegiatan apa
yang anda butuhkan di masyarakat?
a. Penyuluhan Ispa dan Diare
b. Penyuluhan demam berdarah
c. Penyuluhan imunisasi
d. Sosialisasi pemberian obat kecacingan
e. Pembinaan desa bebas jentik nyamuk
f. Penyuluhan TB Paru
11. Menurut anda apakah masyarakat membutuhkan kegiatan Posbindu PTM (Penyakit Tidak
Menular) ?
a. Ya b. Tidak
12. Menurut anda apakah masyarakat membutuhkan kegiatan Posyandu Lansia?
a. Ya b. Tidak
13. Menurut anda apakah masyarakat membutuhkan kegiatan dan program kesehatan jiwa?
a. Ya b. Tidak
14. Menurut anda apakah masyarakat membutuhkan kegiatan program Kesehatan Tradisonal?
a. Ya b. Tidak
15. Menurut anda apakah masyarakat membutuhkan kegiatan program Kesehatan Kerja?
a. Ya b. Tidak
16. Menurut anda apakah masyarakat membutuhkan kegiatan program Kesehatan Indra?
a. Ya b. Tidak
15. Menurut anda apakah masyarakat membutuhkan kegiatan program Kesehatan Olah Raga?
a. Ya b. Tidak

B. Bagaimana harapan anda terhadap Puskesmas Picung kedepannya?

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

Responden

(...................................)