LAPORAN EVALUASI PROGRAM

PENINGKATAN MUTU &

KESELAMATAN PASIEN BULAN
MEI-JUNI-JULI

RUMAH SAKIT UMUM BANYUMANIK 2

SEMARANG
2021
 KOMITE MUTU
RUMAH SAKIT UMUM BANYUMANIK 2 SEMARANG
Jalan Perintis Kemerdekaan No.57, Banyumanik,
Kec. Banyumanik, Kota Semarang, Jawa Tengah 50265
Telp. (024) 7466525; Email: rsubanyumanik2semarang@gmail.com
REKOMENDASI DIREKTUR :
Secara umum hasil pelaporan sudah baik namun perlu implementasi yang lebih konkrit.
1. Waktu diadakan evaluasi rapat setelah jam pelayanan pasien, kira-kira jam 13.00 WIB,
jika Kepala Ruang dan Kepala Instalasi tidak bisa hadir bisa berwakil dengan
membawa pesan yang disampaikan dari atasan yang memberi tugas.
2. Kepatuhan penggunaan APD
Bisa diberikan sosialisasi APD sesuai level ditempat pelayanan
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien harus dengan KTP terutama di IGD/ Rajal. Kemudian
masuk Rawat Inap di ruang mana, bila pindah ruangan segera entry SIM nya di
pindah sesuai dengan ruangan yang dia tempati karena hal ini akan mempengaruhi
billing pasien. Setiap petugas yang akan melakukan tindakan apapun harus
mengidentifikasi pasien dengan menanyakan nama pasien dan tanggal lahir, kemudian
mencocokkan dengan gelang pasien nama tgl. Lahir dan nomor rekam medis pasien.
4. Waktu tunggu rawat jalan
Pendaftaran Online RS segera diadakan, sehingga setiap pasien dipastikan Tgl dan hari
kedatangan bahkan jam kedatangan pasien dipastikan sebelumnya konfirmasi untuk
kedatangan DPJP dahulu sebelum pasien datang ke rumah sakit. Apabila ada
perubahan jadwal segera beritahukan ke pasien.
5. Ketepatan Waktu Visite Dokter Spesialis
Apabila dokter dikonfirmasi waktu visite ada keterlambatan segera untuk
menginfokan ke pasien.
6. Pelaporan hasil kritis laboratorium
Petugas laborat segera menginformasikan ke perawat jika ada nilai kritis kemudian
perawat segera melaporkan ke DPJP waktu pelaporan tidak boleh lebih dari 30 menit
sejak hasil keluar. Sebaiknya dibuatkan buku catatan waktu pelaporan dari petugas
laboratorium dan perawat sampai terlapor ke DPJP. Setelah itu hasil nilai kritis dicetak
dan dimasukkan ke rekam medis pasien secara urut, runtut dan benar.
7. Kepatuhan peresepan obat sesuai dengan formularium nasional
Belum berjalan seperti yang diharapkan. Komite Farmasi dan Terapi supaya segera
membuat formularium rumah sakit dengan Kepala Bidang Pelayanan dan Komite
Medis.
8. Clinical Pathway
Belum berjalan, Tim CP dan Komite Medis serta KSM (Kelompok Staf Medis) segera
merancang PPK dan CP.
9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Jatuh
Terutama pada pasien tirah baring atau pasien yang risiko jatuh sedang dan tinggi.
10. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
Belum berjalan, harus ada SDM yang menangani khusus handling Complain.
11. Kepuasan Pasien dan Keluarga
Sudah berjalan dengan online dan offline. Supaya lebih ditertibkan kembali pengisian
kuesionernya. Petugas supaya memfasilitasi pasien dan keluarga dalam pengisian
kuesioner kepuasan.
12. Evaluasi Kontrak Manajerial
13. Belum dilakukan oleh Bidang Umum dan SDM
Baik kontrak dengan karyawan maupun kontrak dengan vendor (vendor cleaning
service dan Alkes) untuk segera dilakukan.
 RUMAH SAKIT UMUM BANYUMANIK 2
Jalan Perintis Kemerdekaan No.57, Banyumanik,
Kec. Banyumanik, Kota Semarang, Jawa Tengah 50265
Telp. (024) 7466525; Email: rsubanyumanik2semarang@gmail.com

Nomor : 807/Y/RSUB2/VII/2021 Semarang, 30 Juli 2021

Lampiran :1 berkas
Perihal : Laporan Evaluasi Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
RSU Banyumanik 2 Semarang Bulan Mei s/d Juli 2021

Kepada Yth :
Ketua Badan Pengurus
Yayasan Al Manshurin
Semarang

Assalamu’alaikum wr.wb.
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 80 Tahun 2020 tentang Komite Mutu
Rumah Sakit bahwa rumah sakit berkewajiban untuk meningkatkan mutu dan
mempertahankan standar pelayanan rumah sakit melalui penyelenggaraan tata kelola mutu
rumah sakit yang baik, berikut kami sampaikan Laporan Evaluasi Program PMKP RSU
Banyumanik 2 Semarang Bulan Juli Tahun 2021.
Alhamdulillahi Jaza Kumullohu Khoiro
Wassalamu’alaikum wr.wb.

RSU Banyumanik 2 Semarang

Direktur,

Drg. Endang Nuriyati

NIK. 2020. 01
REKOMENDASI PEMILIK :
 KATA PENGANTAR

Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit, Keputusan Menteri

Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Minimal
Pelayanan Rumah Sakit menyebutkan bahwa Rumah Sakit sebagai salah satu sarana kesehatan
yang memberikan pelayanan kesehatan kepada mayarakat memiliki peran yang sangat
strategis dalam mempercepat peningkatan derajat kesehatan masyarakat. Berdasarkan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 80 Tahun 2020 tentang Komite Mutu Rumah Sakit
bahwa rumah sakit berkewajiban untuk meningkatkan mutu dan mempertahankan standar
pelayanan rumah sakit melalui penyelenggaraan tata kelola mutu rumah sakit yang baik.
Dalam upaya mendorong pelaksanaan kegiatan pelayanan kepada pasien yang memenuhi
standar pelayanan, keselamatan pasien dan memberikan kepuasan kepada pasien di Rumah Sakit
Umum Banyumanik 2 Semarang, maka telah dilaksanakan “Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Banyumanik 2 Semarang Bulan Juli Tahun 2021”.

Setelah dilaksanakannya program kerja PMKP dalam satu tahun tersebut maka disusun
Laporan Evaluasi Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum
Banyumanik 2 Semarang Bulan Juli Tahun 2021. Laporan Evaluasi ini dapat dijadikan sebagai
acuan bagi pengelola Rumah Sakit Umum Banyumanik 2 Semarang dalam melaksanakan upaya
peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit di tahun mendatang.

Akhir kata semoga laporan evaluasi ini dapat digunakan sebagaimana mestinya, sehingga
bermanfaat untuk kemajuan Rumah Sakit Umum Banyumanik 2 Semarang dalam upaya
meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien Rumah Sakit Umum Banyumanik 2
Semarang. Kritik dan saran untuk perbaikan laporan ini akan menambah kesempurnaan
penyusunan laporan dimasa mendatang.

LAPORAN EVALUASI PROGRAM KOMITE MUTU TAHUN 2021 ii

 BAB I
PENDAHULUAN

I. LATAR BELAKANG
Pelayanan kesehatan rumah sakit yang bermutu dan aman merupakan kebutuhan dan
tuntutan masyarakat pengguna rumah sakit. Pelayanan kesehatan seperti itu telah menjadi
fokus perhatian pemerintah yang dituangkan dalam kewajiban rumah sakit dan hak pasien
(UU RI No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit).
Pada Pasal 29 UU tersebut disebutkan bahwa rumah sakit berkewajiban memberi
pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi, dan efektif dengan
mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit dan pada
Pasal 32 disebutkan bahwa pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang bermutu
sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional serta memperoleh keamanan
dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan rumah sakit.
Dalam rangka memenuhi kebutuhan dan tuntutan masyarakat dan dengan mengacu
pada UU tentang Rumah Sakit dan penilaian akreditasi rumah sakit, maka RSU
Banyumanik 2 Semarang harus melakukan upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan
rumah sakit dan keselamatan pasien.
II. TUJUAN DAN HASIL
Hasil yang didapatkan dari pelaksanaan program ini adalah:
a. Tersusunnya revisi kebijakan, panduan/ pedoman, standar prosedur operasional, dll.
untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
b. Terlaksananya proses asuhan pada area prioritas dan area pelayanan dengan
menggunakan clinical pathway/ Algoritme.
c. Meningkatnya mutu asuhan klinik dan manajerial pada tingkat rumah sakit
(hospitalwide).
d. Terwujudnya peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada tingkat unit/ instalasi.
e. Meningkatnya kepatuhan pada implementasi enam sasaran keselamatan pasien.
f. Terlapornya seluruh Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
g. Menurunnya insiden kejadian infeksi nosokomial.
h. Tersusunnya RCA (Root Cause Analysis) untuk kejadian-kejadian sentinel (apabila
ada) dan implementasi tindak lanjutnya.
i. Tersusunnya program manajemen risiko (FMEA, ICRA, HVA)
j. Terjaminnya mutu dan keselamatan pasien pada proses Diklat.
k. Terjaminnya mutu dan keselamatan pasien pada proses pengadaan peralatan medis,
suplai/ obat dan SDM yang religius dan profesional.
l. Meningkatnya pengetahuan dan keterampilan pimpinan dan karyawan dalam
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

LAPORAN HASIL EVALUASI PROGRAM KOMITE MUTU TAHUN 2021 3

 m. Terwujudnya budaya keselamatan pasien.

III. KESESUAIAN DENGAN RENCANA BISNIS KERJA

1. Akreditasi pelayanan RSU Banyumanik 2 Semarang melalui peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
2. Menjadikan RSU Banyumanik 2 Semarang sebagai rumah sakit pilihan utama
masyarakat
3. Menciptakan SDM yang religius dan professional

LAPORAN HASIL EVALUASI PROGRAM KOMITE MUTU TAHUN 2021 4

 BAB II
PELAKSANAAN PROGRAM

I. PELAKSANAAN KEGIATAN

Mar
Apr
Mei
Feb

Jun
Jan

Jul
NO RINCIAN KEGIATAN

1 Membuat program kerja PMKP

2 Program Pelatihan PMKP terhadap Karyawan
Baru
3 Sosialisasi Indikator Mutu Nasional Rumah Sakit
4 Penetapan Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit
(IAK, IAM, ISKP)
5 Sosialisasi tentang risk register Rumah Sakit
6 Review Pedoman Praktek Klinik / Clinical
Pathway
7 Menyusun profil indikator mutu
8 Mengumpulkan dan menganalisa data indikator
mutu
9 Pendampingan penyususnan data indicator mutu
di unit-unit
10 Membuat laporan triwulan pelaksanaan PMKP
11 Melakukan RCA
12 Mengevaluasi program kerja PMKP

: Penyususnan Dokumen dan persiapan Visistasi RS

: Mulai melaksanakan POA

II. RINCIAN PELAKSANAAN PROGRAM

Kegiatan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Banyumanik 2
Semarang Tahun 2021 adalah:
A. Melakukan Rapat Koordinasi
Dalam menjalankan program dan mencapai tujuan maka perlu adanya
koordinasi.
Rapat koordinasi yang dilakukan oleh KMKP yaitu:
1. Rapat Internal Mingguan PMKP
Rapat koordinasi dengan anggota PMKP dilaksanakan sebanyak 3 (tiga) kali.
- 8 Juni 2021 : Forum Mutu dengan Instalasi Rawat Inap mengajari cara input
data di aplikasi mutu fasyankes kemenkes
- 16 Juni 2021 : Forum Mutu dengan Pak Edy Menyusun daftar Risiko Rumah

LAPORAN HASIL EVALUASI PROGRAM KOMITE MUTU TAHUN 2021 5

 Sakit
- 22 Juni 2021 : Forum Mutu dengan Rawat Jalan mengajari cara input data
indicator mutu
- 7 Juli 2021 : rapat dengan komite keselamatan pasien membahas
tentang IKP
- 14 Juli 2021 : Rapat tentang risk register unit
- 28 Juli 2021 : Rapat Rutin dengan 3 Ketua Sub Komite
Rapat internal bulanan PMKP hanya dilaksanakan 100%.
2. Rapat Koordinasi 3 Bulanan KMKP dengan unit kerja
Rapat koordinasi dengan semua komponen sesuai tata hubungan dalam Rumah
Sakit Umum Banyumanik 2 Semarang mengenai Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien untuk mendesign program perbaikan mutu. Rapat KMKP
dengan unit terkait ini diselenggarakan 3 (tiga) bulan sekali dihadiri oleh
Direktur Rumah Sakit, Para Kepala Bidang, Para Komite dan Tim PPI dan para
pimpinan bagian Rumah Sakit agar para pimpinan rumah sakit lebih memahami
dan peduli terhadap proses terkait dengan mutu dan keselamatan pasien,
monitoring hasil kegiatan, upaya perbaikan yang sudah dilakukan, hambatan dan
kendala. Rapat 3 bulanan meliputi:
1) Indikator Mutu & Insiden Keselamatan Pasien
2) Manajemen Risiko
3) Sasaran Keselamatan Pasien & Clinical Pathway
Pelaksanaan kegiatan:
- 28 Juli 2021 : Rapat 3 Bulan dengan direksi membahas evaluasi kendala
dalam penyajian data indicator mutu unit serta menyusun
indicator mutu manajemen dan area klinis bagi unit yang
belum memiliki
Rapat koordinasi 3 bulanan KMKP dengan unit kerja tercapai 100 %.
3. Rapat Akhir Tahun PMKP
- Belum terlaksana sesuai POA akan dilaksanakan Bulan 8-11 Desember 2021
4. Rapat Persiapan FMEA
- Belum terlaksana
5. Rapat insidentil
Rapat yang diadakan apabila dianggap perlu, seperti rapat RCA (Root Cause
Analysis). Bulan Juli 2021 ada RCA.
- 16 Juli 2021 s/d Sekarang

B. Membuat Program Kerja PMKP

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien wajib dijalankan di

LAPORAN HASIL EVALUASI PROGRAM KOMITE MUTU TAHUN 2021 6

 seluruh unit rumah sakit. Program ini direncanakan, dilaksanakan, dimonitoring, dan
dievaluasi secara berkala oleh Komite Mutu dan kepala unit kerja. Program kerja
dibuat berdasarkan area prioritas RS yang ditetapkan oleh Direktur. Area prioritas
yang dipilih pada tahun 2021 adalah Peningkatan Pelayanan Pasien COVID-19.
Hasil kegiatan tersebut dilaporkan secara berkala kepada Direktur Rumah Sakit
Umum Banyumanik 2 Semarang.
C. Menyusun RKA PMKP
Setelah program kerja disusun bersama dengan anggota Komite Mutu,
selanjutnya menyusun RKA (Rencana Kerja dan Anggaran) tahun 2021. RKA
kemudian diusulkan kepada Direktur ditembuskan kepada Bidang Keuangan.
D. Review Indikator Mutu Area Klinis, Indikator Mutu Area Manajemen,
Indikator Mutu Area Sasaran Keselamatan Pasien
Penentuan indikator berdasarkan penetapan area prioritas yang ditetapkan
oleh Direktur. Indikator mutu yang telah mencapai target selama ± 1 tahun berturut-
turut akan dilakukan penambahan indikator mutu baru (design & redesign).
Penambahan indikator dilakukan 1 (satu) tahun sekali dimulai bulan Januari.
E. Menyusun Profil Indikator
Profil indikator diusulkan kepada Direktur untuk dibuatkan SK penetapan prioritas
kegiatan PMKP. Penyusunan profil indikator disesuaikan dengan Permenkes
Nomor : 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
INM 1
JUDUL : Kepatuhan Kebersihan Tangan
DASAR PEMIKIRAN : SE Menkes tentang Indikator Nasional Mutu Rumah
Sakit
DIMENSI MUTU : Keselamatan Pasien dan Petugas
TUJUAN : Mengukur kepatuhan pemberi layanan kesehatan untuk
memperbaiki dan meningkatkan kepatuhan agar dapat
menjamin keselamatan petugas dan pasien dengan cara
mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan
kesehatan
DEFINISI : Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci tangan
OPERASIONAL menggunakan sabun dan air mengalir bila atau
menggunakan alkohol (alcohol-based handrubs),
Indikasi Five Moments, dengan 6 langkah
TIPE INDIKATOR : Proses
SATUAN : Prosentase
PENGUKURAN
NUMERATOR : Jumlah peluang kebersihan tangan yang dilakukan
sesuai dengan indikasi
DENUMERATOR : Jumlah peluang kebersihan tangan yang seharusnya
dilakukan dalam satu periode pengamatan
TARGET : ≥ 85%
PENCAPAIAN
KRITERIA INKLUSI : Semua peluang kebersihan tangan
KRITERIA EKSKLUSI : Tidak ada

LAPORAN HASIL EVALUASI PROGRAM KOMITE MUTU TAHUN 2021 7

 INM 1
JUDUL : Kepatuhan Kebersihan Tangan
FORMULA : Numerator/Denumerator*100%
DESAIN : Survey harian/ Concurrent
PENGUMPULAN
DATA
SUMBER DATA : Observasi/ Pengamatan
INSTRUMEN : Formulir pengumpulan data/ aplikasi pelaporan
PENGAMBILAN DATA
BESAR SAMPEL : Minimal 200 peluang
FREKUENSI : Bulanan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE : Bulanan/Triwulanan/Tahunan
PELAPORAN DATA
PERIODE ANALISA : Bulanan/Triwulanan/Tahunan
DATA
PENYAJIAN DATA : Grafik
PENANGGUNGJAWAB : Komite PPI

LAPORAN HASIL EVALUASI PROGRAM KOMITE MUTU TAHUN 2021 8

INM 2
JUDUL : Kepatuhan Penggunaan APD
DASAR PEMIKIRAN : SE Menkes tentang Indikator Nasional Mutu Rumah
Sakit
DIMENSI MUTU : Keselamatan Pasien dan Petugas
TUJUAN : mengetahui angka kepatuhan penggunaan APD,
menurunkan biaya perawatan, mencegah kerugian RS
dan pasien
DEFINISI OPERASIONAL : Kepatuhan petugas kesehatan dalam menggunakan
APD sesuai indikasi dan standar
TIPE INDIKATOR : Proses
SATUAN PENGUKURAN : Prosentase
NUMERATOR : Jumlah petugas kesehatan yang menggunakan APD
sesuai indikasi dan standar dalam periode pengamatan
DENUMERATOR : Jumlah petugas kesehatan diamati
TARGET PENCAPAIAN : ≥ 85%
KRITERIA INKLUSI : Semua petugas yang terindikasi harus menggunakan
APD
KRITERIA EKSKLUSI : Tidak ada
FORMULA : Numerator/Denumerator*100%
DESAIN PENGUMPULAN : Survey harian/ Concurrent
DATA
SUMBER DATA : Observasi/ Pengamatan
INSTRUMEN : Formulir pengumpulan data/ aplikasi pelaporan
PENGAMBILAN DATA
BESAR SAMPEL : (Populasi >1000, sampel 10%; populasi ≥100, sampel
30%; populasi <100, sampel 100%)
FREKUENSI : Bulanan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE PELAPORAN : Bulanan/Triwulanan/Tahunan
DATA
PERIODE ANALISA DATA : Bulanan/Triwulanan/Tahunan
PENYAJIAN DATA : Grafik
PENANGGUNGJAWAB : Komite PPI

LAPORAN HASIL EVALUASI PROGRAM KOMITE MUTU TAHUN 2021 9

INM 3
JUDUL : Kepatuhan Identifikasi Pasien
DASAR PEMIKIRAN : SE Menkes tentang Indikator Nasional Mutu Rumah
Sakit
DIMENSI MUTU : Keselamatan Pasien
TUJUAN : Menigkatkan kepatuhan pemberi layanan dalam
melaksanakan proses identifikasi pasien dalam
pelayanan
DEFINISI OPERASIONAL : Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas
pasien menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas
yang tercantum pada gelang, label atau bentuk identitas
lainnya sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan
regulasi yang berlaku di rumah sakit.
  Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan
secara benar oleh petugas pada saat,  antara lain :
  1. pemberian obat
  2. pemberian pengobatan termasuk nutrisi
  3. pemberian darah dan produk darah
  4. pengambilan specimen
  5. sebelum melakukan tindakan diagnostik / therapeutic.
  Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing
proses tersebut diatas dan menghasilkan lima sub
indikator yaitu:
  1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pemberian obat
  2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pengobatan termasuk pemberian nutrisi pada diet khusus
  3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pemberian transfusi darah dan produk darah.
  4. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pengambilan spesimen pemeriksaan
  Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
melakukan tindakan diagnostik ( contoh: pungsi lumbal,
endoskopi dsb) dan terapi (operasi, debridement dll)
TIPE INDIKATOR : Proses
SATUAN PENGUKURAN : Prosentase
NUMERATOR : Jumlah proses identifikasi pasien yang dilakukan secara
benar --> Melakukan pengecekan identitas visual/ verbal
DENUMERATOR : Jumlah total peluang identifikasi yang diobservasi
TARGET PENCAPAIAN   100%
KRITERIA INKLUSI   Semua pasien yang mendapatkan pelayanan di Rumah
Sakit
KRITERIA EKSKLUSI   Tidak ada
FORMULA   Numerator/Denumerator*100%
DESAIN PENGUMPULAN   Survey harian/ Concurrent
DATA
SUMBER DATA   Observasi/ Pengamatan
INSTRUMEN   Formulir pengumpulan data/ aplikasi pelaporan
PENGAMBILAN DATA
BESAR SAMPEL   Minimal 200 peluang
FREKUENSI : Bulanan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE PELAPORAN : Bulanan/Triwulanan/Tahunan

LAPORAN HASIL EVALUASI PROGRAM KOMITE MUTU TAHUN 2021 10

INM 3
JUDUL : Kepatuhan Identifikasi Pasien
DATA
PERIODE ANALISA DATA : Bulanan/Triwulanan/Tahunan
PENYAJIAN DATA : Grafik
PENANGGUNGJAWAB : Sub Komite Keselamatan Pasien/ Ka. Ins Rawat Inap

INM 4
JUDUL : Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi
≤ 30 Menit
DASAR PEMIKIRAN : SE Menkes tentang Indikator Nasional Mutu Rumah
Sakit
DIMENSI MUTU : Keselamatan Pasien
TUJUAN : Tergambarnya pelayanan kegawatdaruratan operasi
seksio sesarea yang cepat dan tepat sehingga mampu
mengoptimalkan uaya menyelamatkan ibu dan bayi
DEFINISI OPERASIONAL : Waktu yang dibutuhkan pasien untuk mendapatkan
tindakan SC emergensi diputuskan operasi sampai
dengan dimulainya insisi operasi di kamar operasi ≤ 30
menit
TIPE INDIKATOR : Proses
SATUAN PENGUKURAN : Prosentase
NUMERATOR : Jumlah pasien yang mendapatkan tindakan seksio
sesarea emergensi sesuai dengan waktu tanggap
DENUMERATOR : Jumlah pasien yang diputuskan untuk tindakan seksio
sesarea emergensi
TARGET PENCAPAIAN : 100%
KRITERIA INKLUSI : Jumlah pasien yang diputuskan untuk tindakan SC
emergensi dengan toleransi operasi
KRITERIA EKSKLUSI : Ibu hamil yang memerlukan stabilisasi terlebih dahulu
FORMULA : Numerator/Denumerator*100%
DESAIN PENGUMPULAN : Survey harian/ Concurrent
DATA
SUMBER DATA : Observasi/ Pengamatan
INSTRUMEN : Formulir pengumpulan data/ aplikasi pelaporan
PENGAMBILAN DATA
BESAR SAMPEL : (Populasi >1000, sampel 10%; populasi ≥100, sampel
30%; populasi <100, sampel 100%)
FREKUENSI : Bulanan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE PELAPORAN : Bulanan/Triwulanan/Tahunan
DATA
PERIODE ANALISA DATA : Bulanan/Triwulanan/Tahunan
PENYAJIAN DATA : Grafik
PENANGGUNGJAWAB : Kepala Instalasi bedah Sentral (IBS)

INM 5
JUDUL : Waktu Tunggu Rawat Jalan ≤ 60 menit

LAPORAN HASIL EVALUASI PROGRAM KOMITE MUTU TAHUN 2021 11

DASAR PEMIKIRAN : SE Menkes tentang Indikator Nasional Mutu Rumah
Sakit
DIMENSI MUTU : Tepat Waktu
TUJUAN : Tergambarnya waktu pasien menunggu di pelayanan
sebagai dasar untuk perbaikan proses pelayanan di unit
rawat jalan agar lebih tepat waktu dan efisien sehingga
meningkatkan kepuasan pasien
DEFINISI OPERASIONAL : Waktu yang dibutuhkan mulai saat pasien kontak
dengan petugas pendaftaran sampai mendapat
pelayanan dokter/ dokter spesialis ≤ 60 menit
TIPE INDIKATOR : Proses
SATUAN PENGUKURAN : Prosentase
NUMERATOR : Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu tunggu ≤ 60
menit
DENUMERATOR : Jumlah pasien rawat jalan yang diamati
TARGET PENCAPAIAN : ≥ 80%
KRITERIA INKLUSI : Pasien yang berobat rawat jalan
KRITERIA EKSKLUSI : Pasien medical check up/ pasien tidak datang saat
dipanggil, pasien poli gigi
FORMULA : Numerator/Denumerator*100%
DESAIN PENGUMPULAN : Dikumpulkan secara retrospektif
DATA
SUMBER DATA : Rekam Medis, Catatan pendaftaran pasien rawat jalan,
form waktu tunggu rawat jalan
INSTRUMEN : Formulir pengumpulan data/ aplikasi pelaporan
PENGAMBILAN DATA
BESAR SAMPEL : (Populasi >1000, sampel 10%; populasi ≥100, sampel
30%; populasi <100, sampel 100%)
FREKUENSI : Bulanan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE PELAPORAN : Bulanan/Triwulanan/Tahunan
DATA
PERIODE ANALISA DATA : Bulanan/Triwulanan/Tahunan
PENYAJIAN DATA : Grafik
PENANGGUNGJAWAB : Kepala Instalasi Rawat Jalan

LAPORAN HASIL EVALUASI PROGRAM KOMITE MUTU TAHUN 2021 12

INM 6
JUDUL : Penundaan Operasi Elektif
DASAR PEMIKIRAN : SE Menkes tentang INM
DIMENSI MUTU : Tepat Waktu (timely)
TUJUAN : Tergambarnya ketepatan pelayanan bedah dan
penjadwalan operasi
DEFINISI OPERASIONAL : Tindakan operasi yang terencana atau dijadwalkan
yang tertunda ≥ 1 jam dari jadwal operasi yang
direncanakan sebelumnya yang terjadi pada hari
pelaksanaan operasi
TIPE INDIKATOR : Indikator Kinerja Proses
SATUAN PENGUKURAN : Prosentase
NUMERATOR : Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya tertunda
lebih dari 1 jam
DENUMERATOR : Jumlah pasien operasi elektif
TARGET PENCAPAIAN : ≤ 5%
KRITERIA INKLUSI : Pasien operasi elektif
KRITERIA EKSKLUSI : Penundaan operasi atas indikasi medis
FORMULA : Numerator/Denumerator*100%
DESAIN PENGUMPULAN : Dikumpulkan secara retrospektif
DATA
SUMBER DATA : Laporan Operasi atau Rekam Medis
INSTRUMEN : Formulir pengumpulan data/ aplikasi pelaporan
PENGAMBILAN DATA
BESAR SAMPEL : (Populasi >1000, sampel 10%; populasi ≥100, sampel
30%; populasi <100, sampel 100%)
FREKUENSI : Bulanan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE PELAPORAN : Bulanan/Triwulanan/Tahunan
DATA
PERIODE ANALISA DATA : Bulanan/Triwulanan/Tahunan
PENYAJIAN DATA : Grafik
PENANGGUNGJAWAB : Kepala Instalasi Bedah Sentral

LAPORAN HASIL EVALUASI PROGRAM KOMITE MUTU TAHUN 2021 13

INM 7
JUDUL : Ketapatan Waktu Visite Dokter Spesialis
DASAR PEMIKIRAN : SE Menkes tentang INM
DIMENSI MUTU : Tepat Waktu (timely)
TUJUAN : Tergambarnya kepatuhan dokter spesialis terhadap
ketepatan waktu melakukan visitasi kepada pasien
rawat inap
DEFINISI OPERASIONAL : Waktukunjungan DPJP untuk melihat perkembangan
pasien yang menjadi tanggungjawabnya setiap hari
termasuk hari libur
TIPE INDIKATOR : Indikator Kinerja Proses
SATUAN PENGUKURAN : Prosentase
NUMERATOR : Jumlah visite dokter spesialis yang dilakukan
sebelum/paling lambat jam 14:00
DENUMERATOR : Jumlah visite dokter yang diamati
TARGET PENCAPAIAN : ≥ 80%
KRITERIA INKLUSI : Semua pasien rawat inap
KRITERIA EKSKLUSI : Pasien baru masuk rawat inap pada hari tersebut atau
pasien konsul
FORMULA : Numerator/Denumerator*100%
DESAIN PENGUMPULAN : Dikumpulkan secara retrospektif
DATA
SUMBER DATA : Data sekunder dari laporan visit dalam rekam medis
INSTRUMEN : Formulir pengumpulan data/ aplikasi pelaporan
PENGAMBILAN DATA
BESAR SAMPEL : (Populasi >1000, sampel 10%; populasi ≥100, sampel
30%; populasi <100, sampel 100%)
FREKUENSI : Bulanan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE PELAPORAN : Bulanan/Triwulanan/Tahunan
DATA
PERIODE ANALISA DATA : Bulanan/Triwulanan/Tahunan
PENYAJIAN DATA : Grafik
PENANGGUNGJAWAB :  Kepala Instalasi Rawat Inap

LAPORAN HASIL EVALUASI PROGRAM KOMITE MUTU TAHUN 2021 14

INM 8
JUDUL : Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
DASAR PEMIKIRAN : SE Menkes tentang INM
DIMENSI MUTU : Tepat Waktu (timely)
TUJUAN : Tergambarnya sistem yang menunjukkan bagaimana
hasil nilai kritis dilaporkan dan didokumentasikan
untuk menurunkan risiko keselamatan pasien
DEFINISI OPERASIONAL : Waktu yang dibutuhkan sejak hasil pemeriksaan keluar
dan telah dibaca oleh dokter/ analis hingga dilaporkan
hasilnya kepada dokter yang meminta pemeriksaan
TIPE INDIKATOR : Indikator Kinerja Proses
SATUAN PENGUKURAN : Prosentase
NUMERATOR : Jumlah hasil kritis yang dilaporkan < 30 Menit
DENUMERATOR : Jumlah hasil kritis laboratorium yang disurvei
TARGET PENCAPAIAN : ≥ 80%
KRITERIA INKLUSI : Semua hasil pemeriksaan laboratorium yang memenuhi
kategori klinis
KRITERIA EKSKLUSI : Tidak ada
FORMULA : Numerator/Denumerator*100%
DESAIN PENGUMPULAN : Dikumpulkan secara retrospektif
DATA
SUMBER DATA : Data sekunder dari laporan hasil tes kritis maupun
rekam medis
INSTRUMEN : Formulir pengumpulan data/ aplikasi pelaporan
PENGAMBILAN DATA
BESAR SAMPEL : (Populasi >1000, sampel 10%; populasi ≥100, sampel
30%; populasi <100, sampel 100%)
FREKUENSI : Bulanan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE PELAPORAN : Bulanan/Triwulanan/Tahunan
DATA
PERIODE ANALISA DATA : Bulanan/Triwulanan/Tahunan
PENYAJIAN DATA : Grafik
PENANGGUNGJAWAB : Kepala Instalasi Laboratorium

LAPORAN HASIL EVALUASI PROGRAM KOMITE MUTU TAHUN 2021 15

 INM 9
JUDUL : Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
DASAR PEMIKIRAN : SE Menkes tentang INM
DIMENSI MUTU : Efisien
TUJUAN : Terwujudnya pelayanan obat kepada pasien yang
efektif dan efisien berdasarkan daftar obat yang
mengacu kepada formularium nasional
DEFINISI OPERASIONAL : Peresepan obat oleh DPJP kepada pasien sesuai daftar
obat yang di formularium nasional
TIPE INDIKATOR : Indikator Kinerja Proses
SATUAN PENGUKURAN : Prosentase
NUMERATOR : Jumlah item obat (R/) yang sesuai dengan formularium
DENUMERATOR : Jumlah item (R/) yang disurvei
TARGET PENCAPAIAN : ≥ 80%
KRITERIA INKLUSI : Resep yang dilayani
KRITERIA EKSKLUSI : * Obat diluar fornas karena kebutuhan pasien dengan
persetujuan komite medik dan direktur
* Stock obat nasional berdasarkan e-katalog kosong
FORMULA : Numerator/Denumerator*100%
DESAIN PENGUMPULAN : Dikumpulkan secara retrospektif
DATA
SUMBER DATA : Data sekunder dari lembar resep
INSTRUMEN : Formulir pengumpulan data/ aplikasi pelaporan
PENGAMBILAN DATA
BESAR SAMPEL : (Populasi >1000, sampel 10%; populasi ≥100, sampel
30%; populasi <100, sampel 100%)
FREKUENSI : Bulanan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE PELAPORAN : Bulanan/Triwulanan/Tahunan
DATA
PERIODE ANALISA DATA : Bulanan/Triwulanan/Tahunan
PENYAJIAN DATA : Grafik
PENANGGUNGJAWAB : Kepala Instalasi Farmasi

LAPORAN HASIL EVALUASI PROGRAM KOMITE MUTU TAHUN 2021 16

INM 10
JUDUL : Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical
Pathway)
DASAR PEMIKIRAN : SE Menkes tentang INM
DIMENSI MUTU : Efisien
TUJUAN : Terwujudnya pelayanan obat kepada pasien yang
efektif dan efisien berdasarkan daftar obat yang
mengacu kepada formularium nasional
DEFINISI OPERASIONAL : Proses pelayanan secara terintegrasi yang diberikan
kepada pasien oleh DPJP, Perawat, Farmasi, Gizi yang
sesuai dengan clinical pathway yang ditetapkan Rumah
Sakit
TIPE INDIKATOR : Indikator Kinerja Proses
SATUAN PENGUKURAN : Prosentase
NUMERATOR : Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan
clinical pathway
DENUMERATOR : Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada clinical
pathway yang disurvei
TARGET PENCAPAIAN : ≥ 80%
KRITERIA INKLUSI : Pasien yang menderita penyakit sesuai CP yang diukur
KRITERIA EKSKLUSI : * Opasien pulang atas permintaan sendiri
* Pasien meninggal
* Variasi yang terjadi sesuai dengan indikasi klinis
pasien dalam perkembangan pelayanan
FORMULA : Numerator/Denumerator*100%
DESAIN PENGUMPULAN : Dikumpulkan secara retrospektif
DATA
SUMBER DATA : Data sekunder dari rekam medis
INSTRUMEN : Formulir pengumpulan data/ aplikasi pelaporan
PENGAMBILAN DATA
BESAR SAMPEL : (Populasi >1000, sampel 10%; populasi ≥100, sampel
30%; populasi <100, sampel 100%)
FREKUENSI : Bulanan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE PELAPORAN : Bulanan/Triwulanan/Tahunan
DATA
PERIODE ANALISA DATA : Bulanan/Triwulanan/Tahunan
PENYAJIAN DATA : Grafik
PENANGGUNGJAWAB : Tim CP

LAPORAN HASIL EVALUASI PROGRAM KOMITE MUTU TAHUN 2021 17

INM 11
JUDUL : Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
DASAR PEMIKIRAN : SE Menkes tentang INM
DIMENSI MUTU : Efisien
TUJUAN : Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan dalam
menjalankan upaya pencegahan jatuh agar
terselenggara pelayanan keperawatan yang aman dan
mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien
DEFINISI OPERASIONAL : Pelaksanaan pengkajian awal, pengkajian ulang &
intervensi upaya pencegahan jatuh pada pasien rawat
inap yang berisiko jatuh sesuai dengan standar yang
ditetapkan rumah sakit
TIPE INDIKATOR : Indikator Kinerja Proses
SATUAN PENGUKURAN : Prosentase
NUMERATOR : Jumlah pasien berisiko tinggi jatuh yang mendapatkan
ketiga upaya pencegahan risiko jatuh
DENUMERATOR : Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang
disurvei
TARGET PENCAPAIAN : 100%
KRITERIA INKLUSI : Pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh
KRITERIA EKSKLUSI : * Pasien tidak dapat dilakukan asesment ulang maupun
edukasi (meninggal, gangguan jiwa yang melewati fase
akut)
* Pasien yang menolak intervensi
FORMULA : Numerator/Denumerator*100%
DESAIN PENGUMPULAN : Dikumpulkan secara retrospektif
DATA
SUMBER DATA : Data sekunder dari rekam medis
INSTRUMEN : Data sekunder dari rekam medis
PENGAMBILAN DATA
BESAR SAMPEL : (Populasi >1000, sampel 10%; populasi ≥100, sampel
30%; populasi <100, sampel 100%)
FREKUENSI : Bulanan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE PELAPORAN : Bulanan/Triwulanan/Tahunan
DATA
PERIODE ANALISA DATA : Bulanan/Triwulanan/Tahunan
PENYAJIAN DATA : Grafik
PENANGGUNGJAWAB : Sub Komite Keselamatan pasien/ Kepala Instalasi
Rawat Inap

LAPORAN HASIL EVALUASI PROGRAM KOMITE MUTU TAHUN 2021 18

INM 12
JUDUL : Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
DASAR PEMIKIRAN : SE Menkes tentang INM
DIMENSI MUTU : Efektif, Efisien
TUJUAN : Tergambarnya kecepatan rumah sakit dalam merespon
keluhan pasien agar dapat diperbaiki dan ditingkatkan
untuk sebagai bentuk pemenuhan hak pasien
DEFINISI OPERASIONAL : Rentang waktu Rumah Sakit dalam menanggapi
keluhan tertulis, lisan atau melalui media masa melalui
tahapan identifikasi, penetapan grading risiko, analisa
hingga tindak lanjutnya
TIPE INDIKATOR : Indikator Kinerja Proses
SATUAN PENGUKURAN : Prosentase
NUMERATOR : Jumlah komplain yang ditanggapi dan ditindaklanjuti
sesuai waktu yang ditetapkan berdasarkan grading
DENUMERATOR : Jumlah komplain yang disurvei
TARGET PENCAPAIAN : ≥ 80%
KRITERIA INKLUSI : Semua Komplain
KRITERIA EKSKLUSI : Tidak ada
FORMULA : Numerator/Denumerator*100%
DESAIN PENGUMPULAN : Dikumpulkan secara retrospektif
DATA
SUMBER DATA : Data sekunder dari laporan komplain
INSTRUMEN : Formulir pengumpulan data/ aplikasi pelaporan
PENGAMBILAN DATA
BESAR SAMPEL : (Populasi >1000, sampel 10%; populasi ≥100, sampel
30%; populasi <100, sampel 100%)
FREKUENSI : Bulanan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE PELAPORAN : Bulanan/Triwulanan/Tahunan
DATA
PERIODE ANALISA DATA : Bulanan/Triwulanan/Tahunan
PENYAJIAN DATA : Grafik
PENANGGUNGJAWAB : Marketing/ Humas

LAPORAN HASIL EVALUASI PROGRAM KOMITE MUTU TAHUN 2021 19

INM 13
JUDUL : Kepuasan Pasien dan Keluarga
DASAR PEMIKIRAN : PermenPAN RB No. 14 Tahun 2017
DIMENSI MUTU : Efektif, Efisien
TUJUAN : Mengukur tingkat kepuasan pasien dan keluarga
sebagai dasar upaya-upaya peningkatan mutu dan
terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan
DEFINISI OPERASIONAL : Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan
pengalaman pasien dan keluarga terhadap Fasilitas,
SDM, Farmasi, Administrasi
TIPE INDIKATOR : Indikator Kinerja Proses
SATUAN PENGUKURAN : Prosentase
NUMERATOR : -
DENUMERATOR : -
TARGET PENCAPAIAN   ≥ 76,60%
KRITERIA INKLUSI   Semua pasien/ Keluarga/ pengunjung
KRITERIA EKSKLUSI   Tidak ada
FORMULA   Numerator/Denumerator*100%
DESAIN PENGUMPULAN   Dikumpulkan secara concurrent
DATA
SUMBER DATA   Data primer dengan lembar kuesioner
INSTRUMEN   Formulir pengumpulan data/ aplikasi pelaporan
PENGAMBILAN DATA
BESAR SAMPEL   (Populasi >1000, sampel 10%; populasi ≥100, sampel
30%; populasi <100, sampel 100%)
FREKUENSI   Bulanan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE PELAPORAN   Bulanan/Triwulanan/Tahunan
DATA
PERIODE ANALISA DATA   Bulanan/Triwulanan/Tahunan
PENYAJIAN DATA   Grafik
PENANGGUNGJAWAB   Marketing/ Humas

LAPORAN HASIL EVALUASI PROGRAM KOMITE MUTU TAHUN 2021 20

 F. Pemantauan Indikator Mutu Nasional
1. Kepatuhan Kebersihan Tangan
2. Kepatuhan Penggunaan APD
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien
4. Waktu Tanggap Operasi Sectio Caesarea Emergency ≤ 30 Menit
5. Waktu Tunggu Rawat Jalan
6. Penundaan Operasi Elektif
7. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
8. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
9. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
10. Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)
11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
12. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
13. Kepuasan Pasien dan Keluarga
G. Pemantauan Indikator Mutu Area Sasaran Keselamatan Pasien
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien
2. Peningkatan Komunikasi Efektif dengan Metode SBAR
3. Ketapatan Pelabelan Obat HAM dan NORUM
4. Kepatuhan Pelaksanaan Prosedure Site Marking Pada Pasien Sebelum Operasi
5. Kepatuhan Kebersihan Tangan 5 Moment
6. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
H. Pemantauan Indikator Mutu Klinis Area Prioritas
a. IAK (Indikator Mutu Area Klinis)
1. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Setelah Selesai Pelayanan
2. Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien
3. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto
4. Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat
b. IAM (Indikator Mutu Area Manajemen)
1. Kecepatan Memberikan Pelayanan Ambulance/Kereta Jenazah di Rumah
Sakit
2. Kecepatan Waktu Menganggapi Kerusakan Alat
3. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
4. Ketepatan Waktu Penyediaan Linen untuk Ruang Rawat Inap
5. Waktu Tanggap Pelayanan Pemulasaran Jenazah
6. Waktu Pelayanan Kasir Rawat Jalan tidak lebih dari 15 Menit
7. Ketepatan Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
8. Kalibrasi Alat

LAPORAN HASIL EVALUASI PROGRAM KOMITE MUTU TAHUN 2021 21

 9. Baku Mutu Air Limbah Sesuai Permenkes
I. Mengembangkan Sistem Assesmen Risiko secara Proaktif
Belum dilaksanakan. Direncanakan Bulan Agustus sosialisasi ulang tentang cara
menyusun daftar risiko di masing-masing unit/ instalasi.
J. Melaksanakan Program Pendidikan dan Pelatihan PMKP
Bersama dengan Tim Diklat mengadakan pendidikan dan pelatihan untuk
mendukung terlaksananya Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang
yang diberikan oleh narasumber yang kompeten, terdiri dari atas :
a. Diklat Orientasi
Diklat ini ditujukan bagi karyawan baru yang baru masuk setelah mengikuti
proses perekrutan karyawan. Dalam tahun 2021, karyawan yang dilakukan
orientasi tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah:
No. Nama Instalasi
1 Erika Mega Saputri Amd. Kep Keperawatan
2 Listiya Vivi Kartika Amd.kep Keperawatan
3 Ismali khatin Amd. Kep Keperawatan
4 Devi Ratri Rismawati, A.Md.Kep. Keperawatan
5 Wulan Sari,S.Kep.,Ns Keperawatan
6 Romadhoni Evi Nur Aini,S.Kep.,Ns Keperawatan
7 Andaruning Sekar Kinasih A.Md.Kep Keperawatan
8 Nanik Safitri, S. Kep., Ns Keperawatan
9 Dessy Ratna Siwiwati, S.Kep Keperawatan
10 Dewi Gita Trissetyaningrum A.md.Kep Keperawatan
11 Desi Yuliyanti A.Md.Kep Keperawatan
12 Dinia Esthu Pangastuti., S.Kep.Ns Keperawatan
13 Desi Riasari., S.Kep.Ns Keperawatan
14 Siti Fatimah Fajar Wulandari, Keperawatan
A.Md.Kep
15 Siti Nur Janah., S.Kep.Ns Keperawatan

b. Diklat Dasar
Materi diklat yang diberikan berisi tentang tugas-tugas teknis serta kompetensi
yang diharapkan maupun diterima dan dilaksanakan di lapangan.
Dalam tahun 2021, Komite Mutu mengadakan Diklat Dasar tentang Indikator
Mutu & Risk Register. Sasaran dalam pelatihan ini adalah :
- Direktur
- Kepala Bidang
- Kepala Seksi
- Kepala Instalasi

LAPORAN HASIL EVALUASI PROGRAM KOMITE MUTU TAHUN 2021 22

 - Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
- Komite Medis
- Komite Keperawatan
- Penanggungjawab (PJ) Data
- Tim IT
- SPI

c. Diklat Keluar Rumah Sakit

Dalam tahun 2021 Diklat keluar RS dilakukan pada:
- 5-9 April 2021 oleh KARS tentang PMKP via zoominar peserta yang ikut
adalah Ketua Komite Mutu Yensy Ni’ma Agustin, S.Kep.Ns.

K. Memantau, Mengumpulkan dan Menganalisa Data Insiden Keselamatan Pasien

REKAP LAPORAN IKP APRIL

1.2

0.8

0.6

0.4

0.2

0
SENTINEL KTD KTC KNC KNC KPC KPC
06/04/2021 15/04/2021 21/04/2021 24/04/2021

Grafik K.1 Menunjukkan Insisden Keselamatan di Bulan April

Dari grafik diatas menunjukkan ada 4 Insiden 2 KNC dan 2 KPC di Bulan April dan
sudah dilakukan investigasi sederhana serta dilakukan upaya perbaikan oleh unit
masing-masing.

LAPORAN HASIL EVALUASI PROGRAM KOMITE MUTU TAHUN 2021 23

 REKAP IKP DI BULAN MEI
1.2

0.8

0.6

0.4

0.2

0
SENTINEL KTD KTC KNC KPC
permintaan dan pemberian obat kepada pasien melebihi dosis

Grafik K.2 Menunjukkan Rekap Laporan IKP Bulan Mei

Dari grafik di atas menunjukkan bahwa bulan Mei hanya ada 1 laporan IKP yaitu
KTD dan telah dilakukan investigasi oleh kepala seksi keperawatan bahwa pasien
tersebut mengalami kelebihan dosis dalam pemberian obat akan tetapi tidak
menyebabkan cedera pada pasien. Hasil investigasi menunjukkan bahwa ketelitian
perawat dalam melaksanakan tugas pengebonan obat sesuai advise dokter masih
kurang.

REKAP LAPORAN IKP BULAN JULI

6

0
SENTINEL KTD KTC KNC KPC

Grafik K.2 Menunjukkan Rekap Laporan IKP Bulan Juli

Dari laporan IKP yang dilaporkan di bulan Juli semuanya adalah Kejadian Nyaris
Cedera. Dan telah dilakukan investigasi sederhana oleh kepala Intalasi masing-
masing. Hasil investigasi adalah kurang hati-hati dan teliti petugas dalam
menjalankan tugas.

LAPORAN HASIL EVALUASI PROGRAM KOMITE MUTU TAHUN 2021 24

 L. Mengembangkan Sistem Assesmen Risiko secara Proaktif
No Kegiatan Tujuan Kegiatan Kode Kategori Ruang Pernyataan Risiko Sebab UC/C Probality Dampak Pengendalian Yang Ada Tingkat Peringkat Rencana Pemilik PJ
Risiko Risiko Lingkup Uraian Desain Efektifita Risiko Risiko Pengendalian Risiko Tindak
s Uraian Jadwal Lanjut
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 13 14 16 19 20 21 22 23 24
1 Menyusun Tergambarnya B Operasio Bisnis RS Profil Indikator Beragamnya C 3 3 Pelatihan Ada Kurang 9 SEDANG Pendampin setiap Ka unit Ka Sub
Indikator kualitas mutu nal yang dibuat tidak kemampuan Mutu Internal Efektif gan dalam minggu Kerja komite
Mutu melalui tepat Pemilik dan Panduan penyusuna Mutu
Pengukuran Indikator pembuatan n profil
Indikator profil Indikator Indikator,

2 Melengkapi Tercapainya B Operasio Bisnis RS Berkas Rekam Kurang C 5 3 - Sosialisasi Ada Tidak 15 SANGAT Supervisi Setiap Ka unit Bidang
berkas Rekam berkas nal Medis tidak informasi checklis Efektif TINGGI mutu ke Minggu Kerja Pelayana
Medis Pasien kelengkapan lengkap petugas kelengkapan unit kerja n
ISO COVID berkas rekam tentang berkas klaim secara
sesuai PMK medis pasien kelengkapan rekam medis regular ,
4718 untuk berkas klaim pasien ISO
pengeclaiman dan sistem COVID
yang tidak - Membuat
efektif efisien Alur kerja dan
tupoksi Tim
Case Mix yang
efektif efisien
3 Menyediakan Tersedianya B Operasio Bisnis RS Kebutuhan O2 Banyaknya C 5 1 - Setiap hari Ada Kurang 5 SEDANG Supervisi setiap Ka unit Bidang
kebutuhan O2 kebutuhan O2 nal tidak tercukupi kebutuhan O2 berusaha Efektif mutu minggu Kerja Umum
sesuai dengan pasien di rumah di seluruh RS di mencari dalam dan SDM
kebutuhan sakit di masa Indonesia vendor Gas 02 Sistem
pandemi karena SIMARS
COVID-19 pandemi
COVID
menyebabkan
pasokan O2
terancam
berkurang
4 Mengganti Terlaksananya B Operasio Bisnis RS Selang pengganti Selang C 5 1 Usul untuk Ada Efektif 5 SEDANG Pencarian Bulanan IPSRS Bidang
selang tabung proses nal O2 meledak pengganti O2 mengganti Vendor SDM dan
O2 di Sentral pengisian O2 karena tekanan kurang kuat selang karet atau Tukang Umum
dengan sentral terjadi O2 yang tinggi menjadi
selang spec dengan aman selang tidak selang baja
dengan dan lancar mampu untuk
berbahan menahan
kuningan tekanan sehingga
yang lebih membuat ledakan
kuat

LAPORAN HASIL EVALUASI PROGRAM KOMITE MUTU TAHUN 2021 25

 M. Mengevaluasi Kinerja Karyawan/ Staf
- Sesuai POA dilakukan bulan Desember
N. Monitoring dan Evaluasi Manajemen Kontrak
- Evaluasi kontrak manajemen dilakukan kepada cleaning service, hasilnya
masih belum direkap oleh Bagian Umum

LAPORAN HASIL EVALUASI PROGRAM KOMITE MUTU TAHUN 2021 26

 BAB III
KESIMPULAN
Selama Bulan Mei-Juni-Juli 2021 Komite Mutu masih focus untuk membuat
regulasi dan sosialisasi ke unit-unit tentang indicator mutu, cara penyusunan profil
indicator mutu, insiden keselamatan pasien dan daftar risiko unit. Laporan Indikator
mutu di unit masing-masing belum berjalan sehingga belum ada data Indikator mutu.
Hal ini dikarenakan masih adanya kurang pengetahuan teman-teman di unit/instalasi
dan masih perlu pembimbingan dalam proses penyusunannya.

LAPORAN HASIL EVALUASI PROGRAM KOMITE MUTU TAHUN 2021 27

 BAB IV
PENUTUP
Demikian telah dilaksanakan program kerja peningkatan mutu dan keselamatan pasien
RSU Banyumanik 2 Semarang Bulan Mei s/d Juli 2021. Diharapkan evaluasi program kerja ini,
dapat digunakan untuk kepentingan RSU Banyumanik 2 Semarang dalam upaya meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien.

Mengetahui Semarang, 30 Juli 2021

Direktur Ketua Komite Mutu
RSU Banyumanik 2 Semarang RSU Banyumanik 2 Semarang

Dr. Endang Nuriyati Yensy Ni’ma Agustin, S.Kep.Ns.

NIK. 2020.01 NIK. 2020.17

LAPORAN HASIL EVALUASI PROGRAM KOMITE MUTU TAHUN 2021 28