TABEL RENCANA STRATEGI POKJA "ASSASMENT PASIEN (AP)" AKREDITASI RS GSM

No ELEMEN PENILAIAN SUB EP BUKTI CARA TARGERT PIC DUKUNGAN

TELUSUR PENCAPAIAN WAKTU YANG
DIHARAPKAN

1 EP 5.6 1.RS menetapkan R (Regulasi) Regulasi tentang

Reagenesia essensial dan pengelolaan logistic pengelolaan
bahan lainnya tersedia laboratorium, reagensia logistic
secara teratur dan di esensial, bahan lain yang laboratorium,
evaluasi akurasi dan diperlukan, termasuk kondisi reagensia essensial
presisi hasilnya bila terjadi kekosongan termasuk bila
sensual peraturan terjadi kekosongan
perundang-undangan.
2. ada bukti pelaksanaan D() 1) Bukti
semua reagensia esnsial pelaksanaan
disimpan dan diberi label, semua reagensia
serta distribusi sesuai esensiasl
peoman dari pembuatnya disimpan dan
atau intruksi pada diberi label
kemasannya. 2) Bukti
pelaksanaan dari
pembuatnya atau
instruksi pada
kemasannya

O() Lihat tempatb

penyimpanan
reagensia

W() º staf laboratorium

º staf farmasi
3. ada bukti pelaksanaan D() Bukti pelaksanaan
evaluasi/audit semua reagen evaluasi/audit
 reagen:
1) Bukti form
ceklis
2) Bukti
pelaksanaan
audit

W() º Staf laboratorium

º Staf farmasi
2 EP 5.7 1. Ada regulasi tentang R (Regulasi) Regulasi tentang
Ada regulasi tentang pengambilan, specimen meliputi:
pengambilan, pengumpulan, identifikasi, 1) Pengambilan
pengumpulan, pengerjaan, pengiriman, 2) Pengumpulan
identifikasi, pengerjaan, pembuangan specimen 3) Identifikasi
pengiriman, 4) Pengerjaan
penyimpanan, 5) Pengiriman
pembuangan specimen 6) pembuangan
dan dilaksanakan.
2.Ada bukti pelaksanaan D() Bukti permintaan
permintaan pemeriksaan pemeriksaan oleh
oleh PPA yang kompeten PPA yang
dan berwenang kompeten dan
berwenang

W() º PPA
º Staf laboratorium
3.Ada bukti pelaksanaan D() Bukti pelaksanaan
pengambilan, pengambilan,
pengumpulan dan pengumpulan dan
identifikasi specimen identifikasi
sesuai dengan regulasi specimen sesuai
dengan regulasi

W() Staf laboratorium

4. Ada bukti pelaksanaan, D() Bukti pelaksanaan,

 pengiriman, pembuangan, pengiriman,
penyimpanan, pengawetan pembuangan,
specimen sesuai dengan penyimpanan,
regulasi pengawetan
specimen

W()

5. Ada bukti pelaksanaan D() Bukti pelaksanaan

penerimaan, penerimaan,
penyimpanan, telusur penyimpanan,
specimen (tracking) sesuai telusur specimen
dengan rtegulasi (tracking)

W() Staf laboratorium

6. Ada bukti pengelolaan D() Bukti pengelolaan

jaringan/cairan sesuia jaringan/cairan
dengan regulasi

W() Staf laboratorium

7. Ditetapkan prosedur bila D() Bukti pelaksanaan

menggunakan rujukan
laboratorium rujukan
3. EP 5.8 1.Ada regulasi tentang R (Regulasi) Regulasi tentang
RS menetapkan nilai penetapan dan evaluasi penetapan dan
normal dan rentang nilai rentang nilai normal untuk evaluasi rentang
untuk interpretasi dan interpretasi, pelaporan nilai normal
pelaporan hasil hasil laboratorim klinis
laboratorim klinik

2.Pemeriksaan laboratorium D() Bukti permintaan

harus dilengkapi dengan pemeriksaan
permintaan pemeriksaan laboratorium
 tertulis disertai dengan dilengkapi dengan
ringkasan klinik permintaan tertulis
disertai dengan
ringkasan klinik

W() º DPJP
º Staf laboratorium
3.Setiap hasil pemeriksaan D() Bukti hasil
laboratorium dilengkapi pemeriksaan
dengan rentang nilai laboratorium
normal dilengkapi dengan
rentang nilai
normal
4. EP 5.9 1.RS menetapkan prosedur R (Regulasi) Program mutu
RS menetapkan regulasi mutu laboratorium klinik laboratorium
untuk melaksanakan meliputi: klinik, termasuk
prosedur kendali mutu a) Validasi tes yang AP 5.9.1 sesuai
pelayanan laboratorium, digunakan untuk tes dengan TKRS EP 2
di evaluasi dan dicatat akurasi, presisi, hasil dan PMKP 6 EP 2
sebagai dokumen rentang nilai
b) Dilakukan surveilans
hasil pemeriksaan
oleh staf yang
kompeteb
c)Reagensia di tes
d) Koreksi cepat jika
ditemukan
kekurangan
e) Dokumentasi hasil
dan tindakan koreksi
dimaksud dan tujuan.
2.Ada bukti pelaksanaan D() Bukti pelaksanaan
validasi metode tes validasi metode tes

W() º Kepala
laboratorium
 º Staf laboratorium
3. Ada bukti pelaksanaan D() Bukti pelaksanaan
surveilans dan pencatatan surveilans dan
hasil pemeriksan pencatatan hasil
pemeriksan

W() º Kepala
laboratorium
º Staf laboratorium
4. Ada bukti pelaksanaan tes D() bukti pelaksanaan
reagen tes reagen

W() º Kepala
laboratorium
º Staf laboratorium
5. Ada bukti pelaksanaan D() Bukti pelaksanaan
tindakan koreksi cepat dan tindakan koreksi
dokumentasinya terhadap cepat
masalah yang timbul.
W() º Kepala
laboratorium
º Staf laboratorium
5. EP 5.9.1 1.Ada bukti pelaksanaan D() Bukti pelaksanaan
Ada proses untuk PME PME
pemantapan mutu
eksternal sebagai tes
pembanding mutu

2.Ada bukti tindak lanjut D() Bukti tindak lanjut

dari hasil PME dari hasil PME
6. EP 5.10 1. Ada bukti izin dan atau D() Bukti izin dan
Laboratorium rujukan sertifikat laboratorium sertifikat
yang bekerja sama rujukan laboratorium
dengan RS mempunyai rujukan
ijin, terkreditasi, ada
sertifikat dari pihak yang W() º Kepala
 berwenang laboratorium
º Staf laboratorium
2. Ada bukti pelaksanaan D() Bukti pelaksanaan
PME laboratorium PME laboratorium
rujukan rujukan

W() º Kepala
laboratorium
º Staf laboratorium
3. Ada staf yang D() Bukti penetapan
bertanggung jawab staf yang
mereview dan menindak bertanggung jawab
lanjuti hasil pemeriksaan mereview dan
laboratorium yang menindak lanjuti
diberikan hasil pemeriksaan
laboratorium
rujukan

W() º Kepala
laboratorium
º Staf laboratorium
terkait
4. Laporan tahunan PME D() Bukti laporan
laboratorium rujukan tahunan PME
diserahkan kepada laboratorium
pimpinan RS untuk rujukan
evaluasi kontrak klinis
tahunan W() º Kepala
laboratorium
º Staf laboratorium
terkait
7. EP 5.11 ( Pelayanan 1. Ada regulasi tentang R (Regulasi) Regulasi tentang
darah penyediaan dan pelayanan penyediaan dan
) darah meliputi: pelayanan darah,
RS menetapkan regulasi a) Permintaan darah termasuk bank
tentang penyelenggaraan b) Penyimpanan darah darah RS
pelayanan darah dan c) Tes kecocokan
menjamin pelayanan d) Distribusi darah
yang diberikan sesuai Pada maksud dan tujuan
peraturan perundang- sersuai dengan peraturan
undangan dan standar perundang-undangan.
pelayanan
2. Pemberian darah harus D() 1) Bukti tentang
mendapatkan persetujuan penjelasan
dari pasien atau keluarga, tentang tujuan,
yang sebelumnya telah manfaat, resiko
mendapatkan penjelasan dan komplikasi
tentang tutjuan, manfaat, pemberian
resikodan komplikasi tranfusi darah
pemberian tranfusi darah dan produk
dan produk darah darah
2) Bukti
persetujuan
pemberian darah
dan produk
darah sesuai
dengan PAB 7.1

W() º PPA
º Staf klinik
º Pasien/keluarga
3. Ada bukti dilaksanakan D() 1) Bukti
monitoring dan evaluasi pelaksanaan
pemberian tranfusi darah monitoring dan
dan dilaporkan bila terjadi evaluasi
reaksi tranfusi pemberian
tranfusi darah
dan produk
darah
2) Bukti
pelaksanaan
laporan bila
 terjadi reaksi
tranfusi sesuai
dengan PMKP
9.2 EP 2

W() º Staf klinik

º Penanggunh
jawab manajemen
resiko
º Tim KPRS
8. EP 5.11.1 1. Seorang profesional yang R (Regulasi) Regulasi tentang
RS menetapkan regulasi kompeten dan berwenang, penetapan
bahwa seorang ditetapkan bertanggung penanggung jawab
professional yang jawab untuk pelayanan pelayanan darah
kompeten dan darah dan tranfusi dan tranfusi yang
berwenang, bertanggung kompeten dan
jawab untuk berwenang
penyelenggaraan
pelayanan darah dan
menjamin pelayanan
yang diberikan sesuai
peraturan perundangan
dan standar pelayanan
2. Ada supervise a) s/d d) D() Bukti supervise :
dimaksud dan tujuan º Bukti form check
list (ceklis)
º Bukti
pelaksanaan
supervise

W() pengaggung jawab

pelayanan darah
9. EP 5.11.2 1. Ditetapkan program R (Regulasi) Regulasi tentang
RS menetapkan program kendali mutu program kendali
dan pelaksanaan kendali mutu sesuai dengan
mutu pelayanan darah TKRS 11 EP 2 dan
sesuai peraturan PMKP 6 EP 2
perundang-undangan

2. Ada bukti pelaksanaan D() Bukti pelaksanaan

program kendali mutu program kendali
mutu

W() º Kepala unit

pelayanan
º Penanggung
jawab data