Laporan Ipd Kasus 1 SNM

LAPORAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN
PROGRAM STUDI MAGISTER FARMASI KLINIK 2018/2019

FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS AIRLANGGA
BAB I
PENDAHULUAN
1. Neuroleptic Malignant Syndrome
1.1 Batasan
Neuroleptic Malignant Syndrome (NMS) adalah kedaruratan neurologis yan
mengancam jiwa yang terkait dengan penggunaan anti neuroleptik dan ditandai
dengan sindrom klinis khas perubahan status mental, kekakuan, demam, dan
disautonomia (Wijdicks FM Eelco, 2017). Pendapat lain mendefinisikan kondisi
darurat neurologis yang mungkin timbul sebagai akibat dari pemberian aen
psikotropika yang poten (Oruch Ramadhan et al, 2017). Menurut Bhandari
Gautam, Sindrom neuroleptik ganas jarang terjadi tetapi mengancam jiwa, reaksi
idiosinkratik terhadap pengobatan neuroleptik / antipsikotik. Hal ini ditandai
dengan demam, kekakuan otot, perubahan status mental, disfungsi otonom dan
peningkatan kreatin phos-phokinase (Bhandari Gautam, 2013). Kematian terjadi
langsung dari manifestasi penyakit NMS yaitu disautonomis dan dari komplikasi
sistemik. Angka kematian telah menurun sejak pelaporan pertama pada tahun
1960 yaitu 76 % dan baru-baru ini diperkirakan antara 10 - 20%. Hal ini mungkin
mencerminkan tingkat kesadaran yang lebih besar terhadap penyakit ini, diagnosis
dini, dan intervensi yang lebih agresif. Dimana membutuhkan kecurigaan klinis
yang tinggi untuk mendiagnosis dan memberikan treatment, NMS lebih tepat
dianggap sebagai sindrom daripada didiagnosa penyakit (Wijdicks FM Eelco,
2017).
Tampaknya kejadian iatrogenik ini penyakit telah menurun sebagian karena
penemuan yang disebut generasi kedua (non-konvensional atau atipikal)
antipsikotik dan sebagian karena perubahan dalam pedoman resep yang diikuti
psikiater ketika merawat psikosis dan kondisi neurologis lainnya yang mungkin
mengharuskan penggunaan obat penenang utama ini. Jika NMS tidak didiagnosis
dini dan ditangani dengan intensif di unit perawatan intensif yang lengkap, maka
kondisinya bisa berakibat fatal atau menimbulkan gejala sisa permanen yang tidak
wajar. Bahayanya adalah NMS itu dapat dengan mudah diabaikan, terutama
setelah resep agen antipsikotik nonkonvensional sebagai pengobatan lini pertama
untuk memerangi psikosis, terutama skizofrenia. Obat penenang utama ditemukan
1
pada tahun 1956 dan secara klinis digunakan dalam 1960 oleh kelompok Perancis,
yang mempelajari efek dari poten antipsikotik konvensional, haloperidol. Mereka
menggambarkan sindrom yang diberi nama Prancis "sindrom malin des
neuroleptiques ”, kemudian diterjemahkan ke dalam bahasa Inggris dan disebut
NMS (Oruch Ramadhan, 2017).
1.2 Epidemiologi dan Etiologi

Epidemiologi
Tingkat kejadian untuk NMS berkisar antara 0,02 hingga 3% di antara
pasien yang memakai agen neuroleptik. Kisaran yang luas ini mungkin
mencerminkan perbedaan dalam populasi sampel, misalnya populasi rawat
inap versus rawat jalan, serta perbedaan dalam metode pengawasan dan
definisi penyakit yang digunakan. Sementara sebagian besar pasien dengan
NMS adalah orang dewasa muda, sindrom ini telah dijelaskan pada semua
kelompok umur dari 0,9 hingga 78 tahun. Usia bukanlah faktor risiko. Dalam
kebanyakan studi, pria melebihi jumlah wanita dua kali lipat. Distribusi usia
dan jenis kelamin sesuai dengan distribusi paparan agen neuroleptik (Wijdicks
FM Eelco, 2017).
Etiologi Terkait Obat

Agent Neuroleptik, NMS paling sering terlihat dengan potensi tinggi
agen neuroleptik generasi pertama (misalnya, haloperidol, fluphenazine).
Namun, setiap kelas obat neuroleptik telah terlibat, termasuk potensi rendah
(misalnya, klorpromazin) dan obat antipsikotik generasi kedua (misalnya,
clozapine, risperidone, olanzapine) serta obat antiemetik (misalnya,
metoklopramide, promethazine). Obat-obatan terkait tercantum dalam tabel
(tabel 1). Sementara gejala biasanya berkembang selama dua minggu pertama
terapi neuroleptik, hubungan sindrom dengan penggunaan obat adalah
idiosinkratik. NMS dapat terjadi setelah dosis tunggal atau setelah perawatan
dengan agen yang sama pada dosis yang sama selama bertahun-tahun. Ini
bukan fenomena yang tergantung pada dosis, tetapi dosis yang lebih tinggi
adalah faktor risiko. Studi kasus-kontrol melibatkan peningkatan dosis baru
atau cepat, beralih dari satu agen ke agen lain, dan pemberian parenteral
sebagai faktor risiko (Wijdicks FM Eelco, 2017).
2
(Oruch Ramadhan, 2017)

Terkait Faktor Resiko, beberapa case series dan penelitian case control
menunjukkan bahwa kondisi kejiwaan tertentu, katatonia akut, dan agitasi ekstrem
lebih terwakili pada pasien yang berkembangkan menjadi NMS. Ada
kemungkinan bahwa ini merupakan kondisi risiko yang lebih tinggi hanya karena
peningkatan penggunaan dosis yang lebih tinggi, peningkatan yang cepat dan
terapi parenteral. Factor-faktor resiko lain yang umum terdaftar, seperti
3
penggunaan lithium atau obat-obat psikotropika lainnya secara bersamaan, higher-

potency agents, depot formulation, penyalahgunaan zat penyerta atau penyakit
neurologis dan penyakit medis akut termasuk trauma, pembedahan dan infeksi
(Wijdicks FM Eelco, 2017).
Withdrawal Obat Antiparkinson, NMS juga terlihat pada pasien yang
dirawat karena Parkinson dalam setting withdrawal dari L-Dopa atau terapi agonis
dopamine, serta dengan pengurangan dosis dan beralih dari satu agen ke agen lain.
Infeksi dan pembedahan juga mungkin merupakan pencetus. Ini dapat dianggap
sebagai kelainan yang berbeda dari NMS dan kadang-kadang disebut neuroleptic
malignant-like syndrome atau parkinsonism hyperpyrexia syndrome serta akinesia
akut atau sindrom ganas pada penyakit Parkinson. Sementara beberapa
melaporkan bahwa sindrom klinis dan temuan laboratorium lebih ringan dan
prognosisnya lebih baik pada gangguan ini, kasus yang lebih parah dan bahkan
kematian telah dilaporkan (Wijdicks FM Eelco, 2017).
1.3 Patofisiologi
Sindrom Malignant Neuroleptik atau NMS dianggap sebagai penurunan aktivitas
dopamine (DA) sekunder pada sistem saraf pusat (CNS) dari:
a. Blockade reseptor dopamine tipe 2 (reseptor D2)
b. Menurunnya ketersediaan DA itu sendiri
Namun efek lansung pada otot rangka perifer dapat memainkan peran adiktif
(Flow chart 1). Ada tiga jalur utama dopaminergik sentral:
1) Nigrostriatal
2) Mesolimbik / kortikal
3) Hipotlamus
Blockade akut dari nigrostriatal dan hipotalamus diyakini menghasilkan tanda dan
gejala NMS (Bhandari Gautam, 2017).
4
Pathogenesis dari Neuroleptic Malignant Syndrome pada tingkat seluler:

Sindrom maligna neuroleptik dapat terjadi sebagai akibat dari perubahan
pensinyalan DA pra atau pascasinaps (Gambar 2 dan Tabel 1).
5
Ada dua mekanisme:

1. Pengurangan pensinyalan DA yang dihasilkan dari penarikan tiba-tiba agen
dopaminergik.
2. Pengenalan agen yang memblokir pensinyalan DA (Tabel 2).
Menurut Wijdicks FM Eelco, pathogenesis dari NMS belum diketahui. Teori

saat ini terbatas dan model hewan untuk NMS yang telah dikembangkan tidak
semuanya sesuai dengan sindrom NM yang terjadi pada manusia. Karena kelas
agen yang berhubungan dengan NMS, blockade reseptor dopamin adalah pusat
bagi sebagian besar teori pathogenesis. Blockade reseptor dopamine sentral dalam
hipotalamus dapat menyebabkan hipertermia dan tanda-tanda lain dari
disautonomia. Gangguan dengan jalur dopamine nigrostriatal dapat menyebabkan
gejala tipe Parkinson seperti kekakuan dan tremor. Sistem neurotransmitter lain
(asam gamma aminobutryric, efinefrin, serotonin, dan asetilkolin) juga tampaknya
terlibat baik secara langsung maupun tidak langsung (Wijdicks FM Eelco, 2017).
Teori alternatif adalah bahwa kekakuan dan kerusakan otot merupakan efek
utama pada sistem otot perifer, mungkin dari perubahan langsung pada fungsi
mitokondria otot. Ini sendiri dapat mewakili cacat otot rangka primer atau efek
6
toksik langsung oleh neuroleptik pada otot rangka. Peran utama juga telah
diusulkan untuk gangguan modulasi sistem saraf simpatik, bermanifestasi dalam
peningkatan tonus otot dan metabolisme dan aktivitas sudomotor dan vasomotor
yang tidak diatur; ini pada gilirannya menyebabkan pembuangan panas yang tidak
efektif, dan tekanan darah dan detak jantung labil. Dalam model ini, antagonis
dopamin memicu gejala dengan mendestabilisasi regulasi dopamin normal dari
aktivitas simpatis eferen. Cluster familial NMS menunjukkan kecenderungan
genetik untuk gangguan tersebut. Studi genetik telah menunjukkan bahwa
kehadiran alel spesifik dari gen reseptor dopamin D2 lebih terwakili pada pasien
NMS. Alel ini dikaitkan dengan penurunan kepadatan dan fungsi reseptor
dopamin serta penurunan aktivitas dan metabolisme dopaminergik (Wijdicks FM
Eelco, 2017).
1.4 Manifestasi klinis
NMS didefinisikan oleh hubungannya dengan kelas terapi obat yang memblokir
transmisi dopamine dan tetrad dari manifestasi klinis yang berbeda seperti
demam, kekakuan, perubahan status mental dan ketidakstabilan otonom (Wijdicks
FM Eelco, 2017). Ada empat manifestasi yang mengkarakterisasi NMS, Tetrad
gejala NMS biasanya berkembang selama satu hingga tiga hari. Setiap fitur ada
pada 97 hingga 100 persen pasien:
1. Symptom motor/ kekakuan otot
Karena keterlibatan dopaminergik ganglia basal, fitur motorik primer
adalah rigiditas atau yang disebut “rigiditas pipa-timah”. Kekakuan otot
digeneralisasi dan sringkali ekstrem. Tremor superimposed dapat
menyebabkan kualitas ratcheting atau fenomena roda gigi. Kelainan
motorik lainnya termasuk tremor (terlihat pada 45-92 %). Kelainan
motorik lainnya termasuk akinesia / bradikinesia, distonia, opisthotonus,
kebisuan, chorea, disartria, sialore dan tremor serta disfagia yang menonjol
2. Perubahan status mental
Gejala awal pada 82 persen pasien. Perubahan status mental mulai dari
kebingungan, delirium, dan pingsan hingga koma sering terjadi pada NMS
(Bhandari Gautam, 2017). Tidak mengherankan, mengingat komorbiditas
7
kejiwaan yang biasa dari pasien tipikal, bahwa signifikansinya sering

kurang dihargai. Ini sering mengambil bentuk delirium yang gelisah
dengan kebingungan daripada psikosis. Tanda-tanda katatonik dan
mutisme bisa menonjol. Evolusi menjadi ensefalopati yang mendalam
dengan keadaan pingsan dan akhirnya koma adalah tipikal (Wijdicks FM
Eelco, 2017).
3. Hipertermia
Demam lebih dari 38 °C umumnya terlihat dan kadang-kadang melebihi
41°C. Hipertermia adalah gejala yang menentukan menurut banyak
kriteria diagnostik. Temperatur lebih dari 38 ° C adalah tipikal (87 persen),
tetapi bahkan suhu yang lebih tinggi, lebih dari 40 ° C, adalah umum (40
persen). Demam mungkin merupakan gejala yang kurang konsisten pada
pasien dengan NMS yang terkait dengan agen antipsikotik generasi kedua
4. Ketidakstabilan otonom
Disfungsi otonom bermanifestasi dengan irregulitas pernapasan, aritmia
jantung, tekanan darah bervariasi (BP), inkontinensia dan diaforesis
(Bhandari Gautam, 2017). Ketidakstabilan otonom biasanya berbentuk
takikardia (dalam 88 persen), tekanan darah labil atau tinggi (dalam 61
hingga 77 persen), dan takipnea (dalam 73 persen). Disritmia dapat terjadi.
Diaphoresis sering berlimpah. Dalam analisis terhadap 340 kasus, 70
persen pasien mengikuti course yang khas perubahan status mental yang
muncul pertama, diikuti oleh kekakuan, kemudian hipertermia, dan
disfungsi otonom. Beberapa laporan kasus mendokumentasikan
keterlambatan munculnya demam lebih dari 24 jam, yang menyebabkan
kebingungan diagnostik awal. Ada variabilitas substansial dalam penyajian
NMS, dan laporan lain tidak selalu mendukung course yang khas
DATA LABORATORIUM YANG ABNORMAL
Elevasi CK serum, temuan laboratorium sering mencerminkan manifestasi

klinis NMS, dengan kekakuan yang lebih parah menyebabkan peningkatan
creatinine kinase (CK) yang lebih mendalam. Dalam NMS, CK biasanya lebih
8
dari 1000 unit internasional / L dan dapat mencapai 100.000 unit internasional / L.
CK normal dapat dilihat jika kekakuan tidak jelas berkembang dengan baik,
terutama pada awal sindrom. Peningkatan CK, terutama dalam kisaran ringan
hingga sedang, tidak spesifik untuk NMS dan sering terlihat pada pasien dengan
psikosis akut dan kronis karena suntikan intramuskuler dan pengekangan fisik,
dan kadang-kadang tanpa penjelasan spesifik. Level CK lebih besar dari 1000 unit
internasional/ L, bagaimanapun, mungkin lebih spesifik untuk NMS, dan tingkat
peningkatan CK berkorelasi dengan tingkat keparahan penyakit dan prognosis.
Sebuah studi kasus-kontrol menunjukkan bahwa pasien dengan NMS lebih
cenderung memiliki tingkat CK yang meningkat selama penerimaan non-NMS
sebelumnya daripada kontrol (76 vs 30 persen). Level CK biasanya menjadi
normal setelah episode NMS (Wijdicks FM Eelco, 2017).
Lainnya - Kelainan laboratorium lainnya sering terjadi tetapi tidak spesifik.
● Temuan laboratorium yang konsisten adalah leukositosis, dengan jumlah sel

darah putih biasanya 10.000 hingga 40.000 / mm3. Pergeseran ke kiri mungkin
ada.
● Peningkatan dehidrogenase laktat, alkaline fosfatase, dan transaminase hati

adalah umum.
● Kelainan elektrolit: hipokalsemia, hipomagnesemia, hipo dan hipernatremia,

hiperkalemia, dan asidosis metabolik sering diamati.
● Gagal ginjal akut mioglobinurik dapat terjadi akibat rhabdomiolisis. (Lihat

"Manifestasi klinis dan diagnosis rhabdomyolysis".)
● Konsentrasi besi serum rendah (rata-rata 5,71 mikromol / L; normal 11 hingga

32 mikromol / L) umumnya terlihat pada pasien NMS dan sensitif (92 hingga 100
persen) tetapi bukan penanda spesifik untuk NMS di antara pasien kejiwaan yang
sakit akut (Wijdicks FM Eelco, 2017).
Kasus atipikal - Ada perdebatan dalam literatur tentang kasus NMS yang
lebih ringan atau atipikal. "Forme fruste" dari sindrom ini telah diduga terjadi
pada kasus yang lebih ringan, yang terkait dengan agen dengan potensi lebih
rendah, atau yang didiagnosis sejak dini. Secara khusus, kekakuan mungkin lebih
9
ringan dan mungkin bahkan tidak ada dalam situasi ini. Sementara banyak yang
menganggap demam sebagai fitur penting dari diagnosis, kasus dilaporkan jika
tidak ada. Yang menyulitkan masalah ini adalah kenyataan bahwa penampilan
terisolasi dari disautonomia, hipertermia, kekakuan parkinson, dan peningkatan
CK semua terjadi dengan terapi antipsikotik. Secara individual mereka tidak
selalu tampak sebagai pertanda NMS. Dari sudut pandang klinis praktis,
tampaknya masuk akal untuk mempertimbangkan diagnosis ketika ada dua dari
tetrad gejala yang ada dalam pengaturan agen penyebab (Wijdicks FM Eelco,
2017).
1.5 Penatalaksanaan
Treatmen pada pasien NMS harus didasarkan pada hirarki keparahan klinis
dan kepastian diagnostik. Ketika manifstasi klinisnya parah, maka diperlukan
pemantauan intensif. Penghentian agen penyebab NMS adalah satu-satunya
pengobatan paling penting dalam NMS. Agen-agen psikotropika yang berpotensi
atau berkontribusi dalam menyebabkan NMS seperti lithium, terapi
antikolinergik, agen serotonin seharusnya juga dihentikan jika memungkinkan.
Ketika terapi agen pencetus dihentikan maka terapi dopaminergic harus diganti
Selain itu diperlukan perawatan pendukung yang harus diberikan seperti:
● Hentikan agen neuroleptik atau obat pemicu.
● Pertahankan stabilitas kardiorespirasi. Ventilasi mekanik, agen antiaritmia, atau
alat pacu jantung mungkin diperlukan.
● Pertahankan status euvolemik menggunakan cairan intravena. Kehilangan
cairan yang tidak masuk akal akibat demam dan dari diaforesis juga harus
dipertimbangkan. Jika creatine kinase (CK) sangat tinggi, cairan intravena volume
tinggi dengan alkalinisasi urin dapat membantu mencegah atau mengurangi gagal
ginjal dari rhabdomyolysis.
● Menurunkan demam menggunakan selimut pendingin. Langkah-langkah fisik
yang lebih agresif mungkin diperlukan: lavage air es lambung dan paket es di
ketiak. Penggunaan acetaminophen atau aspirin mungkin memiliki peran dalam
mengurangi suhu dalam NMS, tetapi tidak ditetapkan.
10
● Menurunkan tekanan darah jika sangat meningkat. Penggunaan agen spesifik

apa pun di atas agen lain tidak didukung oleh data klinis. Clonidine efektif dalam
pengaturan ini. Nitroprusside dapat memiliki keuntungan dengan memfasilitasi
pendinginan melalui vasodilatasi kulit.
● Resep heparin atau heparin dengan berat molekul rendah untuk pencegahan
trombosis vena dalam.
● Gunakan benzodiazepin (misalnya, clonazepam, lorazepam 0,5 hingga 1,0 mg)
untuk mengendalikan agitasi, jika diperlukan (Wijdicks FM Eelco, 2017).
TERAPI SPESIFIK
Perawatan medis spesifik yang direkomendasikan berdasarkan pada
laporan kasus dan pengalaman klinis (bukan berdasarkan data dari uji klinis),
adalah dantrolene, bromocriptine dan amantadine (Wijdicks FM Eelco, 2017).
(Bhandari Gautam, 2017)

Kami lebih cenderung menggunakan agen ini dalam kasus yang lebih
parah dan meningkatkan pengobatan jika tidak ada efek atau pasien memburuk.
Pendekatan yang masuk akal adalah mulai dengan benzodiazepin (lorazepam atau
diazepam) bersama dengan dantrolene dalam kasus sedang atau berat, diikuti
dengan penambahan bromocriptine atau amantadine (Wijdicks FM Eelco, 2017).
● Lorazepam, benzodiazepine, digunakan 1 hingga 2 mg IM atau IV setiap empat
hingga enam jam. Diazepam diberi dosis 10 mg IV setiap delapan jam.
● Dantrolene adalah pelemas otot rangka yang bekerja langsung dan efektif dalam
mengobati hipertermia ganas. Dosis 1 hingga 2,5 mg / kg IV biasanya digunakan
11
pada orang dewasa dan dapat diulang hingga dosis maksimum 10 mg / kg / hari.
Efikasinya termasuk pengurangan produksi panas serta kekakuan, dan efek
dilaporkan dalam beberapa menit setelah pemberian. Ada risiko terkait
hepatotoksisitas, dan dantrolen mungkin harus dihindari jika tes fungsi hati sangat
abnormal. Sementara beberapa merekomendasikan menghentikannya setelah
beberapa hari, yang lain menyarankan untuk melanjutkan selama 10 hari diikuti
dengan lancip lambat untuk meminimalkan kekambuhan.
● Bromocriptine, agonis dopamin, diresepkan untuk mengembalikan nada
dopaminergik yang hilang. Ini ditoleransi dengan baik pada pasien psikotik. Dosis
2,5 mg (melalui tabung nasogastrik) setiap enam hingga delapan jam dititrasi
hingga dosis maksimum 40 mg / hari. Disarankan bahwa ini dilanjutkan selama
10 hari setelah NMS dikontrol dan kemudian diturunkan secara perlahan
● Amantadine memiliki efek dopaminergik dan antikolinergik dan digunakan
sebagai alternatif bromokriptin. Dosis awal adalah 100 mg oral atau melalui
tabung lambung dan dititrasi ke atas sesuai kebutuhan dengan dosis maksimum
200 mg setiap 12 jam.
● Obat lain yang digunakan dengan keberhasilan anekdotal termasuk levodopa,
apomorphine, carbamazepine, dan benzodiazepine (lorazepam atau clonazepam).
Penggunaan salah satu dari obat-obatan ini kontroversial dan sebagian
besar tidak didukung oleh praktisi lainnya. Dalam model hewan NMS, dantrolene
mengurangi suhu tubuh, kadar CK, dan ukuran aktivasi kekakuan elektromiografi
(EMG) dibandingkan dengan kontrol. Analisis retrospektif dari kasus-kasus yang
diterbitkan menunjukkan bahwa penggunaan bromocriptine dan / atau dantrolene
tampaknya mempercepat respon klinis. Waktu untuk menyelesaikan pemulihan
berkurang dari rata-rata 15 hari (dengan perawatan suportif saja) menjadi 9 hari
(dengan dantrolene) dan 10 hari (dengan bromokriptin). Analisis lain menemukan
penurunan angka kematian: 8,6 persen pada pasien yang diobati dengan
dantrolene, 7,8 persen pada pasien yang diobati dengan bromocriptine, dan 5,9
persen pada pasien yang diobati dengan amantadine dibandingkan dengan 21
persen pada mereka yang menerima perawatan suportif saja (Wijdicks FM Eelco,
2017).
12
Analisis ini dan yang serupa memiliki validitas yang dapat dipertanyakan
karena publikasi dan bias lainnya. Sebaliknya, sebuah penelitian prospektif kecil
pada 20 pasien menunjukkan bahwa penggunaan dantrolene dan / atau
bromocriptine dikaitkan dengan perjalanan yang lebih lama (9,9 berbanding 6,8
hari) dan insiden sequelae yang lebih tinggi dibandingkan dengan mereka yang
menerima perawatan suportif saja. Namun, temuan dalam penelitian non-acak ini
dapat dijelaskan oleh fakta bahwa pasien dalam kelompok yang dirawat lebih
sakit daripada mereka yang tidak diobati. Sementara bukti yang mendukung
penggunaan agen ini terbatas, mereka sering digunakan karena bukti khasiat
anekdotal, kurangnya perawatan terbukti lainnya, dan morbiditas dan mortalitas
gangguan yang tinggi (Wijdicks FM Eelco, 2017).
13
BAB II
PROFIL PASIEN
Nama : Nn. AH
No. RM : 10.xx.xx.xx
Umur/ BB : 27 tahun/ 63 kg
Alamat : Sidoarjo
Status : BPJS
Tanggal MRS : 15 Maret 2019
Alasan MRS : Rujukan dari RSJ. Menur Surabaya
karena demam, tidak mau makan dan minum, serta
mulut membuka (kaku) dan mata melotot (tidak dapat
berkedip) sejak 3 hari sebelum dirujuk ke RSUD Dr.
Soetomo.
Riwayat Penyakit : Menderita schizophrenia sejak kelas 1 SMP
Riwayat Pengobatan : Haldol 5 mg/12 jam (p.o) dan Depakote 500mg/12 jam
(p.o)
Alergi : Tidak ada
Diagnosa Awal : Sindrom Neuroleptik Maligna + Schizophrenia tipe
manik katatonik organik transmisi non spesifik.
Catatan Perkembangan Pasien
Tanggal Diagnosis
15/03/2019 Sindrom Neuroleptik Maligna + Schizophrenia tipe manik katatonik organik
(Awal MRS) transmisi non spesifik.
22/03/2019 Sindrom Neuroleptik Maligna + Schizophrenia tipe manik katatonik organik
transmisi non spesifik.
Data Klinik
Nilai Tanggal (Maret 2019)
Parameter
Normal 16 17 18 19 20 21 22
Suhu 36 – 37 oC 38 37,1 37,1 36,6 37 37,8 37,1
Nadi 80 - 100
101 90 90 74 78 100 90
bpm
RR < 20 x/mnt 20 18 20 18 20 20 18
TD < 120/80 140/9 120/9 130/9 110/6 120/8 120/8 120/8
mmHg 0 0 0 0 0 0 0
KU Baik Cuku Cuku Cuku Cuku Baik Baik Baik
14
p p p p
GCS 456 456 456 456 456 456 456 456
Mual Negatif - - + + + - -
Muntah Negatif - - 1x 2x - - -
Napsu
+ + +
Makan
Data Laboratorium
Maret (2019)
Data Lab Nilai Normal
15
Hb 13,3 -16,6 g/dl 12,4
Trombosit 150-480.103/ UL 224.103
RBC (3,69-5,46) x 106/µl 436.106
L = 41,3-52,1(%)
HCT 40,6%
P = 35,2-46,7 (%)
WBC (3,37-10) x 103/µl 7,24.103
Limfosit 23,1-49,9 % 28%
Monosit 4,3-10,0 % 4,7%
Eosinofil 0,6-5,4 % 0,6%
Basofil 0,3-1,4 % 0,38%
Neutrofil 39,8-70,5 % 67%
K 3,5-5,1 mmol/L 3,6
Na 136-145 mmol/L 135
Cl 98-107 mmol/L 102
BUN 10-20 mg/dl 10
Scr 0,5-1,20 mg/dl 0,88
Albumin 3,4-5,0 g/dl 4,26
GDA 70-180 g/dl 131
HbSAg Non reaktif Non Reaktif
SGOT < 41 U/L 294
SGPT < 38 U/L 183
Hasil Konsultasi
Tanggal Hasil Konsul
19/03/2019 A: Sindrom Neuroleptik Maligna + Schizophrenia tipe manik katatonik organik
Psikiatri transmisi non spesifik + Rigiditas dd Seizure
P: Diazepam injeksi 1 ampul malam dan pasien diikuti
BAB III
PROFIL TERAPI
Tanggal (Maret 2019)
Obat Regimen Dosis 2
15 16 17 18 19 20 21
2
NaCl 0,9 % infus 1500 ml/24 jam i.v √ √ √ √ √ √ √ √
15
Paracetamol tablet 500 mg/ 8 jam p.o √ √ √ √ //

Bromokriptin tablet 2,5 mg/ 24 jam p.o √ √ √ √ √ √
NAC kapsul 200 mg/ 8 jam p.o √ √ √ //
Ranitidin injeksi 50 mg/ 12 jam i.v √ √ √ √
10 mg/ 24 jam i.v
Diazepam injeksi √ //
malam
2 mg/ 24 jam p.o √ √
Lorazepam tablet √
malam
5 mg/ 24 jam p.o √ √
Aripiprazol tablet
malam
BAB IV
PEMBAHASAN
Nn. AH MRS di RSUD Dr. Soetomo Surabaya pada tanggal 15 Maret 2019.
Pasien merupakan rujukan dari RSJ. Menur, Surabaya dengan keluhan karena
demam, tidak mau makan dan minum, serta mulut membuka (kaku) dan mata
melotot (tidak dapat berkedip) sejak 3 hari sebelum MRS RSUD Dr. Soetomo
Surabaya. Pasien didiagnosis Sindrom Neuroleptik Maligna dan Schizophrenia
tipe manik katatonik organik transmisi non spesifik. Riwayat penyakit pasien
Schizophrenia tipe manik katatonik organik transmisi non spesifik sejak kelas 1
SMP. Riwayat pengobatan pasien Haldol 5 mg/12 jam (p.o) dan Depakote
500mg/12 jam (p.o) serta tidak ada riwayat alergi obat yang dialami pasien.
Menurut keterangan keluarga pasien (ibu) pasien mendapatkan perubahan obat
psikotik sejak sebulan sebelum masuk RSUD Dr. Soetomo dikarenakan stok obat
kosong, tetapi ibu pasien hanya ingat pasien mendapatkan Haldol 5 mg/12 jam
(p.o) sedangkan 3 obat psikotik lain ibu pasien tidak ingat.
Pasien MRS melalui UGD dan mendapatkan NaCl 0,9% 1500 ml/24 jam iv
serta diambil darah untuk pemeriksaan data laboratorium. Hasil pemeriksaan
darah menunjukkan adanya peningkatan SGOT sebesar 294 dan SGPT sebesar
183 tanpa HbSAg reaktif. Hal ini merupakan salah satu penanda Sindrom
Neuroleptik Maligna atau SNM, dimana pada penggunaan antipsikotik yang
berlebihan dapat menyebabkan SNM (Wijdicks FM Eelco, 2017). Beberapa
antipsikotik juga mempunyai efek samping mengakibatkan hepatotoksik dengan
meningkatkan SGOT dan SGPT (Micromedex, 2018). Selain itu pasien
mengalami demam atau hipertermia selama 3 hari berturut-turut tanpa disertai
16
leukositosis dan mengalami rigititas atau kekakuan sampai mencapai kondisi

seizure (Wijdicks FM Eelco, 2017).
Pada tanggal 16 maret pasien dipindahkan ke bangsal dan menerima terapi

paracetamol untuk menurunkan demam serta bromokriptin sebesar 2,5 mg/ 24 jam
untuk terapi SMN dan penghentian obat obat psikotiknya. Pada tanggal 17 maret
pasien menerima NAC sebagai anti oksidan dan penetralisir efek samping
paracetamol agar SGOT dan SGPT pasien tidak terus meningkat selama
penggunaan paracetamol. Pada tanggal 18 maret sampai 19 maret pasien
mengalami mual hebat dan muntah sebanyak 2x sehingga mengalami penurunan
nafsu makan dan kesulitan menelan makanan. Hal ini terjadi karena efek samping
dari bromokriptin yang dapat menyebabkan mual dan muntah hebat (Micromedex,
2018). Kemudian pasien mendapatkan ranitidin injeksi 50 mg/ 12 jam untuk
mengatasi efek samping dari bromokriptin dan pada tanggal 20 maret mual dan
muntah pasien menurun sehingga nafsu makan meningkat. Dosis 2,5 mg (melalui
tabung nasogastrik) setiap enam hingga delapan jam dititrasi hingga dosis
maksimum 40 mg / hari. Disarankan bahwa ini dilanjutkan selama 10 hari setelah
NMS dikontrol dan kemudian diturunkan secara perlahan (Wijdicks FM Eelco,
2017). Dosis bromokriptin yang diterima pasien terlalu kecil sehingga pasien
masih mengalami rigiditas atau kekakuan selama lebih dari 5 menit pada tanggal
19 maret malam.
Pada tanggal 19 maret malam pasien mengalami kekakuan (rigiditas) yang
kemudian dikonsulkan ke psikiatri dan mendapatkan diazepam injeksi sebesar 10
mg iv bolus. Dimana penggunaan golongan benzodiazepine pada SMN diberikan
dengan diikuti pemberian bromokriptin atau dantrolen pada kasus SMN yang
sedang dan berat (Wijdicks FM Eelco, 2017). Pasien menerima anti psikotik baru
yaitu aripiprazol, Aripiprazole adalah antipsikotik atipikal baru untuk pengobatan
skizofrenia. Ini adalah agonis parsial reseptor D2 dengan aktivitas agonis parsial
pada reseptor 5-HT1A dan aktivitas antagonis pada reseptor 5-HT2A. Efikasi
jangka panjang dan keamanan aripiprazole (30 mg / hari) relatif terhadap
haloperidol (10 mg / hari) diselidiki dalam dua studi 52-minggu, acak, buta-ganda,
multisenter (menggunakan protokol serupa yang secara prospektif diidentifikasi
sebagai dikumpulkan untuk analisis) pada 1294 pasien dalam kekambuhan akut
17
dengan diagnosis skizofrenia kronis dan yang sebelumnya menanggapi obat

antipsikotik. Aripiprazole menunjukkan kemanjuran jangka panjang yang
sebanding atau lebih baik dari haloperidol di semua ukuran gejala, termasuk
peningkatan yang lebih besar secara signifikan untuk skor subskala negatif
PANSS dan skor total MADRS (p <0,05). Waktu untuk penghentian karena
alasan apa pun secara signifikan lebih besar dengan aripiprazole daripada dengan
haloperidol (p = 0,0001). Waktu untuk penghentian karena efek samping atau
kurangnya kemanjuran secara signifikan lebih besar dengan aripiprazole
dibandingkan dengan haloperidol (p = 0,0001). Aripiprazole dikaitkan dengan
skor yang secara signifikan lebih rendah pada semua penilaian gejala
ekstrapiramidal dibandingkan haloperidol (p <0,001). Singkatnya, aripiprazole
menunjukkan kemanjuran yang setara atau lebih unggul dari haloperidol dengan
manfaat terkait untuk keamanan dan tolerabilitas. Aripiprazole merupakan pilihan
baru yang menjanjikan untuk pengobatan skizofrenia jangka panjang.
BAB V
MONITORING DAN INFORMASI
5.1 Monitoring
Obat/Terapi Monitoring
NaCl 0,9 % Output cairan dan serum elektrolit
Paracetamol Suhu tubuh
tablet
Bromokriptin Rigiditas (terapi SMN), ESO: mual dan muntah serta nafsu
tablet makan
NAC kapsul Suhu tubuh, SGPT/OT
Ranitidin injeksi Mual dan muntah serta nafsu makan
Diazepam injeksi Rigiditas (terapi SMN)
Lorazepam tablet Rigiditas (terapi SMN)
Aripiprazol tablet Sebagai anti psikotik atipikal
5.2 Informasi
Obat/Terapi Informasi
NaCl 0,9 % Diberikan dengan indikasi sebagai terapi cairan dan elektrolit
Paracetamol Diberikan dengan indikasi sebagai antipiretik saat pasien
tablet demam
18
Diminum tiap 24 jam pagi 30 menit sebelum makan dan

Bromokriptin
dimonitoring ketat efek samping mual muntahnya yang dapat
tablet
menurunkan nafsu makan pasien
Diberikan sebagai anti oksidan hepatoprotektor karena elevasi
NAC kapsul
SGOT/PT
Ranitidin Diinjeksikan secara langsung melalui vena selama lebih dari 5
injeksi menit setiap 12 jam
Diazepam Diinjeksikan secara langsung melalui vena selama lebih dari 3
injeksi menit sekali injeksi tidak boleh lebih dari 5mg/ menit
Lorazepam Diminum tiap 24 jam malam sebagai pengganti diazepam
tablet injeksi
Diminum tiap 24 jam 30 menit sebelum makan malam, obat
Aripiprazol
diminum segera setelah blister dibuka karena mudah rusak bila
tablet
terpapar udara cukup lama
BAB VI
KESIMPULAN DAN SARAN
6.1 Kesimpulan
Pada kasus Tn. MM ini menjalani operasi di RSUD Dr. Soetomo Surabaya
dengan operasi Insisi drainase + odontectomy dan telah mendapatkan beberapa
terapi. Dari hasil analisa dan pengkajian terapi dapat kami simpulkan sebagai
berikut:
1. Penggunaan antibiotik Cefoperazone Sulbactam + Metronidazole kurang sesuai

sebagai AB terapi pada kasus insisi abses. Sesuai PPAB RSDS seharusnya
menggunakan Ceftriaxone + Metronidazole sebagai terapi antibiotika insisi
abses.
2. Dilakukan kultur kuman karena pemberian Antibiotika lebih dari 5 hari.
3. Berdasarkan pertimbangan Farmakoekonomi, Cost Effective dan Cost Efficient

penggunaan injeksi Ceftriaxone lebih baik bila dibandingkan dengan injeksi
Cefoperazone Sulbactam.
19
4. Pemberian antibiotik cefixime pada saat KRS dinilai kurang tepat karena tanda
SIRS negatif dan tidak adanya data luka operasi pasien.
5. Pemantauan efek samping NSAID (antrain/metamizol) bila digunakan

kembali.
6.2 Saran
Pada kasus Tn. MM ini menjalani operasi di RSUD Dr. Soetomo Surabaya
dengan operasi Insisi drainase + odontectomy dan telah mendapatkan beberapa
terapi. Dari hasil analisa dan pengkajian terapi ada beberapa saran dan
rekomendasi dari kami sebagai berikut:
1. Merekomendasikan penggunaan Ceftriaxone + Metronidazole sebagai terapi

antibiotic.
2. Merekomendasikan penggunaan antibiotika injeksi Ceftriaxone pada kasus
pasien ini karena secara Farmakoekonomi lebih baik.
3. Pada saat KRS tidak perlu pemberian terapi antibiotika.
4. Menghentikan pemberian terapi analgesic. Namun, tetap dilakukan evaluasi
skala nyeri.
DAFTAR PUSTAKA
American Pain Society, 2016. Guidelines on the Management of Postoperative

Pain. The Journal of Pain 17(2): 131-157.
ASHP. (2013). Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in
surgery. USA: American Society of Health-System Pharmacists.
Burdette, SD. Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) [Online]
Available at http://www.antimicrobe.org/e20.asp [Accessed March 2018].
Chou, R., Gordon, D. B., de Leon-Casasola, O. A., Rosenberg, J. M., Bickler, S.,
Brennan, T., … Wu, C. L. (2016). Management of Postoperative Pain: A
Clinical Practice Guideline From the American Pain Society, the American
Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American
Society of Anesthesiologists’ Committee on Regional Anesthesia, Executive
Committee, and Administrative Council. The Journal of Pain, 17(2), 131–
157. doi:10.1016/j.jpain.2015.12.008
Çalış, A. S., Koyuncu, B. Ö., Öztürk, K., Mert, A., & Bilgen, C. (2015).
GENERAL APPROACH TO THE TREATMENT OF ODONTOGENIC
20
ABSCESSES AND COST ANALYSIS. Journal of Istanbul University Faculty

of Dentistry, 49(2), 17. doi:10.17096/jiufd.90557
Gadre AK, Gadre KC. Infections of the Deep Spaces of the Neck. In: Bailey BJ,
Johnson JT, Newlands SD, editors. Head & Neck Surgery –
Otolaryngology. 4th Edition. Philadelphia: Lippincott William
&Wilkins;2006. p.665-84
Kasper S., Lerman Mark N., McQuade Robert D., et al. 2003. Efficacy and safety
of aripiprazole vs. haloperidol for long-term maintenance treatment
following acute relapse of schizophrenia, International Journal of
Neuropsychopharmacology (2003), 6, 325–337
Kotter, T. et al., 2015. Metamizole Assosisated Adverse Event: A Systematic
Review and Meta Analysis. Public Library of Science Journal, 1371(10),
pp.1-18.
Medscape.com, 2018
Micromedex, 2018
Otsuka. 2016. Pedoman Terapi Cairan Edisi ke-XI. Jakarta
RSUD Dr. Soetomo. Formularium Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Soetomo.
2018. Surabaya : FKUA/RSUD. Dr. Soetomo.
Setiati, S.,Alwi, I., Sudoyo, A.W., Simadibrata, M., Setiyohadi, B., Syam, A.F.
2014. Buku Ajar Penyakit Dalam. Edisi 6. Jilid I. Jakarta: Interna
Publishing, Hal. 3115-3125
Stanford Antimicrobial Safety and Sustainability Program, 2017. Stanford Health
Care Stanford, CA 94305: SHC Surgical Antimicrobial Prophylaxis
Guidelines.
Uptodate.com
21
KASUS 1
SINDROM NEUROLEPTIK MALIGNA +
SCHIZOPHRENIA TIPE MANIK
KATATONIK ORGANIK TRANSMISI NON
SPESIFIK
22

Laporan Ipd Kasus 1 SNM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Ipd Kasus 1 SNM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN

PROGRAM STUDI MAGISTER FARMASI KLINIK 2018/2019

1.2 Epidemiologi dan Etiologi

Etiologi Terkait Obat

(Oruch Ramadhan, 2017)

penggunaan lithium atau obat-obat psikotropika lainnya secara bersamaan, higher-

Pathogenesis dari Neuroleptic Malignant Syndrome pada tingkat seluler:

Ada dua mekanisme:

Menurut Wijdicks FM Eelco, pathogenesis dari NMS belum diketahui. Teori

kejiwaan yang biasa dari pasien tipikal, bahwa signifikansinya sering

DATA LABORATORIUM YANG ABNORMAL

Elevasi CK serum, temuan laboratorium sering mencerminkan manifestasi

Lainnya - Kelainan laboratorium lainnya sering terjadi tetapi tidak spesifik.

● Temuan laboratorium yang konsisten adalah leukositosis, dengan jumlah sel

● Peningkatan dehidrogenase laktat, alkaline fosfatase, dan transaminase hati

● Kelainan elektrolit: hipokalsemia, hipomagnesemia, hipo dan hipernatremia,

● Gagal ginjal akut mioglobinurik dapat terjadi akibat rhabdomiolisis. (Lihat

● Konsentrasi besi serum rendah (rata-rata 5,71 mikromol / L; normal 11 hingga

● Menurunkan tekanan darah jika sangat meningkat. Penggunaan agen spesifik

(Bhandari Gautam, 2017)

Paracetamol tablet 500 mg/ 8 jam p.o √ √ √ √ //

leukositosis dan mengalami rigititas atau kekakuan sampai mencapai kondisi

Pada tanggal 16 maret pasien dipindahkan ke bangsal dan menerima terapi

dengan diagnosis skizofrenia kronis dan yang sebelumnya menanggapi obat

Diminum tiap 24 jam pagi 30 menit sebelum makan dan

1. Penggunaan antibiotik Cefoperazone Sulbactam + Metronidazole kurang sesuai

2. Dilakukan kultur kuman karena pemberian Antibiotika lebih dari 5 hari.

3. Berdasarkan pertimbangan Farmakoekonomi, Cost Effective dan Cost Efficient

5. Pemantauan efek samping NSAID (antrain/metamizol) bila digunakan

1. Merekomendasikan penggunaan Ceftriaxone + Metronidazole sebagai terapi

American Pain Society, 2016. Guidelines on the Management of Postoperative

ABSCESSES AND COST ANALYSIS. Journal of Istanbul University Faculty

Anda mungkin juga menyukai