Rifampisin.

Pengenalan rifampisin ke dalam penggunaan rutin selama tahun 1970-an memungkinkan

pengobatan TB jangka pendek yang sebenarnya (6 hingga 9 bulan).2,13,39 Tanpa rifampisin, pengobatan
umumnya 18 bulan atau lebih lama. Resistensi obat terhadap rifampisin merupakan faktor prognostik
yang tidak menyenangkan karena sering dikaitkan dengan resistensi isoniazid dan resistensi obat.
meninggalkan pasien dengan beberapa pilihan terapi yang baik. Klinisi harus berhati-hatilah untuk
melindungi kerentanan terhadap rifampisin dengan mengobati secara hati-hati pasien mereka.

Rifampisin menunjukkan aktivitas bakterisida terhadap M. tuberculosis dan beberapa spesies

mikobakteri lainnya, termasuk M. bovis dan M. kansasii.58 NTM lainnya, termasuk MAC, menunjukkan
kerentanan yang bervariasi terhadap rifampisin. Rifampisin juga aktif melawan beragam bakteri lain.
Perubahan situs target pada RNA polimerase, terutama melalui perubahan gen rpoB, menyebabkan
sebagian besar bentuk resistensi rifampisin.

Rifampisin biasanya diberikan secara oral, tetapi juga dapat diberikan sebagai infus intravena 30
menit.51,58 Dosis oral paling baik diberikan pada perut kosong.59 Pasien dengan AIDS, diabetes, dan
masalah testis gastrin lainnya tampaknya mengalami kesulitan menyerap rifampisin setelah dosis oral,
dan ini telah dikaitkan dengan kegagalan terapi dalam beberapa kasus.43,45 Rifampisin dimetabolisme
menjadi 25-desacetylrifampin, yang menahan sebagian besar aktivitas rifampisin; sebagian besar
rifampisin dan nya metabolit dibersihkan dalam empedu. Rifampisin umumnya diberikan pada 600 mg
setiap hari atau sebentar-sebentar, meskipun dosis ini tidak memakan waktu penuh keuntungan dari
pembunuhan yang bergantung pada konsentrasi rifampisin.43,45 Lebih tinggi dosis harus diuji pada
manusia dalam konteks klinis percobaan.

Peningkatan enzim hati telah dikaitkan dengan rifampisin pada 10% hingga 15% pasien, dengan
hepatotoksisitas yang nyata terjadi pada kurang dari 1%.39,58 Efek samping rifampisin yang lebih sering
termasuk: ruam, demam, dan gangguan pencernaan. Reaksi alergi terhadap rifampisin telah dilaporkan
dan terjadi lebih sering dengan ri fampin intermiten dosis 900 mg atau lebih dua kali seminggu. Reaksi-
reaksi ini mungkin berupa sindrom mirip flu dengan perkembangan demam, menggigil, sakit kepala,
artralgia, dan jarang, hipotensi dan syok.39,52 Sebagai gantinya, anemia hemolitik atau gagal ginjal akut
dapat terjadi, memerlukan penghentian permanen.

Induksi ampuh rifampisin pada enzim hati, terutama cy tochrome P450 (CYP) 3A4, dapat meningkatkan
eliminasi banyak

obat lain, terutama protease inhibitor yang digunakan untuk mengobati HIV

(Tabel 110–7). Pasien HIV-positif mungkin mendapat manfaat dari penggunaan ri fabutin daripada
rifampisin (lihat di bawah).39,60-63 Juga, wanita yang menggunakan kontrasepsi oral harus
menggunakan bentuk kontrasepsi lain selama terapi karena peningkatan pembersihan hormon dapat
menyebabkan

kehamilan yang tidak terduga. Catatan pasien harus ditinjau untuk interaksi obat potensial sebelum
mengeluarkan rifampisin.51 Rifampisin mungkin mengubah urin dan sekresi lainnya menjadi oranye-
merah dan dapat menodai secara permanen beberapa jenis lensa kontak.
KONTROVERSI KLINIS

Rifampisin menunjukkan pembunuhan yang bergantung pada konsentrasi. Lebih besar dosis
menghasilkan konsentrasi yang lebih tinggi yang lebih efektifmembunuh bakteri dan mikobakteri.
Rifampisin dosis tinggi jatuh disukai karena dosis tinggi diberikan satu hingga dua kali per minggu

menyebabkan gejala seperti flu. Namun, dosis tinggi (900-1200 mg dan mungkin lebih tinggi) dapat
diberikan dengan aman setiap hari. Studi seharusnya dilakukan pada manusia dengan TB untuk
memanfaatkan sepenuhnya aktivitas ampuh rifampisin

Pirazinamid. Penambahan pirazinamid pada 2 bulan pertama pengobatan dengan isoniazid dan
rifampisin memperpendek durasi menjadi 6 bulan untuk sebagian besar pasien.2,39 Biasanya diserap
dengan baik dan menunjukkan waktu paruh yang lama.64,65 Toksisitas pirazinamid yang paling umum
adalah gangguan gastrointestinal, artralgia, dan peningkatan serum uric konsentrasi asam.39,52
Kebanyakan pasien tidak mengalami asam urat sejati. Hepatotoksisitas adalah efek samping utama yang
membatasi dan terkait dengan dosis ketika irazinamid diberikan setiap hari.

Produk kombinasi tetap (Rifater, Aventis) dari rifampisin 120 mg, isoniazid 50 mg, dan pirazinamid 300
mg dirancang untuk mencegah resistensi obat dengan menjaga pasien yang mengobati sendiri dari
hanya menggunakan satu obat pada satu waktu. Jika pasien menerima DOT, ada tidak ada keuntungan
khusus untuk produk ini. Dosis khas Rifater akan menjadi lima sampai enam tablet setiap hari. Ketika
pirazinamid dihentikan setelah 2 bulan pengobatan, produk kombinasi Rifamate (isoniazid 150 mg dan
rifampisin 300 mg) dapat diganti Etambutol. Etambutol menggantikan asam p-aminosalisilat sebagai
agen lini pertama pada 1960-an karena lebih ditoleransi oleh pasien.

Etambutol digunakan sebagai obat keempat untuk TB sambil menunggu data kerentanan.39 Jika
organisme rentan terhadap isoniazid, rifampisin, dan pirazinamid, etambutol dapat dihentikan.
Etambutol aktif terhadap sebagian besar mikobakteri, termasuk M. tuberculosis dan M. avium, tetapi
umumnya bakteriostatik.

Etambutol tidak boleh diberikan bersama antasida.66 Etambutol dosis harus dikurangi menjadi tiga kali
per minggu pada pasien dengan penyakit ginjal failure.49,67 Retrobulbar neuritis adalah efek samping
utama. Pasien mengeluh tentang perubahan ketajaman visual, ketidakmampuan untuk melihat warna
hijau, atau keduanya. Mereka harus dipantau setiap bulan saat berada di obat menggunakan grafik
dinding Snellen untuk ketajaman visual dan Ishihara merah-hijau kartu diskriminasi warna. Obat
Antituberkulosis Lini Kedua

p-asam aminosalisilat. Di Amerika Serikat, hanya tersedia granul enterik, bentuk granul lepas lambat
(Paser).69−71 Gangguan gastrointestinal gas adalah efek samping yang paling umum dari asam p-
aminosalisilat. Diare biasanya sembuh sendiri, dengan gejala membaik setelah 1 sampai 2 minggu
pertama terapi. Kadang-kadang, beberapa dosis opiod akan menyelesaikan masalah. Ini juga penting
untuk memberi tahu pasien bahwa butiran kosong akan muncul di tinja. Meskipun FDA menyetujui
untuk tiga dosis harian, data farmakokinetik mendukung dosis dua kali sehari. Berbagai jenis
malabsorpsi, termasuk steatorrhea, dilaporkan dengan bentuk sediaan asam p-aminosalisilat
sebelumnya. Hipersensitivitas dapat terjadi dan, jarang, hepatitis berat. p-aminosalisilat asam diketahui
menghasilkan gondok, dengan atau tanpa miksedema, yang tampaknya terjadi lebih sering dengan
terapi ethionamide secara bersamaan. kuinolon. Levofloxacin, ciprofloxacin, dan moksifloksasin adalah
kadang-kadang digunakan untuk mengobati MDR-TB. Moksifloksasin juga sedang dipelajari sebagai
pengganti yang mungkin untuk agen lini pertama tertentu, tetapi data tidak tersedia saat ini. Kuinolon
berguna karena sebagian besar tersedia dalam bentuk sediaan oral dan intravena, sehingga dapat
digunakan pada pasien sakit kritis.

Monitoring

Masalah yang paling serius dengan terapi TB adalah ketidakpatuhan pasien untuk rejimen yang
ditentukan.80,81 Sayangnya, tidak ada cara yang dapat diandalkan untuk mengidentifikasi pasien
tersebut secara apriori. Dalam studi oleh Brudney dan Dobkin, 80-89% pasien tidak patuh dengan terapi.
Sangat penting untukpengendalian TB sehingga tingkat kepatuhan tersebut ditingkatkan secara
dramatis.

Cara paling efektif untuk mencapai tujuan ini adalah dengan DOT. Meskipun kritik bahwa itu akan
menghabiskan lebih banyak uang, itu jauh lebih murah dalam jangka panjang lari untuk mencegah
penyebaran penyakit lebih lanjut dengan DOT daripada melacak menurunkan dan mengobati kasus TB
tambahan secara terus menerus. Para tunawisma dan individu kurang mampu lainnya diasumsikan
untuk membentuk kelompok pasien yang dianggap "tidak dapat diandalkan," dan DOT harus disediakan
untuk mereka; juga diasumsikan bahwa "bertanggung jawab" pasien yang dirawat oleh dokter swasta
dapat diobati dengan terapi harian tanpa pengawasan. Sebuah penelitian yang dilakukan di Baltimore,
bagaimanapun, membandingkan hasil (konversi kultur sputum menjadi negatif pada 3 bulan) pada
pasien dengan TB paru yang dirawat oleh dokter swasta dengan hasil pada pasien yang diobati melalui
DOT di klinik kota. Anehnya, konversi budaya 3 bulan terjadi hanya di 40% dari pasien perawatan swasta
dibandingkan dengan 90% di pasien perawatan klinik kota.82 Jelas, perluasan penggunaan DOT ke ampir
semua pasien dengan TB mungkin bermanfaat. Untuk pasien yang BTA positif, sampel dahak harus
dikirim untuk pewarnaan BTA setiap 1 sampai 2 minggu sampai dua kali berturut-turut negatif. Ini
memberikan bukti awal tanggapan untuk pengobatan.39 Setelah terapi pemeliharaan, kultur sputum
dapat dilakukan setiap bulan sampai dua kultur berturut-turut negatif, yang umumnya terjadi selama 2
sampai 3 bulan. Jika kultur sputum terus berlanjut positif setelah 2 bulan, tes kerentanan obat harus
diulang, dan konsentrasi serum obat harus diperiksa. Kimia serum, termasuk nitrogen urea darah,
kreatinin, sebagai partat transaminase (AST), dan alanin transaminase (ALT) dan hitung darah lengkap
dengan trombosit harus dilakukan pada awal dan secara berkala setelahnya, tergantung pada adanya
faktor lain yang dapat meningkatkan kemungkinan toksisitas (misalnya, usia lanjut, penyalahgunaan
alkohol, kehamilan).2,39 Hepatotoksisitas harus dicurigai pada pasien yang transaminasenya melebihi
lima kali batas atas normal atau yang konsentrasi bilirubin totalnya melebihi 3 mg/dL dan pada pasien
dengan gejala seperti mual, muntah, atau janudice. Pada titik ini, agen yang melanggar harus dihentikan.
Sekuensial pengenalan kembali obat-obatan dengan pengujian enzim hati yang sering adalah sering
berhasil dalam mengidentifikasi agen penyerang; agen lain mungkin diteruskan. Agen alternatif harus
dipilih sesuai kebutuhan. Pengujian metrik audio harus dilakukan pada awal dan bulanan pada pasien
yang harus menerima streptomisin selama lebih dari 1 sampai 2 bulan. Penglihatan pengujian (grafik
ketajaman visual Snellen dan diskriminasi warna Ishiharat piring) harus dilakukan pada semua pasien
yang menerima etambutol. Semua pasien yang didiagnosis dengan TB harus diuji untuk infeksi HIV.
PEMANTAUAN OBAT TERAPI

Pemantauan obat terapeutik (TDM) atau farmakokinetik terapan adalah penggunaan konsentrasi obat
serum untuk mengoptimalkan terapi. Pasien non AIDS dengan TB yang rentan terhadap obat umumnya
baik-baik saja, dan TDM umumnya harus digunakan jika mereka gagal DOT yang sesuai (tidak perbaikan
klinis setelah 2 sampai 4 minggu atau BTA-positif setelah 4 minggu 6 minggu). Di sisi lain, pasien dengan
AIDS, diabetes, kistik fibrosis, dan berbagai gangguan gastrointestinal sering gagal menyerap obat ini
dengan benar dan merupakan kandidat untuk TDM. Juga, pasien dengan penyakit hati atau ginjal harus
dipantau, mengingat potensinya untuk overdosis. Dalam pengobatan MDR-TB, perbedaan antara
konsentrasi serum maksimum (Cmax) dan konsentrasi penghambatan minimal (MIC) untuk agen lini
kedua jauh lebih kecil dari itu. dengan isoniazid dan rifampisin. Oleh karena itu, perubahan dalam
penyerapan obat ini dapat memiliki dampak yang signifikan pada hasil terapi.43,45 Meskipun
konsentrasi serum yang optimal untuk TB tidak diketahui, konsentrasi puncak serum target telah
diusulkan. Sampel darah dikumpulkan pada 2 dan 6 jam setelah dosis digunakan dengan beberapa
keberhasilan, meskipun mereka mungkin bukan pengambilan sampel yang optimal kali untuk semua
obat. Obat dengan waktu paruh panjang (misalnya, pirazinamid dan cycloserine) dapat diambil
sampelnya pada 2 dan 10 jam jika perkiraan waktu paruh yang diinginkan. Akhirnya, TDM obat TB dan
HIV mungkin cara paling logis untuk menguraikan interaksi obat kompleks yang berlangsung83 (lihat
Tabel 110–7).

KONTROVERSI KLINIS

Beberapa pusat TB menggunakan TDM untuk banyak pasien mereka di awal pengobatan untuk
mengidentifikasi masalah pengiriman obat dini. Pusat-pusat lain menunggu untuk melihat bagaimana
pasien merespons dan melakukan TDM hanya jika muncul masalah. Sebuah argumen dapat dibuat untuk
kedua pendekatan. Yang terakhir bisa menghemat uang, tapi keterlambatan dalam pengobatan yang
efektif dapat mempengaruhi hasil pasien merugikan. Kebanyakan pasien TB yang sehat akan menyerap
obat secara memadai. Pasien yang sakit kritis atau yang memiliki MDR-TB dapat mengambil manfaat
dari TDM dini.

KESIMPULAN

Kepatuhan pasien yang baik terhadap rejimen pengobatan adalah landasan untuk

kemoterapi antimikobakteri yang efektif. Apoteker harus memantau terapi TB dengan minat khusus
pada interaksi obat-obat, obat,

malabsorpsi, dan menghindari kesalahan menambahkan obat tunggal ke a

rejimen gagal. Mereka harus mendidik pasien tentang pentingnya

melanjutkan kemoterapi mereka meskipun ada perbaikan gejala.

Apoteker harus menjadi bagian dari tim multidisiplin (dengan

perawat, dokter, pekerja sosial) yang mengabdikan diri untuk terapi kemoterapi yang sukses bagi pasien
TB dan keluarganya.