RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

PLAMONGAN INDAH
JL. Kelapa Gading Raya 52 Plamongan Indah
Telp .(024)6711771, Fax.(024)6709944 Semarang
Email :rsiaplamonganindah@gmail.com

RM. RI.03a
Nama Pasien :
ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN Jenis kelamin :
Tgl. Masuk :
RAWAT INAP Ruang rawat :
Nama DPJP :

Riwayat didapat dari : Anamnesis Alloanamnesis dengan Nama : ………………………………………Hubungan dengan pasien :………….……..
Keluhan utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Lain

a. Riwayat Inap di RSIA Plamongan Indah Sebelumnya : Ya Tidak, Jika Yak arena : ……………………………………………………..
b. Riwayat Operasi : Tidak Ya

Waktu Nama Operasi Tempat

c. Riwayat Yang Pernah Diderita :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Obat-obatan yang sedang dikonsumsi dan/ atau dibawa pasien saat ini :

Hasil Pemeriksaan Fisik :