Program Proteksi Dan Keselamatn Radiasi

No.
Dok :
PROGRAM PROTEKSI 11/IBL/PPR.RO/IX/21
DAN KESELAMATAN RADIASI RADIOLOGI Tanggal :
DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL 01 Juli 2021
“Klinik Utama Imam Bonjol (IBL)” Revisi : -
Jl. Imam Bonjol 173, Semarang
Telp. (024) 8451645, No. Fax (024) 86454253 Halaman 1 dari 20
Email : ibl_lab@yahoo.com
LEMBAR PENGESAHAN
Nama Jabatan Tanda Tangan Tanggal

pengesahan
Disiapkan
oleh Riska Bintang Permatasari Petugas Proteksi Radiasi 21 Agustus 2021
Diperiksa
Bagus Ari, W Koord. Operasional 21 Agustus 2021
oleh
Disahkan
Haryadi, SKM Direktur 21 Agustus 2021
oleh
No. Dok :
Pernyataan Kebijakan Proteksi dan Keselamatan Radiasi
Setiap kegiatan di “Klinik Utama Imam Bonjol (IBL)” pelaksanaan proteksi dan
keselamatan radiasi dalam pemanfaatan sumber radiasi pengion adalah mutlak
dilakukan. Oleh karena itu “Klinik Utama Imam Bonjol (IBL)” wajib menyusun,
menetapkan, dan menerapkan suatu program proteksi dan keselamatan radiasi untuk
memastikan keselamatan pasien, pekerja, masyarakat, dan lingkungan hidup dari
bahaya radiasi.
Dokumen Program Proteksi Dan Keselamatan Radiasi dibuat untuk memenuhi
persyaratan keselamatan radiasi. Program Proteksi Dan Keselamatan Radiasi
diterapkan dalam setiap kegiatan di fasilitas sesuai dengan prinsip proteksi radiasi.
Program Proteksi Dan Keselamatan Radiasi ini kami perbaharui dan disesuaikan
dengan tujuan pemanfaatan sumber radiasi pengion dan peraturan yang berlaku di
Negara Indonesia. “Klinik Utama Imam Bonjol (IBL)” bertanggungjawab dan
mengutamakan keselamatan keselamatan pasien, pekerja, masyarakat, dan lingkungan
hidup di atas segalanya.
Dengan ini saya selaku pemegang izin, yang bertanda tangan di bawah ini atas
nama “Klinik Utama Imam Bonjol (IBL)” mempunyai komitmen di dalam
menjalankan program proteksi dan keselamatan radiasi.
Klinik Utama Imam Bonjol (IBL)

Semarang
Haryadi, SKM
Direktur
No. Dok :
DAFTAR ISI
Lembar Pengesahan ....................................................................................................... Hal 1

Pernyataan Kebijakan Proteksi dan Keselamatan Radiasi ……..................................... Hal 2
Daftar Isi ........................................................................................................................ Hal 3
BAB I. PENDAHULUAN ............................................................................................. Hal 5
1.1. Latar Belakang .................................................................................................. Hal 5
1.2. Tujuan ............................................................................................................... Hal 5
1.3. Ruang Lingkup ................................................................................................. Hal 5
1.4. Definisi ............................................................................................................. Hal 6
BAB II. PENYELENGGARA PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI Hal 7
II.1. Struktur Organisasi (jika penyelenggara dalam bentuk organisasi) ................ Hal 7
II.2. Tanggung Jawab ............................................................................................... Hal 8
II.3. Pelatihan ............................................................................................................ Hal 11
BAB III. DESKRIPSI FASILITAS, PESAWAT SINAR - X DAN PERALATAN Hal 12

PENUNJANG, DAN PERLENGKAPAN PROTEKSI RADIASI ...............................
III.1. Deskripsi Fasilitas ............................................................................................. Hal 12
III.2. Deskripsi pesawat sinar-X dan peralatan penunjang ........................................ Hal 12
III.3. Deskripsi Pembagian Daerah Kerja .................................................................. Hal 13
III.4. Deskripsi Perlengkapan Proteksi Radiasi ......................................................... Hal 14
BAB IV. PROSEDUR PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI Hal 15
IV.1. Proteksi dan Keselamatan Radiasi dalam Operasi Normal .............................. Hal 15
IV.1.1. Nilai Batas Dosis untuk Pekerja Radiasi dan Masyarakat.................... Hal 15
IV.1.2. Pengoperasian Pesawat Sinar-X............................... ............................ Hal 15
IV.1.3. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Personil........................ Hal 17
No. Dok :
IV.1.4. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pasien.......................... Hal 17

IV.1.5. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pendamping Pasien........ Hal 18
IV.1.6. Rencana Penanggulangan Keadaan Darurat................................................ Hal 18
BAB V. REKAMAN DAN LAPORAN........................ ........................ ...................... Hal 19

V.1. Keadaan Operasi Normal ................................................................................ Hal 19
IV.1. Keadaan Operasi Darurat ................................................................................. Hal 20
No. Dok :
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar belakang
Program Proteksi dan Keselamatan Radiasi adalah tindakan sistematis dan

terencana untuk melindungi pekerja, anggota masyarakat dan lingkungan hidup
dari bahaya radiasi. Program ini dibuat sesuai dengan amanat Peraturan
Pemerintah No. 29 tahun 2008 tentang Perizinan Pemanfaatan Sumber Radiasi
Pengion dan Bahan Nuklir, dengan mempertimbangkan Peraturan Pemerintah
No. 33 tahun 2007 tentang Keselamatan Radiasi Pengion dan Keamanan Sumber
Radioaktif, Perka BAPETEN No. 4 tahun 2020 tentang Keselamatan Radiasi
dalam Penggunaan pesawat Sinar-X Radiologi Diagnostik dan Intervensional,
serta Perka BAPETEN No. 4 tahun 2013 tentang Proteksi dan keselamatan
Radiasi dalam Pemanfaatan Tenaga Nuklir
Untuk memastikan keselamatan dan kesehatan pekerja, masyarakat, dan

lingkungan hidup, “Klinik Utama Imam Bonjol (IBL)” berprinsip bahwa
kegiatan pemanfaatan radiasi pengion dirncanakan, dan dioperasikan sesuai
dengan ketentuan yang ditetapkan oleh BAPETEN dan menjamin paparan
radiasi tidak boleh melebihi Nilai Batas Dosis (NBD) yang telah ditetapkan oleh
BAPETEN.
1.2. Tujuan
Tujuan pembuatan dokumen ini adalah:

 Memberikan gambaran tentang fasilitas, pesawat sinar-X, peralatan penunjang,
dan perlengkapan proteksi;
 Memastikan bahwa proteksi dan keselamatan radiasi di fasilitas terpenuhi dan
dapat direview atau dikaji ulang sesuai dengan pemanfaatannya; dan
 Pelaksanaan pelayanan radiologi diagnostik dan intervensional dapat memenuhi
prinsip-prinsip keselamatan radiasi.
1.3. Ruang lingkup
Lingkup program proteksi ini mencakup seluruh pesawat sinar-X untuk tujuan
pemanfaatan radiologi diagnostik dan intervensional di “Klinik Utama Imam
Bonjol (IBL)”.
1.4. Definisi
Radiasi Pengion adalah gelombang elektromagnetik dan partikel bermuatan yang karena
energi yang dimilikinya mampu mengionisasi media yang dilaluinya.
a. Program Proteksi adalah rencana tindakan yang dilakukan untuk meminimalisir
dampak radiasi pengion yang bisa terjadi akibat pemanfaatan radiasi sinar-X
untuk radiologi diagnostik, baik terhadap pekerja, pasien, maupun masyarakat
dan lingkungan sekitar daerah kerja.
b. Radiologi Diagnostik adalah kegiatan yang berhubungan dengan penggunaan
Fasilitas untuk keperluan diagnosis.
c. “Klinik Utama Imam Bonjol (IBL)” adalah orang atau badan hukum yang telah
No. Dok :
menerima izin pemanfaatan tenaga nuklir dari BAPETEN.
d. Petugas Proteksi Radiasi adalah petugas yang ditunjuk oleh “Klinik Utama
Imam Bonjol (IBL)” dan oleh BAPETEN dinyatakan mampu melaksanakan
pekerjaan yang berhubungan dengan proteksi radiasi.
e. Pekerja Radiasi adalah setiap orang yang bekerja di fasilitas radiasi pengion
yang diperkirakan menerima dosis radiasi tahunan melebihi dosis untuk
masyarakat umum.
f. Radiografer adalah tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi dengan
diberikan tugas, wewenang, dan tanggungjawab secara penuh untuk melakukan
kegiatan radiologi diagnostik.
g. Rekaman adalah dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi
bukti pelaksanaan kegiatan dalam pemanfaatan tenaga nuklir.
h. Kecelakaan radiasi adalah kejadian yang tidak direncanakan termasuk
kesalahan operasi, kerusakan ataupun kegagalan fungsi alat atau kejadian lain
yang menimbulkan akibat atau potensi akibat yang tidak dapat diabaikan dari
aspek proteksi atau keselamatan radiasi.
i. Fisikawan medis adalah tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi dalam
bidang fisika medik klinik dasar.
No. Dok :
BAB II
PENYELENGGARAAN PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI
II.1. Struktur organisasi penyelenggara proteksi dan keselamatan radiasi di

“Klinik Utama Imam Bonjol (IBL)”
PT. IBL Prioritas
Pemegang Ijin:
Haryadi, SKM.
Petugas PPR:
Riska Bintang Permatasari
Pekerja Radiasi: Dokter Spesialis Radiologi:

dr. SR Subandini, SpRad
Mega Kusuma Astuti
Diagram 1. Struktur Penyelenggara Proteksi Dan Keselamatan Radiasi

No. Dok :
Pada saat program proteksi ini dibuat, personil yang bekerja di Fasilitas radiologi
diagnostik dan intervensional “Klinik Utama IBL Imam Bonjol”adalah sebagai berikut:
Tabel.1 Data personil pada struktur organisasi
1. Nama pemegang izin : Haryadi, SKM.

No. KTP : 33.7402.100358.0004
Masa berlaku : 10-03-2017
2. Dokter spesialis radiologi / dokter yang berkompeten

Nama : dr. SR Subandini, SpRad
Pendidikan terakhir : Dokter Spesialis Radiologi
Nomor SIP : 33747.50136/DS.532/03/449.1/082/IV/2019
Masa berlaku : 8 April 2021
Status : Konsulen
3. Petugas Proteksi Radiasi

Nama : Riska Bintang Permatasari, Amd. Rad
Pendidikan terakhir : DIII Radiologi
Nomor SIB : 412276.224.00.180718
Masa berlaku : 17 Juli 2022
4. Radiografer
Nama : Mega Kusuma Astuti, Amd. Rad
Pendidikan terakhir : DIII Radiologi
Nomor SIKR : 449.2/19/DPM-PTSP/IKR.19/II/2022
Masa berlaku : 03 Januari 2026
II.2 Tanggung Jawab
1. Pemegang izin
a. Menyediakan, melaksanakan, mendokumentasikan program proteksi dan
keselamatan radiasi
b. Membangun komunikasi yang baik pada seluruh tingkatan organisasi sehingga
informasi mengenai proteksi dan keselamatan radiasi dapat mudah dimengerti
dan dipahami.
c. Menetapkan kualifikasi personil yang memadai sesuai dengan bidang
pekerjaannya.
d. Memastikan bahwa hanya personil yang sesuai dengan kompetensi yang
bekerja dalam Penggunaan pesawat sinar-X;
e. Menyelenggarakan pelatihan Proteksi Radiasi secara reguler;
f. Menyelenggarakan pemantauan kesehatan bagi Pekerja Radiasi setiap tahun;
g. Menyediakan perlengkapan Proteksi Radiasi sesuai pemanfaatan radiasi
pengion
No. Dok :
h. Melaporkan kepada Kepala BAPETEN mengenai pelaksanaan program

proteksi dan keselamatan radiasi, dan verifikasi keselamatan;
i. Mengidentifikasi dan memperbaiki faktor-faktor yang mempengaruhi proteksi
dan keselamatan radiasi sesuai dengan potensi bahaya;
j. Melakukan pemantauan dosis yang diterima personil dengan film badge atau
setiap bulan;
k. Membuat dan memelihara rekaman terkait program proteksi dan keselamatan
radiasi; dan
l. Melakukan Uji Kesesuaian pesawat sinar-X dan memastikan bahwa pesawat
sinar-X yang digunakan dalam kondisi layak beroperasi.
2. Dokter spesialis radiologi atau dokter yang berkompeten

a. Menjamin pelaksanaan aspek keselamatan pasien;
b. Memberi rujukan dan justifikasi pelaksanaan diagnosis atau intervensional
dengan mempertimbangkan informasi pemeriksaan sebelumnya;
c. Menjamin bahwa paparan pasien serendah mungkin untuk mendapatkan citra
radiografi yang seoptimal mungkin dengan mempertimbangkan tingkat
panduan paparan medik;
d. Menetapkan prosedur diagnosis dan intervensional bersama dengan fisikawan
medis dan/atau radiografer;
e. Mengevaluasi kecelakaan radiasi dari sudut pandang klinis; dan
f. Menyediakan kriteria untuk pemeriksaan wanita hamil, anak-anak, dan
pemeriksaan kesehatan pekerja radiasi.
3. Petugas Proteksi Radiasi (PPR)

a. Membuat dan memutakhirkan program proteksi dan keselamatan radiasi;
b. Memantau aspek operasional program proteksi dan keselamatan radiasi;
c. Memastikan ketersediaan dan kelayakan perlengkapan Proteksi Radiasi, dan
memantau pemakaiannya;
d. Meninjau secara sistematik dan periodik, program pemantauan di semua tempat
di mana pesawat sinar-X digunakan;
e. Memberikan konsultasi yang terkait dengan proteksi dan keselamatan radiasi;
f. Berpartisipasi dalam mendesain Fasilitas Radiologi;
g. Memelihara rekaman;
h. Mengidentifikasi kebutuhan dan mengorganisasi kegiatan pelatihan;
i. Melaksanakan latihan penanggulangan dan pencarian fakta dalam hal paparan
darurat;
j. Melaporkan kepada “Laboratorium Klinik IBL” setiap kejadian kegagalan
operasi yang berpotensi menimbulkan Kecelakaan Radiasi; dan
k. Menyiapkan laporan tertulis mengenai pelaksanaan program proteksi dan
keselamatan radiasi, dan verifikasi keselamatan.
No. Dok :
4. Radiografer
a. Memberikan proteksi terhadap pasien, dirinya sendiri, dan masyarakat di
sekitar ruang pesawat sinar-X;
b. Menerapkan teknik dan prosedur yang tepat untuk meminimalkan paparan
yang diterima pasien sesuai kebutuhan; dan
c. Melakukan kegiatan pemrosesan film.
5. Fisikawan medis
a. Berpartisipasi dalam meninjau ulang secara terus menerus keberadaan sumber
daya manusia, peralatan, prosedur, dan perlengkapan Proteksi Radiasi;
b. Menyelenggarakan uji kesesuaian pesawat sinar-X apabila fasilitas tersebut
memiliki peralatan yang memadai;
c. Melakukan perhitungan dosis terutama untuk menentukan dosis janin pada
wanita hamil;
d. Merencanakan, melaksanakan, dan supervisi prosedur jaminan mutu apabila
dimungkinkan;
e. Berpartisipasi dalam investigasi dan evaluasi kecelakaan radiasi;
f. Berpartisipasi pada penyusunan dan pelaksanaan program pelatihan Proteksi
Radiasi; dan
g. Bersama Dokter Spesialis Radiologi dan Radiografer, memastikan kriteria
penerimaan mutu hasil pencitraan dan justifikasi dosis yang diterima oleh
pasien.
No. Dok :
II.3. Pelatihan
Manajemen “Klinik Utama Imam Bonjol (IBL)” mengalokasikan sumber daya

manusia yang memadai untuk menetapkan, melaksanakan dan menilai pendidikan dan
pelatihan bagi pekerja radiasi. Manajemen berkomitmen menyelenggarakan dan
mengevaluasi pelatihan dalam bidang proteksi dan keselamatan radiasi secara reguler
untuk PPR, Dokter ahli radiologi/dokter yang berkompeten dan radiografer minimal 4
(empat) tahun sekali.
Manajemen “Klinik Utama Imam Bonjol (IBL)” menetapkan dan menyediakan

pekerja radiasi sesuai dengan kualifikasi minimal pendidikan formal yang ditentukan
menurut bidang pekerjaannya.
No. Dok :
BAB III
DESKRIPSI FASILITAS, PESAWAT SINAR-X DAN PERALATAN
PENUNJANG, DAN PERLENGKAPAN PROTEKSI RADIASI
III.1. Deskripsi Fasilitas dan deskripsi pesawat sinar-X.

Fasilitas radiologi merupakan satu kesatuan dari gedung “Klinik Utama Imam Bonjol
(IBL)”, dengan spesifikasi pembagian ruang sebagai berikut :
No. Dok :
Tabel 3. Data Ruang Radiologi dan Pesawat Sinar-X.
Data ruang radiologi I Keterangan

Nama ruangan : Ruang Radiologi
Ukuran ruang : 6 m x 4 m x 4,5 m
Nomor izin pemanfaatan : 028995.010.11.270619
Data pesawat
Merk pesawat sinar-X : Toshiba
Tipe/model pesawat sinar-X : KXO-18R
No. Seri pesawat sinar-X : 21D0812270
Tahun pembuatan : 2008
Tahun pemasangan : 2018
Data tabung
Merk tabung : Toshiba Rotanode
Tipe tabung : DR-1603
No. Seri tabung : 8A0067
Beda tegangan maksimum kV) : 125 kV
Arus (mA) maksimum : -
Arus waktu (mAs) maksimum : 100 mAs
Tebal Pengukuran paparan
Lokasi disekitar ruang radiologi Jenis material + Pb
dinding (mR/jam)
Kanan : Tangga Lt2 15 cm Bata 2mm
Kiri : Ruang dokter/USG 15 cm Bata 2mm

Atas : Laboratorium 25 cm Bata 2mm
Bawah : Lantai - Keramik -
Belakang : Rumah penduduk 15 cm Bata 2mm
Depan : Selasar/Taman 15 cm Bata 2mm
Tanda bahaya : √ Lampu tanda radiasi berfungsi baik
Radiasi √ Tanda bahaya radiasi mudah dilihat dan jelas terbaca
III.3. Deskripsi Pembagian Daerah Kerja
Pembagian daerah kerja pada “Klinik Utama Imam Bonjol (IBL)” terbagi atas
Daerah Pengendalian dan/atau Daerah Supervisi. Manajemen “Klinik Utama Imam
Bonjol (IBL)” berupaya melindungi masyarakat dengan mencegah akses masyarakat
ke Daerah Pengendalian. Proteksi radiasi di Daerah Pengendalian dilakukan dengan
cara menempelkan tanda peringatan bahaya radiasi yang jelas, mudah terlihat, dan
mencolok di setiap pintu akses ke Daerah Pengendalian. Ruang radiologi juga
dilengkapi dengan lampu tanda radiasi di luar pintu masuk yang menyala saat ruang
radiologi digunakan. Manajemen “Klinik Utama Imam Bonjol (IBL)” memastikan
bahwa seluruh tanda bahaya radiasi ini berfungsi.
III.3.1. Daerah Pengendalian, di daerah pengendalian ini “Klinik Utama Imam Bonjol
(IBL)” melakukan tindakan proteksi dan keselamatan radiasi dengan:
a. menandai dan membatasi Daerah Pengendalian yang ditetapkan dengan
tanda fisik yang jelas atau tanda lainnya;
b. memasang atau menempatkan tanda peringatan atau petunjuk pada titik
No. Dok :
akses dan lokasi lain yang dianggap perlu di dalam Daerah Pengendalian;
c. memastikan akses ke Daerah Pengendalian:
 hanya untuk Pekerja Radiasi; dan
 pengunjung yang masuk ke Daerah Pengendalian didampingi oleh
Petugas Proteksi Radiasi;
d. menyediakan peralatan pemantauan dan peralatan protektif radiasi.
Daerah Pengendalian dalam instansi kami adalah ruang radiologi yang
terdapat pemanfaatan pesawat sinar-X di dalamnya, yaitu ruang radiologi 1.
III.3.1. Daerah Supervisi, di daerah ini “Klinik Utama Imam Bonjol (IBL)” menetapkan
daerah supervisi dengan mempertimbangkan kriteria potensi penerimaan
paparan radiasi individu lebih dari NBD anggota masyarakat dan kurang dari
3/10 (tiga per sepuluh) NBD pekerja radiasi dan bebas kontaminasi, selain itu
Nama instansi:
a. menandai dan membatasi Daerah Supervisi yang ditetapkan dengan tanda
yang jelas; dan
b. memasang tanda di titik akses masuk Daerah Supervisi.
III.4. Deskripsi Perlengkapan proteksi Radiasi
Untuk memastikan proteksi pasien, pekerja dan masyarakat terpenuhi, “Klinik Utama
Imam Bonjol (IBL)” menyediakan perlengkapan proteksi. Petugas Proteksi Radiasi
akan memastikan bahwa perlengkapan ini berfungsi baik dan digunakan sebagaimana
mestinya. Saat ini “Klinik Utama Imam Bonjol (IBL)” memiliki perlengkapan
proteksi sebagai berikut:
Tabel 6. Alat perlengkapan proteksi radiasi
Nama Peralatan Jumlah

TLD/film badge 3
Apron 1
Tabir radiasi mobile 1 Ukuran: 170 cm x 60 cm
No. Dok :
BAB IV
PROSEDUR PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI
IV.1. Proteksi dan Keselamatan Radiasi dalam operasi normal
IV.1.1. Nilai Batas Dosis untuk Pekerja Radiasi dan Masyarakat

A. Nilai Batas Dosis untuk Pekerja Radiasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 30 ayat (3)
huruf a, tidak boleh melampaui:
1. Dosis efektif sebesar 20 mSv (duapuluh milisievert) per tahun rata-rata selama 5
(lima) tahun berturut-turut;
2. Dosis efektif sebesar 50 mSv (limapuluh milisievert) dalam1 (satu) tahun tertentu;
3. Dosis ekivalen untuk lensa mata sebesar 150 mSv (seratus limapuluh milisievert)
dalam 1 (satu) tahun; dan
4. Dosis ekuivalen untuk tangan dan kaki, atau kulit sebesar 500 mSv (limaratus
milisievert) dalam 1 (satu) tahun.
B. Nilai Batas Dosis untuk anggota masyarakat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 30
ayat (3) huruf b, tidak boleh melampaui:
1. Dosis efektif sebesar 1 mSv (satu milisievert) dalam 1 (satu) tahun;
2. Dosis ekivalen untuk lensa mata sebesar 15 mSv (limabelas milisievert) dalam 1
(satu) tahun; dan
3. Dosis ekivalen untuk kulit sebesar 50 mSv (limapuluh milisievert) dalam 1 (satu)
tahun.
IV.1.2.Prosedur Pengoperasian Pesawat Sinar-X
Manajemen “Klinik Utama Imam Bonjol (IBL)” menetapkan prosedur

pengoperasian setiap pesawat sinar-X dan menempatkannya di sekitar pesawat untuk
dapat digunakan oleh petugas yang kompeten. Prosedur kami buat dengan jelas dan
mudah dipahami oleh petugas. Prosedur pengoperasian pesawat meliputi cara
menghidupkan, mengoperasikan, dan mematikan pesawat. Dengan adanya 2 PRP
dalam satu ruangan petugas tidak di perkenankan untuk melakukan pengoperasian
secara bersamaan, Berikut adalah prosedur pengoperasian pesawat sinar-X yang ada
di fasilitas “Klinik Utama Imam Bonjol (IBL):
No. Judul prosedur pengoperasian pesawat sinar-X Nomor dokumen

1. Prosedur Tetap Pemakaian Toshiba KXO-18R 71/IBL2/SOP/Ro/18
No. Dok :
Tabel 7. Contoh Tabel Eksposi.
Pemeriksaan Proyeksi Tegangan (kV) Arus (mA) Waktu (s) mAs

Thorax AP/PA/Lateral 52-54 - - 6.3
BNO Supine 72-74 - - 10
Cervical AP/Lateral 70/80 - - 16/25
Thoracal AP/Lateral 72-74/82-84 - - 32/40
Lumbal AP/Lateral 72-74/82-84 - - 32/40
Manus AP / Oblique 46/48 - - 4
Wrist AP / Lateral 46/48 - - 4
Antebrachi AP / Lateral 46/48 - - 5
Cubiti AP / Lateral 46/48 - - 5
Humerus AP / Lateral 50/52 - - 5
Shoulder AP exo / end 50 - - 5
Clavicula AP 52 - - 5
Pedis AP / Oblique 48/50 - - 5
Ankle AP / Lateral 50/52 - - 5
Cruris AP / Lateral 54 - - 5
Calcaneus AP Axial / Lateral 50/52 - - 6.3
Genue AP / Lateral 60/62 - - 6.3
Femur AP / Lateral 62/64 - - 6.3
Pelvis AP 70 - - 6,3
Cranium AP / Lateral 70 - - 12
No. Dok :
IV.1.3. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Personil.
Untuk memantau dosis pekerja, manajemen “Klinik Utama Imam Bonjol

(IBL)” memastikan bahwa seluruh pekerja radiasi menggunakan pemantau radiasi
personil (TLD, film badge dan/atau dosimeter baca langsung). Manajemen “Klinik
Utama Imam Bonjol (IBL)” secara berkala mengirimkan pemantau radiasi personil ke
Instansi Pembaca Dosis dan mengirimkan hasil evaluasi dosis ke BAPETEN.
Untuk proteksi dan keselamatan radiasi personil, kami menyediakan dan
mendokumentasikan prosedur sebagai berikut :
No. Judul prosedur proteksi radiasi untuk personil Nomor dokumen

1. Prosedur Tetap Proteksi dan Keselamatan
Radiasi untuk Personil 05/IBL2/SOP/Ro/15
Sebagai pemegang izin, sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 33 tahun

2007 tentang Keselamatan Radiasi Pengion Dan Keamanan Sumber Radioaktif, kami
menyelenggarakan pemeriksaan kesehatan pekerja yang dilakukan pada saat sebelum
bekerja, selama bekerja paling sedikit sekali dalam 1 (satu) tahun dan pada saat
memutuskan hubungan kerja.
IV.1.4. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pasien
Sebagai penanggungjawab utama keselamatan radiasi, kami memastikan bahwa

paparan medik pasien serendah mungkin namun dapat menghasilkan citra radiografi
yang layak terbaca untuk keperluan diagnosa. Proteksi dan keselamatan radiasi untuk
pasien dilakukan dengan cara:
a. Pelayanan diberikan oleh petugas profesional sesuai dengan keahliannya;
b. Menyediakan prosedur pengoperasian pesawat yang jelas dan mudah dipahami;
c. Mengatur luas lapangan radiasi fokus pada bagian yang diperiksa;
d. Membatasi peluang terjadinya pengulangan eksposi;
e. Melakukan Uji Kesesuaian pesawat secara berkala dan segera memperbaiki jika
hasil uji tidak andal ataupun andal dengan perbaikan.
Penggunaan pesawat mobile hanya dioperasikan untuk keadaan darurat dan

tidak digunakan untuk penggunaan rutin. Pada saat pengoperasian pesawat mobile,
keselamatan pasien atau masyarakat di sekitarnya menjadi concern manajemen
“Klinik Utama Imam Bonjol (IBL)”, oleh karenanya pengoperasian pesawat mobile
harus disertai dengan perisai radiasi mobile untuk melindungi pasien lain dan
masyarakat.
Untuk proteksi dan keselamatan radiasi pasien, manajemen “Klinik Utama

Imam Bonjol (IBL)” menyediakan prosedur sebagai berikut:
No. Dok :
No. Judul prosedur proteksi radiasi pasien Nomor dokumen

1 Prosedur Tetap Proteksi dan Keselamatan
Radiasi untuk Pasien 06/IBL2/SOP/Ro/15
IV.1.5. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pendamping Pasien
Kami menyediakan apron untuk digunakan oleh pendamping pasien.

Pendamping pasien diharuskan menggunakan apron untuk meminimalkan paparan
radiasi yang diterimanya. Untuk proteksi dan keselamatan radiasi pendamping pasien,
menyediakan prosedur sebagai berikut:
Judul prosedur proteksi radiasi untuk

No. Nomor dokumen
pendamping pasien
1 Prosedur Tetap Proteksi dan Keselamatan
Radiasi untuk Masyarakat Umum 07/IBL2/SOP/Ro/15
IV.1.6. Rencana Penanggulangan Keadaan Darurat
Di fasilitas radiologi “Laboratorium Klinik IBL”, potensi kecelakaan dapat

disebabkan oleh kesalahan prosedur pengoperasian alat, kerusakan atau kegagalan dari
pesawat sinar-X, ataupun karena faktor manusia yang menyebabkan penerimaan dosis
berlebih.
Jika terjadi keadaan darurat, manajemen “Laboratorium Klinik IBL” telah
menetapkan prosedur penanggulangan keadaan darurat, yaitu dengan mematikan panel
kendali pesawat, mencabut sakelar, memutuskan aliran listrik, mencatat detil posisi,
arah berkas, dan kondisi eksposi. Petugas akan memberitahu kepada PPR. Rekaman
kejadian akan dibuat dalam bentuk laporan kejadian dan disampaikan ke BAPETEN.
Rencana keadaan darurat kami buat dalam:
Judul prosedur penanggulangan keadaan

No. Nomor dokumen
darurat
1 Prosedur Tetap Penanggulangan Keadaan
Darurat 08/IBL2/SOP/Ro/15
No. Dok :
BAB V
REKAMAN DAN LAPORAN
V.1. Keadaan Operasi Normal
Manajemen “Klinik Utama Imam Bonjol (IBL)” mengendalikan dan

mencantumkan rekaman terkait program proteksi dan keselamatan radiasi dan
menjamin semua rekaman lengkap, mudah dibaca, mudah diidentifikasi dan tersedia
saat akan digunakan.
Rekaman terkait program proteksi yang kami pelihara, antara lain:

a. data inventarisasi pesawat sinar-X;
b. catatan dosis yang diterima personil setiap bulan;
c. hasil pemantauan laju Paparan Radiasi di tempat kerja dan lingkungan;
d. sertifikat uji kesesuaian pesawat sinar-X;
e. kalibrasi dosimeter perorangan pembacaan langsung;
f. hasil pencarian fakta akibat kecelakaan radiasi;
g. penggantian komponen pesawat sinar-X;
h. salinan sertifikat pendidikan dan pelatihan pekerja radiasi; dan
i. hasil pemantauan kesehatan pesonil.
Sesuai Peraturan Kepala BAPETEN No. 4 Tahun 2013 Pasal 53 tentang

Proteksi Dan Keselamatan Radiasi Dalam Pemanfaatan Tenaga Nuklir, Manajemen
“Klinik Utama Imam Bonjol (IBL)” menyimpan dan memelihara hasil pemantauan
kesehatan dan hasil pemantauan dosis pekerja radiasi dalam jangka waktu:
Paling kurang 5 (lima) tahun untuk; dan

 hasil pemantauan tingkat radiasi dan/atau kontaminasi di daerah kerja;
 hasil pemantauan radioaktivitas lingkungan di luar fasilitas dan fasilitas;
Paling kurang 30 (tiga puluh) tahun terhitung sejak pekerja radiasi berhenti dari
pekerjaannya;
 hasil pemantauan dosis yang diterima Pekerja Radiasi; dan
 hasil pemantauan kesehatan bagi Pekerja Radiasi.
No. Dok :
Tabel 8. Rekaman hasil pemantauan kesehatan dan hasil pemantauan dosis pekerja
radiasi.
Uraian rekaman Keterangan
Hasil pemantauan tingkat radiasi -
dan/atau kontaminasi didaerah kerja.
Hasil pemantauan radioaktivitas -
lingkungan di luar fasilitas dan fasilitas
Hasil pemantauan dosis yang diterima Sebulan sekali
Pekerja Radiasi
Hasil pemantauan kesehatan bagi Pekerja Setahun sekali
Radiasi
Tabel 9. Rekaman penggantian tabung pesawat Sinar-X.

Data tabung sinar-X lama Tanggal penggantian Data tabung sinar-X baru
Nomor izin: Nomor izin:
Tabel 10. Rekaman penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan kompetensi personil.
Nama pekerja Latar belakang Pelatihan yang Waktu

Profesi sebagai pelaksanaan
radiasi pendidikan pernah diikuti
PPR Riska Bintang 25 Juni – 2 Juli
DIII Radiologi Pelatihan PPR
Permatasari 2018
Dokter ahli Pend. Dokter
dr. S.R
radiologi/ Spesialis Radiologi
Subandini, Sp.
dokter kompeten Rad
Radiografer Mega Kusuma DIII Radiologi Role CT Scan and 30 Januari 2022
USG Urology in
Radiology Diagnostic
V.2. Keadaaan Darurat
Kami bertanggungjawab dalam melakukan upaya pencegahan terjadinya

kecelakaan, melaporkan terjadinya kecelakaan dan upaya penanggulangannya ke
BAPETEN.
Keadaan darurat akan dilaporkan segera ke BAPETEN dalam waktu 24 jam
melalui telepon, faksimili, atau secara langsung. Jika terjadi kedaruratan, laporan secara
tertulis akan disampaikan lengkap sesuai kronologi ke BAPETEN paling lambat 3
(tiga) hari setelah laporan awal.
No. telepon BAPETEN (021) 6385 4879, 6385 4883; Fax: (021) 6385
6613, 6385 9141;HP: 0812 1372 4233; Email: dpfrzr@bapeten.go.id ;

Program Proteksi Dan Keselamatn Radiasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Program Proteksi Dan Keselamatn Radiasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No.

Nama Jabatan Tanda Tangan Tanggal

Pernyataan Kebijakan Proteksi dan Keselamatan Radiasi

Klinik Utama Imam Bonjol (IBL)

Lembar Pengesahan ....................................................................................................... Hal 1

II.3. Pelatihan ............................................................................................................ Hal 11

BAB III. DESKRIPSI FASILITAS, PESAWAT SINAR - X DAN PERALATAN Hal 12

IV.1.4. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pasien.......................... Hal 17

BAB V. REKAMAN DAN LAPORAN........................ ........................ ...................... Hal 19

1.1. Latar belakang

Program Proteksi dan Keselamatan Radiasi adalah tindakan sistematis dan

Untuk memastikan keselamatan dan kesehatan pekerja, masyarakat, dan

Tujuan pembuatan dokumen ini adalah:

1.3. Ruang lingkup

II.1. Struktur organisasi penyelenggara proteksi dan keselamatan radiasi di

PT. IBL Prioritas

Pekerja Radiasi: Dokter Spesialis Radiologi:

Diagram 1. Struktur Penyelenggara Proteksi Dan Keselamatan Radiasi

Tabel.1 Data personil pada struktur organisasi

1. Nama pemegang izin : Haryadi, SKM.

2. Dokter spesialis radiologi / dokter yang berkompeten

3. Petugas Proteksi Radiasi

II.2 Tanggung Jawab

h. Melaporkan kepada Kepala BAPETEN mengenai pelaksanaan program

2. Dokter spesialis radiologi atau dokter yang berkompeten

3. Petugas Proteksi Radiasi (PPR)

Manajemen “Klinik Utama Imam Bonjol (IBL)” mengalokasikan sumber daya

Manajemen “Klinik Utama Imam Bonjol (IBL)” menetapkan dan menyediakan

III.1. Deskripsi Fasilitas dan deskripsi pesawat sinar-X.

Data ruang radiologi I Keterangan

Kiri : Ruang dokter/USG 15 cm Bata 2mm

III.3. Deskripsi Pembagian Daerah Kerja

III.4. Deskripsi Perlengkapan proteksi Radiasi

Tabel 6. Alat perlengkapan proteksi radiasi

Nama Peralatan Jumlah

IV.1. Proteksi dan Keselamatan Radiasi dalam operasi normal

IV.1.1. Nilai Batas Dosis untuk Pekerja Radiasi dan Masyarakat

Manajemen “Klinik Utama Imam Bonjol (IBL)” menetapkan prosedur

No. Judul prosedur pengoperasian pesawat sinar-X Nomor dokumen

Pemeriksaan Proyeksi Tegangan (kV) Arus (mA) Waktu (s) mAs

IV.1.3. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Personil.

Untuk memantau dosis pekerja, manajemen “Klinik Utama Imam Bonjol

No. Judul prosedur proteksi radiasi untuk personil Nomor dokumen

Sebagai pemegang izin, sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 33 tahun

IV.1.4. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pasien

Sebagai penanggungjawab utama keselamatan radiasi, kami memastikan bahwa

Penggunaan pesawat mobile hanya dioperasikan untuk keadaan darurat dan

Untuk proteksi dan keselamatan radiasi pasien, manajemen “Klinik Utama

No. Judul prosedur proteksi radiasi pasien Nomor dokumen

IV.1.5. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pendamping Pasien

Kami menyediakan apron untuk digunakan oleh pendamping pasien.

Judul prosedur proteksi radiasi untuk

IV.1.6. Rencana Penanggulangan Keadaan Darurat

Di fasilitas radiologi “Laboratorium Klinik IBL”, potensi kecelakaan dapat

Judul prosedur penanggulangan keadaan

V.1. Keadaan Operasi Normal

Manajemen “Klinik Utama Imam Bonjol (IBL)” mengendalikan dan

Rekaman terkait program proteksi yang kami pelihara, antara lain:

Sesuai Peraturan Kepala BAPETEN No. 4 Tahun 2013 Pasal 53 tentang

Paling kurang 5 (lima) tahun untuk; dan

Tabel 9. Rekaman penggantian tabung pesawat Sinar-X.

Tabel 10. Rekaman penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan kompetensi personil.

Nama pekerja Latar belakang Pelatihan yang Waktu