i

BAB III
PENDOKUMENTASIAN SOAP

ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL NORMAL

PADA Ny. G 22 TAHUN GI P0 A0 USIA KEHAMILAN 18 MINGGU 5 HARI
DI KLINIK KARYA BAKTI TAHUN 2021

Hari/Tanggal Pengkajian : Selasa,10Februari 2021

Jam Pengkajian : 17.00 WIB
No.Registrasi : -

I. SUBJEKTI
Identitas
Nama (Initial Ibu) : Gusnita Safitri Nama (Initial suami) :Adi Rahmadi
Umur : 22 tahun Umur : 24 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan :SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jln Tertonadi Alamat : jln Tertonadi
No Hp : 0823.8176.1945

- Keluhan utama : Ibu mengatakan kadang-kadang pusing

- Keluhan lain : -
- Riwayat Menstruasi
HPHT : 29September 2020
HPL : 06Juni 2021
Usia Kehamilan : 18 minggu 5 hari
- Riwayat obstetri yang lalu
Hamil Pertamadan tidak pernah keguguran
- Riwayat kehamilan sekarang
G1 P0 A0
ANC : 2x di BPM Rahmadina Rosa
Imunisasi TT : Belum dilakukan
Dapat tablet Fe : 20 tablet
 ii

- Riwayat Kesehatan Ibu

Ibu tidak menderita penyakit apapun
- Pola Kebiasaan Ibu
Pola Nutrisi : kurang makan nasi dan diganti dengan roti atau
snack/makanan ringan
tidak ada pantang makan
Pola Eliminasi : lancar
Pola Aktivitas : melakukan pekerjaan rumah tangga
Pola Istirahat : cukup

II. OBJEKTIF
a. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Respirasi : 20x/mnt
Nadi : 72x/mnt
Suhu : 36,80C
Berat badan : 61 kg
b. Pemeriksaan fisik
Muka : tidak oedem, tidak pucat, tidak ada cloasma gravidarum
Mata : simetris, sklera tidak kuning, konjungtiva pucat
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis
Mamae :payudara membesar, areola menghitam, puting susu
menonjol, kolostrum sudah keluar
Abdomen : tidak ada luka bekas operasi,tidak ada strie gravidarum,ada
linea nigra, tidak ada pembesaran hepar dan limpa
TFU : 2 jari di bawah pusar
Bagian fundus teraba bagian janin
DJJ : 154x/mnt
TBJ : 300 gram
Anus : tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas : atas : tidak oedem, kuku pucat
bawah :tidak oedem, kuku pucat, tidak ada varises
c. Pemeriksaan penunjang
HB : 10 gr%
 iii

III. ASESSEMENT
Ny.G umur 22 tahun G1 P0 A0 hamil 18 minggu 5 hari janin tunggal hidup
letak memanjang.

IV. PENATALAKSANAAN
Jam 17.30 wib Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa
keadaan kehamilan ibu normal dan denyut jantung janin dalam
keadaan normal dan ibu mengalami anemia ringan (ibu
mengerti dengan informasi yang diberikan)
Jam 17.45 Wib Menjelaskan kepada ibu bahwa rasa pusing yang kadang-
kadang dirasaan ibu karena ………..(ibu mengerti dengan
informasi yang diberikan)
Jam 18.10 Wib Menjelaskan mengenai pola makan pada masa kehamilan,
terutama yang berhubungan mengonsumsi makanan
bergiziserta mengandung Zat besi untuk kesehatan ibu dan
janin. (ibu paham dengan apa yang telah disampaikan)
Jam 18.15 Wib Menganjurkan ibu untuk tetap melanjutkan mengonsumsi
tabet Fe dan kalsium pada pagi hari. (ibu memahami dengan
apa yang telah disampaikan)
Jam 18.20wib Menyampaikan kepada ibu untuk melakukan olah raga ringan
seperti jalan-jalan di pagi haridan menyapu rumah (ibu
bersedia melakukannya)
Jam 18.25 wib Memberikan obat-obatan berupa tablet Fe dan kalsium serta
menjelaskan cara meminumnya (ibu sudah mengerti)
Jam 18.30 Wib Menyampaikan kembali kepada ibu untuk kontrol ulang bulan
depan dan jika ada keluhan untu segera ke BPM.
.

Medan, 17 Februari 2021

Praktikan,

Silvia Nova, SST, M.Kes

NIM : 2001041089

Mengetahui,
Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi

Rahmadina Rosa, SST, M.K.M Dewi Sartika, SST, M.K.M

 iv

BAB IV
PEMBAHASAN
Berdasarkan dari kasus asuhan kebidanan ibu hamil tanggal 10Februari 2021
pukul 17.00 WIB di BPM Rahmadina Rosa pada Ny.G Umur 22 tahun G I P0 A0 umur
kehamilan 18 minggu 5 hari janin tunggal hidup. Di dapatkan bahwa pada tinjauan
kasus muncul keluhan kadang-kadang merasakan pusing.
Maka asuhan yang diberikan yaitu :
1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu.
2. Menjelaskan kepada ibu tentang pemenuhan nutrisi
3. Menganjurkan ibu untuk melanjutkan mengonsumsi tablet Fe dan kalsiumnya
4. Menjelaskan kepada ibu tentang rasa tidak nyaman yang dirasakan oleh ibu yang
kadang-kadang merasakan pusing.
5. Menganjurkan ibu untuk olahraga ringan.
6. Memberikan ibu tablet Fe dan kalsium dan menjelaskan cara minumnya.
7. Mengingatkan ibu kunjungan ulang atau jika ada keluhan.
 v

BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan
Berdasarkan dari tinjauan kasus “Asuhan Kebidanan pada Ibu Hamil
Trimester II pada Ny.G dengan kehamilan”, dari pengkajian data Subjektif
diperoleh :
Ibu bernama Ny. G, berumur 22 tahun, hamil anak pertama tidak pernah
keguguran, Ny. G menstruasi terakhir tanggal 29September 2020, dan kadang-
kadang merasaan pusing.
Dari data Objektif :
Leopold I : TFU 2 jari di bawah pusat (14 cm)bagian fundus teraba bagian janin
Leopold II : Bagian kanan ibu teraba punggung janin dan bagian kiri ibu teraba
ekstremitas janin
Leopold III : Bagian bawah teraba kepala janin
Leopold IV : Tidak dilakukan
DJJ : 154x/Menit
TBJ : (14-12)x155= 300 gram

Dengan demikian setelah dilakukan pengkajian dan pengumpulan data Subjektif

dan Objektif mahasiswa dapat menginterpretasi data dengan hasil : “Ny. G umur 22
tahun GI Po Ao hamil 18 minggu 5 hari janin tunggal hidup”.
Dan berdasarkan data diatas tidak ditemukan adanya diagnosa potensial dan tidak
antisipasi penanganan segera.Kemudian dari data diatas mahasiswa dapat segera
merencanakan asuhan berdasarkan kebutuhan dari pemeriksaan yang telah dilakukan
berupa :
1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu.
2. Menjelaskan kepada ibu tentang pemenuhan nutrisi
3. Menganjurkan ibu untuk melanjutkan mengonsumsi tablet Fe dan kalsiumnya
4. Menjelaskan kepada ibu tentang rasa tidak nyaman yang dirasakan oleh ibu
5. Menganjurkan ibu untuk olahraga ringan.
6. Memberikan ibu tablet Fe dan kalsium dan menjelaskan cara minumnya.
7. Mengingatkan ibu kunjungan ulang atau jika ada keluhan.
Setelah semua sudah dilakukan mahasiswa dapat mengevaluasi dari hasil
penjelasan yang telah disampaikan, sehingga dapat mengetahui apakah ibu benar-
 vi

benar sudah mengerti penjelasan bidan atau bahkan ibu masih belum mengerti
sehingga ada keterkaitan timbal balik antara bidan dengan pasien.
Dengan kesimpulan dari kasus tersebut maka dapat diambil kesimpulan laporan
ini merupakan suatu cara mahasiswa untuk mengaplikasikan teori yang diperoleh
selama perkuliahan.Sehingga mahasiswa dapat memahami dan mampu melaksanakan
manajemen pada kehamilan fisiologis, sekaligus dapat mendokumentasikan dengan
benar.

B. Saran
1. Bagi masyarakat khususnya para ibu hamil diharapkan dapat memeriksakan
kehamilannya secara rutin agar dapat menjaga kesehatan diri dan janinnya
selama masa kehamilan.
2. Bagi bidan, diharapkan dapat melakukan, mempraktekkan dan memotivasi
masyarakat khususnya para ibu hamil untuk senantiasa memeriksakan
kehamilannya secara rutin agar kehamilannya terjaga dan berkualitas.
3. Bagi seluruh mahasiswa Akademi Kebidanan Harapan Ibu Pekalongan
diharapkan agar senantiasa belajar dan lebih bisa mendalami serta menguasai
ilmu yang diajarkan baik dari ilmu umum maupun ilmu tentang kebidanannya
sendiri, baik dari segi pengetahuan maupun ketrampilan.

DAFTAR PUSTAKA

Ambarwati, Eny Retna. 2009. Asuhan Kebidanan Komunitas. Yogyakarta: Nuha

Medika.
Ika Pantiawati, dkk.2010.Asuhan kebidanan I (Kehamilan). Yogyakarta: Nuha
Medika.
Kusmiyati, Yuni, dkk. 2009. Perawatan Ibu Hamil. Yogyakarta: Fitramaya,
Manuaba, Ida Bagus Gede. 1998. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan
Keluarga Berencana untuk Pendidikan Bidan. Jakarta: EGC..
Prawirohardjo, Sarwono. 2009. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.
Jakarta: Yayasan Bina Pustaka.
Prawirohardjo, Sarwono. 2009. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka..
Sulistyawati, Ari. 2009. Asuhan Kebidanan pada Masa Kehamilan. Jakarta: Salemba
Medika.