UNIVERSITAS INDONESIA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.

M DENGAN KANKER NASOFARING

PENGKAJIAN KEPERAWATAN ONKOLOGI

MAGISTER KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU
KEPERAWATAN UNIVERSITAS
INDONESIA
TAHUN 2022
 TINJAUAN TEORITIS

A. Karsinoma Nasofaring
1 Definisi
Karsinoma Nasofaring (KNF) merupakan karsinoma yang muncul pada daerah nasofaring (area di atas
tenggorokn dan di belakang hidung), yang menunjukkan bukti adanya diferensiasi skuamosa
mikroskopik ringan atau ultrastruktur. KNF merupakan keganasan terbanyak ke-4 setelah kanker
payudara, kanker serviks, dan kanker paru (Adham, et al., 2017). KNF merupakan kanker yang
mempunyai keunikan dan berbeda dari tumor ganas di daerah kepala dan leher lainnya dalam hal
epidemiologi, spektrum gambaran histopatologi, karakteristik klinik dan sifat biologi. (Faiza, Rahman
& Asri, 2016).

2 Faktor Risiko
Faktor-faktor risiko yang dapat meningkatkan kejadian KNF adalah (Adham, et al., 2017):
1) Jenis kelamin: karsinoma nasofaring lebih sering terjadi pada pria dibandingkan wanita.
2) Ras: kanker jenis ini lebih sering memengaruhi orang-orang di Asia dan Afrika Utara. Di Amerika
Serikat, imigran Asia memiliki risiko lebih tinggi dari jenis kanker, dibandingkan orang Asia
kelahian Amerika.
3) Usia: kanker nasofaring dapat terjadi pada semua usia, tetapi paling sering didiagnosis pada orang
deasa usia 30-50 tahun.
4) Makanan yang diawetkan: bahan kimia yang dilepaskan dalam uap saat memasak makanan, seperti
ikan dan sayuran yang diawetkan, dapat masuk ke rongga hidung, meningkatkan risiko karsinoma
nasofaring. Paparan bahan kimia ini pada usia dini, lebih dapat meningkatkan risiko.
5) Virus Epstein-Barr: virus ini umumnya menghasilkaan tanda-tanda dan gejala ringan, seperti pilek.
Kadang-kadang juga dapat menyebabkan infeksi mononucleosis. Infeksi virus Epstein Barr primer
biasa terjadi pada anak usia dini, asimptomatik tetapi menghasilkan virus yang persisten sepanjang
hidup. Virus Epstein Barr memiliki respons yang kuat terhadap limfosit manusia dan epitel saluran
napas atas. Orofaring menjadi lokasi primer infeksi dan juga replikasi virus. Virus Epstein Barr
menginfeksi limfosit B primer untuk membentuk infeksi laten dan menimbulkan proliferasi (Wijaya
& Soeseno, 2017).
6) Sejarah keluarga: memiliki anggota keluarga dengan karsinoma nasofaring dapat meningkatkan
risiko penyakit KNF.
7) Rokok (Wijaya & Soeseno, 2017): nasofaring rentan terhadap rokok/ tembakau; perokok memiliki
peningkatan risiko KNF 30%–100% dibandingkan bukan perokok. Partikel asap pembakaran yang
tidak sempurna dari batu bara, kayu, dan material lain juga dapat terdeposit di nasofaring.

3 Manifestasi Klinis
Menurut Wijaya & Soeseno (2017) disebutkan ahwa terdapat empat kelompok gejala, yaitu gejala
massa leher, gejala hidung, gejala telinga, dan kelumpuhan saraf kranial. Kelompok gejala tersebut
berhubungan dengan lokasi tumor primer, struktur yang diinfiltrasi, atau metastasis nodul limfatik
servikal.
Massa di nasofaring dapat membuat gejala obstruksi nasal dan hidung menghasilkan lendir. Saat ukuran
tumor kecil, itemukan obstruksi unilateral namun seiring pertumbuhan tumor akan menjadi bilateral.
Jika tumor berulkus, maka akan muncul epistaksis dengan jumlah perdarahan yang tidak cukup banyak.
Sebagian besar tumor di nasofaring dengan atau tanpa ekstensi posteolateral ruang paranasofaring
sering dikaitkan dengan disfungsi tuba Eustachius, sehingga terjadi tuli konduktif unilateral. Gejala
otologi lainnya adalah otalgia dan tinnitus.
Tumor primer dapat tumbuh ke bagian superior menginfiltrasi basis kranii dan mneimbulkan nyeri
kepala. Jika tumor mengenai sinus cavernous dan dinding lateralnya, saraf kranial III, IV, dan VI dapat
terlibat dan timbul diplopia. Gejala yang paling sering ditemuan adalah massa tidak nyeri di leher
bagian atas.

4 Klasifikasi Stadium KNF

Stadium kanker sangat penting untuk menentukan terapi dan evaluasi hasil terapi yang diberikan.
Sistem klasifikasi stadium menggunakan sistem Union International Contre le Cancer (UICC) dan
American Joint Committee on Cancer Staging (AJCC) yang menggunakan penilaian kanker dengan
TNM (ukuran tumor, kelenjar getah bening yang terkibat, metastasis): tumor primer (T), kelenjar
regional (N), metastasis (M).
Stadium 0 Tis N0 M0
Stadium I T1 N0 M0
Stadium II T1 N0 M0
T2 N0 M0
T2 N1 M0
Stadium III T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N0 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Stadium IVA T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
Stadium IVB Any T N3 M0
Stadium IVC Any T Any N M1
Tabel 1. Stadiun KNF (AJCC, 2010) dalam Wijaya & Soeseno (2017)
Keterangan:
- Tx: Tumor primer tidak dapat dinilai
- T0: Tumor primer tidak ditemukan
- Tis: Karsinoma in situ
- T1: Tumor terbatas di nasofaring, atau tumor meluas ke orofaring dan/ atau kavum nasi tanpa
ekstensi parafaring
- T2: Tumor dengan ekstensi ke parafaring
- T3: Tumor invasi ke struktur tulang dari dasar tengkorak, dan/atau sinus
- T4: Tumor dwngan ekstensi ke intracranial dan/ atau mengenai saraf pusat, hipofaring, orbita, atau
ekstensi ke fossa infratemporal atau ruang masticator
- Nx: Kelenjar getah bening tidak dapat dinilai
- N0: Tidak ditemukan metastasis ke kelanjar getah bening
- N1: Metastasis unilateral apda kelenar getah bening servikan, berukuran < 6cm dan di atas
fossasupraklavikula, dan/ atau kelnjar getah bening retrofaringeal unilateral atau bilateral berukuran
< 6 cm
- N2: Metastasis ke kelanjar getah bening bilaterlal, berukuran < 6 cm dan di atas fossa
supraklavikula
- N3: Metastasis ke kelanjar getah bening, berukuran > 6 cm dan/ atau ke fossa suprklavikula
- N3a: Kelenjar getah bening berukuran > 6 cm
- N3b: Ekstensi ke fossa supraklavikula
- M0: Tidak ada metastasis jauh
- M1: terdapat metastasis jauh

5 Pemeriksaan Diagnostik
Diagnosa ditegakkan berdasarkan pengkajian, peemriksaan klinis dan pemeriksaan penunjang.
Diagnosis pasti ditegakkan dengan pengambilan sampel jaringan atau biasa yang disebut biopsi
nasofaring. Dari hasil biopsy nantinya akan menghasilkan keterangan histopatologi dan jenis sel
kankernya. Hal tersebut dapat digunkana untuk penentuan terapi.
Pemeriksaan berikutnya yaitu pemeriksaan radiologi:
- Foto Thoraks: untuk mengetahui adanya metastasis tumor karena paru merupkan daerah metastase
yang cukup sering
- CT Scan nasofaring: bertujuan untuk melihat tumor primer yang tersembunyi. Dapat juga
mengetahui apakaha ada perluasan tumo dan erosi dasar tengkorak.
- MRI: dapat menunjukkan perhiasan tumor
- USG Hepar: untuk melihat apakah ada metastasis pada hepar
- Bone scintigraphy: untuk melihat adanya metastasis ke tulang.

Pemeriksaan laboratorium:
Diagnosis KNF ditunjang beberapa pemeriksaan tambahan yaitu pemeriksaan serologi, misalnya
imunoglobulin A anti-viral capsid antigen (Ig anti-VCA), Ig G anti-early antigen (EA),
imunohistokimia, dan polymerase chain reaction (PCR). Pemeriksaan serologi dapat dilakukan sebagai
skrining untuk deteksi dini, sering mendahului munculnya KNF dan berfungsi sebagai petanda tumor
remisi dan kekambuhan. Bentuk endemik KNF dikaitkan dengan VEB, meskipun peran VEB yang tepat
dalam patogenesis KNF masih belum jelas.
 Deteksi antibodi IgG (dijumpai pada masa awal infeksi virus) dan antibodi IgA VCA mendukung
diagnosis karsinoma nasofaring. Titer antibodi IgA untuk VEB viral capsid antigen (EBV-IgA- VCA)
dan VEB antigen awal (EBV-EA) pada pemeriksaan immunofluorescent dapat digunakan untuk
skrining KNF. Peningkatan titer Peningkatan titer IgA ini dapat diketahui sebelum perkembangan KNF
dan berkorelasi dengan besar tumor, remisi, dan rekurensi. Dalam beberapa tahun terakhir, tes enzyme-
linked immunosorbent assay (ELISA) yang menggunakan antigen VEB rekombinan dimurnikan makin
dianjurkan untuk menggantikan immunofluorescent tradisional. Virus juga dapat dideteksi pada tumor
dengan pemeriksaan hibridisasi in situ dan teknik imunohistokimia. Selain itu, dapat juga dideteksi
dengan teknik PCR pada material aspirasi biopsi jarum metastasis kelenjar getah bening leher (Wijaya
& Soeseno, 2017).

6 Patofisiologi KNF

Infeksi virus Mutasi gen Berfungsinya Gangguan mekanisme

pengendali onkogen pengendalian
( Virus SV –4)
pertumbuhan ( Carsinogenic Agent) pertumbuhan normal

Perubahan epitel siliadan mukosa / ulserasi bronchus

Tumor Paru ( Bronkogenik)

Ganas/kanker (Sel kecil/oat cell)

Jinak (Epidermoid, sel
- Kurang kohesif
besar, adeno carsinoma )
- Pertumbuhan cepat
- Kohesif
- Pola tidak teratur
- Tumbuh lambat
Ketakutan - Tidak berkapsul
- Pola teratur
- Berkapsul (Kecemasan)

Lumen Kompetisi Metastase

Proksimal
distal Pemakaian Hematogen/Limfogen/Langsung
Nutrisi,
rangsangan organ
Sumbatan viseral melalui
partial/total transmitor H1, Multiorgan failure
serotonin (5 Sepsis
Penekanan HT3), Host
reseptor Pada Cytokine
Brokiektasis
lobus paru,
prostalagnin,
serotonin, Syok Peningkat
bradikinin, Sepsis
norefinefrin, ion
hidrogen, ion an suhu
kalium dan Ggn Pola nafas
subtance P
pertukaran tidak efektif
gas

Nyeri Resiko infeksi Defisit nutrisi

 Intoleransi aktivitas

7 Penatalaksanaan
Radioterapi merupakan pilihan utama khususnya KNF tidak berdiferensiasi (WHO tipe III), karena
bersifat radiosensitif. Radioterapi dilakukan pada stadium dini (stadium I dan II). Indikasi
kemoterapi pada KNF antara lain stadium lanjut (stadium III dan IV), disertai atau dicurigai ada
metastasis jauh, tumor persisten, dan rekuren. Pembedahan dilakukan untuk membuang kelenjar
getah bening yang menetap atau kambuh apabila tumor primer di nasofaring hilang setelah
pemberian radioterapi dan kemoterapi.

Manajemen KNF stadium lanjut (stadium III dan IV) adalah kemoterapi kombinasi dengan
radioterapi. Kemoterapi dapat diberikan sebelum, selama, atau setelah radiasi yang dinamakan
kemoterapi neoadjuvan, konkuren, dan adjuvan. Rekomendasi terkini menggunakan kemoterapi
cisplatin, 5-fluorouracil, taxane, gemcitabine, vinorelbine. Kemoterapi bertujuan untuk membunuh
sel-sel kanker namun juga merusak sel-sel yang normal. Selalu ada sejumlah sel-sel normal yang
dapat rusak ketika pengobatan dengan obat-obat sitotoksik (kemoterapi). Sumsum tulang, epitelium
gastrointestinal, dan folikel rambut sangat rawan terhadap kemoterapi. Kemoterapi juga
mempunyai efek toksik pada sumsum tulang dan dapat mengakibatkan neutropenia (50%),
trombositopenia (10-25%), anemia (32%), konstipasi (16%), alopesia (65%), rasa lelah
(fatigue),psikologis, depresi (12%), Aspek spiritual 54,5% rendah (Ladjar, 2016).

Nasofaringektomi dilakukan bila tumor nasofaring persisten atau rekuren dan telah berekstensi ke
spasia paranasofaring. Pada tumor kecil namun tebal, reseksi adekuat dapat dilakukan
menggunakan endoskopi melalui kavum nasi atau oral. Tumor yang lebih ekstensif memerlukan
reseksi terbuka (Wijaya & Soeseno, 2017).
8. Penatalaksanaan
a. Radioterapi
Radioterapi merupakan salah terapi pilihan karena sangat efektif terhadap pengobatan tumor yang
belum mengadakan invasi ke intrakranial. Selain efektif biaya yang relatif murah menjadikan
radioterapi ini sebagai pilihan pengobatan pertama untuk kanker nasofaring (Rahman, 2014).
b. Kemoterapi
Kombinasi kemoradiasi sebagai radio sesnsitizer prioritas diberikan kepada pasien kanker
nasofaring yang sudah meluas ke otak serta mengenai syaraf otak dan sudah ada pembesaran kelanjar.
(Komite Penanggulangan Kanker Nasional, 2017).
c. Pembedahan
Selain tindakan terapi dan farmakologi, bisa juga dilakukan Tindakan operasi berupa diseksi leher
radikal, hal ini dilakukan jika masih ada sisa kelenjar tidak menghilang pasca radiasi (residu) atau
adanya kekambuhan kelenjar timbul kembali setelah penyinaran, tetapi dengan syarat bahwa tumor
primer sudah dinyatakan bersih, atau sudah hilang yang dibuktikan dengan pemeriksaan radiologi dan
serologi (Primadina dan imanto, 2017).
d. Dukungan Nutrisi
Pasien kanker nasofaring sering mengalami kejadian malnutrisi dengan angka kejadian 35%
dan 6,7% mengalami malnutrisi berat. Malnutrisi tersebut dapat mempengaruhi respon terapi yang
sedang dilakukan dan kualitas hidup pasien. Efek samping yang dialami stelah melakukan pengobatan
terapi, berupa mukositis, xerostomia, mual, muntah, diare, disgeusia, dan lain-lain. Kondisi tersebut
dapat meningkatkan stres metabolisme, sehingga pasien perlu mendapatkan pemenuhan nutrisi secara
optimal (Komite Penanggulangan Kanker Nasional, 2017).
 PENGKAJIAN

TANGGAL MRS : 04 September 2022

TANGGAL PENGKAJIAN : 07 September 2022

A. IDENTITAS
1. Nama : Tn. M
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Umur : 64 Tahun
4. Agama : Islam
5. Status perkawinan : Cerai Mati
6. Pendidikan terakhir : SD
7. Pekerjaan terakhir : Pedagang
8. Alamat rumah : Menteng, Jakarta Pusat

B. ALASAN MRS:
a. Keluhan utama
Tn. M datang ke RS dengan Keluhan saat ini sesak, Lemas dan rencana kemoterapi.
b. Keluhan saat ini.
Saat pengkajian 04 September 2022, Tn. M mengeluh sesak, hidung terdapat
sumbatan, mengeluh lemas, Terdapat benjolan di leher kiri pasien. Pasien terpasaang
NGT. Pasien menghabiskan susu hanya setengah gelas Pasien di diagnosa Ca
Nasofaring 1 tahun yang lalu dari dokter sudah mendapatkan therapi obat kemoterapi
Brexel-Karboplatin satu seri ( 6 siklus, setiap 21 hari dan 25 kali radiasi ).
 C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Masalah kesehatan yang saat ini
T n . M mengatakan lemas, mengeluh mual. Hanya menghabiskan setengah gelas susu.
Tn. M juga mengatakan akhir-akhir ini dia susah tidur.
2. Masalah kesehatan yang pernah dialami
Kakek M tidak memiliki riwayat penyakit kronis seperti DM dan hipertensi dan
menular seperti TB.
3. Masalah kesehatan keluarga/ keturunan
Kakek M mengatakan ibunya meninggal karena kanker kelenjar getah bening.

D. KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. BIOLOGIS
a. Pola Makan
Tn. M terpasang NGT. Akhir-akhir ini tidak mampu makan menghabiskan
porsi susu, skor MNA 9 (Malnutrisi).
b. Pola Minum
Tn. M minum air putih 1 gelas selama x kali, ± 900 ml per hari.
c. Pola Tidur
Tn. N mengatakan kesulitan untuk tidur malam sekitar 1 bulan terakhir.
Kakek M mulai tidur sekitar pukul 23.00, sering terbangun dan tidak bisa
tidur lagi. GDS score: 9 (depresi sedang).
d. Pola Eliminasi (BAB / BAK)
Pasien mengatakan BAB biasanya 2-3 hari sekali. Karakteristik feses
berwarna kuning kecoklatan, lunak, tidak terdapat darah. Pasien tidak
mengeluh mengenai kebiasaan BAB-nya. Pola BAK pasien dapat dikontrol
dengan baik, frekuensi BAK bisa 3 – 4x/hari. Pasien BAK ke toilet
dengan bantuan anaknya. Karakteristik urin yaitu kuning jernih, tidak
terdapat darah. Pasien juga mengatakan tidak ada keluhan mengenai pola
eliminasinya.
e. Kebersihan diri
Tn. M mengatakan tidak mampu mandi sendiri. Setiap hari mandi hanya 1 kali,
(mandi pagi saja) karena kalau sore suka kedinginan sehingga pinggang suka
sakit. Tn.. M mengaku rutin sikat gigi setiap mandi dan keramas cukup 2-3 hari
sekali. Saat berinteraksi, Tn. M tampak berpakaian rapi, memakai baju yang
bersih dan
 sesuai, tidak tercium bau yang tidak enak dari badannya. Keadaan mulut bersih,
lidah bersih. Kakek M memakai gigi palsu pada bagian atas dan bawah, kecuali
bagian geraham

2. PSIKOLOGIS
Emosi
Tn. M tidak menunjukan rasa kesal saat berinteraksi. Hasil pemeriksaan Geriatric
Depression Scale 15-item Kakek M dalam kondisi depresi sedang (skor = 9), kondisi
psikis kakek M tidak tenang. Hasil Mini Mental Status Exam (MMSE) pasien
menunjukkan skor 20 yang berarti kerusakan aspek fungsi mental ringan. Pasien
mampu mengorientasikan waktu, tempat, tidak mampu mnyebutkan tanggal dan hari
dan tidak dapat mengulang apa yang telah dijelaskan sebelumnya.

3. SOSIAL
a. Dukungan Keluarga
Keluarga mengatakan Tn. M sering diajak jalan-jalan oleh cucunya. Saat sakit
semua anak-anak Tn. M secara giliran untuk menemani Tn. M di RS.
b. Hubungan Dengan Orang Lain
Hubungan antara Tn. M dengan perawat dan petugas lain sangat baik dan
berperilaku sopan terhadap petugas. Tn. M mau berbicara dengan perawat, dan
tenaga kesehatan lainya, Tn. M mampu untuk berkomunikasi ketika banyak orang
di dekatnya.

4. SPIRITUAL / KULTURAL
a. Pelaksanaan Ibadah
Karena sakit, Tn. M melakukan ibadah sholat di tempat tidur.
b. Keyakinan tentang Kesehatan
Tn. M mengatakan kesehatan itu sangat penting, karena dengan badan sehat maka
semua aktivitas.

5. AKTIFITAS
Tn. M makan, mandi berpakaian, dan mobilisasi masih dibantu keluarga. Skor
Barthel Index: 60.
 6. REKREASI
Tn. M lebih senang berada di rumah bila tidak ada kegiatan, sering menonton Televisi.

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital:
a. Kesadaran : Compos Mentis
b. Suhu : 36.7oC
c. Nadi : 69 x/menit
d. Tekanan darah : 125/70mmHg
e. Pernafasan : 24 x/menit
f. Tinggi Badan : 165 cm
g. Berat badan : 59 kg
h. BMI : 17.57

F. Pemeriksaan Head to Toe

1. Kepala:
a. Rambut
Rambut Tn. M lurus dan hitam. Kondisi kepala bersih, tidak ada lesi, tidak ada
massa, dan tidak ada nyeri. Janggut dan kumis Kakek M tampak sudah di cukur.
b. Mata
Mata simestris, tidak tampak kelainan.
c. Hidung
Hidung Tn. M bersih, tidak ada kotoran pada lubang hidung, tidak ada fraktur
pada tulang hidung, dan tidak ada nyeri pada bagian hidung, mukosa hidung
lembab. Terpasang NGT di lubang hidung kanan.
d. Mulut
Mulut bersih, mukosa sekitar mulut tampak lembab, ketika berinteraksi tidak
tercium bau mulut
e. Telinga
Telinga betuk simetris, tidak ada serumen berlebih,

f. Leher

Ada pembesaran / benjolan di leher sebelah kiri, nyeri di benjolan.

Pengkajian awal nyeri pada geriatri menggunakan instrumen Nonverbal Pain
Indikator (CNPI)
2. Dada / Thorax
a. Dada dan paru paru
1) Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada lesi, tidak ada deformitas, tidak ada
benjolan, warna kulit sawo matang dan lembab, pernapasan normal, tidak ada
penggunaan bantuan otot dinding dada (tidak ada retraksi dinding dada), tidak
ada pernapasan cuping hidung.
2) Palpasi : ekspansi dinding simetris, fremitus taktil antara paru kanan dan
paru kiri sama, tidak ada nyeri tekan.
3) Perkusi : suara seluruh lapang paru resonan.
4) Auskultasi : suara napas Tn. M vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-
b. Jantung : bunyi jantung normal BJ1 dan BJ2 positif, tidak ada bunyi
jantung tambahan.
3. Abdomen
a. Inspeksi : bentuk simetris, tidak buncit, tidak ada asites, tidak ada pembesaran
hati dan limfe,
b. Auskultasi : bising usus 5 x permenit,
c. Perkusi :
1) Hepar : dullness
2) Limfe : dullness
3) Kandung kemih : tidak ada distensi kandung kemih, kandung kemih
kosong (Tn. M telah BAK sebelum berinteraksi).
4) Ginjal : tidak ada nyeri
d. Palpasi :
1) Abdomen secara dangkal : tidak ada nyeri, tidak ada massa
2) Abdomen dengan tekanan sedang : tidak ada nyeri tekan, dan tidak
ada massa.
3) Hepar : saat Tn. M inhalasi hepar teraba dan tidak ada pembesaran hepar.
4) Limfa : saat Tn. M menarik napas limfe bergerak kearah ujung-ujung
tangan pemeriksa.
 5) Ginjal : tidak ada nyeri tekan.
4. Muskuloskeletal
Tn. M dapat berdiri tegak dengan bantuan, pergerakan masih dalam keadaan baik namun
lambat.
Kekuatan otot: 4 4 4 4 4444
4444 4444
Skala Morse Fall Scale: 60 (resiko tinggi, Pelaksanaan intervensi
pencegahan jatuh risiko tinggi)

5. Kulit
turgor kulit menurun atau kurang elastis, kulit agak kering dan terasa lengket
karena keringat.

G. INFORMASI PENUNJANG
1. LABORATORIUM :
2. TERAPI MEDIS :
o Paracetamol 500 mg (setiap 8 jam intra oral) via NGT
o Lansoprazole 30 mg (setiap 24 jam intra vena)
o Ondancetron 8 mg (setiap 12 jam intra
vena)

3. Obat Kemoterapi

Brexel-Karboplatin satu seri

Form Full The Mini Nutritional Assessment

(Formulir
Pengkajian Nutrisi
Mini)

No Pertanyaan Keterangan Skor

Nilai
Screening
1. Apakah anda mengalami penurunan 0: mengalami penurunan asupan 1
asupan makanan selama tiga bulan makanan yang parah
terakhir dikarenakan hilangnya selera 1: mengalami penurunan asupan
makan, masalah pencernaan, makanan sedang
kesulitan mengunyah atau menelan? 2: tidak mengalami penurunan asupan
makanan

2. Apakah anda kehilangan berat badan
selama 3 bulan terakhir?
0: kehilangan berat badan lebih dari 3 kg 0
1: Tidak tahu
2: kehilangan berat badan antara 1
sampai 3 kg
3: tidak kehilangan berat badan

3. Bagaimana mobilisasi atau 0: hanya di tempat tidur atau kursi roda 1

pergerakan anda? 1: dapat turun dari tempat tidur namum
tidak dapat jalan-jalan
2: dapat pergi keluar/jalan-jalan
4. Apakah anda mengalami stres 0: ya 0
psikologis atau penyakit akut selama 2: tidak
3 bulan terakhir?
5. Apakah anda memilki masalah 0: demensia atau depresi berat 2
neuropsikologi? 1: demensia ringan
2: tidak mengalami masalah
neuropsikologi
6. Bagaimana hasil BMI (Body 0: BMI kurang dari 19 0
Mass Indeks) anda? (berat badan 1: BMI antara 19-21
(kg)/tinggi badan(m2)) 2: BMI antara 21-23
3: BMI lebih dari 23
Nilai Skrining ≥ 12:normal/tidak berisiko, tidak 4
(total nilai maksimal 14) membutuhkan pengkajian
lebih lanjut
≤ 11: mungkin malnutrisi,
membutuhkan pengkajian
lebih lanjut

No Pertanyaan Keterangan Skor

Nilai
Pengkajian
7. Apakah anda hidup secara 0: tidak 0
mandiri?(tidak di rumah perawatan, 1: ya
panti atau rumah sakit)
8. Apakah anda diberi obat lebih dari 3 0: ya 1
jenis obat per hari? 1: tidak
9. Apakah anda memiliki luka 0: ya 1
tekan/ulserasi kulit? 1: tidak
No Pertanyaan
10. Berapa kali anda makan dalam
sehari?
11. Pilih salah satu jenis asupan protein
yang biasa anda konsumsi?
a. Setidaknya salah satu produk
dari susu (susu, keju, yoghurt
per hari)
b. Dua porsi atau lebih kacang-
kacangan/telur perminggu
c. Daging, ikan atau unggas
setiap hari
12. Apakah anda mengkonsumsi sayur
atau buah 2 porsi atau lebih setiap
hari?
13. Seberapa banyak asupan cairan yang
anda minum per hari (air putih, jus,
kopi, the, susu, dsb)
14. Bagaimana cara anda makan?
15. Bagaimana persepsi anda tentang
status gizi anda?
16. Jika dibandingkan dengan orang lain, 0 : tidak lebih baik dari orang
bagaimana pandangan anda tentang
status kesehatan anda?
17. Bagaimana hasil lingkar lengan atas 0: LLA kurang dari 21 cm
(LLA) anda (cm)?
18. Bagaimana hasil Lingkar betis
(LB) anda (cm)?
Nilai pengkajian:
(nilai maksimal 16)
Nilai Skrining
(nilai maksimal 14)
Total nilai skring dan pengkajian
(nilai maksimal 30)
Guigoz,Y.;J ensen, G.; Thomas, D.; Vellas, B.;et al. 2006. The mini nutritional
assessment (MNA®) review of the literature-what does it tell us? The
Journal of nutrition, Health & Aging ,Vol. 10, Pg 466.
Keterangan Skor
Nilai
0: 1 kali dalam sehari 2
1: 2 kali dalam sehari
2: 3 kali dalam sehari
0: jika tidak ada atau hanya 1 0
jawaban diatas
0.5: jika terdapat 2 jawaban
ya 1:jika semua jawaban ya
0: tidak 0
1: ya
0 : kurang dari 3 0,5
gelas
1
0: jika tidak dapat makan tanpa dibantu 0
1: dapat makan sendiri namun
mengalami kesulitan
2: jika dapat makan sendiri tanpa ada
masalah
0: ada masalah gizi pada dirinya 0
1: ragu/tidak tahu terhadap masalah gizi
dirinya
2: melihat tidak ada masalah terhadap
status gizi dirinya
0.5
lain 0,5: tidak tahu
1 : sama baiknya dengan orang lain
2 : lebih baik dari orang lain
0
0.5 : LLA antara 21-22 cm
1: LLA lebih dari 22
cm
0: jika LB kurang dari 31 0
1: jika LB lebih dari 31
Indikasi nilai malnutrisi 5
≥ 24 : nutrisi baik
17-23.5: dalam risiko malnutrisi
< 17 : malnutrisi
 Geriatric Depression Scale 15-Item (GDS-15)

Skala Depresi Geriatri

Petunjuk Penilaian: 1). Untuk setiap pertanyaan, lingkarilah salah satu pilihan yang sesuai dengan
kondisi anda (1 atau 0). 2). Jumlahkan seluruh pertanyaan yang mendapat point 1.

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin:

Nilai Respon
No Keadaan yang Dialami Selama Seminggu
Ya Tidak
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? 0 1
02 Apakah anda telah banyak meninggalkan kegiatan dan hobi 1 0
anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? 1 0
4 Apakah anda sering merasa bosan? 1 0
5 Apakah andamasih memiliki semangat hidup? 0 1
6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada 1 0
anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda? 0 1
8 Apakah anda sering merrasa tidak berdaya? 1 0
9 Apakah anda lebih suka tinggal di rumah, daripada pergi 1 0
keluar untuk mengerjakan sesuatu yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan 1 0
daya ingat anda dibandingkan orang lain?
11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang 0 1
menyenangkan? 1 0
12 Apakah anda merasa tidak berharga? 0 1
13 Apakah anda merasa penuh semangat? 1 0
14 Apakah anda merasa keadaan anda tidak ada harapan? 1 0
15 Apakah anda merasa bahwa orang lain lebih baik
keadaannya daripada anda? 9
Skor

Interpretasi

1. Normal :0–4
2. Depresi ringan :5–8
3. Depresi sedang : 9 – 11
4. Depresi berat : 12 – 15
 Morse Fall Scale (MFS)

Nama Lansia : Tn. M Usia : 64 Tahun

Panti/ Wisma : Tanggal: 7 September 2022

Pengkajia n Skala Nilai

Riwayat jatuh; apakah lansia pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir? Tidak 0 0
1.
Ya 25

Tidak 0 0
2.Diagnosa sekunder; apakah lansia memiliki lebih dari satu penyakit?
Ya 15

30
0
Alat bantu jalan;
Bed rest/ dibantu perawat 15
Kruk/ tongkat/ walker
berpegangan pada benda-benda di sekitar (kursi, lemari, meja) 30

Tidak 0 20
4.Terapi Intravena; apakah saat ini lansia terpasang infus?
Ya 20

10
Gaya berjalan/ cara berpindah 0
Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat bergerak sendiri)
Lemah (tidak bertenaga) 10
Gangguan/ tidak normal (pincang, diseret)
20

0
6. Status Mental 0
Lansia menyadari kondisi dirinya sendiri
Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15

Total Skala
Tingkatan Risiko Jatuh

Tingkatan Nilai Tindakan

risiko MFS
Tidak berisiko 0 – 24 Perawatan dasar
Risiko rendah 25 – 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko
tinggi
 MMSE (mini mental status exam)

ASPEK NILAI NILAI KRITERIA

NO KOGNITIF MAKS KLIEN
1. ORIENTASI 5 4 Menyebutkan dengan benar:
Tahun
Musim
Tanggal
Hari
Bulan
2. ORIENTASI 5 4 Dimana kita sekarang ?
Negara Indonesia
Provinsi….
Kota…..
Panti werda…..
Wisma….
3. REGISTRASI 3 2 Sebutkan 3 objek (oleh pemeriksa ) 1 detik
untuk mengatakan masing –masing objek,
kemudian tanyakan kepada klien ketiga objek
tadi (untuk disebutkan )
Objek………
Objek………
Objek………
4. PERHATIAN 5 3 Minta klien untuk memulai dari angka 100
DAN kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali
KALKULASI 93
86
79
72
65
5. MENGINGAT 3 2 Minta klien untuk mengulangi ke 3 objek
pada nomer 2 (registrasi) tadi, bila benar 1
poin untuk masing – masing objek.
6. BAHASA 9 5 Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan namannya pada klien (misal jam
tangan atau pensil)

Minta kepada klien untuk mengulang kata

berikut “ tak ada jika ,dan , atau,tetapi”
bila benar, nilai 1 poin.
Pernyataan benar 2 buah : tidak ada tetapi.

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut

ini yang terdiri dari 3 langkah: “ ambil kertas
di tangan anda ,lipat 2 dan taruh di lantai “.
Ambil kertas
Lipat dua
Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk hal berikut ( bila
aktivitas sesuai perintah nilai 1 poin)

Tutup mata anda.

Perintah pada klien untuk menulis satu
kalimat dan menyalin gambar

Tulis satu kalimat

Menyalin gambar.
Copying: Minta klien untuk mengcopy
gambar dibawah. Nilai 1 point jika seluruh 10
sisi ada dan 2 pentagon saling berpotongan
membentuk sebuah gambar 4 sisi

TOTAL NILAI 30 20

Interpretasi hasil
>23 : aspek kognitif dari fungsi
mental baik 18-22 : kerusakan
aspek fungsi mental ringan
<17 : terdapat kerusakan aspek fungsi
mental berat ………,…..........20…
Pemeriksa,

( )
 FORMAT
BARTHEL INDEX

No. Aktivitas Kemampuan Sko Sko

r r
1. Makan Mandiri 10
Perlu bantuan orang lain 5 5
Tergantung bantuan orang lain 0
2. Mandi Mandiri 5
Tergantung bantuan orang lain 0 0
3. Membersihkan diri Mandiri 5
(lap muka, sisir Perlu bantuan orang lain 0 0
rambut, sikat gigi)
4. Berpakaian Mandiri 10
Sebagian dibantu 5 5
Tergantung orang lain 0
5. Mengontrol BAB Kontinen diatur 10 10
Kadang-kadang inkontinen 5
Inkontinen/ kateter 0
6. Mengontrol BAK Mandiri 10 10
Kadang-kadang inkontinen 5
Inkontinen/kateter 0
7. Penggunaan toilet Mandiri 10
(pergi ke/dari WC,
Perlu bantuan orang lain 5 5
melepaskan/
mengenakan celana, Tergantung orang lain 0

menyeka, menyiram
8. Transfer (tidur-duduk) Mandiri 15
Dibantu satu orang 10 10
Dibantu dua orang 5
Tidak mampu 0
9. Mobilisasi (Berjalan) Mandiri 15
Dibantu satu orang 10 10
Dibantu dua orang 5
Tergantung orang lain 0
10. Naik turun tangga Mandiri 10
Perlu bantuan 5 5
Tidak mampu 0

Mahoney FI, Barthel D. “Functional evaluation: the Barthel Index.”

Maryland State Medical Jorunal 1965;14:56-61.
Pengkajian nyeri pada geriatri membutuhkan kekhususan yang disebabkan oleh otak
neuron dan korda spinalis mengakibatkan perubahan yang sering interpretasikan sebagai
abnormal pada individu lebih muda. Kecepatan konduksi saraf menurun antara 5-10%
akibat proses menua, hal ini akan menurunkan waktu respons dan transmisi impuls,
sehingga menurunkan persepsi sensori sentuh dan nyeri. Pengkajian awal nyeri pada
geriatri dapat menggunakan instrumen Nonverbal Pain Indikator (CNPI). Bila pada
pasien tersebut terdapat demensia digunakan Penilaian Nyeri pada Demensia Lanjutan
Skala (PAINAD).

Daftar Periksa Nonverbal Pain Indikator (CNPI)

Tingkah laku Dengan gerakan Istirahat
1. Keluhan vokal: nonverbal 1
(Menghela napas, terengah-engah, erangan, erangan,
tangisan)

2. Wajah Meringis / Kerutan

(Alis berkerut, mata menyipit, gigi terkatup rapat,
bibir mengencang, rahang jatuh,
ekspresi terdistorsi)

3. Penguat
(Mencengkeram atau memegang furnitur, peralatan,
atau area yang terpengaruh selama gerakan)

4. Gelisah
(Pergeseran posisi yang konstan atau intermiten,
goyang, intermiten, atau
gerakan tangan yang konstan, ketidakmampuan untuk
diam)

5. Menggosok
(Memijat area yang terkena/ tersentuh)

6. Keluhan vokal: verbal 1

(Kata-kata yang mengungkapkan ketidaknyamanan
atau rasa sakit [misalnya, "aduh", "itu menyakitkan"];
mengutuk
selama gerakan; seruan protes [mis., "berhenti,"
"cukup"])

2
Skor Subtotal
Skor total

Penilaian:
Beri skor 0 jika perilaku tidak diamati. Skor 1 jika perilaku tersebut terjadi meski hanya
sebentar selama aktivitas atau saat istirahat.
Jumlah total indikator dijumlahkan untuk perilaku yang diamati saat istirahat, dengan
gerakan, dan secara keseluruhan. Tidak ada skor batas yang jelas untuk menunjukkan
tingkat keparahan nyeri; sebagai gantinya, keberadaan salah satu perilaku tersebut
mungkin menunjukkan rasa sakit, memerlukan penyelidikan lebih lanjut, pengobatan,
dan pemantauan oleh praktisi.

Sumber:
x Feldt KS. Daftar periksa indikator nyeri nonverbal (CNPI). Pain Manag Nurs . 2000
Mar; 1 (1): 13-21.
x Horgas AL. Menilai nyeri pada orang dengan demensia. Masuk: Boltz M, seri ed. Coba
Ini: Praktik Terbaik
dalam Asuhan Keperawatan untuk Lansia Dewasa Rawat Inap dengan Demensia. 2003
Musim Gugur; 1 (2). Institut Hartford untuk
Perawatan Geriatri. www.hartfordign.org