LAPORAN IPD KASUS 3 Chronic Limb Ischemi

LAPORAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN
PROGRAM STUDI MAGISTER FARMASI KLINIK 2018/2019

FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS AIRLANGGA
AIRLANGGA
KASUS 3
CLI + Anemia + Hiponatremi + Hipotonik,
hipovolemik ec. Low intake + ADKD + DM tipe 2
terkontrol + HT Terkontrol
1
AIRLANGGA
BAB I
PENDAHULUAN
I. Chronic Limb Ischemi

1.1 Definisi
Chronic Limb Ischemi (CLI) umumnya terjadi pada usia tua dan masalah umum
yang dijumpai di departemen bedah vaskular. Peripheral arterial occlusive disease
(PAOD) mempengaruhi lebih dari 202 juta orang di seluruh dunia. PAOD adalah hasil
dari proses bertahap yang semakin menyempit lumen arteri melalui mana darah mengalir.
Vasokonstriksi ini umumnya merupakan tanda perubahan aterosklerotik di dinding kapal.
Faktor risiko yang khas termasuk usia lanjut, penyalahgunaan nikotin,
diabetes mellitus, hiperkolesterolemia, dan hipertensi arteri. Oleh karena itu, perawatan
perfusi jaringan adalah tujuan utamanya (Simon et al., 2018).
1.2 Klasifikasi
Berdasarkan anatominya terdapat beberapa klasifikasi seperti GLASS, TASC,
Bollinger, Graziani Morphologic. Pada klasifikasi TASC(Trans-Atlantic Inter-Society
Consensus) yang kedua sebagai Tipe A, B, C, atau D menurut distribusi anatomis, jumlah
dan sifat lesi (stenosis, oklusi), dan sesuai dengan tingkat keberhasilan keseluruhan dari
penggunaan lesi sarana endovaskular atau bedah. Secara umum, segmen penyakit pendek
lebih mungkin terjadi berhasil diobati dengan intervensi endovaskular dibandingkan
dengan segmen panjang oklusi membentuk dasar klasifikasi (Neschis and Golden, 2015).
Berdasarkan tingkat keparahan dan simtomnya, dibagi menjadi kronik dan akut.
Pada tingkat kronik pasien dengan iskemia ekstremitas bawah kronis datang Bersama
gejala yang sudah lama dari penyakit arteri perifer seperti rasa sakit di seluruh dasar kepala
metatarsal dan kaki depan atau ulserasi, gangren kering, atau gangren basah. Sistem
klasifikasi gejala Rutherford dan Fontaine adalah sistem klasifikasi yang paling banyak
digunakan (Robert B. Rutherford, et al., 1997).
1.3 Etiologi dan Patofisiologi
Nyeri ekstremitas bawah adalah gejala dominan pada pasien dengan Peripheral
arterial disease (PAD) dan disebabkan oleh berbagai tingkat iskemia. Pasien-pasien
dengan PAD mungkin mengeluh nyeri pada betis, paha, atau pantat yang diakibatkan
2
AIRLANGGA
aktivitas dan lega dengan istirahat (yaitu, klaudikasio intermiten), nyeri kaki atipikal, atau
nyeri konstan pada kaki depan yang diperburuk oleh elevasi.
Gambar 1. Penyebab terjadinya PAD

Setiap penyakit pembuluh darah yang menyebabkan stenosis atau oklusi arteri
dapat menyebabkan gejala nyeri ekstremitas atau kehilangan jaringan. Hal ini termasuk
trombosis arteri akibat aneurisma, cedera arteri, diseksi arteri, atau tromboemboli. Pada
arteri akibat aneurisma arteri poplitea adalah situs yang paling umum dari aneurisma arteri
perifer yang menyebabkan gejala iskemia ekstremitas bawah, yang disebabkan oleh
trombosis aneurisma (Neschis and Golden, 2015).
Diseksi arteri dapat menyebabkan iskemia ekstremitas bawah. Namun, akut diseksi
biasanya disertai dengan rasa sakit yang tiba-tiba dan fokal di atas arteri yang terkena.
Untuk aorta Diseksi, nyeri sering dimulai di dada, bisa berpindah ke perut atau panggul
sebagai diseksi berlangsung (Neschis and Golden, 2015).
Debris dari daerah proksimal dapat mengembolikan secara distal ke jari kaki
sehingga menyebabkan iskemia ekstremitas akut. Gejala waktu yang lebih akut umumnya
membedakan pasien-pasien ini dari pasien-pasien dengan PAD.
Tromboangiitis obliterans, juga disebut Penyakit Buerger, adalah penyakit
inflamasi nonerosklerotik, segmental, yang paling umum mempengaruhi arteri dan vena
kecil hingga sedang pada ekstremitas. Klaudikasio dapat terjadi tetapi hampir selalu
dikaitkan dengan tanda iskemia distal. Klaudikasio merupakan nyeri yang diakibatkan
adanya sumbatan pada arteri umumnya terjadi pada kaki (Neschis and Golden, 2015).
1.4 Penatalaksanaan
Berdasarkan AHA/ACC guideline tahun 2016 berikut bagan alurnya.
3
AIRLANGGA
Gambar 2. Diagnostik dan pengobatan PAD (Gerhard-Herman et al., 2017)
Sebagian kecil pasien dengan klaudikasio (diperkirakan pada <10% hingga 15%
selama 5 tahun atau lebih) akan berlanjut ke CLI 186–189. Oleh karena itu, peran
revaskularisasi dalam klaudikasio adalah mengurangi gejala klaudikasio dan status
fungsional. Revaskularisasi hanyalah satu komponen perawatan untuk pasien dengan
klaudikasio, sejauh ini karena setiap pasien harus memiliki rencana perawatan khusus itu
juga termasuk terapi medis, terstruktur terapi latihan, dan perawatan untuk meminimalkan
kehilangan jaringan. Jika strategi revaskularisasi untuk klaudikasio dilakukan, strategi
revaskularisasi harus berdasarkan bukti dan dapat mencakup revaskularisasi endovaskular,
pembedahan, atau keduanya (Gerhard-Herman et al., 2017).
4
AIRLANGGA
BAB II
PROFIL PENDERITA
2.1 Riwayat Penyakit

Nama Ny. Noer
No. RM 12.74.xx.xx.x.xx
Alamat Bondowoso
Usia / BB / TB 68 th/45 kg/149,5 cm
Riwayat Penyakit Hipertensi, Diabetes Melitus
Riwayat Pengobatan
Tgl MRS / KRS 21 Oktober 2019 -
CLI + Anemia + Hiponatremi + Hipotonik, hipovolemik
Diagnosa ec. Low intake + ADKD + DM tipe 2 terkontrol + HT
Terkontrol
Alasan MRS Lemes 2 hari SMRS, nafsu makan sedikit, nyeri dikaki
dan menghitam
Catatan Perkembangan Diagnosa

Tanggal Diagnosa
21/10/2019 CLI + Anemia + Hiponatremi + Hipotonik, hipovolemik ec. Low intake +
AKI dd ACKD + DM tipe 2 terkontrol + HT Terkontrol + Neurotic Digiti I
Ulcus Pedis D
Ulcus Pedis D
Ulcus Pedis D
Ulcus Pedis D
Ulcus Pedis D
5
AIRLANGGA
2.2 Data Klinik

Tanggal
Data
Nilai Normal 21/ 22/ 23/ 24/ 25/
Klinik
10 10 10 10 10
Suhu 36°-37° C 36 36,5 36,5 36 36,5
60-100 x /
Nadi 86 86 86 88 86
menit
RR 20 – 24 x /
20 22 20 22 20
menit
Kondisi 110/ 100/ 110/ 100/ 110/
Baik
Umum 50 50 80 50 80
Skala
- 2 2 2 2 2
nyeri
2.3 Data Laboratorium

Data Nilai normal Tanggal
Laboratorium
20/10 22/10
WBC 3,37 - 10,0 x 103/mm3 19,5 12,8
PCT 36,38
Neutrofil 51,0 – 67,0 % 85,2
RBC 4,06 5,58 x 106 /µL
Hb 10,8 – 14,2 g/dL 9 8,6
HCT 33,2 – 46,7 % 25,5
MCV 86,7 – 102,3 mm391,9 75,2 79,4
MCH 27,1 – 32,4 pg 26,5 28,1
MCHC 29,7 – 33,1 g/dL 35,3 35,4
PLT 155 – 366 x 103 /mm3 456 292
GDA < 200 mg/dL 82
SGOT 0 – 35 U/L 18 109
SGPT 0 – 35 U/L 13 31
Creatinin 0-1,2 mg/dL 3,42 1,9
BUN 7-18 mg/dL 40 11
Albumin 3,4 – 5,1 mg/dL 2,2
Na 136-145 mmol/L 126 142
K 3,5-5,1 mmol/L 3,4 2,8
Cl 98-107 mmol/L 88 86
PPT 9 – 12 detik
APTT 23 – 33 detik
6
BAB III
PROFIL TERAPI
Regimen Tanggal pemberian obat

Jenis Obat Rute
Dosis
21/10 22/10 23/10 24/10 25/10
Infus NaCl 0,9 % 500 ml / 24 jam IV √ √ √ √ √
ASA 100 mg/24 jam PO √ √ √ √ √
Cilostazol 50 mg / 12 jam PO √ √ √ √ √
Simvastatin 20 mg / 24 jam PO √ √ √ √ √
Dorner 20 mcg / 12 jam PO √ √ √ √ √
Concor 2,5 mg / 12 jam PO √ √ √ √ √
Candesartan 16 mg / 24 jam PO √ √ √ √ √
HCT 50 mg / 24 jam PO √ √ √ √ √
Glimepirid 2 mg / 12 jam PO √ √ √ √ √
Akarbose 100 mg / 6 jam PO √ √ √ √ √
Ceftriaxon 1 g/12 jam IV √ √ √ √ √
Metronidazol 500 mg / 8 jam IV √ √ √ √ √
11
BAB IV
MONITORING DAN INFORMASI
Tanggal 21/10/19
dx terakhir: CLI + Anemia + Hiponatremi + hipotonik, hipovolemik ec low intake + ADKD +
DM T2 Terkontrol + HT terkontrol
S pasien terlihat lemas dan selalu tiduran
O T:36; N:86; RR:20; TD 110/70
A Pasien mendapat kombinasi obat HT, candesartan 16mg/24jam, Bisoprolol 5mg/24jam, HCT
2,5mg/24jam, Dorner 20mcg/8jam, kombinasi tersebut dapat berpotensi hipotensi.
P monitoring terkait TD, pantau gejala hipotensi.
dx terakhir: CLI + Anemia + Hiponatremi + hipotonik, hipovolemik ec low intake + ADKD +

DM T2 Terkontrol + HT terkontrol
S pasien terlihat lemas dan selalu tiduran
O T:36; N:86; RR:20; TD 110/70 GDA : 82
A Pasien mendapat OAD akarbose 100mg/6jam, glimepirid 2mg/12 jam. Resiko terjadinya
hipoglikemi. Selain itu resiko interaksi bisoprolol pada pasien hipoglikemi bahwa gejala
hipoglikemi bisa tidak tampak.
P monitoring terkait TD, pantau gejala hipoglikemi.
12
BAB V
PEMBAHASAN
Pasien Ny, NS memiliki diagnosa masuk yaitu CLI + Anemia + Hiponatremi

+ Hipotonik, hipovolemik ec. Low intake + ADKD + DM tipe 2 terkontrol + HT
Terkontrol. Keluhan utama Ny. NS merupakan nyeri pada jari kaki, dan tampak
adanya luka pada jari kaki. Pasien merupakan rujukan dari RS lainnya. Sebelum
MRS, pasien sudah rutin mengkonsumsi obat hipertensi yaitu candesartan 16mg/24
jam, bisoprolol 5mg/24 jam, HCT 2,5 mg/24 jam, Dorner 20mcg/8jam (Beraprost)
sehingga nilai tekanan darah pasien stabil. Pasien juga rutin mengkonsumsi obat
diabetes seperti acarbose 100mg/6jam dan glimepiride 2 mg/12 jam dan GDA pasien
masih stabil.
Diagnosa pasien CLI yaitu chronic limb ischemia yang ditandai dengan nyeri
pada kaki dengan gejala pemberat yaitu luka pada kaki. Berdasarkan tatalaksana
terapi CLI, diperlukan adanya revaskularisasi atau tindakan bedah. Berdasarkan
AHA/ACC tahun 2016 rekomendasi terapi farmakologis PAD dengan tingkat
rekomendasi tertinggi pada antiplatelet yaitu pemberian ASA 75-325 mg atau
clopidogreal 75-325 mg, pemberian statin dan antihipertensi juga demikian. Ny. NS
mendapat terapi pada tabel profil terapi sesuai dengan tatalaksana.
Pasien mendapat Dorner 20 mcg/8jam yang berisi Beraprost Na. Beraprost
merupakan golongan prostacyclin yang dapat meningkatkan aliran darah melalui
vasodilatasi langsung, antiplatelet, dan efek reologi lainnya serta memiliki efek
antiinflamasi. Namun, obat ini belum disetujui untuk mengobati gejala PAD di
Amerika Serikat yang dibuktikan dengan tidak adanya agen ini (Clement, Eidt and
Mills, 2016).
Pada penilitian sitematik review, (Cochrane), 15 percobaan membandingkan
berbagai persiapan analog prostasiklin dengan plasebo. Tidak ada perbedaan yang
terlihat untuk mortalitas kardiovaskular atau risiko amputasi keseluruhan (minor dan
mayor) untuk pasien yang menerima prostanoid dibandingkan dengan plasebo.
Namun, prostanoid dapat mengurangi nyeri istirahat (rasio risiko [RR] 1,30, 95% CI
1,06-1,59) dan meningkatkan penyembuhan ulkus (RR 1,24, 95% CI 1,04-1,48)
dibandingkan dengan placebo (Vietto et al., 2018).
14
Beta blocker biasanya dimulai segera setelah pasien memulai ACE inhibitor,
ARNI, atau ARB. Pasien harus diberi tahu bahwa beta blocker dapat menyebabkan
peningkatan gejala selama satu hingga dua minggu sebelum perbaikan dicatat. Terapi
harus dimulai pada dosis yang sangat rendah dan dosis harus digandakan pada interval
dua minggu atau lebih sampai dosis target tercapai atau gejala menjadi terbatas. Efek
samping yang terjadi beragam, mulai dari kardiovaskular maupun efek diluar itu. Efek
diluar kardiovaskular contohnya resiko hipoglikemi.
Epinefrin, bekerja melalui reseptor beta-adrenergik, memiliki efek penting
pada metabolisme glukosa. Hal tersebut dapat meningkatkan produksi glukosa dengan
menstimulasi glikogenolisis dan glukoneogenesis dari asam amino, gliserol, dan
piruvat. Ini juga meningkatkan pengiriman substrat glukoneogenik ini dari jaringan
perifer, menghambat pemanfaatan glukosa oleh beberapa jaringan, dan, melalui
reseptor alfa-2, menghambat sekresi insulin. Jika pasien mengkonsumsi beta blocker
maka jalur beta adrenergic pada epinefrin akan dihambat, sehingga resiko terjadi
hipogllikemi. Selain itu, epinefrin menginduksi gejala peringatan dini
neuroglikopenia, seperti berkeringat dan kecemasan (Zaccardi et al., 2019).
15
BAB VII
DAFTAR PUSTAKA
Fowkes FG, Rudan D, Rudan I, Aboyans V, DenenbergJ, McDermottM, Norman P, Sampson U,

Williams L, Mensah G, Criqui M (2013). Comparison of global estimates of prevalence
and risk factors for peripheral artery disease in 2000 and 2010: a systematic review and
analysis. Lancet 382:1329–1340.
Rutherford RB, Baker JD, Ernst C, et al. Recommended standards for reports dealing with lower
extremity ischemia: revised version. J Vasc Surg 1997; 26:517.
FONTAINE R, KIM M, KIENY R. [Surgical treatment of peripheral circulation disorders]. Helv

Chir Acta 1954; 21:499.
Clement, D. L., Eidt, J. F. and Mills, J. L. (2016) ‘Investigational therapies for treating symptoms
of lower extremity peripheral artery disease Author’, Uptodate, pp. 1–12.
Gerhard-Herman, M. D. et al. (2017) Hirsch, Alan T Criqui, Michael H Treat-jacobson, Diane,
Circulation. doi: 10.1161/CIR.0000000000000470.
Inman, R. D. (2018) ‘Clinical manifestations and diagnosis of arthritis associated with
inflammatory bowel disease and other gastrointestinal diseases’, UpToDate, pp. 1–13.
Neschis, D. G. and Golden, M. A. (2015) ‘Clinical features and diagnosis of lower extremity
peripheral artery disease’, UpToDate, p. 28. Available at:
http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-and-diagnosis-of-lower-extremity-
peripheral-artery disease?source=
search_result&search=clinical+features+lower+extremity+artery&selectedTitle=1~150.
Robert B. Rutherford, M D , J. Dennis Baker, M D , Calvin Ernst, M D , K. Wayne Johnston, M
D , J o h n M. Porter, M D , Sam Ahn, M D, A. and Darrell N. Jones, PhD, L. (1997)
‘Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia : Revised
version’, J Vasc Surg, 26, pp. 517–38.
Simon, F. et al. (2018) ‘Pathophysiology of chronic limb ischemia’, Gefasschirurgie, 23(April),
pp. 13–18. doi: 10.1007/s00772-018-0380-1.
Vietto, V. et al. (2018) ‘Prostanoids for critical limb ischaemia ( Review )’, (1). doi:
10.1002/14651858.CD006544.pub3.www.cochranelibrary.com.
Zaccardi, F. et al. (2019) ‘Nutrition , Metabolism & Cardiovascular Diseases Selectivity of beta-
blockers , cardiovascular and all-cause mortality in people with hypoglycaemia : An
observational study’, Nutrition, Metabolism and Cardiovascular Diseases. Elsevier B.V,
(xxxx). doi: 10.1016/j.numecd.2019.01.006.
16

LAPORAN IPD KASUS 3 Chronic Limb Ischemi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN IPD KASUS 3 Chronic Limb Ischemi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN

PROGRAM STUDI MAGISTER FARMASI KLINIK 2018/2019

I. Chronic Limb Ischemi

Gambar 1. Penyebab terjadinya PAD

Gambar 2. Diagnostik dan pengobatan PAD (Gerhard-Herman et al., 2017)

2.1 Riwayat Penyakit

Catatan Perkembangan Diagnosa

2.2 Data Klinik

2.3 Data Laboratorium

Regimen Tanggal pemberian obat

dx terakhir: CLI + Anemia + Hiponatremi + hipotonik, hipovolemik ec low intake + ADKD +

Pasien Ny, NS memiliki diagnosa masuk yaitu CLI + Anemia + Hiponatremi

Fowkes FG, Rudan D, Rudan I, Aboyans V, DenenbergJ, McDermottM, Norman P, Sampson U,

FONTAINE R, KIM M, KIENY R. [Surgical treatment of peripheral circulation disorders]. Helv

Anda mungkin juga menyukai