Ilovepdf Merged

TUGAS PRAKTIKUM
PENDAFTARAN TANAH
Disusun Oleh :
1. TOMI SADEWA NIT.21303909
Dosen Pembimbing
Yohanes Supama, S.H., M.Hum

NIP.196305031991031001
PROGRAM DIPLOMA IV PERTANAHAN
SEKOLAH TINGGI PERTANAHAN NASIONAL
YOGYAKARTA
2021/2022
LINTAS SEKTOR USAHA KECIL MIKRO (UKM)
A. USAHA MIKRO DAN KECIL

Program Pemberdayaan Usaha Kecil dan Mikro (UKM) melalui kegiatan
Sertipikasi Hak Atas Tanah adalah rangkaian kegiatan yang meliputi sosialisasi,
identifikasi, seleksi, verifikasi subjek (Usaha Mikro dan Kecil) sebagai peserta
program dan objek dalam hal ini tanah, proses pengurusan sertifikasi hak atas
tanah untuk peningkatan akses permodalan guna pengembangan usaha, dengan
biaya dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Badan Pertanahan
Nasional Republik Indonesia (Peraturan Kepada Badan Pertanahan Nasional
Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 2008 tentang Petunjuk Teknis Program
Pemberdayaan Usaha Mikro dan Kecil melalui Kegiatan Sertipikasi Hak Atas
Tanah untuk Peningkatan Akses Permodalan).
1. Pengertian
Usaha Kecil (Mikro) adalah usaha produktif milik keluarga atau perorangan
WNI secara individu atau tergabung dalam koperasi, yang memiliki hasil
penjualan secara individu paling banyak Rp. 100.000.000,- per tahun. Usaha
Kecil adalah kegiatan ekonomi rakyat yang berskala kecil dan memebuhi
kriteria memiliki kekayaan bersih paling banyak Rp. 200.000.000,- tidak
termasuk tanah dan bangunan tempat usaha, atau memiliki hasil penjualan
tahunan paling banyak Rp. 1.000.000.000,- milik WNI, berdiri sendiri bukan
merupakan anak/cabang perusahaan yang dimiliki, dikuasai, atau berafiliasi
baik langsung dengan usaha dengan skala menengah hingga besar.
2. Tujuan dan Sasaran
Program ini bertujuan memberikan kepastian hukum hak atas tanah Usaha
Kecil dan Mikro untuk meningkatkan akses permodalan berupa peningkatan
kemampuan jaminan kredit/pembiayaan pada perbankan atau koperasi, dalam
rangka pengembangan usaha. Sasaran program adalah Usaha Kecil dan Mikro
calon dan/atau debitur Bank atau Koperasi yang membutuhkan tambahan
plafon kredit/pembiayaan yang secara teknis dinyatakan layak (feasible) akan
tetapi jaminan hak atas tanahnya belum terdaftar atau belum bersertipikat.
3. Kriteria Subjek
Kriteria Subjek Peserta Program UKM, adalah:
a. Usaha Kecil dan Mikro dan/atau Koperasi; dan/atau
b. Calon dan/atau debitur Perbankan/Koperasi yang memenuhi kriteria
kelayakan usaha dari Perbankan/Koperasi.
4. Kriteria Objek
Kriteria objek dalam hal ini tanah bagi program UKM, yaitu:
a. Tanah tidak dalam sengketa;
b. Luas tanah
- Tanah pertanian maks. 2 Ha.
- Tanah non-pertanian maks. 2000 m2.
c. Bukan tanah warisan yang belum dibagi;
d. Tanah sudah dikuasai secara fisik oleh pelaku Usaha Kecil dan Mikro;
e. Lokasi tanah berada dalam wilayah Kabupaten/Kota lokasi peserta
program yang dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP);
f. Mempunyai alas hak (Bukti Kepemilikan); dan
g. Bidang tanah yang dimohonkan haknya tidak diatas hak pengelolaan.
B. PENDAFTARAN TANAH LINTAS SEKTOR

Kegiatan Pendaftaran Tanah Lintas Sektor meliputi sertipikasi Nelayan
Tangkap, Budidaya, UKM, dan Petani Sawit Mandiri yang berasal dari
Perjanjian Kerja Sama antar Badan Pengelola Dana Perkebunan Kelapa Sawit
dan Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional, yang
objeknya berada di dalam penetapan lokasi PTSL Desa/Kelurahan yang
dilaksanakan melalui mekanisme PTSL. Jika objek berada di luar penetapan
lokasi PTSL maka diselesaikan dengan PBT Mandiri dan SHAT Mandiri. Untuk
pelaksanaan Pendaftaran Tanah Lintas Sektor mengacu pada Petunjuk Teknis
(Juknis) Pendaftaran Tanah Lintas Sektor yang berlaku yaitu Juknis PTSL 2022
dan Surat Edaran nomor 6/SE-100.HK.02.01/IV/2021 tentang Pedoman
Pelaksanaan Kegiatan Peta Bidang Tanah dan Sertipikat Hak Atas Tanah Barang
Milik Negara (BMN) Tahun 2021.
C. KASUS
Sebidang tanah seluas 225 m2 berupa tanah milik adat, non pertanian yang
diatasnya berdiri sebuah rumah tinggal dan bangunan toko yang dimiliki oleh
Tomi Sadewa terletak di Jl. Merbabu Blok E1 No.21 RT.005/ RW.010 Desa
Banguntapan, Kecamatan Banguntapan, Kab. Bantul, Provinsi D.I Yogyakarta
tahun 2022
D. IDENTITAS SUBYEK DAN OBYEK
1. Identitas Subyek:
• Nama : Tomi Sadewa
• Alamat : Jl. Merbabu Blok E1 No.21 RT.005/ RW.010
• NIK : 3402101910710001
• TTL : Bantul, 19 Oktober 1971
• Umur : 51 Tahun
• Pekerjaan : PNS
• No.Hp 081314134987
2. Identitas Obyek:
• Letak : Jl. Merbabu Blok E1 No.21 RT.005/ RW.010 Desa
Banguntapan, Kecamatan Banguntapan, Kab.
Bantul, Provinsi D.I Yogyakarta
• Luas Tanah : 225 m2
• Alas Hak : Letter C No.268 Persil No.19
• Keadaan Tanah : Sebidang tanah yang di atasnya berdiri
sebuah rumah tinggal dan bangunan (toko)
3. ANALISIS KASUS
1. Subyek
Berdasarkan Pasal 21 ayat (1) UU No 5 Tahun 1960 tentang
Peraturan Dasar Pokok-Pokok Agraria maka yang bersangkutan berhak
untuk menjadi subyek Hak Milik dikarenakan berstatus Warga Negara
Indonesia (WNI).
2. Obyek
Obyek tanah yang dikuasai oleh yang bersangkutan memiliki alas hak
berupa Letter C Desa (TMA).
3. Biaya
Berdasarkasn PP Nomor 128 Tahun 2015 tentang Jenis Dan Tarif Atas Jenis
Penerimaan Negara Bukan Pajak Yang Berlaku Pada Kementerian Agraria
Dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional pasal 1 Jenis Penerimaan
Negara Bukan Pajak yang berlaku pada Kementerian Agraria dan Tata
Ruang/Badan Pertanahan Nasional adalah penerimaan yang berasal dari:
a. Pelayanan Survei, Pengukuran, dan Pemetaan;
b. Pelayanan Pemeriksaan Tanah;
c. Pelayanan Konsolidasi Tanah Secara Swadaya;
d. Pelayanan Pertimbangan Teknis Pertanahan;
e. Pelayanan Pendaftaran Tanah;
f. Pelayanan Informasi Pertanahan;
g. Pelayanan Lisensi;
h. Pelayanan Pendidikan;
i. Pelayanan Penetapan Tanah Objek Penguasaan Benda-benda Tetap
Milik Perseorangan Warga Negara Belanda (P3MB)/ Peraturan
Presidium Kabinet Dwikora Nomor 5/Prk/1965;
j. Pelayanan di Bidang Pertanahan yang Berasal dari Kerja Sama
dengan Pihak Lain atau Instansi Pemerintah dan Pemerintah Daerah;
dan
k. Pelayanan Pendaftaran Pemberian Hak Bekas Tanah Terlantar.
Dalam permohonan ini pemohon dikenakan biaya sebesar : Rp.0; Karena

kegiatan sertipikasi hak atas tanah lintas sektor – usaha kecil mikro (UKM) ini
merupakan Program Strategis Nasional yang pembiayaannya dibebankan pada
DIPA Kantor Pertanahan
1. ANALISIS PROSEDUR
Gambar 1. Tahapan Pekerjaan PTSL-Lintas Sektor (Lokasi UKM termasuk PTSL)

Sumber: Petunjuk Teknis Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap Nomor 1/Juknis-
100.HK.02.01/I/2022 tanggal 26 Januari 2022
Berdasarkan Pasal 4 ayat 4 Peraturan Menteri Agraria dan Tata Ruang/Badan

Pertanahan Nasional Nomor 6 Tahun 2018 tentang Pendaftaran Tanah
Sistematis Lengkap, dijelaskan pelaksanaan kegiatan PTSL dilakukan dengan
tahapan sebagai berikut:
1. Perencanaan
Perencanaan dilaksanakan pada tahun sebelumnya oleh Kantor Wilayah
BPN dan Kantor Pertanahan Kota/Kabupaten untuk kegiatan proyek tahun
depan. Perencanaan tersebut meliputi:
a. Membuat estimasi jumlah bidang tanah untuk setiap desa/kelurahan,
merekapitulasi jumlah Buku Tanah yang sudah diterbitkan,
merekapitulasi K2, K3.1, dan K3.2 (cetak formular penentuan jumlah
target SHAT dan PBT);
b. Merekapitulasi kualitas data (KW 4, KW 5, dan KW 6);
c. Membuat roadmap penyelesaian desa/kelurahan lengkap,
kota/kabupaten lengkap yang disertai peta lokasi desa;
d. Eviden penyelesaiam K4 Studio (Perbandingan data spasial dan tekstual
hasil unduhan sistem KKP sebelum dan sesudah peningkatan kualitas);
dan
e. Daftar bidang tanah yang harus cek lapangan.
2. Penetapan Lokasi
Ketika tahun anggaran baru dimulai Kantor Pertanahan X menetapkan lokasi
kelurahan/desa yang mendapatkan target PTSL-Lintas Sektor UMK. Output
dari kegiatan ini adalah Surat Keputusan Penetapan Lokasi (LAMPIRAN).
3. Persiapan
Kantor Pertanahan harus melakukan penyiapan antara lain: sarana dan
prasarana, sumber daya manusia, dan koordinasi dengan antar lembaga
pemerintahan. Kemudian Kepala Kantor Pertanahan membentuk dan
menetapkan Tim PTSL-UMK. Output dari kegiatan ini adalah Surat
Keputusan Kepala Kantor Pertanahan tentang Pembentukan Tim Pelaksana
PTSL-Lintas Sektor UMK (LAMPIRAN) serta Berita Acara pengangkatan
sumpah panitia ajudikasi PTSL dan Satuan Tugas.
4. Penyuluhan
Penyuluhan dilakukan oleh Kepala Kantor Pertanahan beserta Panitia
Ajudikasi PTSL, Satgas Fisik, dan Satgas Yuridis dengan melibatkan aparat
Desa/Kelurahan/Kecamatan/Pemerintah Daerah/aparat penegak hukum
Polri, Kejaksaan, TNI, serta tokoh masyarakat. Penyuluhan dilakukan
kepada masyarakat serta aparat Desa/Kelurahan/Kecamatan/Pemerintah
Daerah, yang ada dalam 1 (satu) Desa/Kelurahan yang ditetapkan sebagai
lokasi kegiatan pensertipikatan tanah UMK. Output dari kegiatan ini adalah
Berita Acara Penyuluhan (LAMPIRAN).
5. Pengumpulan Data Fisik dan Pengumpulan Data Yuridis
Pengumpulan Data Fisik dan Data Yuridis dalam kegiatan PTSL-Lintas
Sektor UMK dapat dilakukan secara beriringan oleh Satgas Fisik dan
Yuridis. Data fisik dan data yuridis dalam pelaksanaan PTSL-Lintas Sektor
UMK, adalah sebagai berikut:
a. Penyiapan Dokumen Permohonan
Informasi awal mengenai subjek, objek, dan status tanah dapat diperoleh
melalui berkas permohonan sertipikat. Kelengkapan persyarayan berkas,
sebagai berikut:
1. Formulir Pendaftaran (LAMPIRAN);
2. Fotokopi Identitas diri, KTP dan KK selaku pemohon
(LAMPIRAN);
3. Surat Keterangan Izin Berusaha (LAMPIRAN);
4. Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah (LAMPIRAN);
5. Surat Keterangan Tanah (LAMPIRAN);
6. Pernyataan Atas Batas dan Luas Tanah (LAMPIRAN);
7. Surat Pernyataan Tanah-tanah yang dipunyai pemohon
(LAMPIRAN);
8. Surat Keterangan Jual Beli dan Kuitansi (LAMPIRAN);
9. Pajak Bumi dan Bangunan (LAMPIRAN);
10. Surat Keterangan NJOP (LAMPIRAN).
b. Penerimaan Berkas Pemohon
Setelah penyiapan berkas dan pengumpulan berkas yuridis oleh Satgas
Yuridis, maka berkas yuridis permohonan dientri pada aplikasi PTSL
yuridis untuk proses administrasi berkas yuridis pada sistem/registrasi
permohonan. Pada tahapan ini dihasilkan dokumen, sebagai berikut:
1. Surat Perintah Setor (LAMPIRAN),
2. Pengisian DI 305 (LAMPIRAN),
3. Kuitansi Pembayaran DI 306 (LAMPIRAN),
4. Pengisian DI 301 (LAMPIRAN),
5. Pengisian DI 302 (LAMPIRAN), dan
6. Surat Tanda Terima Dokumen (LAMPIRAN).
c. Pengumpulan Data Fisik
Setelah seluruh dokumen diregistraso kemudian dilaksanakan
pengumpulan data fisik yang menjadi tugas dan fungsi Seksi Survei dan
Pemetaan. Hasil dari pengumpulan data fisik adalah sebagai berikut:
1. Surat Tugas Pengukuran (LAMPIRAN),
2. Pemberitahuan akan dilaksanakan Penetapan Batas Bidang Tanah
(LAMPIRAN),
3. Gambar Ukur DI 107 (LAMPIRAN),
4. Peta Bidang Tanah (LAMPIRAN),
5. Pengisian Daftar Surat Ukur DI 311B (LAMPIRAN),
6. Surat Ukur DI 206 untuk Arsip (LAMPIRAN),
7. Surat Ukur DI 207 untuk Sertipikat (LAMPIRAN), dan
8. Pengisian Daftar Tanah DI 203 (LAMPIRAN).
d. Pengumpulan Data Yuridis
Hasil dari pengumpulan data yuridis yaitu Risalah Penelitian Data
Yuridis Ruang I dan Ruang II atau Risalah Penelitian Data Yuridis (DI
201) yang sudah ditandatangani oleh petugas Puldadis dan peserta PTSL-
Lintas Sektor atau dengan kata lain belum sampai pada kesimpulan
panitia Ajudikasi PTSL (LAMPIRAN).
6. Penelitian Data Yuridis untuk Pembuktian Hak
Kesimpulan Panitia Ajudikasi PTSL dapat tidaknya diusulkan untuk
diberikan hak yang dituangkan dalam Risalah Penelitian Data Yuridis (DI
201) dan ditandatangani oleh Ketua, Wakil Ketua bidang Fisik, Wakil Ketua
bidang Yuridis, 1 (satu) orang satgas fisik, 1 (satu) orang satgas yuridis,
Kepala Desa/Lurah, dan Sekretaris. Hasil dari tahapan kegiatan ini adalah
Risalah Penelitian Data Yuridis Ruang III (LAMPIRAN).
7. Pengumuman Data Fisik dan Data Yuridis serta pengesahannya
Untuk memenuhi asas publisitas dalam pembuktian kepemilikan tanah,
maka data fisik dan data Yuridis bidang tanah serta peta bidang tanah
diumumkan dengan menggunakan format Pengumuman Data Fisik dan Data
Yuridis DI 201B serta mengumumkan Daftar Data Fisik dan Data Yuridis
Bidang Tanah DI 201C. Untuk bidang tanah yang melalui PTSL-Lintas
Sektor UKM dilakukan pengumuman Data Fisik dan Data Yuridis selama 14
(empat belas) hari kalender. Pengesahan pengumuman ditandatangani oleh
Ketua Panitia Ajudikasi PTSL. Tahapan selanjutnya adalah pengisian Ruang
IV dan Ruang V Risalah Penelitian Data Yuridis. Ruang IV diisi apabila ada
perkara/sengketa/sanggahan selama pengumuman. Ruang V adalah
kesimpulan akhir panitia Ajudikasi PTSL terhadap objek dan subjek
pendaftaran tanah. hasil dari tahapan kegiatan ini, sebagai berikut:
a. Pengumuman Data Fisik dan Data Yuridis Bidang Tanah DI 201B
(LAMPIRAN);
b. Daftar Data Yuridis dan Data Fisik Bidang Tanah DI 201C
(LAMPIRAN);
c. Peta Bidang Tanah klarifikasi yang ditandatangani oleh Ketua Panitia
Ajudikasi PTSL;
d. Berita Acara Pengesahan Pengumuman yang ditandatangani oleh Ketua
Panitia Ajudikasi PTSL DI 202 (LAMPIRAN); dan
e. Risalah Penelitian Data Yuridis (DI 201) Ruang IV dan Ruang V
(LAMPIRAN).
8. Penetapan Hak
Penetapan hak ini melalui proses pemberian hak. Mengusulkan keputusan
pemberian hak, untuk bidang tanah yang merupakan Tanah Negara dengan
mengusulkan secara kolektif kepada Kepala Kantor Pertanahan dengan
menggunakan Daftar Usulan Pemberian Hak Milik/Guna Bangunan/Pakai
(Sitematik) DI 310 dan dilampiri dengan Risalah Penelitian Data Yuridis DI
201B dan DI 201C. Hal ini sesuai dengan Pasal 26 huruf c Permen ATR/BPN
No. 6 tahun 2018 tentang PTSL. Hasil dari tahapan kegiatan ini adalah
sebagai berikut:
a. Daftar Usulan Pemberian Hak Milik secara sistematik DI 310
(LAMPIRAN);
b. Penetapan Keputusan Pemberian Hak Milik secara sistematik
(LAMPIRAN); dan
c. DI 201 Ruang VI (LAMPIRAN).
9. Pembukuan dan Penerbitan Sertipikat
Bidang tanah yang telah ditegaskan tersebut didaftarkan Kantor Pertanahan
dengan memberi nomor Hak sesuai dengan jenis hak dan dibukukan dalam
buku tanah (DI 205) berdasarkan Alat Bukti dan Berita Acara Pengesahan
(DI 202). Penandatanganan Buku Tanah dan Sertipikat hasil pelaksanaan
PTSL-Lintas Sektor UKM dilakukan oleh Ketua Panitia Ajudikasi PTSL.
Hasil dari kegiatan ini, sebagai berikut:
a. Daftar Hak Milik, Hak Guna Bangunan, Hak Pakai, Tanah Wakaf DI 312
(LAMPIRAN),
b. Buku Tanah DI 205 (LAMPIRAN),
c. Sertipikat DI 206 (LAMPIRAN),
d. Daftar Nama DI 204 (LAMPIRAN),
e. Daftar Penyelesaian Pekerjaan Pendaftaran Tanah DI 208
(LAMPIRAN), dan
f. DI 307(LAMPIRAN).
10. Penyerahan
Setelah seluruh rangkaian kegiatan dilaksanakan, maka sertipikat dapat diterbitkan
dan diserahkan kepada pemohon untuk digunakan sebagai mana mestinya.
Sertipikat ini menjadi bukti kepastian subjek dan objek atas tanah yang dimiliki
pemohon. Proses pendaftaran tanah ini melalui kegiatan lintas sektor, oleh karena
itu kegiatan pasca pendaftaran tanah juga menjadi penentu suksesnya program ini.
Penerima sertipikat ha katas tanah diberikas manfaat lain, seperti pemberdayaan
penerima sertipikat agar usahanya menjadi berkembang dan lebih maju. Hal ini
dengan pemberian akses kepada penerima sertipikat setelah legalisasi aset diterima.
KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/
BADAN PERTANAHAN NASIONAL
KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN BANYUL PROVINSI
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
Jl. Ringroad Timur, Manding, Trirenggo, Kec. Bantul, Kabupaten Bantul, 55714
KEPUTUSAN KEPALA KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN

BANTUL NOMOR: 76/SK-65.05/IV/2022
TENTANG
PENETAPAN CALON PESERTA DAN CALON LOKASI (CPCL) PENDAFTARAN TANAH

KEGIATAN SERTIPIKASI HAK ATAS TANAH (SHAT) MANDIRI LINTAS SEKTOR
KABUPATEN BANTUL
TAHUN ANGGARAN 2022
KEPALA KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN BANTUL
Menimbang : a. Bahwa dalam rangka Pendaftaran Tanah Kegiatan Sertipikasi Hak Atas
Tanah (SHAT) Mandiri Lintas Sektor Kantor Pertanahan Kabupaten
Bantul Tahun Anggaran 2022, dipandang perlu menetapkan Calon
Peserta dan Calon Lokasi (CPCL) kegiatan dimaksud;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a
di atas, perlu ditetapkan dengan keputusan Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Bantul tentang Penetapan calon Peserta dan Calon Lokasi
(CPCL) Pendaftaran tanah Sertipikasi Hak Atas Tanah (SHAT) Mandiri
Lintas Sektor Kabupaten Bantul Tahun Anggaran 2022;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1960 tentang Peraturan Dasar Pokok-

Pokok Agraria (Lembaran Negara Tahun 1960 Nomor 104, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2403);
2. Undang – Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja (Lampiran
Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 245, Tambahan
3. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1997 tentang Pendaftaran Tanah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 59,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3696);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 128 Tahun 2015 tentang Jenis dan Tarif atas
Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berlaku pada Kementerian
Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 351, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5804);
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 2021 tentang
Hak Pengelolaan, Hak Atas Tanah, Satuan Rumah Susun, dan
Pendaftaran Tanah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2021
Nomor 28);
6. Peraturan Presiden Nomor 47 Tahun 2020 tentang Kementerian Agraria
dan Tata Ruang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020
Nomor 83);
7. Peraturan Presiden Nomor 48 Tahun 2020 tentang Badan Pertanahan
Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 84);
1. Intruksi Presiden No.2 Tahun 2018 tentang Percepatan Pendaftaran
Tanah Sistematis Lengkap di Seluruh Wilayah Republik Indonesia;
2. Peraturan Menteri Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 3
Tahun 1997 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor
24 Tahun 1997 tentang Pendaftaran Tanah sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 8 Tahun
2012 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Negara Agraria/Kepala
Badan Pertanahan Nasional Nomor 3 Tahun 1997 tentang Ketentuan
Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1997 tentang
Pendaftaran Tanah;
3. Peraturan Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 1 Tahun 2010
tentang Standar Pelayanan dan Pengaturan Pertanahan;
4. Peraturan Menteri Agraria dan Tata Ruang/ Badan Pertanahan Nasional
Nomor 16 Tahun 2020 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian
Agraria dan Tata Ruang/ Badan Pertanahan Nasional (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 985);
5. Peraturan Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan Pertanahan
Nasional Nomor 17 Tahun 2020 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional dan Kantor Pertanahan
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 986);
6. Peraturan Menteri Agraria dan Tata Ruang/ kepala badan Pertanahan
Nasional Nomor 25 Tahun 2015 tentang Rencana Strategis Kementerian
Agraria dan Tata Ruang/ Badan Pertanahan Nasional Tahun 2015-2019
7. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Tanggal 7 Agustus 2018 Nomor
520/5624/SJ Perihal Dukungan Pelaksanaan Pemberdayaan Tanah
Masyarakat Bagi Pelaku Usaha Mikro dan Kecil, Petani, Nelayan, dan
Pembudidaya Ikan yang ditujukan kepada Bupati/ Walikota di Seluruh
Indonesia;
8. Nota Kesepahaman Antara Kementerian Agraria dan Tata Ruang/ Badan
Pertanahan Nasional dengan Kementerian dalam Negeri, Kementerian
Koperasi dan Usaha Kecil dan Mikro, Kementerian Pertanian, dan
Kementerian Perikanan tentang Pemberdayaan Tanah Masyarakat bagi
Pelaku Usaha Mikro dan Kecil, Petani, Nelayan, dan Pembudidaya Ikan
Nomor 37/SKB/XII/2017, Nomor 593/9395/SJ, Nomor
14/KB/M/KUKM/XI/2017; Nomor 07/Mon/HK.220/M/12/2017, dan
Nomor 16/MEN-KP/KB/XII/2017 tentang Pemberdayaan Hak Atas
Tanah Masyarakat bagi Pelaku Usaha Mikro dan Kecil, Petani, Nelayan,
dan Pembudidaya Ikan;
9. Perjanjian Kerjasama antara Direktur Jenderal Hubungan Hukum
Keagrariaan, Kementerian Agraria dan Tata Ruang/ Badan Pertanahan
Nasional dengan Direktur Jenderal Bina Pembangunan Daerah
Kementerian Dalam Negeri, Deputi Bidang Pembiayaan Kementerian
Koperasi dan Usaha Kecil dan Mikro, Direktur Jenderal Prasarana dan
Sarana Pertanian Kementerian Pertanian,Direktur Jenderal Kementerian
Kelautan dan Perikanan tentang Pelaksanaan Pemberdayaan Tanah
Masyarakat bagi Pelaku Usaha Mikro dan Kevi;, Petani, Nelayan, dan
Pembudidaya Ikan Nomor 29/SKB-400/IV/2018, Nomor
500/1738/Bangda/2018, Nomor 01/PKS/Dep.2/IV/2018, Nomor
03/MoU/T.160/B/04/2018, Nomor b01/PKS/DJPT-KKP/IV/2018,
Nomor 01/DJPB-KKP/PKS/IV/2018 tentang Pemberdayaan Hak Atas
Tanah Masyarakat bagi Pelaku Usaha Mikro dan Kecil, Nelayan dan
Pembudidaya Ikan;
10. Surat Edaran Nomor 6/SE-100.HK.02.01/III/2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Pelaksanaan Kegiatan Peta Bidang Tanah dan Sertipikasi
hak Atas Tanah Barang Milik Negara (BMN) Tahun 2022;
11. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Kantor Pertanahan
Kabupaten Bantul Tahun 2022 Nomor: SP DIPA-056.01.2.432603/2022
tanggal 23 November 2021
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN BANTUL
TENTANG PENETAPAN CALON PESERTA DAN CALON LOKASI (CPCL)
PENDAFTARAN TANAH KEGIATAN SERTIPIKASI HAK ATAS TANAH
(SHAT) MANDIRI LINTAS SEKTOR KABUPATEN BANTUL TAHUN
ANGGARAN 2022
KESATU : Menetapkan peserta dan lokasi yang tercantum dalam lampiran keputusan
ini sebagai peserta dan lokasi Pendaftaran Tanah Kegiatan sertipikasi Hak
Atas Tanah (SHAT) Mandiri Lintas sector kantor Pertanahan Kabupaten
Bantul.
KEDUA : Pelaksanaan Kegiatan Sertipikasi Hak Atas Tanah (SHAT) Mandiri Lintas
Sektor Kantor Pertanahan Kabupaten Bantul Tahun Anggaran 2022
sebagaimana dimaksud dalam DIKTUM KESATU dibiayai oleh Daftar Isian
Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Kantor Pertanahan Kabupaten Bantul Tahun
2022 Nomor: SP DIPA-056.01.2.432603/2022 tanggal 23 November 2021.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
terdapat kekeliruan di kemudian hari dalam keputusan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Kabupaten Bantul

Pada Tanggal : 4 April 2022
KEPALA KANTOR PERTANAHAN

KABUPATEN BANTUL
JAMALUDIN SH, MH.

NIP. 19730523 200003 1 001
TEMBUSAN:
1. Bupati Bantul di Bantul

2. Kepala Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional Provinsi Jawa Timur di Surabaya
3. Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten Bantul di Bantul
4. Kepala Dinas Usaha Kecil Mikro Menengah Kabupaten Bantul di Bantul
5. Arsip
Lampiran I : Keputusan Kepala Kantor Pertanahan Kab. Bantul
Nomor : 76/SK-65.05/IV/2022
Tanggal : 5 April 2022
DAFTAR CALON PESERTA DAN CALON LOKASI (CPCL) PENDAFTARAN TANAH

KABUPATEN BANTUL TAHUN ANGGARAN 2022
NO. NAMA NIK LUAS DESA KECAMATAN

±(M2)
1. Ahmad Mahmud 3402101203610004 741 Bangunharjo Sewon, Kab.Bantul
2. Yuda Fardiansyah 3402101612630001 654 Bangunharjo Sewon, Kab.Bantul
3. Arido Hayatul 3402102111820002 711 Bangunharjo Sewon, Kab.Bantul
4. Jihan Susilo 3402101203610004 1269 Bangunharjo Sewon, Kab.Bantul
5. Ardi Pangestu 3402105405650001 395 Bangunharjo Sewon, Kab.Bantul
6. Tomi Sadewa 3402101910710001 300 Bangunharjo Sewon, Kab.Bantul


KABUPATEN BANTUL
JAMALUDIN SH, MH.

NIP. 19750723 200003 1 001
KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/ BADAN
PERTANAHAN NASIONAL
KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN BANTUL PROVINSI
JAWA TIMUR
Jl. Veteran No. 11 Bantul. Telp-Fax (0354) 772066, E-Mail : kab-bantul@atr.bpn.go.id

BANTUL NOMOR : 42/SK-63.07/IV/2022
TENTANG
SUSUNAN TIM PELAKSANA PENDAFTARAN TANAH
KABUPATEN BANTUL
TAHUN ANGGARAN 2022
KEPALA KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN BANTUL
Menimbang : a. Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan Program Percepatan Reforma

Agraria Tahun Anggaran 2021, perlu membentuk dan menetapkan Tim
Pelaksana dan Satuan Tugas Sertipikasi Hak Atas Tanah (SHAT) Mandiri
Lintas Sektor – Usaha Kecil Mikro (UKM);
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a
untuk tertib administrasi dalam pelaksanaannya, perlu ditetapkan dengan
Keputusan Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Bantul tentang
Susunan Tim Pelaksana, Tim Fisik, Tim Yuridis, Panitia Pemeriksa
Tanah/ Tim Peneliti Tanah dan Petugas Administrasi Sertipikasi Hak
Atas Tanah (SHAT) Mandiri Lintas Sektor – Usaha Kecil Mikro
(UKM).
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1960 tentang Peraturan Dasar Pokok-
Pokok Agraria (Lembaran Negara Tahun 1960 Nomor 104, Tambahan
2. Undang – Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja (Lampiran
Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 245, Tambahan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 59,
4. Peraturan Pemerintah Nomor 128 Tahun 2015 tentang Jenis dan Tarif atas
Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berlaku pada Kementerian
Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 351, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5804);
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 2021 tentang
Hak Pengelolaan, Hak Atas Tanah, Satuan Rumah Susun, dan
Pendaftaran Tanah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2021
Nomor 28);
6. Peraturan Presiden Nomor 47 Tahun 2020 tentang Kementerian Agraria
dan Tata Ruang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020
Nomor 83);
7. Peraturan Presiden Nomor 48 Tahun 2020 tentang Badan Pertanahan
Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 84);
8. Intruksi Presiden No.2 Tahun 2018 tentang Percepatan Pendaftaran
Tanah Sistematis Lengkap di Seluruh Wilayah Republik Indonesia;
9. Peraturan Menteri Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 3
Tahun 1997 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor
24 Tahun 1997 tentang Pendaftaran Tanah sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 8 Tahun
2012 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Negara Agraria/Kepala
Badan Pertanahan Nasional Nomor 3 Tahun 1997 tentang Ketentuan
Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1997 tentang
Pendaftaran Tanah;
10. Peraturan Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 1 Tahun 2010
tentang Standar Pelayanan dan Pengaturan Pertanahan;
11. Peraturan Menteri Agraria dan Tata Ruang/ Badan Pertanahan Nasional
Nomor 16 Tahun 2020 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian
Agraria dan Tata Ruang/ Badan Pertanahan Nasional (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 985);
12. Peraturan Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan Pertanahan
Nasional Nomor 17 Tahun 2020 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional dan Kantor Pertanahan
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 986);
13. Peraturan Menteri Agraria dan Tata Ruang/ kepala badan Pertanahan
Nasional Nomor 25 Tahun 2015 tentang Rencana Strategis Kementerian
Agraria dan Tata Ruang/ Badan Pertanahan Nasional Tahun 2015-2019
14. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Tanggal 7 Agustus 2018 Nomor
520/5624/SJ Perihal Dukungan Pelaksanaan Pemberdayaan Tanah
Masyarakat Bagi Pelaku Usaha Mikro dan Kecil, Petani, Nelayan, dan
Pembudidaya Ikan yang ditujukan kepada Bupati/ Walikota di Seluruh
Indonesia;
15. Nota Kesepahaman Antara Kementerian Agraria dan Tata Ruang/ Badan
Pertanahan Nasional dengan Kementerian dalam Negeri, Kementerian
Koperasi dan Usaha Kecil dan Mikro, Kementerian Pertanian, dan
Kementerian Perikanan tentang Pemberdayaan Tanah Masyarakat bagi
Pelaku Usaha Mikro dan Kecil, Petani, Nelayan, dan Pembudidaya Ikan
Nomor 37/SKB/XII/2017, Nomor 593/9395/SJ, Nomor
14/KB/M/KUKM/XI/2017; Nomor 07/Mon/HK.220/M/12/2017, dan
Nomor 16/MEN-KP/KB/XII/2017 tentang Pemberdayaan Hak Atas
Tanah Masyarakat bagi Pelaku Usaha Mikro dan Kecil, Petani, Nelayan,
dan Pembudidaya Ikan;
16. Perjanjian Kerjasama antara Direktur Jenderal Hubungan Hukum
Keagrariaan, Kementerian Agraria dan Tata Ruang/ Badan Pertanahan
Nasional dengan Direktur Jenderal Bina Pembangunan Daerah
Kementerian Dalam Negeri, Deputi Bidang Pembiayaan Kementerian
Koperasi dan Usaha Kecil dan Mikro, Direktur Jenderal Prasarana dan
Sarana Pertanian Kementerian Pertanian,Direktur Jenderal Kementerian
Kelautan dan Perikanan tentang Pelaksanaan Pemberdayaan Tanah
Masyarakat bagi Pelaku Usaha Mikro dan Kevi;, Petani, Nelayan, dan
Pembudidaya Ikan Nomor 29/SKB-400/IV/2018, Nomor
500/1738/Bangda/2018, Nomor 01/PKS/Dep.2/IV/2018, Nomor
03/MoU/T.160/B/04/2018, Nomor b01/PKS/DJPT-KKP/IV/2018,
Nomor 01/DJPB-KKP/PKS/IV/2018 tentang Pemberdayaan Hak Atas
Tanah Masyarakat bagi Pelaku Usaha Mikro dan Kecil, Nelayan dan
Pembudidaya Ikan;
17. Surat Edaran Nomor 6/SE-100.HK.02.01/III/2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Pelaksanaan Kegiatan Peta Bidang Tanah dan Sertipikasi
hak Atas Tanah Barang Milik Negara (BMN) Tahun 2022;
18. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) kantor Pertanahan Kabupaten
Bantul Tahun 2022 Nomor: SP DIPA-056.01.2.432603/2022 tanggal 23
November 2021
MEMUTUSKAN
Menetapkan : SUSUNAN TIM PELAKSANA, SATUAN TUGAS FISIK, SATUAN

TUGAS YURIDIS, DAN SATUAN TUGAS ADMINISTRASI
SERTIPIKASI HAK ATAS TANAH (SHAT) MANDIRI LINTAS
SEKTOR – USAHA KECIL MIKRO (UKM).
KESATU : Menunjuk nama-nama sebagaimana tercantum dalam Lampiran -1 Surat

Keputusan ini sebagai anggota Tim Pelaksana Sertipikasi Hak Atas Tanah
(SHAT) Mandiri Lintas Sektor –Usaha Kecil Mikro (UKM) Kabupaten
Bantul.
KEDUA : Tim Pelaksana Sertipikasi Hak Atas Tanah (SHAT) Mandiri Lintas Sektor –
Usaha Kecil Mikro (UKM) secara tertib, lancar, tepat waktu, dan
bertanggung jawab/akuntabel. Tim Pelaksana Sertipikasi Hak Atas Tanah
(SHAT) Mandiri Lintas Sektor mempunyai tugas:
a. Menyiapkan rencana kerja dan jadwal kegiatan Sertipikasi Hak Atas
tanah (SHAT) Mandiri Lintas Sektor – Usaha Kecil Mikro (UKM);
b. Mengumpulkan data fisik dan dokumen asli data yuridis bidang tanah
peserta kegiatan Sertipikasi Hak Atas tanah (SHAT) Mandiri Lintas
Sektor – Usaha Kecil Mikro (UKM) di Kabupaten Bantul serta
memberikan tanda penerimaan dokumen pemegang hak atau kuasanya;
c. Memberikan asistensi terhadap kelengkapan persyaratan bukti
kepemilikan/penguasaan tanah sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan;
d. Memeriksa kebenaran formal data fisik dan data yuridis alat bukti
kepemilikan atau penguasaan tanah;
e. Mengumumkan data fisik dan data yuridis bidang-bidang tanah yang
sudah dikumpulkan;
f. Memfasilitasi penyelesaian sengketa antara pihak-pihak yang
bersangkutan mengenai data yang disengketakan;
g. Mengesahkan hasil pengumuman sebagaimana dimaksud dalam huruf e,
sebagai dasar pembukuan hak atau pengusulan pemberian hak serta
pendaftaran hak;
h. Menyampaikan laporan secara periodik dan menyerahkan hasil kegiatan
kepada Kepala Kantor Pertanahan; dan
i. Melakukan supervisi pelaksanaan dan hasil pekerjaan Satgas Fisik dan
Satgas Yuridis.
KETIGA : Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam Diktum KEDUA,
Tim Pelaksana, Tim Fisik, Tim Yuridis, Panitia Pemeriksa Tanah/ Tim
Peneliti Tanah dan Petugas Administrasi Sertipikasi Hak Atas Tanah
(SHAT) Mandiri Lintas Sektor – Usaha Kecil Mikro (UKM) ditetapkan
sebagaimana tercantum dalam Lampiran -2, Lampiran -3, Lampiran-4 Surat
Keputusan ini.
KEEMPAT : Tim Fisik sebagaimana dimaksud dalam Diktum KETIGA melaksanakan
dan menyelesaikan Sertipikasi Hak Atas Tanah (SHAT) Mandiri Lintas
Sektor – Usaha Kecil Mikro (UKM) secara tertib, lancar, tepat waktu, dan
bertanggungjawab/akuntabel. Tim Fisik mempunyai tugas:
a. Pengukuran batas bidang tanah secara kadastral yang dituangkan pada
Gambar Ukur, atas penunjukan pemilik tanah atau kuasanya;
b. Melaksanakan pemetaan bidang tanah pada Peta Pendaftaran dan Peta
Bidang Tanah;
c. Menjalankan Prosedur dan memasukkan data dan informasi yang
berkaitan dengan data fisik bidang tanah pada aplikasi KKP; dan
d. Menandatangani Gambar Ukur dan seluruh dokumen dan peta hasil
pengukuran dan pemtaan bidang tanah; dan
e. Membuat peta pendaftaran tanah sebagai dasar pengumpulan data fisik
dan data yuridis.
KELIMA : Tim Yuridis dan Panitia Pemeriksa Tanah/ Tim Peneliti Tanah sebagaimana
dimaksud dalam Diktum KETIGA melaksanakan dan menyelesaikan
Sertipikasi Hak Atas Tanah (SHAT) Mandiri Lintas Sektor – Usaha Kecil
Mikro (UKM) secara tertib, lancar, tepat waktu, dan
bertanggungjawab/akuntabel. Tim Yuridis dan Panitia Pemeriksa Tanah/
Tim Peneliti Tanah mempunyai tugas:
a. Melakukan pemeriksaan dokumen bukti/kepemilikan/ penguasaan
bidang tanah;
b. Memeriksa riwayat tanah dan menarik surat-surat bukti pemilikan atau
penguasaan tanah yang asli dan memberikan tanda terima;
c. Membuat daftar bidang-bidang tanah yang telah diajudikasi;
d. Membuat laporan pelaksanaan pekerjaan secara berkala;
e. Menyiapkan pengumuman mengenai data yuridis;
f. Menginventarisasi sanggahan/keberatan dan penyelesaiannya;
g. Menyiapkan data untuk pembuatan Daftar Isian dan Pemeriksaan
Sertipikat; dan
h. Menginput kegiatan Sertipikasi Hak Atas Tanah Nelayan ke dalam
Aplikasi KKP.
KEENAM : Petugas Administrasi sebagaimana dimaksud dalam Diktum KETIGA
melaksanakan dan menyelesaikan Sertipikasi Hak Atas Tanah (SHAT)
Mandiri Lintas Sektor – Usaha Kecil Mikro (UKM) secara tertib, lancar,
tepat waktu, dan bertanggung jawab/akuntabel. Petugas Administrasi
mempunyai tugas:
a. Melaksanakan tugas pengetikan, penggandaan dokumen, penerimaan
surat-surat umum dan pemberian tanda terimanya dan pekerjaan
administratif lainnya;
b. Menyiapkan laporan ke Kantor Pertanahan, Kantor Wilayah BPN dan
unit kerja lain yang dianggap perlu;
c. Menyiapkan daftar hadir;
d. Membuat laporan hasil rapat;
e. Menyiapkan laporan hasil kegiatan secara berkala setiap bulan;
f. Membuat evaluasi untuk laporan hasil kegiatan secara berkala setiap
bulan;
g. Menyiapkan pencetakan/penjahitan sertipikat; dan
h. Mempersiapkan pertanggungjawaban keuangan
KETUJUH : Kegiatan Sertipikasi Hak Atas Tanah (SHAT) Mandiri Lintas Sektor – Usaha
Kecil Mikro (UKM) ini dilaksanakan secara sporadik di Wilayah Kabupaten
Bantul berdasarkan usulan Calon Peserta Calon Lokasi (CPCL) dari
Dinas
Perdagangan Kabupaten Bantul.
KEDELAPAN : Sumber pendanaan untuk Pelaksanaan Sertipikasi Hak Atas Tanah (SHAT)
Mandiri Lintas Sektor – Usaha Kecil Mikro (UKM) ini berasal dari Daftar
Isian Program Anggaran (DIPA) Kantor Pertanahan Kabupaten
Bantul
Tahun Anggaran 2022 Nomor SP DIPA 056.01.2.431453/2022 Tanggal 23
November 2021.
KESEMBILAN : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
terdapat kekeliruan di kemudian hari dalam keputusan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

KABUPATEN BANTUL
JAMALUDIN SH, MH.

NIP. 19730523 200003 1 001
TEMBUSAN:
1. Bupati Bantul di Bantul

2. Kepala Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional Provinsi Jawa Timur di Surabaya
3. Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten Bantul di Bantul
4. Kepala Dinas Usaha Kecil Mikro Menengah Kabupaten Bantul di Bantul
5. Arsip
LAMPIRAN I
TANGGAL : 5 APRIL 2022
SUSUNAN TIM PELAKSANA PENDAFTARAN TANAH

KABUPATEN BANTUL
TAHUN ANGGARAN 2022
No Jabatan Nama/NIP
1 2 3
JAMALUDIN, SH.MH.
1 Penanggungjawab Kegiatan
NIP. 19730523 200003 1 001
TUGINO BEJO S.T.
2 Ketua Tim Pelaksana
NIP. 19790721 200101 2 001
ARIS MUNANDAR, S.T.
3 Penanggungjawab Bidang Fisik
19870721 200101 1 001
ASEP PRIHATIN, A.Ptnh., M.Eng.
4 Penanggungjawab Bidang Yuridis
NIP. 19791110 198601 1 002
MAULANA IBRAHIM, S.A.P.
5 Penanggungjawab Bidang Administrasi
NIP. 19890720 201003 2 004

KABUPATEN BANTUL
JAMALUDIN SH, MH.

NIP. 19730523 200003 1 001
LAMPIRAN II
SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM FISIK

KABUPATEN BANTUL
TAHUN ANGGARAN 2022
No Nama/NIP Jabatan Jabatan Dalam Tim

1 2 3 4
TIM I
SAMSUL ARIF, S.T. Kepala Seksi Survei Ketua Tim Fisik
1
197790721 200101 1 001 dan Pemetaan Merangkap Anggota
DANDI SUTEJA S.Tr
Penata Kadastral
2 NIP. 19860701 200801 2 001 Anggota
Pertama
NOVAN MUHAMMAD A.P.

3 NIP. 19900113 201903 1 005 Petugas Ukur Anggota
LAMPIRAN III
SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM YURIDIS

DAN PANITIA PEMERIKSA TANAH/ TIM PENELITI TANAH
KABUPATEN BANTUL
TAHUN ANGGARAN 2022

1 2 3 4
TIM II
Ketua Tim Yuridis dan
Kepala Seksi Panitia Pemeriksa
EKO SAPUTRO, A.Ptnh., M.Eng.
1 Penetapan Hak dan Tanah/ Tim Peneliti
NIP. 19681110 198601 1 002 Pendaftaran Tanah Merangkap
Anggota
Koordinator
REZKY ZAMZANI, S.H. Kelompok
2 Anggota
NIP. 1991219 201201 2 001 Substansi
Penatagunaan Tanah
YOGA HIDAYAT, S.H. Pengadministrasi
3 Anggota
NIP. 19930113 201003 1 001 Umum

KABUPATEN BANTUL
JAMALUDIN SH, MH.

NIP. 19730523 200003 1 001
LAMPIRAN IV
SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM ADMINISTRASI

KEGIATAN SERTIPIKASI HAK ATAS TANAH (SHAT) MANDIRI
LINTAS SEKTOR - USAHA KECIL MIKRO (UKM)
KABUPATEN BANTUL
TAHUN ANGGARAN 2022

1 2 3 4
TIM III
MAULIDA ANJANI, S.A.P. Kepala Sub Bagian Ketua Tim Administrasi
1
NIP. 19900720 201003 2 004 Tata Usaha Merangkap Anggota
Analis Sumber Daya
SARI DEWI, S.E.
2 Manusia Aparatur Anggota
NIP. 19930925 201601 2 001 Pertama

KABUPATEN BANTUL
JAMALUDIN SH, MH.

NIP. 19730523 200003 1 001
KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN BANTUL
PROVINSI JAWA TIMUR
BERITA ACARA PELAKSANAAN PENYULUHAN KEGIATAN

SERTIPIKASI HAK ATAS TANAH (SHAT) MANDIRI
LINTAS SEKTOR - USAHA KECIL MIKRO (UKM)
KABUPATEN BANTUL
TAHUN ANGGARAN 2022
Nomor: 45/BA-63.07/IV/2022
Pada hari ini Senin, tanggal Sebelas, Bulan April, Tahun 2022, kami yang
bertanda tangan dibawah ini:
No Nama/NIP Jabatan
1 2 3
Petugas Penyuluhan Kegiatan Sertipikasi Hak Atas
ASEP PRIHATIN, A.Ptnh., M.Eng. Tanah (SHAT) Mandiri Lintas Sektor – Usaha Kecil
1
NIP. 19791110 198601 1 002 Mikro (UKM) Kabupaten Bantul Tahun Anggaran
2022
Petugas Penyuluhan Kegiatan Sertipikasi Hak Atas
ARIS MUNANDAR, S.T. Tanah (SHAT) Mandiri Lintas Sektor – Usaha Kecil
2
NIP. 19870721 200101 1 001 Mikro (UKM) Kabupaten Bantul Tahun Anggaran
2022
DEDI DANAR SAPUTRA
3 Kepala Desa Bangunharjo/Tokoh Masyarakat
NIP. 19800401 201501 2 008
4 SAFRUDIN ANANDA Wakil dari Peserta Penyuluhan Desa Bangunharjo
Narasumber Penyuluhan Kegiatan Sertipikasi Hak
MUHAMMAD IKSAN, S.E.
5 Atas Tanah (SHAT) Mandiri Lintas Sektor
Kabupaten Bantul Tahun Anggaran 2022
Yang bersama-sama melaksanakan dan menghadiri Penyuluhan Kegiatan

Sertipikasi Hak Atas Tanah (SHAT) Mandiri Lintas Sektor – Usaha Kecil Mikro
(UKM) Kabupaten Bantul Tahun Anggaran 2022 yang diadakan pada:
a. Hari/Tanggal : Senin, 11 Januari 2022

b. Tempat : Kantor Desa Banguntapan, Kecamatan Banguntapan
c. Jumlah Peserta : 10 orang (daftar hadir terlampir)
Bahwa pelaksanaan Penyuluhan Kegiatan Sertipikasi Hak Atas Tanah (SHAT)

Mandiri Lintas Sektor – Usaha Kecil Mikro (UKM) secara lengkap dituangkan dalam
Laporan Kegiatan Sertipikasi Hak Atas Tanah (SHAT) Mandiri Lintas Sektor – Usaha
Kecil Mikro (UKM) Kabupaten Bantul Tahun Anggaran 2022.
Demikian Berita Acara Penyuluhan Kegiatan Sertipikasi Hak Atas Tanah

(SHAT) Mandiri Lintas Sektor – Usaha Kecil Mikro (UKM) di Desa Bangunharjo,
Kecamatan Sewon, Kabupaten Bantul kami buat pada hari dan tanggal tersebut diatas
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL
KECAMATAN BANGUNTAPAN
KANTOR DESA DESA BANGUNTAPAN
Jalan Banguntapan Raya Km. 6,5 Banguntapan, Banguntapan, Bantul 55188
SURAT KETERANGAN IZIN USAHA

Nomor: 23.07/098/DA-CSR/2022
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Banguntapan Kecamatan Banguntapan,
Kabupaten Bantul, dengan ini menerangkan atas dasar sebenarnya bahwa :
Nama : TOMI SADEWA

Tempat / Tanggal Lahir : Bantul/19 Oktober 1971
No. KTP/SIM : 3402101910710001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Merbabu Blok E1 No.21 RT.005/ RW.010
Menurut pengakuannya dan sesuai dengan pengamatan serta data yang ada pada kami, bahwa
yang bersangkutan benar-benar memiliki usaha di Jl. Merbabu Blok E1 No.21 RT.005/ RW.010 dan
mempunyai usaha sebagaimana diuraikan dibawah ini :
Jenis usaha : TOKO KELONTONG
Mulai / sejak tahun : 2018 s/d sekarang
Demikian surat keterangan ini diberikan kepadanya agar dapat diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Desa : Bangunharjo
Pada tanggal : 30 Januari 2022
Kepala Desa Bangunharjo
DEDI DANAR SAPUTRA

Bantul, tanggal 12 Mei 2022
Kepada Yth :
Nomor :- Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
Lampiran :- Kabupaten Bantul
Perihal : Permohonan Hak di Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Tomi Sadewa
Umur/tanggal lahir : 51/19 Oktober 1971
Pekerjaan : PNS
Nomor KTP : 3402101910710001
Alamat : Jl. Merbabu Blok E1 No.21, Desa Banguntapan,
Kecamatan Banguntapan, Kabupaten Bantul
Dalam hal ini, bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :
Nama : …………………………..……………………………… .
Umur/tanggal lahir : ………………………………………………..…………..
Pekerjaan : ………….…………………………………………………
Nomor KTP : ………………………………………………..…………..
Alamat : ………………………………………………..…………..
Berdasarkan surat kuasa Nomor : …………………….. tangal ………………………….

dengan ini mengajukan permohonan :
1. Pengukuran; 8. Pemecahan/Penggabungan Hak;
2. Konversi/Pendaftaran Hak; 9. Pendaftaran Hak Tanggungan;
3. Pendaftaran Hak Milik Rumah Susun; 10. Roya atas Hak Tanggungan;
4. Pendaftaran Tanah Wakaf; 11. Penerbitan Sertipikat Pengganti;
5. Pendaftaran Peralihan Hak Belum Bersertipikat; 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah;
6. Pendaftaran Peralihan Hak Belum Bersertipikat; 13. Pengecekan sertipikat;
7. Pendaftaran Perubahan Hak; 14. Warisan.
Atas sebidang tanah :

Terletak di : Jalan Merbabu No.21 Blok E1 RT/RW 005/010
Desa /Kelurahan : Banguntapan
Kecamatan : Banguntapan
Kabupaten / Kota : Bantul
Nomor Hak / Alas Hak : Letter C No 268
Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy KTP, KK, SPPT, PBB
2. Petikan Letter C No. 301
3. Surat Pernyataan Penguasaan Tanah
4. Surat Pernyatataan atas batas dan luas tanah
5. Surat Keterangan Tanah
6. Surat Keterangan Riwayat Tanah
Hormat Kami
( Tomi Sadewa)
*) Lingkari yang sesuai.
**) Coret yang tidak perlu.
SURAT PERNYATAAN PEMILIKAN/PENGUASAAN TANAH
Yang bertanda tangan / cap jempol di bawah ini :

Nama : Tomi Sadewa
Umur/tanggal lahir : 51/19 Oktober 1971
Pekerjaan : PNS
Nomor KTP : 3402101910710001
Alamat : Jl. Merbabu Blok E1 No.21 RT/RW 005/010, Desa Banguntapan,
Dengan ini menyatakan bahwa sampai saat ini benar-benar memiliki/menguasai sebidang
tanah pekarangan/sawah yang terletak di RT.005 RW.010, Desa Banguntapan, Kecamatan
Banguntapan, Kabupaten Bantul, sebagaimana tersebut pada Letter C/Model D/Model
E/Putusan Desa Nomor : 268 Persil ……… Luas : 225 M2, dengan batas- batas :
Utara : Jalan
Timur : Joko
Selatan : Ratna
Barat : Baharudin
Yang diperoleh dari Hibah berdasarkan

Dan tanah tersebut diatas dalam kondisi sekarang :
1. belum bersertipikat;
2. tidak dalam keadaan sengketa;
3. bukan harta warisan yang belum dibagi waris;
4. tidak dijual lepas kepada siapapun;
5. tidak dijaminkan hutang atau menjadi agunan;
6. bersedia menerima luas hasil pengukuran secara kadastral.
demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, dan kami sanggup dituntut dimuka Pengadailan apabila pernyataan ini
tidak benar.
Bantul, 02 Mei 2022

Yang menyatakan,
Saksi-saksi
(Tomi Sadewa)
1. Salsabila Anisa (……………)
2. Anggita Safitri (……………)
Mengetahui
Kepala Desa : Banguntapan Kepala Dusun : Banguntapan

Tanggal : 2 Mei 2022 Tanggal : 2 Mei 2022
Nomor : Nomor :
(Dedi Danar Saputra) (Hardi Sucipto)

SURAT KETERANGAN
Nomor : 03/V/2022
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dedi Danar Saputra Kepala Desa Banguntapan, Kecamatan Banguntapan, Kabupaten
Bantul, menerangkan dengan ini bahwa :
1. Sebidang tanah bekas hak berupa pekarangan terdaftar dalam buku Pepriksaan
Desa No. 268/Buku Letter C Desa No.268 Model E No. ….... Gambar Situasi No.
……., Kutipan dari Buku Daftar Hak milik No……… Surat Ukur No. ……..
Persil No. ........................................................................................................................... Kelas ……..
tanah kepunyaan :
Utara : Jalan Timur : Joko

Selatan : Ratna Barat : Baharudin
Sungguh- sungguh sejak tanggal 15 April 2022 kepunyaan Tomi Sadewa

2. Pemilik tanah tersebut adalah Warga Negara Indonesia Umur ± 51 tahun dan
bertempat tinggal di Dusun Banguntapan RT 005 RW 010 Desa Banguntapan,
Kecamatan Banguntapan, Kabupaten Bantul.
3. Tanah tersebut sampai pada waktu keterangan ini dibuat masih tetap tertulis atas
namanya dan tidak menjadi perselisihan dengan pihak lain, baik mengenai haknya
maupun batas-batasnya serta belum bersertipikat.
4. Tanah tersebut digunakan untuk rumah (tempat tinggal); dan
5. Keterangan ini diberikan untuk memenuhi keterangan-keterangan dalam PP
24/1997 pasal 24 ayat 1 dan 2.
Bantul tgl 2 Mei 2022

Kepala Desa Banguntapan
(Dedi Danar Saputra)

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Tomi Sadewa

NIK : 3402101910710001
Agama : Islam
Usia : 51 Tahun
Pekerjaan : PNS
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya
menguasai/memiliki sebidang tanah yang terletak di:
Jalan/RT/RW : Jl, Merbabu Blok E1 No.21

Desa/Kelurahan : Banguntapan
Kabupaten/Kota : Bantul
Penggunaan Tanah : Permukiman
Luas : 225 m2
Dengan batas-batas sebagai berikut:
Utara : Jalan
Timur : Joko
Selatan : Ratna
Barat : Baharudin
Bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai/miliki sejak tahun 2015 yang sampai saat ini masih
saya kuasai/miliki secara fisik dan terus-menerus, dan tidak ada keberatan dari pihak manapun,
tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang, tidak dalam sengketa, bukan aset Pemerintah/Daerah,
dan tidak berada/termasuk di/dalam kawasan hutan.
Surat …
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab baik
secara perdata maupun secara pidana, dan apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur
yang tidak benar dalam pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab
saya sepenuhnya dan bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku, serta tidak akan
melibatkan pihak lain, dan saya bersedia atas sertipikat hak atas tanah yang telah terbit dan saya
terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat di hadapan aksi-saksi:
1. Nama : Saparudin 2. Nama : Joni

NIK : 3403052604680002 NIK : 3403052604680002
Agama : Islam Agama : Islam
Usia : 53 Usia : 49
Pekerjaan: PNS Pekerjaan : Petani
Alamat : Jl. Mawar Alamat : JL.Anggrek
Dibuat di : Bantul
pada tanggal : 2 Mei 2032
SAKSI-SAKSI, YANG MEMBUAT PERNYATAAN,
1. ( ................ .......................... )
Saparudin
2. ( .......................................... ) (Tomi Sadewa)

Joni
BERITA ACARA KESAKSIAN
Pada hari ini, Kamis tanggal 2 bulan Mei tahun 2032 kami yang bertanda tangan/cap jempol di bawah
ini :
1. Nama : Saparudin
Umur : 53
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Marapi No.14, Banguntapan, Banguntapan, Kab. Bantul
2. Nama : Joni
Umur : 49
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jl. Rinjani No.09 Banguntapan, Banguntapan, Kab. Bantul
dengan ini memberikan kesaksian (jika diperlukan sanggup diangkat sumpah) bahwa :
1. Sebidang tanah Hak Milik Adat yang tercatat dalam buku Letter C Desa Nomor 268 persil
……… klas …….. luas …………. m2 /Tanah Negara yang terletak di ………………………
Dengan batas-batas :
Utara : Jalan Timur : Joko
Selatan : Ratna Barat : Baharudin
Benar-benar saat ini secara fisik dimiliki/dikuasai oleh :

Nama : Tomi Sadewa
Umur : 51
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Merbabu Blok E1 No.21, Banguntapan, Banguntapan, Kab.Bantul
2. Kepemilikan/penguasaan tanah tersebut berdasarkan: Hibah/Warisan/

………………………….., dilaksanakan secara lisan/tertulis yang tanda buktinya telah
hilang, berasal dari sdr. ………………….. tahun …………
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk melengkapi surat pernyatan yang
bersangkutan guna mengajukan permohonan sertipikatnya.
Yang memberi kesaksian :

1. Saparudin ( ………………..………)
2. Joni ( ………………..………)
Mengetahui,
Kepala Desa Bangunharjo
( Dedi Danar Saputra)

PERNYATAAN ATAS BATAS DAN LUAS TANAH
Yang bertanda-tangan di bawah ini :
Nama : Tomi Sadewa
Tempat/Tgl. Lahir : Bantul, 19 Oktober 1971
Pekerjaan : PNS
Pemilik atas sebidang tanah Hak Milik Adat yang tercatat dalam buku Letter C Desa Nomor
268 persil ……… kelas …….. / Tanah Negara / HP / HGB / HM, luas 225 m2, yang terletak
di, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Tanda batas bidang tanah yang kami mohonkan sertipikatnya di Kantor Pertanahan
Kabupaten Bantul, telah benar-benar dipasang sesuai dengan PMNA/KBPN No. 3
Tahun 1997 berupa tugu beton.
2. Pemasangan tanda batas tersebut, disaksikan dan disetujui oleh pemilik tanah yang
berbatasan, dengan menanda tangani Surat pernyataan ini, serta disaksikan oleh Pamong
Desa Bangunharjo, Kecamatan Sewon, Kabupaten Bantul.
3. Dengan dipasangnya tanda batas tersebut, yang disaksikan oleh Pamong Desa dan
disetujui oleh pemilik tanah yang berbatasan, bila ternyata ada perbedaan luas yang
tertera dalam “C” Desa tersebut di atas, dengan luas hasil pengukuran oleh Petugas Ukur
dari Kantor Pertanahan Kabupaten Bantul maka kami tidak akan mempermasalahkan
dan kami menyetujui luas hasil pengukuran oleh Petugas Ukur dimaksud.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat, dengan sungguh-sungguh dan apabila ternyata
pernyataan ini tidak benar, kami sanggup menerima sanksi sesuai peraturan perundangan
yang berlaku, termasuk pengembalian berkas permohonan sertipikat kami.
Bantul , 12 Mei 2032

Kami yang menyatakan
,
( Tomi Sadewa)
Persetujuan pemilik tanah yang berbatasan :

Sebelah Utara : Jalan ( )
Sebelah Timur : Joko ( )
Sebelah Selatan : Ratna ( )
Sebelah Barat : Baharudin ( )
KARTU KELUARGA K ###########
No. 3403050408100001
Nama Kepala Keluarga : Tomi Sadewa Desa/Kelurahan : Banguntapan
Alamat : Jl.Merbabu Blok E1 No.21 Kecamatan : Banguntapan
RT/RW : 005/010 Kabupaten/Kota : Bantul
Kode Pos : 55198 Provinsi : Daerah Istimewa Yogyakarta
Tanggal
No. Nama Lengkap NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 TOMI SADEWA 3402101910710001 LAKI-LAKI BANTUL 19/10/1971 ISLAM S1 PNS
2 DEWI 3402100060670002 PEREMPUAN BANTUL 06/06/1970 ISLAM SLTA IBU RUMAH TANGGA
3
4
5
6
7
8
9
10
Status Hubungan
Status Kewarganegaraan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua
No. Dalam Keluarga
Perkawinan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1 TOMI SADEWA KEPALA KELUARGA INDONESIA - - AMAR TINA
2 DEWI ISTRI INDONESIA - - DEWA TINI
3
4
5 - -
6 - - -
7 - - - - - - -
8 - - - - - - -
9 - - - - - - -
10 - - - - - - -
Dikeluarkan Tanggal : 14-08-2017
Lembar : I. Kepala Keluarga KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
II. RT KEPALA KELUARGA KABUPATEN BANTUL
III. Desa / Kelurahan
IV. Kecamatan
UMAR MUHAMMAD
Tanda Tangan / Cap Jempol NIP. 19770808 200808 1 008
PROVINSI DI YOGYAKARTA
KABUPATEN BANTUL
3402100060670002
Dewi
Bantul, 06 Juni 1970
Laki-Laki
JL.Merbabu BLOK E1 NO.21
005/010
BANGUNTAPAN
BANGUNTAPAN
ISLAM
KAWIN
IBU RUMAH TANGGA
INDONESIA
PROVINSI DI YOGYAKARTA
KABUPATEN BANTUL
3402101910710001
Tomi Sadewa
Bantul, 19 Oktober 1971
Laki-Laki
JL.Merbabu BLOK E1 NO.21
005/010
BANGUNTAPAN
BANGUNTAPAN
ISLAM
KAWIN
PNS
INDONESIA
Jl. Ringroad Timur, Manding, Trirenggo, Kec. Bantul, Kabupaten Bantul,
Daerah Istimewa Yogyakarta 55714, Telp. (0274) 367601
SURAT PERINTAH SETOR

Nomor : 30/SPS/2022
Sesuai dengan permohonan Saudara :

Nama : Tomi Sadewa
Alamat : Jl. Merbabu Blok E1 No.21, Kelurahan Banguntapan,
Maka kepada Sudara diminta untuk membayar biaya pekerjaan dengan perincian sebagai
berikut :
Pekerjaan
No Unit Jumlah Biaya (Rp)
Kode Uraian
1 DI 301 Pelayanan 1 0
Pendaftaran Hak
Pelayanan
2 DI302 1 0
Pendaftaran
Pengukuran
3 1 0
Pelayanan
Pemeriksaan Tanah
Terbilang : Nol Rupiah

Alas Hak : Letter C nomor 268 persil 19 kelas D.1
Bantul, 12 Mei 2022

A.n Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Bantul
Satuan Tugas
Eko Saputro
Jl. Ringroad Timur, Manding, Trirenggo, Kec. Bantul, Kabupaten Bantul,
Daerah Istimewa Yogyakarta 55714, Telp. (0274) 367601
TANDA TERIMA DOKUMEN/

BERKAS PERMOHONAN
Nomor Berkas Permohonan : 2007/2022
Telah terima berkas permohonan dari:
Nama Pemohon : Tomi Sadewa

Alamat : Jl. Merbabu Blok E1 No.21, Kelurahan Banguntapan,
Desa/kelurahan : Banguntapan
Kegiatan : #Pendaftaran Tanah Pertama Kali Konversi/Penegasan Hak
Beserta dokumen yang dilampirkan seperti tersebut dibawah ini :
NO DOKUMEN NOMOR
1 Surat Permohonan Noninput
2 Fotocopy KTP/Identitas Pemilik Hak Noninput
3 Fotocopy Bea Perolehan Hak Tanah dan
Bangunan
4 Fotocopy Pajak Bumi dan Bangunan
5 Surat Permohonan Pengukuran Non Pertanian Luas 268 m2
6 Bukti Alas Hak
7 Fotocopy KTP/KK
Bantul, 12 Mei 2022

A.n Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Bantul
Satuan Tugas Yuridis
Pemohon
Tomi Sadewa
Eko Saputro
*Tanda Terima ini jangan hilang, harap dibawa pada saat pengambilan Sertipikat
KANTOR PERTANAHAN
KABUPATEN BANTUL
DAFTAR PENERIMAAN UANG MUKA BIAYA PENDAFTARAN TANAH DI 305

Halaman :
Penyelesaian
Pembukuan
Status Hak / Tanah Daftar
Nomor Urut
Penerimaan Biaya Letak Tanah :

Nama dan Alamat Penghasilan
Jenis Permohonan a. Desa/Kelurahan Ketereangan
Pemohon
Tanggal
a. Jenis Tanah b. Kecamatan a. Tanggal

Besarnya
b. Nomor Negara b. Nomor
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. TMA
b. Letter C
Tomi Sadewa
12-05- PelayananPendaftaran No.268 a. Banguntapan
1522 Rp 0 Jl. Merbabu Blok E1 -
2022 Tanah Pertama Kali Persil b. Banguntapan
No.21
No.19
12-05- Rp 0 Pelayanan
1553 2022 SDA Pemeriksaan Tanah - SDA - SDA
Panitia
12-05- Rp 0 Pelayanan Pengukuran
1442 2022 SDA dan Pemetaan Bidang SDA - SDA
Tanah
Jl. Ringroad Timur, Manding, Trirenggo, Kec. Bantul, Kabupaten Bantul , 55714
DI 306
No. DI 306 : 200/2022
No. Berkas : 987/2022
TERIMA DARI : Tomi Sadewa

TERBILANG : Nol Rupiah
UNTUK : #Pendaftaran Tanah Pertama Kali Konversi Hak
PEMBAYARAN 12 Mei 2022
Biaya Nomor
No. Uraian Pekerjaan Banyak Kode DI
(Rp) Daftar Isian
1 PelayananPendaftaran Tanah Pertama Kali 1 0 DI 305 200/2022
2 Pelayanan Pemeriksaan Tanah - Panitia 1 0 Desa/Kel Bangunharjo
3 Pelayanan Pengukuran dan Pemetaan Bidang 1 0 Kecamatan Sewon
Tanah
Luas (m2) Tanggal Bayar Jumlah (Rp) Petugas Loket
PERHATIAN
Kwitansi ini jangan hilang, harap dibawa pada saat pengambilan
Sertipikat Salinan / Foto copy Kwitansi ini tidak kami layani Eko Saputro
NIP : 19681110 198601 1 002
KANTOR PERTANAHAN
KABUPATEN BANTUL
DAFTAR PERMOHONAN PEKERJAAN PENDAFTARAN TANAH DI 301

Halaman :
Uraian Tanah
No Urut
Dasar Nama Jenis/No

Tanggal
Lua
Nama dan Alamat Jenis DI 305 DI 208
Permohon Status/Jenis Letak Desa/Kel s Pemegang NIB Hak Ket.
Pemohon Permohonan No. Tgl No. Tgl
an No Hak Kec. (m2 Hak Baru
)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Tomi Sadewa
Jl. Merbabu Blok
Letter C
E1 No.21, Desa
Pendaftaran No.268
12-05- Banguntapan, Tanah Milik a. Banguntapan
2000 Pertama Kali Persil 19 200/2022 268 Tomi Sadewa
2022 Kecamatan Adat b. Banguntapan
Pengakuan Hak dan Akta
Banguntapan,
Hibah
Kabupaten Bantul
Pelayanan
12-05- SD
2001 SDA Pemeriksaan SDA 200/2022 SDA SDA SDA
2022 A
Tanah -Panitia
SURAT TUGAS PENGUKURAN

Nomor : 1/St-17.05/V/2022
Dengan ini Kepala Kantor menugaskan kepada :
1. a. Petugas Ukur :
No Nama/NIP Pangkat/Golongan Jabatan
DANDI SUTEJA, S.Tr. Petugas Ukur

1 NIP. 19860701 200801 2 001 Penata Kadastral Pertama
b. Dengan tugas : Untuk melaksanakan Pengukuran dan Pemetaan kegiatan

iiiiiPengukuran dan Pemetaan Kadastral dalam rangka Pendaftaran
iiiiiTanah Lintas Sektor.
2. Lokasi dan Volume Kegiatan :
a. Desa : Banguntapan
b. Kecamatan : Banguntapan
c. Volume : 255 m2
3. Waktu :
a. Mulai Tanggal : 16 Mei 2022
b. Sampai Tanggal : 28 Mei 2022
4. Biaya dibebankan pada :
a. DI 305 : 1442/2022
b. DI 302 : 200/2022
5. Hasil pelaksanaan Tugas supaya dilaporkan.
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawan dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Bantul
Pada Tanggal : 16 Mei 2022
Bahwa benar Petugas Ukur telah datang Atas Nama Kepala Kantor Pertanahan
Ke lokasi Kantor Pertanahan Kabupaten Bantul
Pada tanggal:
Kepala Seksi Survei dan Pemetaan
Mengetahui SAMSUL ARIF, S.T.

Nama Pemohon : Tomi Sadewa
NIP. 197790721 200101 1 001
Nomor : 202/Pemberitahuan/v/2022
Lampiran :- Kepada Yth :
Sdr. 1. Joko
Perihal : Pemberitahuan akan dilaksanakan I 2. Ratna
penetapan batas bidang tanah
3. Baharudin
4. Kepala Desa Banguntapan
di tempat
Sehubungan dengan adanya permohonan pendaftaran hal atas tanah dari Sdr. Jihan Musyrah
yang terletak di:
Jalan : Merbabu Blok E1 No.21

RT/RW : 005/010
Mengenai ketentuan Pasal 19 ayat (2) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1997 tentang
Pendaftaran Tanah Jo. Pasal 20 Peraturan Menteri Negara Agraria/Kepala BPN Nomor 3 Tahun
1997, kami harapkan kehadiran Saudara untuk menghadiri penetapan batas dan pengukuran
bidang tanah di atas pada tanggal 17 Mei 2022.
Jika dalam waktu 10 (Sepuluh) hari sesudah tanggal tersebut Saudara tidak hadir, maka kami
akan melakukan penetapan batas dan pengukuran bidang tanah tersebut tanpa kehadiran
Saudara sebagai pemilik tanah yang berbatasan.
Demikian untuk menjadi perhatian.
Bantul, 16 Mei 2022

a.n. Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Bantul
SAMSUL ARIF, S.T.

NIP. 197790721 200101 1 001
KANTOR PERTANAHAN
KABUPATEN BANTUL
302 No. : 200/2022

NIB No. : 03001
SU No. :-
Tanggal :-
GAMBAR UKUR
No.D1.307 :-
Tanggal :-
Nomor : 50/2022 No.Berkas : 987/2022
Pemetaan :
I LOKASI
a Kecamatan : Banguntapan
b Desa/ Kelurahan*) : Banguntapan
c Nomor Peta Pendaftaran :
II KETERANGAN PEMOHON
a Nama Pemohon : Tomi Sadewa
b Alamat : Jl.Merbabu Blok E1 No .21
c Tanggal : 17 Mei 2022
Bahwa saya telah menunjukkan tanda batas pada setiap batas bidang tanah
sesuai dengan kesepakatan para pihak yang berbatasan
Tanda Tangan Pemohon :
III KETERANGAN PENGUKUR

a Nama Petugas Lapangan : Dandi Suteja, S.Tr
b Nama KJSB :-
c NIP/No. Lisensi : 19860701 200801 2 001
d Nomor & Tanggal Surat Tugas : 1/St-17.05/V/2022
e Alat Ukur : GPS Geodetik
IV PENETAPAN BATAS BIDANG TANAH

Penetapan Batas dilaksanakan berdasarkan tanda batas yang telah dipasang
dan mendapat persetujuan para pihak yang berbatasan sebagaimana
diterangkan pada Surat Pernyataan Pemasangan Tanda Batas dan Persetujuan
Pemilik yang Berbatasan yang dibuat oleh pemohon tanggal hh/bb/tttt.
Tanda Tangan Petugas Ukur:
V SKET LOKASI
a RT/RW/Blok :
*) Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini
menyatakan bahwa batas-batas bidang
tanah ini saya tunjukkan kepada
petugas kantor pertanahan Kota
Parepare dengan sebenar-benarnya
dengan penuh tanggungjawab, dan
apabila dikemudian hari ternyata ada
pihak-pihak yang merasa dirugikan
karena penunjukan batas bidang tanah
ini, maka saya bersedia bertanggung
jawab baik perdata maupun pidana.
Bantul, 17 Mei 2022

Yang Menyatakan
(Tomi Sadewa)
DI 201B
PENGUMUMAN DATA FISIK DAN DATA YURIDIS

Nomor : 50/2022
Tanggal : 27 Mei 2022
I. Untuk memenuhi ketentuan dalam Pasal 26 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 24
Tahun 1997 tentang Pendaftaran Tanah, dengan ini diumumkan hasil pengumpulan data
fisik dan data yuridis atas bidang-bidang tanah tersebut di bawah ini / bidang-bidang tanah
yang letak, luas dan asal bidang tanah dimaksud , seperti data terlampir.
II. Peta Bidang Tanah, Nomor: 48/2022
Terletak di :
Jalan : Merbabu Blok E1 No.21
RT/RW : 005/010
Yang berasal dari :

Tanah : Letter C No.268
Persil Nomor : 198
Luas : 225 m2
III. Dalam waktu 30 (Tiga Puluh) hari sejak pengumuman ini, kepada pihak-pihak yang
berkepentingan terhadap bidang/bidang-bidang tanah dimaksud dalam pengumuman ini
diberi kesempatan untuk mengajukan keberatan-keberatan mengenai pengumuman ini
kepada : Kepala Kantor Pertanahan/Panitia Ajudikasi PTSL Kabupaten Bantul Alamat : Jl.
Ringroad Timur, Manding, Trirenggo, Kec. Bantul.
IV. Apabila keberatan-keberatan dimaksud disampaikan lewat jangka waktu tersebut di atas
tidak dapat dilayani.

Kabupaten Bantul
Ketua Tim Pelaksana Kegiatan
Sertipikasi Hak Atas Tanah (SHAT)
Mandiri Lintas Sektor
Tugino
Tugino Bejo, S.T.
NIP. 19790721 200101 2 001
DI 201C
DAFTAR DATA FISIK DAN DATA YURIDIS BIDANG TANAH

LAMPIRAN PENGUMUMAN
NOMOR : 50/2022
TANGGAL : 27 Mei 2022
Akan Dibukukan Pada

Bidang Tanah
Nomor Daftar Hak Kete
Letak Tanah Status
Urut Luas rangan
NIB Nama Alamat
(m2)
1 2 3 4 5 6 7 8
Jl. Merbabu Blok
Jl. Merbabu Blok
E1 No.11 Desa
E1 No.11 Desa Tomi
1 03001 268 Banguntapan, TMA TD
Banguntapan, Sadewa
Kec.
Kec. Banguntapan
Banguntapan
Keterangan : TN = Tanah Negara, TMA = Tanah Milik Adat, TD = Tanah Darat, TS = Tanah Sawah
Bantul, 27 Mei 2022

Kabupaten Bantul
TUGINO
Tugino Bejo, S.T.
NIP. 19790721 200101 2 001
BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANG
OLEH ANGGOTA PANITIA PEMERIKSAAN TANAH A
Pada hari ini Senin, tanggal Satu bulan Februari tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu (1-
02-2021 ) kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Anggota Panitia Pemeriksaan
Tanah A yang bertugas ke lapang :
1. Nama : SAMSUL ARIF, S.T.
NIP : 197790721 200101 1001
Jabatan : Kepala Seksi Survei dan Pemetaan
2. Nama : REZKY ZAMZANI, S.H
NIP : 1991219 201201 2 001
Jabatan : Koordinator Seksi Penataan Pertanahan
3. Nama : DEDI DANAR SAPUTRA
NIP : -
Jabatan : Kepala Desa Banguntapan
Dengan ini kami telah melakukan pemeriksaan lapang atas permohonan Sdr
Budiman, atas bidang tanah seluas 225M2 terletak di Jl. Merbabu Blok E1 No.21 RT/RW
005/010 Desa/Kel. Banguntapan Kecamatan Banguntapan Kabupaten/Kota Bantul
Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta dengan hasil sebagai berikut :
1. Penguasaan, Penggunaan dan Keadaan Tanah :

a. Dikuasai/dimiliki oleh Tomi Sadewa
b. Penggunaan Tanah untuk Pemukiman
c. Keadaan Tanah pekarangan yang diatasnya terdapat rumah permanen
2. Batas-batas bidang tanah yang dimohon :
a. Sebelah Utara : Jalan
b. Sebelah Timur : Joko
c. Sebelah Selatan : Ratna
d. Sebelah Barat : Baharudin
Demikian hasil pemeriksaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Anggota Panitia Pemeriksaan Tanah A
1. SAMSUL ARIF, S.T.

(Kepala Seksi Survei dan Pemetaan)
NIP. 197790721 200101 1001
2. FITRIYANI S.ST.
(Kepala Seksi Penataan Pertanahan )
NIP. 19870219 201201 2 001
3. Nama DEDI DANAR SAPUTRA

(Kepala Desa Banguntapan)
Lampiran IV.d
RISALAH PANITIA PEMERIKSAAN TANAH A
NOMOR : 89/VI/2022
Pada hari ini Jumat, tanggal Dua Puluh Empat bulan Juni tahun Dua Ribu Dua
Puluh Dua ( 24 - 6 - 2022 ), kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. TAUFIK ALATAS S.H., M.Kn :Kepala Seksi Hubungan Hukum Pertanahan

Kantor Pertanahan Kabupaten
Bantul Ketua merangkap Anggota.
2. SAMSUL ARIF, S.T :Kepala Seksi Survei dan Pemetaan
Kantor Pertanahan Kabupaten
Bantul Wakil Ketua merangkap
Anggota.
3. FITRIYANI S.ST. :Kepala Seksi Penataan Pertanahan
Kantor Pertanahan Kabupaten Bantul
sebagai Anggota.
4. DEDI DANAR SAPUTRA : Kepala Desa

Anggota.
5. DWI WIJAYANTO : Kepala SubSeksi Penetapan Hak Tanah dan

Pemberdayaan Hak Tanah Masyarakat
Kantor Pertanahan Kabupaten Bantul
Anggota.
secara bersama-sama merupakan Panitia A sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Kepala

Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia Nomor 07 Tahun 2007, berdasarkan
Keputusan Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten/Kota Bantul tanggal 4 April 2022
Nomor 41/SK-63.07/IV/2022 dan 3 (tiga) orang Anggota telah datang di lokasi tanah
yang dimohon terletak di Desa Banguntapan untuk mengadakan pemeriksaan atas
permohonan hak Milik atas nama Tomi Sadewa
I. URAIAN ATAS HAK YANG AKAN DITETAPKAN

1. Jenis hak : Hak Milik
2. Jangka waktu : -
3. Subyek hak : Tomi Sadewa
4. Luas : 225 m2
5. Peta Bidang Tanah/
Surat Ukur : PBT No.48/2022
6. Letak :
a. Jalan : Merbabu Blok E1 No.21
b. Desa/Kelurahan : Banguntapan
c. Kecamatan : Banguntapan
d. Kabupaten/Kota : Bantul
e. Provinsi : Daerah Istimewa Yogyakarta
7. Penggunaan :
a. Penggunaan saat ini : Perumahan
b. Rencana penggunaan : Perumahan
II. DATA PENDUKUNG
1. Surat Penguasaan Fisik tanggal 12 Mei 2022
2. Letter C No.268 Ds. Banguntapan
3. KTP Nomor : 3402101910710001 atas nama Tomi Sadewa
III. DASAR HUKUM

1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1960 tentang Peraturan Dasar Pokok-Pokok
Agraria (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1960 Nomor 104,
2. Undang-Undang Nomor 21 Tahun 1997 tentang Bea Perolehan Hak Atas
Tanah dan Bangunan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Nomor 20 Tahun 2000 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000
Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3988);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1996 tentang Hak Guna Usaha, Hak
Guna Bangunan dan Hak Pakai Atas Tanah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1996 Nomor 40, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3643);
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 59, Tambahan
5. Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2002 tentang Tarif Atas Jenis
Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berlaku pada Badan Pertanahan Nasional
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 88, Tambahan
6. Peraturan Presiden Nomor 10 Tahun 2006 tentang Badan Pertanahan Nasional;

7. Peraturan Menteri Negara Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor
3 Tahun 1997 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor
24 Tahun 1997 tentang Pendaftaran Tanah;
8. Peraturan Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia Nomor 4
Tahun 2006 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kantor Wilayah Badan
Pertanahan Nasional dan Kantor Pertanahan;
9. Undang-Undang Nomor 26 Tahun 2007 tentang Penataan Ruang (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 68, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4725);
IV. URAIAN DAN TELAAHAN ATAS SUBYEK HAK

Bahwa berdasakan pasal 20 s/d 27 UUPA Nomor 5 Tahun 1960 Jo Peraturan
Pemerintah Nomor 40 Tahun 1996 Jo Pasal 8 s/d 10 Peraturan Menteri Agraria
Nomor 9 tahun 1999 dinyatakan bahwa dapat mempunyai Hak Milik adalah :
1. PERORANGAN :
a. Warga Negara Indonesia
b. Badan-badan Hukum yang ditentukan oleh Pemerintah sesuai dengan
ketentuan Peraturan Perundang-undangan.
2. Bahwa Pemohon termasuk butir (a) yakni :
a. Nama : Tomi Sadewa
b. Tempat/Tgl Lahir : Bantul, 19 Oktober 1971
c. Pekerjaan : PNS
d. Warga negara : Indonesia
e. Tempat Tinggal : Jl. Merbabu Blok E1 No.21 Desa
Banguntapan, Banguntapan, Bantul
f. Surat Keterangan Domisili : 744590821 atas nama Tomi Sadewa
V. URAIAN DAN TELAAHAN ATAS OBYEK HAK
1. Alas Hak :
Bahwa tanah yang dimohon adalah tanah bekas hak milik adat . Tanah
yang dimohon mulai dikuasai oleh TOMI SADEWA pada tahun 2022
seluas 300m2 dan dimanfaatkan secara terus menerus sampai sekarang
berdasar surat penguasaan fisik bidang tanah tanggal 12 Mei 2022 yang
diketahui oleh DEDI DANAR SAPUTRA Kepala Desa Banguntapan.
2. Data Fisik :
Bahwa tanah yang dimohonkan haknya tersebut seluas 225 M2 ,sebagaimana
diuraikan dalam Surat Ukur No. 100/Banguntapan/2022 tanggal 27 Juni 2022
NIB 13.03.22.03.03001 terletak di Desa Banguntapan Kecamatan
Banguntapan Kabupaten Bantul
a. Bahwa bidang tanah tersebut mempunyai batas batas sebagai berikut:
a) Sebelah Utara : Jalan
b) Sebelah Timur : Joko
c) Sebelah Selatan : Ratna
d) Sebelah Barat : Baharudin
b. Bahwa diatas bidang tanah tersebut telah terpasang patok tanda batas
c. Bahwa tanah yang dimohon, peruntukannya telah sesuai dengan tata
ruang Kabupaten Bantul Nomor : 19 Tahun 2015, tanggal 02 Mei 2015
untuk Kawasan pemukiman.
VI. ANALISA HAK ATAS TANAH YANG AKAN DITETAPKAN
Mencermati data data tersebut diatas, yaitu data subyek hak, data obyek hak dan data
lainnya, maka analisis hak atas tanah yang akan ditetapkan, sebagaimana diuraikan
dibawah ini :
1. Bahwa pemohon hak adalah perorangan dna tanah yang dimohon akan
digunakan untuk perumahan
2. Bahwa data fisik dan data yuridis yang diajukan terdapat dalam berkas tela
memenuhi persyaratan dan sesuai dengan kondisi di lapangan serta tidak ada
pihak yang keberatan, tanah tersebut tidak dijaminkan pada pihak lain serta
telah sesuai dengan peraturan perundang undangan
3. Biaya pendaftaran hak untuk penerbitan sertipikat Hak Milik Atas Tanah
sebesar Rp. 0,- (Nol Rupiah) , karena biaya dibebanka pada DIPA 2021
4. Segala akibat untung dan rugi yang ditimbulkan karena pemberian hak ini,
maupun dari segala Tindakan atas penguasaan tanah menjadi tanggung
jawab penerima hak
VII. KESIMPULAN
1. Bahwa tanah yang dimohon o l e h TOMI SADEWA seluas 225m2 sesuai

Peta Bidang Tanah tanggal 27 Mei Nomor 48/2022 NIB 13.03.22.03.03001
2. Bahwa pada saat pemeriksaan ke lokasi tidak terdapat keberatan dari
pihak lain.
3. Bahwa NJOP Tahun 2020 adalah sebesar 12.000 dan NPTTKUP

Kabupaten Bantul sebesar 100.000.000
4. Berdasarkan uraian tersebut di atas, permohonan hak Milik atas nama

Budiman dapat dipertimbangkan untuk diberikan Hak Milik dengan alasan
permohonan tersebut telah memenuhi persyaratan baik persyaratan teknis,
yuridis maupun administratif, sebagaimana dimaksud dalam ketentuan
peraturan perundang- undangan.
Demikian Risalah ini kami buat pada hari dan tanggal tersebut di atas dalam
rangkap 2 (dua) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
PANITIA PEMERIKSAAN TANAH A
1. TAUFIQ ALATAS S.H., M.Kn (. ............................................... )
2. SAMSUL ARIF, S.T (. ............................................... )
3. FITRIYANI S.ST. (. ............................................... )
4. DEDI DANAR SAPUTRA (. ............................................... )
5. DWI WIJAYANTO (. ...............................................

DI 207
    
NIB : 13.03.22.03.03001
SURAT UKUR
Nomor : 00100/Banguntapan/2022
Sebidang tanah terletak dalam :
Provinsi : Daerah Istimewa Yogyakarta
Peta : Peta Pendaftaran
Lembar : 44 Kotak : D/2 Nomor Pendaftaran : 49.1.2-21.140-15-4
Keadaan Tanah : Sebidang tanah non pertanian (Rumah Batu)
Tanda-tanda batas : Besi I, II yang berdiri diatas batas dan tembok a-b yang berdiri
didalam telah memenuhi yang ditentukan dalam PMNA/Kepala BPN NO.3/1997
Pasal 22 ayat 1a.
Luas : 268 m2
Penunjuk dan penetapan batas :
Oleh : Tomi Sadewa
Pengukur : Dandi Suteja S.Tr

Perbandingan : 1 :250
Penjelasan......................................... batas tanah ini

Hal lain-lain :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
500/2022
Daftar isian 302 tgl. ……………………….
18-01-2021 Nomor : ……………………………
Daftar isian 307 tgl. ………2…
7-0…
6-…
202…
1 ……. Nomor : ……1…
100/…
20…
22 ………………
Bantul, tgl. 27-06-2021

Kabupaten / Kota Bantul
SAMSUL ARIF, S.T

NIP : 197790721 200101 1 001
Pemisahan
Lihat Surat Ukur Penggabungan Nomor : ……../200… Nomor Hak : …….
Pengganti
Dikeluarkan Surat Ukur Nomor

Luas Sisa Luas
Tanggal Nomor Hak
Sisanya diuraikan dalam Surat Ukur Nomor : …………………../200… Nomor Hak : ………….
Lampiran III.6.b
DI 207
    
NIB : 13.03.22.03.03001
SURAT UKUR
Nomor : 00100/Banguntapan/2021
Sebidang tanah terletak dalam :
Provinsi : Daerah Istimewa Yogyakarta
Peta : Peta Pendaftaran
Lembar : 44 Kotak : D/2 Nomor Pendaftaran : 49.1.2-21.140-15-4
Keadaan Tanah : Sebidang tanah non pertanian (Rumah Batu)
Tanda-tanda batas : Besi I, II yang berdiri diatas batas dan tembok a-b yang berdiri
didalam telah memenuhi yang ditentukan dalam PMNA/Kepala BPN NO.3/1997
Pasal 22 ayat 1a.
Luas : 225 m2
Penunjuk dan penetapan batas :
Oleh : Tomi Sadewa
Pengukur : Dandi Suteja S.Tr

Perbandingan : 1 : 250
Penjelasan......................................... batas tanah ini
Hal lain-lain :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
500/2022
Daftar isian 302 tgl. …12-05-2022 Nomor : ……………………………
27-06-2021
Daftar isian 307 tgl. ……… ………. Nomor : …1…
100 /2022
………………………
Bantul tgl. 27-06-2022 Bantul, tgl. 27-06-2022
Kepala Kantor Pertanahan Kepala Seksi Survei dan Pemetaan

Kabupaten / Kota Bantul Kabupaten / Kota Bantul
ttd
JAMALUDIN SH, MH. SAMSUL ARIF, S.T.

NIP. 19730523 200003 1 001 NIP. 197790721 200101 1 001
Pemisahan
Lihat Surat Ukur Penggabungan Nomor : ……../200… Nomor Hak : …….
Pengganti
Dikeluarkan Surat Ukur Nomor

Luas Sisa Luas
Tanggal Nomor Hak
Sisanya diuraikan dalam Surat Ukur Nomor : …………………../200… Nomor Hak :

………….
DI 310
DAFTAR USULAN PEMBERIAN HAK MILIK
Nomor : 10/2022
Berita Acara
Pengumuman
Letak dan Luas Pengumuma
Penerima Hak Risalah Tanggal dan
Tanah n tanggal
Penelitian Nomor
No dan Nomor
data fisik Ket
Alamat
a. Nama dan data
a. Desa Nomor Luas
b. Tanggal NIB yuridis
b. Kec Peta Tanah
Lahir
c. Kab
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Tomi a. Bangunta 03001 49.1. 225 X 50/2022 150/2022
Sadewa pan 2- 27 Mei 2022 27 Mei 2022
1 b. 19 b. Bantul 21.14
Oktober 0-15-
1971 4
Halaman 1

Kabupaten Bantul
Tugino
Tugino Bejo, S.T.
NIP. 19790721 200101 2 001
DI 203
KANTOR PERTANAHAN
KABUPATEN BANTUL
DAFTAR TANAH
DESA/KELURAHAN : Banguntapan
KECAMATAN : Sukabumi
Peta Pendaftaran Tanah Hak

Luas Status / Tanah
NIB No. NIB Lama Jenis dan Tanggal / No SU No. GU Keterangan
(m2) No. Peta No Hak di Negara
Kotak No Hak
atasnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
27 Juni 2022
13.03.22.03.03001 225 49.1.2-21.140-15-4 D/2 - - - V 50/2022
00100/Banguntapan/2022
Lampiran VI.2
DAFTAR ISIAN 205
AAD 123456
BUKU TANAH
HAK : Milik No. 00100
PROPINSI : DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
KABUPATEN / KOTA : BANTUL
KECAMATAN : BANGUNTAPAN
DESA / KELURAHAN : BANGUNTAPAN
DAFTAR ISIAN 208

No. ............................. / 200….
KANTOR PERTANAHAN DAFTAR ISIAN 307
KABUPATEN / KOTA No. 2002 / 2022
BANTUL
1 3  0 3  2 2  0 3  1  0 0 1 0 0
PENDAFTARANPERTAMA
Halaman :
a) HAK : Milik f) NAMA PEMEGANG HAK
TOMI SADEWA
No. : 13032203.1.00100
Desa :
Banguntapan Tgl.
berakhirnya hak :-
b) NIB : 13032203.03001 Tanggal Lahir / Akta Pendirian
Letak Tanah : Desa Banguntapan 19-10-1971
c) ASAL HAK g) PEMBUKUAN

1. Penegasan Hak
2. Pemberian Hak BANTUL tgl. 27 Juni 2022
Kepala Kantor Pertanahan
3. Pemecahan/Pemisahan/ Kabupaten / Kota
Penggabungan bidang Bantul
d) DASAR PENERBITAN
1. Daftar Isian 202
Tgl. 27-05-2022 ANDI SH, MH.
No. 55/BA-63.07/VI/2022 NIP. 19750723 200003 1 001
2. Surat Keputusan h) PENERBITAN SERTIPIKAT

Tgl. –
BANTUL tgl. 28 Juni 2022
No. -
3. Permohonan Pemecahan/ Kabupaten / Kota
Pemisahan/Penggabungan Bantul
bidang
Tgl.
No.
e) SURAT UKUR
Tgl. 27/06/2022
No. 00100/Banguntapan/2021 ANDI SH, MH.
Luas : 225 m2 NIP. 19750723 200003 1 001
i) PENUNJUK
BEKAS TANAH MILIK ADAT
LETTER C NO.268
PERSIL NO. 19
PENDAFTARAN PERALIHAN HAK, PEMBEBANAN DAN PENCATATAN LAINNYA
Halaman :
Tanggal Pendaftaran
Nama yang berhak dan Tanda Tangan Kepala
Sebab Perubahan No Daftar Isian 208
Pemegang hak lainnya Kantor dan Cap Kantor
No Daftar Isian 307
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

Lampiran VI.3
DAFTAR ISIAN 206
AAD123456
SERTIPIKAT
HAK : Milik No. 00100
PROPINSI : DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
KABUPATEN / KOTA : BANTUL
KECAMATAN : BANGUNTAPAN
DESA / KELURAHAN : BANGUNTAPAN
DAFTAR ISIAN 208

No. 80 / 2022
KANTOR PERTANAHAN DAFTAR ISIAN 307
KABUPATEN / KOTA No. 2200 / 2021
BANTUL
1 3  0 3  2 2  0 3  1  0 0 1 0 0
PENDAFTARANPERTAMA
Halaman :
a) HAK : Milik f) NAMA PEMEGANG HAK
No. : 13032203.1.00100
TOMI SADEWA
Desa : Banguntapan
Tgl. berakhirnya hak :
b) NIB 13032203.03001 Tanggal Lahir / Akta Pendirian
Letak Tanah Desa Medalem 07-07-1960
c) ASAL HAK g) PEMBUKUAN

1. Konversi
2. Pemberian Hak BANTUL tgl. 27 Juni 2022
3. Pemecahan/Pemisahan/ Kabupaten / Kota
Penggabungan bidang Bantul
d) DASAR PENERBITAN
1. Daftar Isian 202 TTD
Tgl. 27-05-2022 JAMALUDIN, S.H., M.H.

No. 55/BA-63.07/VI/2022 NIP. 19730523 200003 1 001
1. Surat Keputusan h) PENERBITAN SERTIPIKAT

Tgl. –
No.- BANTUL tgl. 28 Juni 2022
2. Permohonan Pemecahan/ Kabupaten / Kota
Pemisahan/Penggabungan Bantul
bidang
Tgl.
No.
e) SURAT UKUR
Tgl. 27/06/2022
No. 00100/Banguntapan/2022 JAMALUDIN, S.H., M.H.
Luas : 300 m2 NIP. 19730523 200003 1 001
i) PENUNJUK
BEKAS TANAH MILIK ADAT
LETTER C NO.268
PERSIL NO. 19
PENDAFTARAN PERALIHAN HAK, PEMBEBANAN DAN PENCATATAN
LAINNYA
Halaman :
Tanggal Pendaftaran Nama yang berhak
Tanda Tangan Kepala
Sebab Perubahan No Daftar Isian 208 dan
Kantor dan Cap Kantor
No Daftar Isian 307 Pemegang hak lainnya
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………

KANTOR PERTANAHAN DI 204
KABUPATEN BANTUL
DAFTAR NAMA
HAK Jenis Tanah
Nomor Urut NIB Luas (m2)
Jenis Nomor Desa Pertanian Non-Pertanian
50 Milik 00100 Bangunharjo 03001 - V 225

Kantor Pertanahan Kabupaten Bantul DI 307
Tahun 2022 Bulan Juni
Nomor Besarnya
No Nama DI 305
Tanggal Jenis Permohona Surat Keterangan NIB biaya yang Catatan
Urut Sertipikat Pemohon No/Tahun
Pendaftaran Lelang diterima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Pelayanan Pengukuran
1100 27 Juni 2022 dan Pemetaan Bidang AAD123456 - - 13.03.22.03.03001 Tomi Sadewa 200/2022 0
Tanah
Pelayanan Pendaftaran
2002 27 Juni 2022 AAD123456 - - 13.03.22.03.03001 Tomi Sadewa 200/2022 0
Tanah Pertama Kali

Ilovepdf Merged

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ilovepdf Merged

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TUGAS PRAKTIKUM

1. TOMI SADEWA NIT.21303909

Yohanes Supama, S.H., M.Hum

PROGRAM DIPLOMA IV PERTANAHAN

SEKOLAH TINGGI PERTANAHAN NASIONAL

A. USAHA MIKRO DAN KECIL

B. PENDAFTARAN TANAH LINTAS SEKTOR

Dalam permohonan ini pemohon dikenakan biaya sebesar : Rp.0; Karena

Gambar 1. Tahapan Pekerjaan PTSL-Lintas Sektor (Lokasi UKM termasuk PTSL)

Berdasarkan Pasal 4 ayat 4 Peraturan Menteri Agraria dan Tata Ruang/Badan

KEPUTUSAN KEPALA KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN

PENETAPAN CALON PESERTA DAN CALON LOKASI (CPCL) PENDAFTARAN TANAH

KEPALA KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN BANTUL

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1960 tentang Peraturan Dasar Pokok-

Ditetapkan di : Kabupaten Bantul

KEPALA KANTOR PERTANAHAN

JAMALUDIN SH, MH.

1. Bupati Bantul di Bantul

DAFTAR CALON PESERTA DAN CALON LOKASI (CPCL) PENDAFTARAN TANAH

NO. NAMA NIK LUAS DESA KECAMATAN

Ditetapkan di : Kabupaten Bantul

KEPALA KANTOR PERTANAHAN

JAMALUDIN SH, MH.

KEPUTUSAN KEPALA KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN

KEPALA KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN BANTUL

Menimbang : a. Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan Program Percepatan Reforma

Menetapkan : SUSUNAN TIM PELAKSANA, SATUAN TUGAS FISIK, SATUAN

KESATU : Menunjuk nama-nama sebagaimana tercantum dalam Lampiran -1 Surat

Ditetapkan di : Kabupaten Bantul

JAMALUDIN SH, MH.

1. Bupati Bantul di Bantul

SUSUNAN TIM PELAKSANA PENDAFTARAN TANAH

KEPALA KANTOR PERTANAHAN

JAMALUDIN SH, MH.

SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM FISIK

No Nama/NIP Jabatan Jabatan Dalam Tim

NOVAN MUHAMMAD A.P.

SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM YURIDIS

No Nama/NIP Jabatan Jabatan Dalam Tim

KEPALA KANTOR PERTANAHAN

JAMALUDIN SH, MH.

SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM ADMINISTRASI

No Nama/NIP Jabatan Jabatan Dalam Tim

KEPALA KANTOR PERTANAHAN

JAMALUDIN SH, MH.

BERITA ACARA PELAKSANAAN PENYULUHAN KEGIATAN

Yang bersama-sama melaksanakan dan menghadiri Penyuluhan Kegiatan

a. Hari/Tanggal : Senin, 11 Januari 2022

Bahwa pelaksanaan Penyuluhan Kegiatan Sertipikasi Hak Atas Tanah (SHAT)

Demikian Berita Acara Penyuluhan Kegiatan Sertipikasi Hak Atas Tanah

SURAT KETERANGAN IZIN USAHA

Nama : TOMI SADEWA

DEDI DANAR SAPUTRA

Berdasarkan surat kuasa Nomor : …………………….. tangal ………………………….

Atas sebidang tanah :

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

Yang bertanda tangan / cap jempol di bawah ini :

Yang diperoleh dari Hibah berdasarkan

Bantul, 02 Mei 2022

Kepala Desa : Banguntapan Kepala Dusun : Banguntapan

(Dedi Danar Saputra) (Hardi Sucipto)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Utara : Jalan Timur : Joko

Sungguh- sungguh sejak tanggal 15 April 2022 kepunyaan Tomi Sadewa