ASUHAN KEPERAWATAN

440/SOP.
No. Dokumen : 188/PKMCJG/I/
2019
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit : 19 Januari 2019
Halaman :

KLINIK PRATAMA Firman Sahrul Asih, S.Kep.Ners

POLRES CIAMIS Bripka NRP 86071138

Pengertian Asuhan Keperawatan merupakan proses atau rangkaian kegiatan pada

praktik keperawatan yang diberikan secara langsung kepada pasien di
berbagai tatanan pelayanan kesehatan.
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk membantu individu
menjadi mandiri dalam bidang kesehatan, membantu individu
mengembangkan potensi untuk memelihara kesehatan secara optimal agar
tidak tergantung pada orang lain dalam memelihara kesehatannya, dan
membantu individu memperoleh derajat kesehatan yang optimal.
Kebijakan SK Kepala Klinik Pratama Polres Ciamis Nomor 800 /Kpts. /PKM
CJG/I/2018 tentang Asuhan keperawatan.
Referensi Nurarif, A.H, Kusuma H. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis dan Edisi Revisi Jilid 3. 2015
Prosedur 1. Melakukan Pengkajian yang meliputi :
a. Pengumpulan data antara lain :
a) Keluhan utama diisi sesuai dengan format asuhan keperawatan.
b) Status kesehatan sebelumnya dan sekarang

b. Analisa data
a. Menyusun kategorisasi data secara sistematis dan logis
b. Identifikasi kesenjangan data
c. Menentukan pola alternatif pemecahan masalah
d. Menerapkan teori, model, kerangka kerja, norma dan
setandar dibandingkan dengan data senjang
e. Identifikasi kemampuan dan keadaan yang menunjang
asuhan keperawatan
f. Membuat hubungan sebab akibat antara data dan masalah
yang timbul

c. Perumusan masalah
a) Setelah analisa data dilakukan, dapat dirumuskan beberapa
masalah kesehatan. Masalah kesehatan tersebut ada yang dapat
di intervensi dengan Asuhan Keperawatan (Masalah
Keperawatan) tetapi ada juga yang tidak dan lebih memerlukan
tindakan medis. Selanjutnya disusun Diagnosis
Keperawatan sesuai dengan prioritas.
 b) Prioritas masalah ditentukan berdasarkan
kriteria penting dan segera.
c) Penting mencakup kegawatan dan apabila tidak diatasi akan
menimbulkan komplikasi, sedangkan segera mencakup waktu 
missalnya pada pasien stroke yang tidak sadar maka tindakan
harus segera dilakukan untuk mencegah komplikasi yang lebih
parah atau kematian.

2. Menentukan Diagnosa Keperawatan meliputi :

a. Actual : Menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dengan data
klinik yang ditemukan.
b. Resiko : Menjelaskan masalah kesehatan nyata akan terjadi jika
tidak dilakukan intervensi.
c. Kemungkinan :Menjelaskan bahwa perlu adanya data tambahan
untuk memastikan masalah keperawatan kemungkinan.

3. Melakukan Rencana Keperawatan

a. Rencana asuhan keperawatan tertulis mengatur pertukaran
informasi oleh perawat dalam laporan pertukaran dinas. Rencana
perawatan tertulis juga mencakup kebutuhan klien jangka panjang

4. Melakukan Implementasi Keperawatan

a. Tahap 1 : Persiapan
Tahap awal tindakan keperawatan ini menuntut perawat untuk
mengevaluasi yang diindentifikasi pada tahap perencanaan.
b. Tahap 2 : Intervensi
Focus tahap pelaksanaan tindakan perawatan adalah kegiatan dan
2/4
pelaksanaan tindakan dari perencanaan untuk memenuhi kebutuhan
fisik dan emosional. Pendekatan tindakan keperawatan meliputi
tindakan : independen, dependen, dan interdependen.
c. Tahap 3 : dokumentasi
Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan
yang lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses
keperawatan.

5. Melakukan Evaluasi Asuhan Keperawatan

a. SOAP
Format SOAP lebih tepat diguanakan apabila rencana pasien ada
yang akan di rubah dan proses evaluasi mulai dilakukan.
S : Subjective : Pernyataan atau keluhan pasien
O : Objective : Data yang di observasi
A : Analisis : Kesimpulan berdasarkan data objective dan subjective
P : Planing : Apa yang dilakukan terhadap masalah
b. Sasaran evaluasi adalah sebagai berikut :
 Proses asuhan keperawatan, berdasarkan kriteria / rencana
yang telah di susun.
 Hasil tindakan keperawatan berdasarkan criteria
keberhasilan yang telah di rumuskan dalam rencana
evaluiasi.
 c. Hasil Evaluasi
a) Masalah teratasi, apabila pasien telah menunjukan perbaikan/
kemajuan sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan
b) Masalah teratasi sebagian, apabila tujuan itu tidak tercapai
secara maksimal, sehingga perlu di cari penyebab dan cara
mengatasinya.
d. Masalah belum teratasi, apabila pasien tidak menunjukan
perubahan/kemajuan sama sekali bahkan timbul masalah baru,
dalam hal ini perawat perlu untuk mengkaji secara lebih mendalam
apakah terdapat data, analisis, diagnosa, tindakan, dan faktor-faktor
lain yang tidak sesuai yang menjadi penyebab tidak tercapainya
tujuan
Diagram Alir
Unit Terkait 1. Pendaftaran
2. Ruang Konseling
3. Ruang Lansia
4. Ruang Pemeriksaan Umum
5. Ruang Pemeriksaan Gigi dan Mulut
6. Ruang Pemeriksaan KIA
7. Ruang Pemeriksaan MTBS
Rekaman No Yang Dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Berlaku
historis

1.
 ASUHAN KEPERAWATAN

440/SOP.
No. Dokumen : 188/PKMCJG/I/
2019
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit : 19 Januari 2019
Halaman :

Unit : ............................................................................
Nama Petugas : ............................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ............................................................................

No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Apakah Petugas melakukan Pengkajian?

2 Apakah Petugas Menentukan Diagnosa Keperawatan?

3 Apakah Petugas Melakukan Rencana Keperawatan?

4 Apakah Petugas Melakukan Implementasi Keperawatan?

5 Apakah petugas Melakukan Evaluasi Asuhan Keperawatan?

Jumlah Jawaban Ya
Compliance Rate= x 100 %=%
Jumlah JawabanYa+Tidak

Standar Mutu Kepatuhan Petugas:

a. Patuh apabila nilai CR ≥ 80%
b. Kurang patuh apabila nilai CR 20% - 79%
c. Tidak patuh apabila nilai CR ≤ 20%

Rencana Tindak Lanjut:

.............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

Petugas Pelaksana Program/Kegiatan Penilai/Observer

................................................ ................................................
NIP. .................................................... NIP. ....................................................