Machine Translated by Google
Akses Terbuka: teks lengkap gratis tersedia
online Untuk versi lengkap artikel ini, lihat bmj.com
EDITORIAL oleh Harden
PENELITIAN, hal 734
1
Unit Akademik Kesehatan Dasar
Peduli, Sekolah Nasional NIHR untuk
Penelitian Perawatan Primer,
Departemen Berbasis Komunitas
Kedokteran, Universitas Bristol,
Bristol BS8 2AA
2
Fakultas Kesehatan dan Peduli Sosial,
universitas Inggris Barat,
Bristol
Korespondensi dengan: AD Hay
alastair.hay@bristol.ac.uk
Kutip ini sebagai:
BMJ 2008;337:a1302
doi:10.1136/bmj.a1302
Artikel ini adalah versi singkat dari
makalah yang diterbitkan di
bmj.com. Kutip artikel ini sebagai:
BMJ 2008;337:a1302
BMJ | 27 SEPTEMBER 2008 | JILID 337
Parasetamol plus ibuprofen untuk pengobatan demam pada
anak-anak (PITCH): uji coba terkontrol secara acak
Alastair D Hay,1 Ce´ire Costelloe,1 Niamh M Redmond,1 Alan A Montgomery,1 Margaret Fletcher,2
Sandra Hollinghurst,1 Tim J Peters1
ABSTRAK
Tujuan Untuk menyelidiki apakah parasetamol
(asetaminofen) plus ibuprofen lebih unggul daripada obat tunggal
untuk meningkatkan waktu tanpa demam dan meredakan
ketidaknyamanan terkait demam pada anak-anak demam yang dikelola
di rumah.
Desain Diacak secara individual, dibutakan, percobaan tiga lengan.
Pengaturan perawatan primer dan rumah tangga di Inggris.
Peserta Anak-anak berusia antara 6 bulan dan 6 tahun dengan suhu
aksila minimal 37,8°C dan hingga 41,0°C.
Intervensi Saran tindakan fisik untuk menurunkan suhu dan
pemberian, dan saran untuk memberikan, parasetamol plus
ibuprofen, parasetamol saja, atau ibuprofen saja.
Ukuran hasil utama Hasil utama adalah waktu tanpa demam (<37,2°C)
dalam empat jam pertama setelah dosis pertama diberikan dan
proporsi anak dilaporkan normal pada skala ketidaknyamanan pada
48 jam.
Hasil sekunder adalah waktu untuk pertama kali terjadinya suhu
normal (pembersihan demam), waktu tanpa demam lebih dari 24 jam,
gejala terkait demam, dan efek samping.
Hasil Berdasarkan niat untuk mengobati, parasetamol plus ibuprofen
lebih unggul daripada parasetamol untuk waktu yang lebih singkat
dengan demam dalam empat jam pertama (perbedaan yang
disesuaikan 55 menit, interval kepercayaan 95% 33 hingga 77; P
<0,001) dan mungkin sama baiknya dengan ibuprofen (16 menit, 7
hingga 39; P=0,2). Untuk waktu yang lebih singkat dengan demam
lebih dari 24 jam, parasetamol plus ibuprofen lebih unggul daripada
parasetamol (4,4 jam, 2,4 hingga 6,3; P<0,001) dan ibuprofen (2,5
jam, 0,6 hingga 4,4; P=0,008). Terapi kombinasi meredakan demam
23 menit (2 hingga 45; P=0,025) lebih cepat daripada parasetamol
saja tetapi tidak lebih cepat dari ibuprofen saja (ÿ 3 menit, 18 hingga
24; P=0,8). Tidak ada manfaat yang ditemukan untuk ketidaknyamanan
atau gejala lain, meskipun kekuatannya rendah untuk hasil ini. Efek
samping tidak berbeda antara
kelompok.
Kesimpulan Orang tua, perawat, apoteker dan dokter yang ingin
menggunakan obat-obatan untuk melengkapi tindakan fisik untuk
memaksimalkan waktu yang dihabiskan anak-anak tanpa demam
harus menggunakan ibuprofen terlebih dahulu dan mempertimbangkan
manfaat dan risiko relatif penggunaan parasetamol plus ibuprofen
selama 24 jam.
RISET
Pendaftaran percobaan Percobaan Terkendali Saat
Ini ISRCTN26362730.
PENGANTAR
Parasetamol (asetaminofen) dan ibuprofen telah terbukti
lebih unggul daripada plasebo1-3 dan ibuprofen lebih unggul
daripada parasetamol4 untuk meredakan demam (lihat
bmj.com). Karena obat memiliki mekanisme aksi yang
berbeda5 obat tersebut mungkin lebih efektif bila digunakan
bersama-sama daripada sendiri. Lima percobaan
sebelumnya6-10 sebagian besar menguji efek dosis tunggal
pada titik waktu tertentu, sebagian besar dilakukan di
perawatan sekunder, dan mencapai kesimpulan yang
bertentangan. Kami melakukan uji coba terkontrol acak
berbasis komunitas, tiga lengan, buta untuk membandingkan
efektivitas beberapa dosis parasetamol ditambah ibuprofen
dibandingkan dengan salah satu obat saja. Penyelidikan
kami terhadap efektivitas biaya relatif akan dilaporkan nanti.11
METODE
Kami merekrut dan menindaklanjuti anak-anak antara
Januari 2005 dan Mei 2007 (lihat bmj.com). Kami mengundang
semua organisasi NHS yang menyediakan layanan
perawatan primer di Bristol untuk membantu perekrutan. Kami termasu
anak jika berusia antara 6 bulan dan 6 tahun dan tidak sehat
dengan suhu minimal 37,8°C dan sampai dengan 41,0°C
akibat penyakit yang dapat ditangani di rumah. Setelah
kuesioner dasar telah selesai, kami mengacak anak-anak
menggunakan minimalisasi ke salah satu dari tiga kelompok
percobaan (parasetamol plus ibuprofen, parasetamol saja,
ibuprofen saja; lihat bmj.com).12
Intervensi
Intervensi adalah pemberian, dan saran untuk memberikan,
obat studi hingga 48 jam: parasetamol setiap 4-6 jam
(maksimum empat dosis dalam 24 jam) dan ibuprofen setiap
6-8 jam (maksimum tiga dosis dalam 24 jam). jam). Orang
tua, perawat peneliti, dan peneliti tidak mengetahui alokasi
pengobatan dengan menggunakan obat plasebo yang sama
persis. Orang tua menerima dua botol obat; satu atau
keduanya dengan obat aktif, plasebo lainnya. Dosis obat
ditentukan oleh berat badan anak (parasetamol
729
Machine Translated by Google
RISET

39 Menggunakan pencatat data (OM-CP-RTDTEMP110; Omega

Parasetamol
Engineering, Stamford, CT) yang terhubung ke probe suhu
Ibuprofen aksila, kami mengukur dan mencatat suhu setiap 30 detik
38
Suhu
(ÿC)

Parasetamol plus ibuprofen selama 24 jam.

Orang tua mencatat gejala terkait demam, suhu aksila (diukur
37
dengan termometer digital standar), dan efek samping dalam
buku harian gejala.
36

35 Analisis statistik
0 4 8 12 16 20 24
Perhitungan ukuran sampel ada di bmj.com. Analisis komparatif
Waktu (jam)
dilakukan di Stata 9 dengan tujuan untuk mengobati dasar
menggunakan regresi linier atau logistik dan menyesuaikan
Persentase anak-anak dengan suhu yang tercatat >37.2ÿC pada titik waktu (jam) yang berbeda untuk variabel minimalisasi. Perbandingan utama adalah antara
0* 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 parasetamol plus ibuprofen dan salah satu obat saja, dan
perbandingan sekunder adalah antara parasetamol dan
Parasetamol 81*36 29 25 19 25 19 19 17 15 14 12 12
ibuprofen, menggunakan penyesuaian Dunnett dan Tukey untuk
Ibuprofen 85* 15 15 29 12 13 10 12 15 6 8 13 12 beberapa perbandingan . Dalam model regresi kami
Parasetamol menggunakan proporsi waktu yang valid di bawah ambang
73*9 2 10 13 5 6 12 6 8 2 10 6
plus ibuprofen demam dan kami menimbangnya sesuai dengan jumlah data
yang valid (lihat bmj.com).
Suhu rata-rata selama 24 jam pertama setelah pengacakan, menurut kelompok perlakuan. *Semua Analisis sekunder termasuk penyesuaian tambahan untuk faktor-
anak memiliki suhu lebih besar dari 37,2°C pada penilaian kelayakan awal, yang diukur dengan faktor yang menunjukkan kemungkinan ketidakseimbangan
termometer aksila digital standar. Suhu yang diukur menggunakan data logger kurang dari 37,2°C pada awal dan analisis eksplorasi yang direncanakan
untuk 19 anak karena penundaan antara pengukuran termometri digital dan dosis obat (median sebelumnya untuk efek diferensial parasetamol plus ibuprofen
delapan menit untuk parasetamol plus ibuprofen dan sembilan menit untuk parasetamol dan
dibandingkan dengan parasetamol atau ibuprofen untuk usia
ibuprofen) dan perbedaan antara metode termometri digital dan data logger
awal, suhu, ketidaknyamanan, penggunaan antibiotik, dan
adanya otitis media (anak-anak yang terkena mungkin mengalami
meningkatkan efek untuk demam dan nyeri).
15 mg/kg per dosis dan ibuprofen 10 mg/kg per dosis) diukur
pada kunjungan awal.
HASIL
Dosis pertama diberikan di hadapan perawat peneliti dan Tiga puluh lima situs perawatan primer di Bristol setuju untuk
diatur waktunya agar sesuai dengan dosis obat berikutnya pada mengambil bagian dalam uji coba (lihat bmj.com). Secara
anak. Urutan pemberian obat pertama ditentukan secara acak. keseluruhan, 156 anak berpartisipasi. Pada empat anak, dokter
dan orang tua tetapi bukan staf penelitian tidak mengetahui
Waktu nol adalah waktu obat ditelan. Empat jam pertama
alokasi pengobatan.
dianggap sebagai "periode kemanjuran."
Kelompok-kelompok tersebut sebanding pada awal, meskipun
Kami meminta orang tua untuk memberikan obat secara teratur ada perbedaan yang berpotensi berpengaruh untuk jenis
dari empat hingga 24 jam (lihat bmj.com) dan memberikan obat kelamin, metode perekrutan, dan aktivitas (lihat bmj.com).
antara 24 dan 48 jam sebagai respons terhadap gejala anak Penyesuaian tambahan untuk variabel-variabel ini memiliki efek

mereka. Pada 48 jam kami mengambil obat dan menyarankan yang dapat diabaikan dalam semua analisis; hanya variabel

orang tua untuk menggunakan preparat yang dijual bebas
sesuai kebutuhan hingga hari ke-5.
Hasil
Hasil utama adalah jumlah menit tanpa demam (<37,2°C) dalam
empat jam pertama dan proporsi anak yang dilaporkan normal
pada skala ketidaknyamanan pada 48 jam. Hasil sekunder
dikumpulkan pada tiga titik waktu. Dalam 24 jam pertama kami
mencatat pembersihan demam (waktu sampai suhu pertama
kali turun di bawah 37,2°C), waktu yang dihabiskan tanpa
demam selama 24 jam, dan proporsi anak-anak tanpa gejala
terkait demam: ketidaknyamanan, aktivitas berkurang, nafsu
makan berkurang, dan tidur terganggu. Pada 48 jam dan hari
ke-5 kami memperoleh data tentang gejala dan suhu terkait
demam yang diukur oleh orang tua. Setiap saat kami bertanya
kepada orang tua tentang efek samping.
minimalisasi yang disesuaikan dalam analisis komparatif. Hampir
semua anak tidak sehat, dengan lebih dari 90% mengalami
ketidaknyamanan, aktivitas berkurang, nafsu makan tidak
normal, atau tidur tidak normal (lihat bmj.com).
Untuk waktu tanpa demam dalam empat jam pertama (dan
hasil sekunder yang sesuai dalam 24 jam), anak-anak yang
menerima parasetamol ditambah ibupro fen menghabiskan lebih
banyak waktu tanpa demam daripada mereka yang diberi
ibuprofen dan, pada gilirannya, mereka yang diberi parasetamol
(tabel dan bmj.com) . Pembersihan demam lebih cepat pada
anak-anak yang diberi parasetamol plus ibuprofen daripada
mereka yang diberi parasetamol tetapi serupa untuk mereka
yang diberi ibuprofen. Anak-anak yang diberi parasetamol plus
ibuprofen menghabiskan lebih sedikit waktu dengan demam
selama 24 jam daripada mereka yang diberi kedua obat tersebut.
Sebuah saran adalah bahwa lebih banyak gejala terkait demam
telah dinormalisasi pada anak-anak yang diberi ibuprofen
daripada perawatan lain pada 24 dan 48 jam, tetapi pada hari
ke 5 tren ini sebagian besar telah menghilang.

730 BMJ | 27 SEPTEMBER 2008 | JILID 337

Machine Translated by Google
RISET

Analisis komparatif Suhu rata-rata menurut kelompok perlakuan

Bukti kuat menunjukkan bahwa anak-anak yang diberi parasetamol
Angka tersebut menunjukkan suhu rata-rata setiap
ditambah ibuprofen menghabiskan 55 menit ekstra tanpa
15 menit oleh kelompok perlakuan dengan proporsi
demam dalam empat jam pertama dibandingkan dengan yang diberikan
anak-anak demam pada waktu dua jam yang sesuai
parasetamol, begitu juga untuk anak yang diberi ibupro fen,
poin. Ibuprofen dan parasetamol ditambah ibuprofen
tambahan 39 menit dibandingkan dengan yang diberikan
mengurangi suhu anak-anak lebih cepat dan lebih lama
parasetamol (lihat bmj.com). Interval kepercayaan
daripada parasetamol dalam empat jam pertama, dan parasetamol
dan nilai P menunjukkan sedikit perbedaan antara memberi
plus ibuprofen lebih unggul dari kedua obat tersebut
parasetamol ditambah ibuprofen dan memberikan ibuprofen
sendiri. mengurangi suhu rata-rata selama 24 jam. Kenaikan
suhu rata-rata terlihat untuk anak-anak di
Bukti kuat menunjukkan bahwa parasetamol plus
ibuprofen meredakan demam 23 menit lebih cepat daripada kelompok ibuprofen, yang kemudian turun hanya setelah enam jam,

parasetamol saja, dan ibuprofen 26 menit lebih cepat bertepatan dengan waktu paling awal orang tua itu

daripada parasetamol (lihat bmj.com). Pemberian parasetamol
ditambah ibuprofen lebih dari 24 jam peningkatan waktu tanpa
demam 4,4 jam dibandingkan dengan parasetamol dan
2,5 jam dibandingkan dengan ibuprofen.
Tidak ada bukti efek yang konsisten untuk demam terkait
gejala dari 24 jam hingga hari ke-5 terlihat, tetapi kemungkinannya
rasio cenderung mendukung ibuprofen lebih dari yang lain
perawatan pada 24 dan 48 jam (data tidak ditampilkan).
Statistik deskriptif hasil (waktu tanpa demam dan tidak nyaman) pada waktu yang dipilih. Nilai
adalah angka (persentase) kecuali dinyatakan lain
menyarankan bahwa dosis kedua ibuprofen dapat diberikan.
Kenaikan ini mungkin telah dicegah di kelompok lain
oleh parasetamol, yang bisa diberikan pada jam empat
jam.
Suhu rata-rata lebih rendah dari yang seharusnya
diharapkan secara biologis. Hal ini dapat dijelaskan oleh
pilihan termometri aksila, yang diketahui
rekor suhu sekitar 0,8 ° C lebih rendah dari dubur
termometer digital,14 atau menurut definisi liberal
suhu valid yang digunakan dalam penelitian ini (lihat
bmj.com).

Parasetamol Ibuprofen Parasetamol plus

Hasil (n=52) (n=52) ibuprofen (n=52) Hubungan antara ketidaknyamanan dan suhu
Hasil utama Analisis ukuran berulang mengeksplorasi hubungan
Rata-rata (SD) waktu tanpa demam di 4 . pertama 116.2 (65.0) 156.0 (57,6) 171.1 (40.8) antara semua tindakan ketidaknyamanan yang tercatat di hingga
jam (menit)*
delapan poin waktu menjadi 48 jam dan rata-ratanya yang bertepatan
Tidak ada ketidaknyamanan pada 48 jam† 34 (65) 37 (71) 36 (69)
termometer aksila digital. Artinya
Hasil sekunder:
suhu 36,4 ° C untuk anak-anak yang mencetak
Hasil dalam 24 jam:
normal pada skala ketidaknyamanan, 37,2°C untuk mereka yang
Rata-rata (SD) waktu sampai demam pertama 71.0 (69.1) 42.2 (33.5) 45.5 (34.3)
izin (menit)‡ skor tidak cukup normal, 38,1 ° C untuk mereka yang mencetak

Rata-rata (SD) waktu tanpa demam pada awalnya 940.3 (362,9) 1055.2 (329.7) 1217,4 (237,6) beberapa rasa sakit atau kesusahan, dan 38,3 ° C untuk mereka yang mendapat skor
24 jam (menit)* menangis atau sangat tertekan.
Tidak ada ketidaknyamanan 22 (44) 36 (69) 29 (56)
Aktivitas biasa 20 (40) 20 (58) 23 (48) Dampak buruk
Nafsu makan normal 10 (21) 14 (27) 14 (29) Efek samping yang paling umum adalah diare dan
Tidur biasa 17 (37) 13 (50) 20 (37)
muntah, yang didistribusikan secara merata antara
Hasil pada 48 jam:
kelompok (lihat bmj.com). Jumlah keseluruhan anak
Rata-rata (SD) suhu (°C)§ 36.4 (0.89) 36.4 (0.85) 36.6 (1.01)
mengalami efek samping, bagaimanapun, terlalu kecil untuk
Aktivitas biasa 31 (60) 37 (73) 28 (54)
membuat perbandingan yang bermakna antara perawatan.
Nafsu makan normal 21 (41) 22 (44) 21(41)
Tidur biasa 27 (52) 31 (61) 25 (48)
Dosis obat studi
Hasil pada hari ke-5
Semua 52 anak di masing-masing dari tiga kelompok diberikan,
Suhu rata-rata (SD) (°C)** 36.2 (0.93) 36.1 (0,78) 36.0 (0.66)
sesuai protokol, dosis pertama obat studi mereka di bawah
Tidak ada ketidaknyamanan 43 (88) 38 (81) 38 (76)
supervisi perawat (lihat bmj.com). Direkomendasikan
Aktivitas biasa 44 (90) 39 (85) 37 (73)
29 (58) 29 (59) 32 (62)
maksimum empat dosis parasetamol dalam 24 jam pertama
Nafsu makan normal

31 (62) 25 (50) 27 (53) jam diterima oleh 65% anak-anak yang diberikan parasetamol,
Tidur biasa
46% diberikan ibuprofen, dan 42% diberikan parasetamol ditambah
*Waktu yang dihabiskan dengan suhu kurang dari 37,2°C dalam empat jam pertama setelah dosis pertama obat, menggunakan nomor valid
(lihat bmj.com) titik interval 30 detik dari pencatat data; tidak diketahui untuk nol, satu, dan dua anak dalam tiga ibuprofen, dengan ini direkomendasikan
kelompok, masing-masing, dengan empat jam, dan nol, dua, dan dua, masing-masing dengan 24 jam. Waktu tanpa demam berakhir
maksimum dilampaui masing-masing sebesar 12%, 6%, dan 8%.
empat jam pertama adalah 48 menit untuk parasetamol, 65 menit untuk ibuprofen, dan 71 menit untuk parasetamol plus
ibuprofen dan untuk waktu tanpa demam dalam 24 jam pertama adalah 65 menit untuk parasetamol, 73 menit untuk ibuprofen, Persentase yang sesuai menerima rekomendasi maksimum tiga
dan 84 menit untuk parasetamol plus ibuprofen.
dosis ibuprofen atau plasebo
Anak-anak dilaporkan pada waktu yang relevan sebagai “normal” (lihat tabel 1 di bmj.com); penyebut dapat bervariasi karena
data yang hilang (dalam banyak kasus kurang dari empat anak). dalam 24 jam adalah 73%, 75%, dan 71% dan mereka
Waktu dari awal hingga suhu pertama kali turun di bawah 37,2°C; tidak diketahui untuk lima anak (nol, dua, dan tiga,
melebihi maksimum yang direkomendasikan ini adalah 13%,
masing-masing) dan disensor kanan pada 240 menit untuk tiga anak.
Diukur oleh perawat peneliti; tidak diketahui untuk satu, lima, dan dua anak, masing-masing. 12%, dan 13%. Semua persentase jauh lebih rendah pada 48
**Diukur oleh orang tua; tidak diketahui untuk empat, tujuh, dan tiga anak, masing-masing. jam.

BMJ | 27 SEPTEMBER 2008 | JILID 337 731

Machine Translated by Google
RISET
Membutakan Pada 48 jam orang tua diminta untuk menebak
alokasi pengobatan. Mengambil tanggapan “Saya tidak tahu”
sebagai kegagalan menebak dengan benar, alokasi ditebak
dengan benar oleh 16 (31%) orang tua pada kelompok
parasetamol, 17 (33%) pada kelompok ibuprofen, dan 9 (17%)
pada parasetamol ditambah kelompok ibuprofen, dibandingkan
dengan 33% yang diharapkan secara kebetulan.
DISKUSI
Pada anak-anak yang demam, kami menemukan bukti kuat tentang
waktu yang lebih cepat untuk menghilangkan demam dan waktu yang
lebih lama tanpa demam dalam empat jam pertama yang mendukung
parasetamol plus ibuprofen dan ibuprofen daripada parasetamol, tetapi
tidak ada bukti perbedaan antara parasetamol plus ibuprofen dan
ibuprofen saja. Dalam 24 jam pertama, bukti kuat menunjukkan lebih
banyak waktu tanpa demam yang mendukung parasetamol plus
ibuprofen daripada kedua obat tersebut. Kami tidak menemukan bukti
perbedaan ketidaknyamanan terkait demam pada 48 jam. Frekuensi
efek samping tampaknya tidak berbeda antar kelompok.
Perbandingan dengan literatur yang ada
Menggunakan termometri kontinu kami membandingkan efek dari dua
antipiretik yang dikombinasikan dengan salah satu obat saja
menggunakan dosis maksimum berlisensi dan berulang pada anak-
anak di rumah. Studi sebelumnya telah merekrut dari perawatan
sekunder, 6 7 9 10 dosis, 7 menyelidiki efek tunggal dan tidak
9
menggunakan termometri kontinu. Temuan bahwa ibuprofen
ditemukan lebih efektif daripada parasetamol dalam empat jam pertama
konsisten dengan literatur
Kekuatan dan keterbatasan penelitian
Salah satu kekuatan penelitian ini adalah validitas internalnya:
pengacakan disembunyikan, perawat dan peneliti tidak
mengetahui alokasi, dan gesekan minimal.
Selain itu, periode intervensi dan tindak lanjut cukup lama untuk
memungkinkan perbandingan yang adil antara beberapa dosis
antipiretik dengan waktu yang berbeda untuk efek maksimum15 dan
kami menggunakan termometer terus menerus untuk menghasilkan
hasil objektif dan intuitif dari waktu tanpa demam. Akhirnya, kami
merekrut dan menindaklanjuti anak-anak di masyarakat, di mana
sebagian besar kasus demam ditangani.
Kami menyadari lima kemungkinan kelemahan penelitian ini.
Pertama, karena kami tidak memiliki grup plasebo saja, data kami tidak
dapat menginformasikan keputusan apakah akan menggunakan
antipiretik. Ini adalah keputusan yang disengaja karena kami pikir orang
tua tidak akan berpartisipasi jika hanya ada kelompok plasebo dan
bukti yang baik sudah ada yang menunjukkan keunggulan obat tunggal
dibandingkan plasebo (lihat bmj.com). Kedua, meskipun sampel yang
direkrut tidak memberikan kekuatan yang cukup untuk mendeteksi
perbedaan yang masuk akal dalam ketidaknyamanan, penelitian telah
menyarankan bahwa dua obat yang digabungkan memberikan manfaat
tambahan pada gejala daripada satu obat saja dan kami memang
8
menunjukkan hubungandemam
antara yang
peningkatan
memburuk.
ketidaknyamanan
Ketiga, suhu aksila
dan
37,8°C mungkin tidak dianggap sebagai
732
menandakan demam. Karena tidak ada definisi demam atau cara
mengukur suhu yang disepakati,16 sampai batas tertentu pemilihannya
bersifat arbitrer. Suhu rata-rata pada awal adalah 38,5 ° C, suhu di
mana 90% dokter dan 70% perawat akan merekomendasikan
pengobatan,17 dan sebagian besar anak-anak tidak sehat dengan
penyakit tersebut. Keempat, keberhasilan kebutaan dinilai pada 48 jam
dengan meminta orang tua untuk menebak obat mana yang aktif.
Secara keseluruhan, 153 orang tua yang menjawab tidak dapat
menebak pengobatan, tetapi 83 orang yang menyatakan pendapatnya
lebih sering mengidentifikasi alokasi daripada yang seharusnya.
diharapkan secara kebetulan (lihat bmj.com). Akhirnya, sampel kami
mungkin tidak mewakili populasi umum. Alasan paling umum untuk
tidak memenuhi syarat adalah demam yang tidak mencukupi, faktor
yang kami pikir tidak mungkin dikaitkan dengan penanda fisiologis lain
dari respons terhadap obat.
Implikasi penelitian ini Adalah
praktik yang baik bagi orang tua, perawat, dan dokter untuk
menggunakan obat seminimal mungkin untuk mengobati anak kecil
yang tidak sehat dengan demam.18 Meskipun penelitian lain
menunjukkan bahwa parasetamol lebih unggul daripada plasebo, 1-3
penelitian kami menunjukkan bahwa mereka menginginkan penurunan
demam yang lebih cepat dan lebih lama dalam empat jam pertama
harus menggunakan ibuprofen daripada parasetamol. Demikian pula,
di mana gejala diperkirakan berlangsung setidaknya 24 jam, mereka
yang ingin memaksimalkan waktu tanpa demam mungkin harus mulai
dengan ibuprofen tetapi juga mempertimbangkan parasetamol plus
ibuprofen. Keputusan untuk memulai dengan ibuprofen atau parasetamol
plus ibuprofen, bagaimanapun, juga harus dipengaruhi oleh penilaian
manfaat (tambahan 2,5 jam tanpa demam) dibandingkan dengan risiko
melebihi dosis maksimum yang direkomendasikan secara tidak sengaja
karena kerumitan penggunaan. dua obat; bahkan dalam konteks
percobaan yang diawasi ini, antara 6% dan 13% orang tua melebihi
jumlah maksimum dosis yang direkomendasikan dalam 24 jam pertama.
Di masyarakat, parasetamol dan ibuprofen biasanya diberi dosis
berdasarkan usia, dan kami menyadari bahwa menghitung dosis
berdasarkan berat berarti hasilnya dapat menginformasikan praktik
perawatan primer dan sekunder lebih banyak daripada praktik di rumah.
Kami memutuskan untuk tidak menggunakan rejimen dosis berdasarkan usia untu
dua alasan. Mengingat rekomendasi dari
kerangka layanan nasional anak-anak untuk dosis berat19 dan
presentasi dosis per berat dalam formularium nasional Inggris untuk
anak-anak,20 kami percaya bahwa di masa depan lebih banyak obat
untuk anak-anak akan diberikan berdasarkan berat. Juga, kami ingin
memastikan bahwa anak-anak yang lebih berat untuk usia mereka
menerima dosis terapi dan untuk menghindari melebihi dosis maksimum
yang direkomendasikan untuk anak-anak yang ringan untuk usia
mereka.
Laporan kasus terbaru telah menyoroti kekhawatiran tentang
toksisitas ginjal pada anak-anak dehidrasi yang diberikan ibuprofen.21
22 Meskipun efek serius
anak dengan
ini jarangdehidrasi
terjadi, kami
dari percobaan
mengecualikan
kami anak-
dan
percaya bahwa ibuprofen tidak boleh diberikan secara rutin kepada
anak-anak dengan, atau pada risiko , dehidrasi. Bukti bagus
menunjukkan, bagaimanapun, bahwa ibuprofen sama amannya dengan
BMJ | 27 SEPTEMBER 2008 | JILID 337
Machine Translated by Google
APA YANG SUDAH DIKETAHUI TENTANG TOPIK INI
Parasetamol plus ibuprofen semakin banyak digunakan di rumah dan dalam perawatan
primer dan sekunder untuk meredakan demam dan gejala yang terkait
Lima percobaan sebelumnya dari terapi gabungan sebagian besar menguji dosis tunggal
untuk anak-anak di perawatan sekunder dan mencapai kesimpulan yang bertentangan
APA YANG DITAMBAHKAN STUDI INI?
Dalam empat jam pertama, suhu berkurang lebih cepat dan lebih lama pada anak-anak
yang diberi ibuprofen daripada yang diberikan parasetamol
Dalam 24 jam pertama, anak-anak yang diberi kedua obat tersebut menghabiskan
waktu 4,4 jam lebih sedikit dengan demam dibandingkan mereka yang diberi parasetamol
dan 2,5 jam lebih sedikit waktu dengan demam dibandingkan mereka yang diberi ibuprofen.
Orang tua dan profesional kesehatan harus mempertimbangkan ibuprofen terlebih
dahulu dan manfaat serta risiko relatif dari penggunaan terapi kombinasi selama 24 jam
parasetamol untuk anak-anak dengan asma, di mana tidak ada
bukti kepekaan terhadap obat anti inflamasi non-steroid
Kami setuju dengan pedoman demam dari National Institute for
Health and Clinical Excellence (NICE) bahwa antipiretik harus
digunakan hanya ketika anak-anak mengalami demam yang
berhubungan dengan gejala lain.18 Namun, kami percaya bahwa
pedoman penggunaan dua obat yang dikombinasikan perlu jangan
terlalu berhati-hati sekarang karena bukti yang baik mendukung
keunggulan kedua obat yang digabungkan daripada satu obat saja
untuk meningkatkan waktu tanpa demam selama 24 jam.
Dokter, perawat, apoteker, dan orang tua yang ingin
menggunakan obat-obatan untuk mengobati anak kecil yang tidak
sehat dengan demam harus disarankan untuk menggunakan
ibuprofen terlebih dahulu dan mempertimbangkan manfaat dan
risiko relatif dari penggunaan parasetamol plus ibuprofen selama 24 jam.
Kami berterima kasih kepada Avon, Gloucestershire, dan Wiltshire NHS
Direct; praktik dokter umum Bristol; pusat walk-in Bristol selatan; departemen
darurat Rumah Sakit Bristol Royal untuk Anak-anak; anak-anak dan orang
tua yang berpartisipasi; Jaringan Penelitian Lokal Obat-obatan Barat Daya
untuk Anak-Anak; tim perawat peneliti W Horseman, J Farrimond, R Powell, S
Shatford, P Richards; perawat Jaringan Penelitian Lokal Obat-obatan Barat
Daya untuk Anak-anak V Payne; W Patterson (koordinator sidang); S Doohan
dan S Burke (administrator proyek); K Schroeder, M Weiss, dan A Emond
(pemohon bersama); Sara Whitburn (pembacaan bukti dan latar belakang); K
Pitcher (entri dan kualitas data); komite pengarah sidang (AL Kinmonth, C
Butler, J Peacock, M Blythe, dan P Denyer); dan komite pemantauan dan
keamanan data (R Bragonier, S Kerry, dan J Chudleigh).
Kontributor: Lihat bmj.com.
Pendanaan: Program penilaian teknologi kesehatan Lembaga
Penelitian Kesehatan Nasional (Nomor proyek 03/09/01). Desain studi akhir,
pengumpulan dan analisis data, interpretasi hasil, dan penulisan makalah
sepenuhnya menjadi tanggung jawab penulis. Selama masa uji coba, ADH
menggelar postdoctoral award dari Pusat Koordinasi Nasional Pengembangan
Kapasitas Penelitian, Departemen Kesehatan. Pandangan dan pendapat yang
diungkapkan dalam makalah ini tidak selalu mencerminkan pandangan dan
pendapat lembaga donor. Obat aktif dan plasebo masing-masing dibeli dari
Produk Obat Investigasi Pfizer dan DHP. Keduanya tidak memiliki peran lain
dalam desain, pelaksanaan, analisis, atau pelaporan percobaan.
Kepentingan yang bersaing: Tidak ada yang diumumkan.
BMJ | 27 SEPTEMBER 2008 | JILID 337
RISET
Persetujuan etis: Komite etika penelitian Bath (referensi No 04/
Q2001/197).
Asal dan tinjauan sejawat: Tidak ditugaskan; ditinjau sejawat secara
eksternal.
1 Wilson JT, Brown RD, Kearns GL, Eichler VF, Johnson VA, Bertrand KM, dkk.
Studi perbandingan dosis tunggal, terkontrol plasebo dari ibuprofen dan
antipiresis asetaminofen pada anak-anak. J Pediatr 1991;119:803-11.
2 Walson PD, Galletta G, Braden NJ, Alexander L. Ibuprofen,
acetaminophen, dan pengobatan plasebo anak-anak demam. Clin
Pharmacol There 1989;46:9-17.
3 Brewer EJ Jr. Evaluasi komparatif indometasin,
acetaminophen dan plasebo sebagai agen antipiretik pada anak-anak.
Rematik Arthritis 1968; 11:645-51.
4 Perrott DA, Piira T, Cukup B, Juara GD. Khasiat dan keamanan acetaminophen
vs ibuprofen untuk mengobati rasa sakit atau demam anak-anak: meta-
analisis. Arch Pediatr Adolsc Med 2004;158:521-6.
5 Aronoff DM, Neilson EG. Antipiretik: mekanisme aksi dan penggunaan klinis
dalam penekanan demam. [Tinjauan]. Am J Med 2001;111:304-15.
6 Lal A, Gomber S, Talukdar B. Efek antipiretik dari nimesulide, parasetamol
dan ibuprofen-parasetamol. Indian J Pediatr 2000;67:865-70.
7 Erlewyn-Lajeunesse MDS, Coppens K, Hunt LP, Chinnick PJ, Davies P,
Higginson IM, dkk. Uji coba terkontrol secara acak dari kombinasi parasetamol
dan ibuprofen untuk demam. Arch Dis Child 2006;91:414-6.
8 Sarrell EM, Wielunsky E, Cohen HA. Pengobatan antipiretik pada usia muda
anak-anak dengan demam: acetaminophen, ibuprofen, atau keduanya
bergantian dalam studi double-blind acak. Arch Pediatr Adolsc Med
2006;160:197-202.
9 Nabulsi MM, Tamim H, Mahfoud Z, Itani M, Sabra R, Chamseddine F, dkk.
Ibuprofen dan acetaminophen bergantian dalam pengobatan anak-anak
demam: studi percontohan. BMC Med 2006;4:4.
10 Kramer LC, Richards PA, Thompson AM, Harper DP, Fairchok MP.
Alternatif antipiretik: kemanjuran antipiretik acetaminophen versus
acetaminophen bergantian dengan ibuprofen pada anak-anak. Clin Pediatr
(Phila) 2008 16 Jun [ePub sebelum dicetak].
11 Hollinghurst S, Redmond N, Costelloe C, Montgomery AA, Fletcher M, PetersTJ,
dkk. Parasetamol plusibuprofen untuk pengobatan pada anak-anak (PITCH):
evaluasi ekonomi dari uji coba terkontrol secara acak. BMJ 2008;337:a1490.
12 Harta Karun T, MacRae KD. Minimisasi: standar platinum untuk uji coba?
Pengacakan tidak menjamin kesamaan kelompok; minimalisasi tidak
[redaksi] [lihat komentar]. BMJ 1998;317:362-3.
13 Zar J. Analisis biostatistik. 2 edisi Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall,
1994.
14 Craig JV, Lancaster GA, Williamson PR, Smyth RL. Suhu
diukur di aksila dibandingkan dengan rektum pada anak-anak dan remaja:
tinjauan sistematis. BMJ 2000;320:1174-8.
15 Kelley MT, Walson PD, Edge JH, Cox S, Mortensen ME.
Farmakokinetik dan farmakodinamik isomer ibuprofen dan asetaminofen
pada anak demam. Clin Pharmacol There 1992;52:181-9.
16 Michael MS, Kohl KS, Dagan R, Nalin D, Blum M, Jones MC, dkk. Demam
sebagai efek samping setelah imunisasi: definisi kasus dan pedoman
pengumpulan data, analisis, dan presentasi. Vaksin 2004;22:551-6.
17 Sarrell M, Cohen HA, Kahan E. Dokter, perawat, dan orang tua
sikap dan pengetahuan tentang demam pada anak usia dini. Jumlah
Pendidikan Pasien 2002;46:61-5.
18 Institut Nasional untuk Kesehatan dan Keunggulan Klinis. Demam pada anak.
Penilaian dan manajemen awal pada anak di bawah 5 tahun. London:
BAGUS, 2007.
19 Departemen Kesehatan. Kerangka pelayanan nasional untuk anak, remaja dan
pelayanan bersalin. London: Kantor Alat Tulis Yang Mulia , 2004.
20 British Medical Association, Royal Pharmaceutical Society of Great Britain,
Royal College of Pediatrics and Child Health. BNF untuk anak-anak.
London: Grup Penerbitan BMJ, RPS, RCPCH, 2007.
21 MathewsJohn C, Shukla R, Jones CA. Penggunaan NSAID pada anak dengan
deplesi volume dapat memicu gagal ginjal akut. Arch Dis Child 2007;92:524-6.
22 MoghalNE, HegdeS, Eastham KM.Ibuprofen dan gagal ginjal akut pada balita.
Arch Dis Child 2004;89:276-7.
23 LeskoSM, Louik C, Vezina RM, MitchellAA. Asmamorbiditas setelah penggunaan
jangka pendek ibuprofen pada anak-anak. [lihat komentar]. Pediatri
2002;109:E20.
Diterima: 4 Juli 2008
733
Machine Translated by Google
RISET
EDITORIAL oleh Harden
PENELITIAN, hal 729
1
Unit Akademik Kesehatan Dasar
Peduli, Sekolah Nasional NIHR untuk
Penelitian Perawatan Primer,
Departemen Berbasis Komunitas
Kedokteran, Universitas Bristol,
Bristol BS8 2AA
2
Fakultas Kesehatan dan Peduli Sosial,
universitas barat Inggris,
Bristol BS16 1QY
Korespondensi dengan: S Hollinghurst
sphollinghurst@bristol.ac.uk
Kutip ini sebagai:
BMJ 2008;337:a1490
doi:10.1136/bmj.a1490
Artikel ini adalah versi singkat dari
makalah yang diterbitkan di
bmj.com. Kutip artikel ini sebagai:
BMJ 2008;337:a1490
734
Parasetamol plus ibuprofen untuk pengobatan demam pada
anak-anak (PITCH): evaluasi ekonomi dari uji coba terkontrol
secara acak
Sandra Hollinghurst,1 Niamh Redmond,1 Ce´ire Costelloe,1 Alan Montgomery,1 Margaret Fletcher,2
Tim J Peters,1 Alastair D Hay1
ABSTRAK
Tujuan Untuk memperkirakan biaya untuk NHS dan orang tua dan wali
merawat anak-anak prasekolah demam dengan parasetamol, ibuprofen,
atau keduanya, dan untuk membandingkan biaya ini dengan manfaat
dari setiap rejimen pengobatan.
Desain Analisis konsekuensi biaya dan analisis efektivitas
biaya dilakukan sebagai bagian dari tiga kelompok, uji coba terkontrol
secara acak.
Peserta Anak-anak antara usia 6 bulan dan 6 tahun direkrut dari
perawatan primer dan masyarakat dengan suhu aksila 37,8°C dan 41°C.
Intervensi Parasetamol, ibuprofen, atau kedua obat.
Hasil utama mengukur Biaya untuk NHS dan orang tua dan wali. Analisis
konsekuensi biaya pada 48 jam dan 5 hari membandingkan biaya dengan
suhu, ketidaknyamanan, aktivitas, nafsu makan, dan tidur anak; analisis
efektivitas biaya pada 48 jam membandingkan biaya dengan persentase
anak-anak yang “sembuh”.
Hasil Kesulitan dalam merekrut anak-anak ke percobaan
menurunkan ketepatan perkiraan biaya dan beberapa hasil. Pada 48
jam, biaya untuk NHS adalah £11,33 untuk parasetamol, £8,49 untuk
ibuprofen, dan £8,16 untuk kedua obat. Pada hari ke-5, biaya ini masing-
masing naik menjadi £19,63, £18,36, dan £13,92. Untuk orang tua dan
pengasuh, biaya 48 jam adalah £23,86 untuk parasetamol, £20,60 untuk
ibuprofen, dan £25,07 untuk keduanya, dan biaya hari ke-5 adalah £26,35,
£29,90, dan £24,02. Hasil yang diukur pada 48 jam dan 5 hari tidak
meyakinkan karena kurangnya daya; analisis efektivitas biaya pada 48
jam memberikan sedikit bukti bahwa satu pilihan pengobatan secara
signifikan lebih hemat biaya daripada yang lain. Pada 4 jam ibuprofen dan
pengobatan gabungan lebih unggul daripada parasetamol dalam hal hasil
utama percobaan waktu tanpa demam; pada 24 jam pengobatan gabungan
dilakukan terbaik pada hasil ini.
Kesimpulan Tidak ada bukti kuat tentang perbedaan biaya antara
perawatan, tetapi data klinis dan biaya menunjukkan bahwa menggunakan
kedua obat bersama-sama mungkin paling hemat biaya selama perjalanan
penyakit. Perawatan ini
pilihan berkinerja terbaik dan tidak lebih mahal karena lebih sedikit
penggunaan sumber daya perawatan kesehatan, menghasilkan biaya
yang lebih rendah untuk NHS dan orang tua.
PENDAHULUAN
Parasetamol dan ibuprofen semakin sering digunakan
bersama-sama untuk meredakan demam dan gejala yang
terkait, meskipun tidak diketahui apakah kombinasi
keduanya lebih unggul daripada obat tunggal. Untuk
pengetahuan kita, implikasi biaya belum
diselidiki sebelumnya. Pada tahun 2004 resep untuk
suspensi oral parasetamol dan ibuprofen menghabiskan
biaya sekitar £3.5m (€4.4m; $6.1m) di Inggris saja.1 Tujuan
dari penelitian ini adalah untuk memperkirakan biaya
untuk NHS dan orang tua dan pengasuh yang merawat
anak-anak prasekolah dengan demam dengan parasetamol,
ibuprofen, atau kedua obat. Biaya ini dibandingkan dengan
manfaat dari setiap rejimen pengobatan.
METODE
Evaluasi ini merupakan bagian dari uji coba terkontrol
secara acak.2 Anak-anak berusia antara enam bulan dan
enam tahun dengan suhu setidaknya 37,8°C dan tidak lebih
tinggi dari 41°C direkrut untuk penelitian antara Januari
2005 dan Mei 2007 oleh salah satu dari tiga metode:
rekrutmen lokal dan jarak jauh (dari praktik umum, koperasi
di luar jam kerja, NHS Direct, walk-in center, dan bagian
gawat darurat rumah sakit anak) dan rekrutmen langsung
dari masyarakat. Peserta diacak ke salah satu dari tiga
perawatan: parasetamol saja, ibuprofen saja, atau kombinasi
keduanya. Obat plasebo digunakan untuk membutakan
orang tua dan peneliti untuk pengobatan yang dialokasikan.
Obat-obatan diberikan secara teratur selama 24 jam
pertama, dengan dosis maksimum yang sesuai dengan
berat badan anak.2 Antara 24 dan 48 jam orang tua
memberikan obat sesuai kebutuhan, tergantung pada gejala
anak.
Hasil utama dari "waktu tanpa demam" dan
ketidaknyamanan diukur dalam empat jam pertama dan 48
jam masing-masing. Hasil sekunder tambahan termasuk
suhu, aktivitas, nafsu makan, dan tidur diukur pada titik
waktu yang berbeda selama periode tindak lanjut lima hari.
Desain studi
Evaluasi ekonomi dilakukan dari perspektif NHS dan orang
tua dan wali. Kami memasukkan semua penggunaan
sumber daya yang relevan selama lima hari setelah
pengacakan, tidak termasuk konsultasi di mana perekrutan
berlangsung (tabel 1).
Analisis konsekuensi biaya
Kami melakukan analisis konsekuensi biaya pada 48 jam
dan lima hari dari awal untuk NHS dan untuk orang tua dan
wali. Kami mencatat berbagai manfaat di kedua titik waktu,
termasuk suhu anak, ketidaknyamanan, aktivitas, nafsu
makan, dan tidur. Ini diperlakukan sebagai hasil individu
dan juga digabungkan untuk memberikan indikasi apakah
anak telah "sembuh sepenuhnya."
BMJ | 27 SEPTEMBER 2008 | JILID 337
Machine Translated by Google
RISET

Hal ini didasarkan pada orang tua yang melaporkan bahwa anak Efektivitas biaya dari perspektif NHS 0,5
itu “normal” baginya sehubungan dengan ketidaknyamanan,
aktivitas, nafsu makan, dan tidur dan pada anak yang memiliki
0.4
suhu <37,2°C. Jadi "sembuh sepenuhnya" pada dasarnya
"kembali normal untuk anak itu."
0,3

Analisis efektivitas biaya Kami 0.2

dibandingkan
pembanding
Probabilitas
intervensi
dengan
bahwa
hemat
biaya

menggunakan hasil gabungan dari "sembuh sepenuhnya" dalam Parasetamol vs ibuprofen

0.1 Parasetamol + ibuprofen v ibuprofen
analisis efektivitas biaya pada 48 jam untuk memperkirakan biaya Parasetamol + ibuprofen v parasetamol
per anak tambahan yang kembali ke "normal untuk anak itu" dan
0
untuk menunjukkan efisiensi relatif dari setiap perawatan pada
titik sebelum itu diantisipasi bahwa sebagian besar anak akan Efektivitas biaya dari perspektif orang tua 0,5
pulih sepenuhnya.

0.4
Pengumpulan data dan biaya unit

Seorang perawat peneliti mengumpulkan data dari orang tua dan 0,3
wali tentang penggunaan sumber daya dan pengeluaran pribadi
melalui kuesioner tatap muka pada 48 jam dan melalui telepon 0.2
dibandingkan
pembanding
Probabilitas
intervensi
dengan
bahwa
hemat
biaya

pada hari ke-5. Tabel 1 menunjukkan sumber biaya dan biaya per
0.1
unit.

0
Analisis data 0 100 200 300 400 500 600 700

Kami memperkirakan frekuensi penggunaan sumber daya oleh

Biaya per anak tambahan dikembalikan ke “normal untuk anak itu” (£)
pasien di setiap kelompok pengobatan, dan biaya rata-rata per
pasien di setiap kelompok. Bootstrap (1000 ulangan) Kurva penerimaan efektivitas biaya dari NHS dan perspektif orang
tua dalam mengobati demam pada anak-anak prasekolah pada 48 jam

Tabel 1 | Sumber daya (dan biaya satuannya) dipertimbangkan dalam analisis

ekonomi mengobati anak-anak prasekolah yang demam dengan parasetamol, digunakan untuk memperkirakan pesawat efektivitas biaya dan
ibuprofen, atau keduanya kurva penerimaan efektivitas biaya untuk menunjukkan tingkat
ketidakpastian di sekitar titik perkiraan rasio efektivitas biaya
Sumber Biaya satuan (£) tambahan.
Perawatan primer3 :

Dokter Umum di Bedah 21.00

Analisis sensitivitas
Dokter umum melalui telepon 23.00
Kami menguji kekokohan hasil kami terhadap tiga bidang
Perawat praktik 8.00
subjektivitas yang mungkin. Pertama, kami memperkirakan ulang
pengunjung kesehatan 24.83
biaya per pasien dari kedua perspektif jika obat penelitian telah
Di luar jam4 :
diresepkan daripada dibeli di konter. Kedua, kami menyelidiki
Telepon perawat 12.00
efek pada hasil jika dosis berdasarkan usia daripada berat.
Telepon Dokter* 34.50

Dokter tatap muka 31.50

Ketiga, kami memperkirakan biaya rawat inap.
Pusat walk-in5 29.81

NHS Langsung6 18.55 HASIL

Departemen kecelakaan dan darurat7 71.00
Sebanyak 156 anak direkrut untuk penelitian—45 (29%) melalui
Rawat Inap7 : rekrutmen lokal, 84 (54%) dengan metode jarak jauh, dan 27
Radang paru-paru 1063,00
(17%) langsung dari masyarakat. Sebagian besar (64%) memiliki
Bronkiolitis 942.00 penyakit virus non-spesifik atau infeksi saluran pernapasan, 16%
Infeksi saluran pernafasan atas 550.00 memiliki otitis media, dan 20% sisanya memiliki berbagai
Ambulans8 132,90 diagnosis lain.
Obat studi‡:

Parasetamol (100ml) 2.48 Data biaya NHS lengkap untuk 154 (99%) anak-anak pada 48
Ibuprofen (100ml) 4.13 jam dan 150 (96%) pada lima hari.
Pelajari obat untuk analisis sensitivitas§: Biaya pribadi dilaporkan oleh 143 (92%) orang tua pada 48 jam
Parasetamol (100ml) 0,42 dan 130 (83%) pada hari ke-5.
Ibuprofen (100ml) 2.69

Biaya perjalanan (per mil)10 0,49 Penggunaan sumber daya

Kehilangan penghasilan per hari11 94.80 Tema penggunaan sumber daya per anak selama lima hari
* Berdasarkan konsultasi 10 menit.
tindak lanjut ditampilkan di bmj.com. Enam puluh persen anak
Berdasarkan konsultasi selama 10,8 menit. (93) tidak menggunakan sumber daya NHS tambahan setelah
Biaya rata-rata yang dilaporkan oleh orang tua yang membeli produk ini secara
bebas antara 48 jam dan lima hari setelah baseline. Biaya jika ditentukan (dari konsultasi di mana mereka direkrut untuk penelitian dan 71%
British National Formulary9 ).
(109) tidak memiliki kontak dengan dokter umum mereka. Sebagian besar (5

BMJ | 27 SEPTEMBER 2008 | JILID 337 735

Machine Translated by Google
RISET

kontak perawatan primer adalah tatap muka di operasi. Analisis efektivitas biaya pada 48 jam
Anak-anak yang menerima parasetamol memiliki tatap muka paling sedikit
Dari perspektif NHS, pengobatan gabungan adalah
konsultasi, meskipun sebagian besar konsultasi secara keseluruhan, tetapi
lebih murah tetapi (sedikit) kurang efektif daripada keduanya
tidak ada perbedaan yang signifikan dalam total penggunaan primer
dua monoterapi, parasetamol saja lebih mahal dan sedikit lebih efektif
sumber daya perawatan di antara tiga kelompok.
daripada ibuprofen
Tiga puluh enam resep dikeluarkan (tidak termasuk dua
sendiri. Lihat detailnya di bmj.com.
untuk obat-obatan yang telah disediakan dalam penelitian). Paling
(81%) adalah untuk antibiotik. Dari 113 yang dijual bebas Dari perspektif orang tua, parasetamol dan

persiapan yang dibeli (untuk 46 anak), 62 ibuprofen bersama-sama lebih mahal dan kurang efektif

(55%) adalah untuk parasetamol atau ibuprofen, dan 29 (47%) daripada salah satu dari perawatan tunggal. Ibuprofen saja adalah

di antaranya dibeli dalam 48 jam pertama (saat belajar lebih murah tetapi kurang efektif dibandingkan parasetamol saja.
obat disediakan) dan 24 (83%) di antaranya untuk Ada sedikit bukti bahwa setiap pilihan pengobatan
bahan aktif yang disediakan. secara signifikan lebih hemat biaya daripada yang lain, dan

Lima anak menghabiskan waktu di rumah sakit. Sembilan puluh dua kurva penerimaan efektivitas biaya pada gambar

hari kerja hilang di antara 48 (31%) orang tua karena
penyakit anak mereka, dan 21 (44%) di antaranya melaporkan
kehilangan pendapatan secara langsung. Sembilan (6%) orang tua dikeluarkan
pengeluaran saku untuk saudara kandung atau perawatan tanggungan lainnya
karena penyakit anak tersebut.
Analisis biaya
Tabel 2 menunjukkan biaya rata-rata per pasien, berdasarkan pengobatan
kelompok. Sekitar 60% dari semua biaya NHS diperhitungkan
dengan janji dokter umum. Biaya pribadi
didominasi oleh hilangnya pendapatan.
menunjukkan bahwa tidak ada probabilitas dari satu perlakuan
menjadi lebih hemat biaya daripada yang lain mencapai 50%.
Analisis sensitivitas
Hasil dari ketiga analisis sensitivitas untuk perbedaan
skenario ditampilkan di bmj.com. Gabungan
perawatan tetap menjadi pilihan paling menarik bagi
NHS dan untuk orang tua.
DISKUSI
Selama lima hari rata-rata biaya perawatan untuk a

Analisis konsekuensi biaya: 48 jam dan 5 hari anak prasekolah dengan demam diperkirakan £27 sampai

Dari perspektif NHS, obat kombinasi orang tua dan wali dan £ 17 ke NHS, tidak termasuk

pengobatan termurah pada 48 jam dan 5 hari (lihat biaya konsultasi indeks apa pun. Dua pertiga dari NHS

bmj.com). Hanya parasetamol yang paling mahal. biaya disebabkan oleh konsultasi dengan dokter umum. Secara

Ibuprofen hanya termurah untuk orang tua pada 48 jam, tapi bersama-sama, hasil penelitian kami saat ini

pada hari ke 5 pengobatan gabungan menjadi kurang dan yang dilaporkan dalam percobaan kami12 menunjukkan bahwa
mahal karena semakin besar pengeluaran orang tua untuk parasetamol dan ibuprofen yang diberikan dalam kombinasi lebih banyak
obat-obatan diimbangi dengan biaya perjalanan yang lebih rendah (karena lebih sedikit efektif pada 24 jam daripada obat yang diberikan sendiri dan
penggunaan layanan kesehatan) dan waktu istirahat yang lebih sedikit. mungkin lebih murah selama periode lima hari.

Tabel 2 | Biaya(£)terkait dengan pengobatan demam anak-anak prasekolah dengan parasetamol,ibuprofen,atau keduanya.Nilai adalah biaya rata-rata(SD)
per anak menurut kelompok perlakuan

0-48 jam (periode intervensi) 0-5 hari (total tindak lanjut)

Parasetamol + Parasetamol +
item biaya Parasetamol Ibuprofen ibuprofen Parasetamol Ibuprofen ibuprofen
biaya NHS (n=51) (n=52) (n=51) (n=50) (n=49) (n=51)

Dokter perawatan primer 6,15 (15,41) 3,99 (10,67) 6,48 (13,36) 12,10 (28,30) 10,38 (18,17) 10.23 (14.67)
konsultasi

Perawat perawatan primer 0 0.15 (1.11) 0 0,58 (4,09) 0.16 (1.14) 0

konsultasi

Perawatan primer lainnya 2.03 (7.29) 0 0 3.55 (9.37) 0 0,36 (2,60)

konsultasi

Total biaya perawatan primer 8,18 (17,26) 4.14 (11.16) 6,48 (13,36) 16,23 (34,11) 10,54 (18,42) 10,59 (15,16)
A&E 2,78 (13,92) 4.10 (21.84) 1,39 (9,94) 2,84 (14,05) 7,24 (29,86) 2.78 (13.92)

Obat yang diresepkan 0.37 (1.00) 0,25 (0,85) 0,29 (0,86) 0,56 (1,27) 0,58 (1,43) 0,55 (1,63)
Total biaya NHS 11.33 (23.18) 8.49 (29.13) 8.16 (16.36) 19.63 (38.11) 18.36 (40.26) 13,92 (23,17)
Biaya orang tua (n=47) (n=49) (n=47) (n=45) (n=42) (n=43)
Biaya perjalanan 0,31 (1,04) 0,02 (0,08) 0,21 (0,74) 0,70 (1,56) 0,29 (0,77) 0,35 (0,89)

Obat bebas* 2.52 (0.29) 4.13 (0.00) 6,75 (0,68) 3.69 (1.61) 4,74 (1,44) 7.96 (2.29)

Pengeluaran lainnya 21.03 (62.18) 16.44 (58.50) 18.10 (51.64) 21.97 (63.41) 24,83 (90,81) 15,64 (46,74)

Total biaya orang tua 23.86 (62.20) 20,60 (58,52) 25.07 (51.60) 26,35 (63,37) 29,90 (90,68) 24.02 (46.36)
A&E=Departemen kecelakaan dan darurat.
*Termasuk biaya obat studi seolah-olah orang tua telah membeli di atas meja.

736 BMJ | 27 SEPTEMBER 2008 | JILID 337

Machine Translated by Google
APA YANG SUDAH DIKETAHUI TENTANG TOPIK INI
Demam adalah gejala umum dari banyak penyakit anak-anak
Parasetamol dan ibuprofen sering digunakan, secara terpisah atau bersama-sama, untuk mengurangi suhu dan meredakan
gejala, tetapi rejimen pengobatan yang optimal dalam hal biaya dan hasil masih belum jelas.
APA YANG DITAMBAHKAN STUDI INI?
Biaya perawatan anak demam sebagian besar ditanggung oleh orang tua dan sektor perawatan primer
Selama lima hari, menggunakan parasetamol dan ibuprofen bersama-sama dapat menyebabkan lebih sedikit penggunaan
sumber daya perawatan kesehatan daripada salah satu obat saja, menjadikan pengobatan gabungan sebagai pilihan nilai
terbaik
Kekuatan dan kelemahan penelitian
Evaluasi ini mendapat manfaat dari menjadi bagian dari uji
coba terkontrol secara acak. Pengumpulan dan pemasukan
data diperiksa secara menyeluruh dan ketat; dan kualitas
data ditingkatkan dengan metode pengumpulan kami.
Karena masalah rekrutmen, kami tidak dapat mencapai
ukuran sampel target awal kami.12 Ini memengaruhi interpretasi
data biaya, dan beberapa data hasil karena penelitian ini
akhirnya didukung untuk mendeteksi perbedaan klinis semata-
mata dalam waktu yang dihabiskan tanpa demam. Hasil ini
diukur pada 4 jam dan 24 jam, tetapi data biaya tidak dikumpulkan
untuk periode waktu yang singkat ini. Kami kurang bertenaga
sehubungan dengan hasil yang diukur atau dilaporkan pada 48
jam dan lima hari, ketika data biaya dikumpulkan.
Analisis efektivitas biaya pada 48 jam dipengaruhi oleh
kurangnya daya. Tak satu pun dari perbandingan menunjukkan
bukti perbedaan antara perawatan dalam hal efektivitas biaya,
dan karena itu sulit untuk menarik kesimpulan yang kuat dari
bagian analisis ini.
Kami memilih periode tindak lanjut lima hari karena kami
memperkirakan sebagian besar anak akan pulih pada saat ini,
tetapi hanya 36% anak yang pulih, terutama karena nafsu makan
dan tidur mereka belum kembali normal. Keterbatasan lebih
lanjut adalah kurangnya bukti tentang efek samping jangka
panjang dan biaya.
Akhirnya, meskipun kami dapat memperkirakan biaya
langsung bagi orang tua dari waktu istirahat kerja, kami tidak
dapat memperkirakan nilai moneter bagi masyarakat dari
hilangnya produktivitas tersebut.
Perbandingan dengan literatur lain
Hasil kami serupa dengan satu penelitian yang melaporkan
penggunaan sumber daya yang lebih rendah pada anak-anak
yang menerima parasetamol dan ibuprofen bersama-sama
dibandingkan dengan mereka yang menerima kedua obat itu
sendiri. Kami tidak menemukan evaluasi ekonomi yang
dipublikasikan yang membandingkan pengobatan tunggal dan
ganda untuk demam masa kanak-kanak. Analisis biaya penyakit
baru-baru ini memperkirakan biaya episode batuk masa kanak-
kanak menjadi £ 25 untuk NHS dan £ 15 untuk orang tua, 13
yang mirip dengan biaya rata-rata kami untuk episode penyakit
selama lima hari: £ 38 untuk NHS (memungkinkan untuk biaya
konsultasi awal), dan £27 untuk orang tua dan wali.
BMJ | 27 SEPTEMBER 2008 | JILID 337
RISET
Arti penelitian Hasil
menunjukkan bahwa, selama penyakit, mengobati anak-
anak dengan kedua obat dapat menyebabkan lebih sedikit
penggunaan sumber daya kesehatan lain daripada salah
satu obat saja. Ini akan menghasilkan biaya yang lebih
rendah untuk NHS dan orang tua karena lebih sedikit
perjalanan dan waktu libur kerja.
Kami berterima kasih kepada Avon, Gloucestershire dan Wiltshire NHS Direct,
praktik umum Bristol, Pusat Berjalan Bristol Selatan, Rumah Sakit Kerajaan
Bristol untuk Departemen Darurat Anak, dan anak-anak serta orang tua yang
partisipasinya memungkinkan penelitian ini. Kami berterima kasih kepada South
West Medicines for Children Local Research Network (MCRN); tim perawat
peneliti W Horseman, J Farrimond, R Powell, S Shatford, P Richards, dan
perawat MCRN V Payne; W Patterson (koordinator sidang); S Doohan dan S
Burke (administrator proyek); K Schroeder, M Weiss, dan A Emond (pemohon
bersama); dan K Pitcher (entri/kualitas data). Kami berterima kasih kepada
Komite Pengarah Percobaan (AL Kinmonth, C Butler, J Peacock, M Blythe, dan
P Denyer) dan Komite Pemantauan dan Keamanan Data (R Bragonier, S Kerry,
dan J Chudleigh) atas dukungan mereka.
Kontributor: Lihat bmj.com.
Pendanaan: Studi ini didanai oleh program Institut Nasional untuk Riset
Kesehatan Health Technology Assessment (NIHR HTA) (nomor proyek
03/09/01). Desain studi akhir, pengumpulan dan analisis data, interpretasi
hasil dan penulisan makalah adalah tanggung jawab penulis sepenuhnya.
Selama masa uji coba, AH menggelar penghargaan postdoctoral dari Pusat
Koordinasi Nasional Pengembangan Kapasitas Penelitian (NCCRCD),
Departemen Kesehatan. Pandangan dan pendapat yang diungkapkan dalam
makalah ini tidak selalu mencerminkan pandangan dan pendapat NI HR HTA,
NCCRCD, atau Departemen Kesehatan. Obat aktif dan plasebo yang cocok
masing-masing dibeli dari Produk Obat Investigasi Pfizer dan DHP. Keduanya
tidak memiliki peran lain dalam desain, pelaksanaan, analisis, atau pelaporan
percobaan.
Kepentingan yang bersaing: Tidak ada yang diumumkan.
Persetujuan etis: Penelitian ini disetujui oleh Komite Etika Penelitian Bath,
Inggris (nomor referensi 04/Q2001/197).
1 Departemen Kesehatan. Analisis biaya resep: Inggris 2004. www.dh.gov.uk/
en/Publicationsandstatistics/Publications/ PublicationsStatistics/
DH_4107504 (diakses 31 Jul 2008).
2 Hay AD, Costelloe C, Redmond N, Montgomery AA, Fletcher M,
Hollinghurst S, dkk. Parasetamol plus ibuprofen untuk pengobatan demam
pada anak-anak (PITCH): uji coba terkontrol secara acak. BMJ
2008;337:a1302.
3 Curtis L, Netten A. Unit biaya kesehatan dan perawatan sosial 2006.
Canterbury: PSSRU University of Kent, 2007.
4 Beale N, Hollinghurst S, Taylor G, Gwynne M, Peart C, Straker-Cook D.
Biaya perawatan dalam praktik umum: pasien dibandingkan dengan pita
penilaian pajak dewan dari alamat rumah mereka. Praktek Fam
2005;22:317-22.
5 Salisbury C, Chalder M, Manku-Scott T, Nicholas R, Deave T, Noble S, dkk.
Evaluasi nasional pusat walk-in NHS. Laporan terakhir.
Bristol: Universitas Bristol, 2002.
6 Munro J, Nicholl J, O'Cathain A, Knowles E, Morgan A. Evaluasi NHS Situs
gelombang pertama langsung: Laporan akhir dari penelitian fase 1.
Sheffield: Unit Penelitian Perawatan Medis Universitas Sheffield, 2001.
7 Departemen Kesehatan. Tarif nasional 2006/07. www.dh.gov.uk/en/
Publicationsandstatistics/Publications/ PublicationsPolicyAndGuidance/
DH_4127649 (diakses 31 Jul 2008).
8 Departemen Kesehatan. Indeks biaya referensi 2004. www.dh.gov.uk/en/
Publicationsandstatistics/Publications/ PublicationsPolicyAndGuidance/
DH_4105545 (diakses 31 Jul 2008).
9 British Medical Association, Royal Pharmaceutical Society of Great Britain.
formularium nasional Inggris. London: BMA, RPS, 2008. www bnf org/bnf/
(diakses 8 Feb 2008).
10 Asosiasi Otomotif. Jadwal AA biaya otomotif. www. theaa.com/
motoring_advice/motoring_costs.html (diakses 31 Juli 2008).
11 Otoritas Statistik Inggris. Perkiraan populasi untuk Inggris dan Wales.
www.statistics.gov.uk/ (diakses 31 Juli 2008).
12 Sarrell EM, Wielunsky E, Cohen HA. Pengobatan antipiretik pada usia muda
anak-anak dengan demam: acetaminophen, ibuprofen, atau keduanya
bergantian dalam studi double-blind acak. Arch Pediatr Adolsc Med
2006;160:197-202.
13 Hollinghurst S, Gorst C, Fahey T, Hay AD. Mengukur keuangan
beban batuk akut pada anak-anak pra-sekolah: biaya studi penyakit.
Praktek BMC Fam 2008;9:10.
Diterima: 21 Agustus 2008
737
Machine Translated by Google
RISET
1 ABSTRAK
Pusat Epidemiologi
Kedokteran Komunitas dan Tropis
(CECOMET), Esmeraldas, Ekuador
2
Laboratorium Penelitian di
Kedokteran Umum, Institut
Riset Farmakologi Mario
Negri, 20156 Milan, Italia 3
Pusat Penyakit Tropis,
Rumah Sakit S. Cuore, 37034
Negrar, Verona, Italia
4 kardiovaskular yang tinggi.8
Sistem Kesehatan Lokal,
Kementerian Kesehatan Masyarakat,
Bourbon, Ekuador
5
Laboratorium Statistik Medis,
Institusi penelitian
Farmakologis Mario Negri, Milan
6 Peserta 504 orang dengan hipertensi prospektif dipantau selama rata-
Consorzio Mario Negri Sud,
66030 Santa Maria Imbaro,
Chieti, Italia Korespondensi
kepada: F Avanzini, Departemen
Penelitian Kardiovaskular, Institut
Mario Negri untuk Penelitian
Farmakologi, Via La Masa 19, 20156
Milan, Italia advini@marionegri.it
Kutip ini sebagai:
BMJ 2008;337:a1387
doi:10.1136/bmj.a1387
Artikel ini adalah versi singkat dari
makalah yang diterbitkan di
bmj.com. Kutip artikel ini sebagai:
BMJ 2008;337:a1387
738
Evaluasi diagnostik orang dengan hipertensi di negara
berpenghasilan rendah: studi kohort metode stratifikasi
risiko "penting"
Gregorio Montalvo, 1 Fausto Avanzini, 2 Mariella Anselmi, 1,3 Rosanna Prandi, 1 Samuel Ibarra, 4
Monica Marquez,1 Daniela Armani,1 Juan-Martn Moreira,1 Cynthia Caicedo,1,4 Maria Carla Roncaglioni,2
Fabio Colombo, 2 Paola Camisasca, 2 Valentina Milani, 5 Simon Quimÿ`, 4 Felix Gonzabay,4 Gianni Tognoni6
Tujuan Untuk mengeksplorasi kekuatan prediktif metode stratifikasi
risiko untuk penderita hipertensi berdasarkan prosedur "esensial" (yaitu,
tersedia di daerah yang kurang berkembang secara ekonomi di dunia),
membandingkannya pada populasi yang sama dengan hasil yang
diberikan oleh metode tersebut. disarankan oleh pedoman World Health
Organization-International Society of Hypertension (WHO ISH) 1999.
Desain studi kohort prospektif hasil sesuai dengan profil risiko
kardiovaskular pada awal.
Pengaturan Perawatan primer di daerah pedesaan yang miskin di hutan
Ekuador.
rata 6,7 (SD 2,3) tahun.
Intervensi Data penting termasuk tekanan darah, riwayat kesehatan,
merokok, usia, jenis kelamin, dan diagnosis diabetes; Metode WHO-
ISH juga mencakup pengukuran glukosa darah puasa, kolesterol total,
dan kreatinin, urinalisis, dan elektrokardiografi.
Hasil utama mengukur kejadian kardiovaskular dan kematian total.
Hasil Dengan kedua metode ada hubungan yang sangat signifikan
antara tingkat risiko yang diprediksi dan kejadian kejadian kardiovaskular
dan kematian total: hingga tiga perempat dari semua kejadian
kardiovaskular dan dua pertiga dari semua kematian dilaporkan di antara
orang-orang yang diklasifikasikan sebagai tinggi atau tinggi. risiko sangat
tinggi dengan kedua metode tersebut. Diskriminasi prediktif dari metode
esensial sebanding dengan WHO-ISH dengan statistik C (interval
kepercayaan 95%) masing-masing 0,788 (0,721 hingga 0,855) dan 0,744
(0,673 hingga 0,815), untuk kejadian kardiovaskular dan 0,747 (0,678
hingga 0,816) dan 0,705 (0,632 hingga 0,778) untuk kematian total.
Kesimpulan Stratifikasi risiko pasien dengan hipertensi dengan
paket variabel penting (yaitu, tersedia dan dapat dipraktikkan bahkan di
daerah yang kurang berkembang secara ekonomi di dunia) setidaknya
merupakan metode yang lebih komprehensif yang diusulkan oleh WHO-
ISH.
PENGANTAR
Studi di negara berpenghasilan rendah yang menilai faktor risiko
kardiovaskular masih jarang,1 dan strategi untuk menangani faktor
risiko ini sebagian besar berasal dari penelitian yang dihasilkan di
negara yang lebih maju. Negara-negara dengan sumber daya
terbatas memerlukan strategi pencegahan kardiovaskular yang
hemat biaya2 yang dapat memprioritaskan mereka yang berisiko
lebih tinggi mengalami komplikasi.3-5
Kami mengeksplorasi kekuatan prediktif dari metode stratifikasi
risiko untuk hipertensi berdasarkan
prosedur "penting" (yaitu, tersedia dalam praktik masyarakat yang
baik bahkan di daerah yang secara ekonomi kurang berkembang
di dunia), membandingkannya pada populasi yang sama dengan
hasil yang diberikan oleh metode yang disarankan oleh Organisasi
Kesehatan Dunia-Inter National Society of Hypertension (WHO-
ISH) pedoman.6 Ini berada di area yang dapat digambarkan
sebagai model transisi epidemiologi7 dan di mana hipertensi telah
didokumentasikan sebagai komponen utama dari profil risiko
METODE
Distrik kesehatan Borbón di Ekuador adalah area seluas sekitar
5000 km2 yang hampir seluruhnya tertutup oleh hutan khatulistiwa.
Penduduk sekitar 25.000 orang, 85% hitam, 10% Amerindian
Indios, dan 5% putih, tersebar di 129 desa di sepanjang tiga sungai.
Sebagian besar (84%) penduduk tergolong miskin dan 34% sangat
miskin, dan sepertiga orang dewasa buta huruf. Area ini dilayani
oleh satu rumah sakit dengan 20 tempat tidur di Borbón, 12 pusat
kesehatan di sepanjang sungai yang dikelola oleh staf perawat
non-spesialis, dan jaringan 50 “promotor” kesehatan sukarela
(“promo tores de salud”), dengan pengawasan sesekali dari
seorang dokter medis pedesaan. Pertemuan bulanan dari semua
pekerja tim kesehatan kabupaten memungkinkan pemantauan
yang ketat terhadap kualitas perawatan yang diberikan.
Skrining untuk hipertensi dan investigasi diagnostik Antara tahun
1995 dan 2001 program skrining populasi berusia 18 tahun ke
atas dibentuk untuk menilai ukuran dan dampak risiko hipertensi.
Hasilnya telah dilaporkan di tempat lain.8 Kohort 1643 orang
dengan hipertensi (tekanan darah sistolik 140 mm Hg atau diastolik
90 mm Hg, atau keduanya, pada skrining dan hari berikutnya, atau
menggunakan obat antihipertensi) dipantau secara prospektif, dan
semua penyebab kematian dan kejadian kardiovaskular utama
(stroke, serangan iskemik transien, infark miokard, gagal jantung
atau ginjal, dan penyakit vaskular) dicatat. Para dokter medis
pedesaan mendiagnosis kejadian kardiovaskular yang tidak
mematikan selama kunjungan berkala mereka ke masyarakat.
Semua kematian dimasukkan dalam daftar berdasarkan formulir
postmortem langsung. Dokter medis pedesaan kemudian
menentukan penyebab kematian dengan otopsi verbal.
Dengan sumber daya yang disediakan oleh sumbangan
internasional, antara tahun 1998 dan 2001 sebagian dari
BMJ | 27 SEPTEMBER 2008 | JILID 337
Machine Translated by Google
RISET

tekanan dan adanya faktor risiko lain dan

Tekanan darah (mmHg)
riwayat penyakit (gambar 1). Para dokter medis pedesaan
<140/90 140-159/
90-99
160-179/
100-109
>180/110
didiagnosis kondisi klinis terkait (penyakit pembuluh darah otak
Metode WHO-ISH
atau koroner, gagal jantung dan ginjal,
Resiko rendah Risiko sedang
penyakit vaskular) berdasarkan riwayat klinis,
Tidak ada faktor risiko lain atau riwayat penyakit Resiko sangat rendah Berisiko tinggi

1-2 faktor risiko* Resiko rendah Risiko sedang Risiko sedang

pemeriksaan fisik, dan, jika tersedia, pemeriksaan klinis
Resiko sangat tinggi
catatan, seperti yang disarankan oleh WHO-ISH
>3 faktor risiko* atau kerusakan organ target† atau diabetes Risiko sedang Berisiko tinggi Berisiko tinggi Resiko sangat tinggi
6
pedoman 1999. Kami tidak dapat mengevaluasi hipertensi
Kondisi klinis terkait Berisiko tinggi Resiko sangat tinggi Resiko sangat tinggi Resiko sangat tinggi
retinopati karena kurangnya peralatan dan
Metode penting
kompetensi teknis, dan riwayat keluarga dengan penyakit
Tidak ada faktor risiko lain atau riwayat penyakit Resiko sangat rendah Resiko rendah Risiko sedang Berisiko tinggi
kardiovaskular pra matur tidak dapat diasumsikan
Penuaan atau merokok Resiko rendah Risiko sedang Risiko sedang Resiko sangat tinggi
menjadi informasi yang dapat diambil kembali.
Diabetes Risiko sedang Berisiko tinggi Berisiko tinggi Resiko sangat tinggi
Dalam populasi yang sama kami mempelajari prediksi
Kondisi klinis terkait Berisiko tinggi Resiko sangat tinggi Resiko sangat tinggi Resiko sangat tinggi
kekuatan metode stratifikasi risiko yang disederhanakan berdasarkan
*Usia (pria >55 dan wanita >65), merokok, kolesterol total >6,47 mmol/ l
Bukti hipertrofi ventrikel kiri pada elektrokardiogram, proteinuria, atau peningkatan kreatinin plasma (106,08-176,80 mol/ l)
hanya pada data yang tersedia di wilayah miskin ini
Gejala penyakit koroner, gagal jantung, penyakit serebrovaskular, penyakit pembuluh darah, penyakit ginjal sebelumnya atau saat ini hutan khatulistiwa. Selain tekanan darah, ini
Pria >55 dan wanita >65
metode penting termasuk usia, merokok, diabetes

Gambar 1 | Stratifikasi risiko kardiovaskular untuk mengukur prognosis: WHO-ISH dan metode esensial (yang dalam populasi ini biasanya didiagnosis sendiri oleh
mencicipi urin), dan kondisi klinis terkait (gambar 1).
Kami membandingkan dua metode prediksi risiko menggunakan
kejadian kardiovaskular (kejadian kardio vaskular non-mematikan
peserta dengan hipertensi menjalani semua
pertama atau kematian kardiovaskular) sebagai penyebab utama
investigasi laboratorium dan instrumental yang direkomendasikan
luaran dan kematian total sebagai hasil sekunder.
oleh Organisasi Kesehatan Dunia (WHO)
dan Masyarakat Internasional Hipertensi (ISH).6 9
Pemeriksaan yang dilakukan meliputi glukosa darah puasa, kolesterol total, Analisis statistik
Kami mengukur kesesuaian antara kedua metode
dan konsentrasi kreatinin; urinalisis; dan elektrokardiografi.
dalam stratifikasi risiko individu dengan . tertimbang
Laboratorium rumah sakit setempat tidak bisa
statistik. Perbedaan tingkat kejadian menurut
mengukur konsentrasi kalium plasma. Celana peserta di subset
kategori risiko dievaluasi dengan uji Mantel Haenszel untuk
tinggal di desa yang lebih mudah diakses
hubungan linier. Plot dari
karena, tanpa adanya listrik, sampel darah
Kaplan-Meier memperkirakan kurva kelangsungan hidup sesuai
harus disimpan di lemari es portabel dan
dengan kategori risiko kardiovaskular dari keduanya
dipindahkan sesegera mungkin ke rumah sakit di metode ditarik untuk kejadian kardiovaskular dan
Borbon. Data laboratorium lengkap tersedia untuk kematian total. Kami membangun dua Cox . multivariabel
504 dari 714 peserta dievaluasi.
model bahaya proporsional untuk kejadian kardiovaskular
Hasil pemeriksaan laboratorium, riwayat klinis, untuk setiap metode, menyesuaikan untuk empat kelas darah
pemeriksaan fisik, dan tekanan darah, berfungsi untuk tekanan dan empat kategori faktor risiko lainnya dan
memperkirakan risiko absolut masa depan setiap peserta riwayat penyakit. Untuk membandingkan prediktifitas
kejadian kardiovaskular, seperti yang disarankan oleh WHO-ISH dua metode stratifikasi kami menggunakan operasi penerima
pedoman.6 Perkiraan ini didasarkan pada darah kurva karakteristik (ROC). Untuk menilai diagnostik

Sensitivitas dan spesifisitas (interval kepercayaan 95%) dari dua metode stratifikasi pada berbagai ambang risiko kardiovaskular

Tingkat risiko

Sedang _ Tinggi _ Sangat tinggi

Peristiwa kardiovaskular

Kepekaan:

WHO-ISH 91,0 (84,2 hingga 97,9) 76.1 (65,9 hingga 86,3) 55,2 (43,3 hingga 67,1)

Penting 91,0 (84,2 hingga 97,9) 74.6 (64.2 hingga 85.0) 53,7 (41,8 hingga 65,7)

Kekhususan:

WHO-ISH 27,7 (23,5 hingga 31,9) 62,0 (57,5 hingga 66,6) 82.2 (78,6 hingga 85,7)

Penting 32,0 (27,7 hingga 36,4) 65,5 (61,0 hingga 69,9) 86,0 (82,8 hingga 89,3)

Jumlah kematian

Kepekaan:

WHO-ISH 90,0 (83,0 hingga 97,0) 67.2 (56,1 hingga 78,1) 45,7 (34,0 hingga 57,4)

Penting 88.6 (81,1 hingga 96,0) 65,7 (54,6 hingga 76,8) 44.3 (32,7 hingga 55,9)

Kekhususan:

WHO-ISH 27,7 (23,4 hingga 31,9) 60.8 (56,2 hingga 65,4) 80,9 (77,2 hingga 84,6)

Penting 31,8 (27,4 hingga 36,2) 64,3 (59,8 hingga 68,8) 84.8 (81,4 hingga 88,2)

BMJ | 27 SEPTEMBER 2008 | JILID 337 739

Machine Translated by Google
RISET

kinerja dua metode stratifikasi risiko kami membandingkan
risiko kardiovaskular yang diprediksi dengan hasil yang
diamati, menghitung sensitivitas dan spesifisitas. Lihat
bmj.com.
HASIL
Karakteristik dasar utama dari 504 peserta dengan
hipertensi ditampilkan di bmj.com. Sebagian besar telah
mengetahui tentang hipertensi mereka selama bertahun-
tahun (5-10 tahun untuk 172 (34%) dan >10 tahun untuk 119 (24%)).
Stratifikasi berdasarkan tingkat absolut risiko
kardiovaskular Seperti yang diharapkan, penyelidikan
laboratorium meningkatkan proporsi peserta yang
diidentifikasi dengan tiga atau lebih faktor risiko
kardiovaskular terkait, kerusakan organ target, atau
diabetes. Namun, pada 433 pasien (86%), kedua metode
tersebut sesuai dalam pembobotan "faktor risiko lain dan
riwayat penyakit" dengan nilai tertimbang 0,764. Pada 450
pasien (89%), kedua metode tersebut disepakati dalam
stratifikasi risiko kardiovaskular total dengan nilai tertimbang
0,902. Hanya pada 16 pasien dari 217 (7%) metode esensial
tidak mengkonfirmasi risiko tinggi atau sangat tinggi yang ditentukan 1.0
Tidak ada perbedaan yang signifikan antara sensitivitas
dan spesifisitas dari kedua metode pada setiap ambang
risiko untuk semua kejadian kardiovaskular (tabel).
Hasilnya tidak berubah secara substansial ketika kami
membatasi analisis pada 357 pasien dengan tekanan darah
140/90 mm Hg yang tidak menggunakan obat antihipertensi
pada awal.
Jumlah kematian selama masa tindak lanjut menurut
prediksi risiko Persentase semua kematian pada
pasien dengan risiko kardiovaskular sangat rendah, rendah,
sedang, tinggi, dan sangat tinggi adalah 3%, 6%, 10%, 16%,
dan 30% menurut metode WHO-ISH dan 4%, 6%, 10%,
15%, dan 35% sesuai dengan metode esensial. Untuk
kejadian kardiovaskular, bahkan dengan kematian total
sebagai hasil, kedua metode stratifikasi menunjukkan
hubungan yang signifikan antara tingkat risiko yang
diprediksi dan kematian (tes log rank, P<0,001); diskriminasi
prediktif serupa dengan statistik C 0,705 (0,632 hingga
0,778) untuk
Peristiwa kardiovaskular
oleh metode WHO-ISH.
Kepekaan

Insiden kejadian kardiovaskular selama masa tindak

lanjut sesuai dengan prediksi risiko 0.8

Pada tanggal 31 Desember 2007 kami memeriksa tingkat

kejadian kardiovaskular dan kematian total untuk semua
0.6
504 pasien dengan hipertensi. Selama rata-rata tindak lanjut
6,7 (SD 2,3) tahun (kisaran 12 hari-9,7 tahun), 76 (15%)
memiliki kejadian kardiovaskular dan 74 (15%) meninggal.
0.4
Proporsi peserta dengan kejadian kardiovaskular secara
signifikan terkait dengan tekanan darah awal: masing-
masing 7%, 11%, 10%, dan 25% pada mereka dengan
0.2
tekanan darah normal (<140/90 mm Hg), ringan (140-159/90
Metode penting
-99 mm Hg), hipertensi sedang (160-179/100- 109 mm Hg),
Metode WHO-ISH
dan hipertensi berat (ÿ180/110 mm Hg) (P<0,001 untuk
0
tren). Proporsi dengan kejadian kardio vaskular juga secara
Jumlah kematian
signifikan terkait dengan empat kategori faktor risiko lain 1.0
dan riwayat penyakit yang dipertimbangkan dalam metode Kepekaan

WHO-ISH (7%, 19%, 15%, dan 68%, P<0,001 untuk tren)

dan metode esensial (6%, 21%, 24%, dan 68%, P<0,001 0.8
untuk tren).

Analisis multivariat Cox menegaskan bahwa dalam 0.6

populasi ini kriteria yang diadopsi oleh kedua metode secara

signifikan terkait dengan kejadian kejadian kardiovaskular.
Kurva kelangsungan hidup Kaplan-Meier pada pasien 0.4

dengan risiko kardiovaskular sangat rendah, rendah,

sedang, tinggi, dan sangat tinggi menurut kedua metode
menunjukkan hubungan yang sangat signifikan antara 0.2

tingkat risiko yang diprediksi dengan kedua metode dan

kejadian kejadian kardiovaskular (tes log rank , P<0,001).
Kurva ROC menunjukkan bahwa diskriminasi prediktif 0
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0
metode esensial sebanding dengan metode WHO-ISH
dengan statistik C 0,788 (interval kepercayaan 95% 0,721 1-kekhususan

hingga 0,855) dan 0,744 (0,673 hingga 0,815), masing- Gambar 2 | Kurva ROC untuk prediksi kejadian kardiovaskular
masing (gbr 2). dan kematian total menurut WHO-ISH dan metode esensial

740 BMJ | 27 SEPTEMBER 2008 | JILID 337

Machine Translated by Google
APA YANG SUDAH DIKETAHUI TENTANG TOPIK INI
Peran penting hipertensi arteri dalam peningkatan beban
penyakit kardiovaskular di daerah ekonomi kurang berkembang
di dunia jelas diakui, tetapi biasanya ditangani berdasarkan data
dan strategi yang mencerminkan temuan dan proyeksi yang
dihasilkan dalam konteks yang membuat mereka hampir tidak
dapat ditransfer ke pengaturan nyata dari negara-negara
berpenghasilan rendah
APA YANG DITAMBAHKAN STUDI INI?
Stratifikasi risiko pasien hipertensi dengan paket variabel
"esensial" (yaitu, tersedia dan dapat diterapkan bahkan di
daerah yang kurang berkembang secara ekonomi di dunia)
setidaknya berfungsi sebagai metode yang lebih komprehensif
dengan investigasi laboratorium dan instrumental.
metode WHO-ISH dan 0,747 (0,678 hingga 0,816) untuk metode
esensial (gbr 2); dan sensitivitas dan spesifisitas yang sebanding
(tabel).
DISKUSI
Metode yang disederhanakan untuk stratifikasi risiko pasien dengan
hipertensi berdasarkan variabel yang dapat diklasifikasikan sebagai
esensial (karena keterjangkauan, penerapan, dan keandalannya
bahkan di daerah yang secara ekonomi kurang berkembang di dunia)
menunjukkan kinerja yang sama baiknya dengan metode yang lebih
komprehensif yang direkomendasikan oleh pedoman WHO-ISH.6 Di
antara pasien berisiko tinggi yang diidentifikasi tanpa pemeriksaan
laboratorium atau instrumental, kami mencatat tiga perempat dari
semua kejadian kardiovaskular yang terjadi selama tujuh tahun masa
tindak lanjut (sensitivitas 75% v 76% untuk metode WHO-ISH).
Spesifisitas metode yang disederhanakan juga mendekati kriteria
WHO-ISH.
Kekuatan dan keterbatasan
Temuan kami mencerminkan kondisi kehidupan nyata, meskipun kami
mungkin telah meremehkan tingkat keseluruhan kejadian kardiovaskular
karena kesulitan melakukan tes instrumental dan laboratorium. Sebuah
klasifikasi yang lebih baik dari kejadian kardiovaskular, bagaimanapun,
seharusnya tidak mempengaruhi hasil perbandingan antara dua
pendekatan stratifikasi risiko. Juga, untuk mengatasi kemungkinan
keterbatasan ini, kami memasukkan kematian total dalam evaluasi
kekuatan prognostik dari kedua metode tersebut.
Masalah yang dijelaskan di sini kemungkinan besar mewakili
hambatan logistik dan ekonomi di banyak negara berpenghasilan
rendah lainnya. Kelayakan dan akurasi prediksi dari metode sederhana
yang diusulkan untuk stratifikasi risiko kardiovaskular harus mudah
dialihkan dan dapat diterapkan di pengaturan lain pada tahap transisi
epidemiologi yang serupa.
Implikasi
Dari sudut pandang kesehatan masyarakat, data kami tidak mendukung
gagasan tentang hubungan langsung antara more
BMJ | 27 SEPTEMBER 2008 | JILID 337
RISET
pendekatan yang canggih dan mahal serta perawatan yang lebih baik.
Sumber daya yang dibutuhkan untuk evaluasi diagnostik orang dengan
hipertensi dapat dikurangi secara drastis, sehingga memungkinkan
cakupan populasi yang lebih luas serta perawatan yang lebih dekat
bagi mereka yang berisiko tinggi atau mereka yang sudah cacat.
Sebagai contoh, saat ini di distrik Borbón biaya untuk pasien untuk tes
laboratorium yang direkomendasikan oleh WHO-ISH setara dengan
biaya pengobatan hampir dua tahun dengan obat antihipertensi.
Kami berterima kasih kepada Mauricio Espinel dan Javier Corrales, direktur
medis dari distrik kesehatan Borbo´n selama pemutaran film; tim medis dari
distrik kesehatan (Bolivar Jalca, Javier Zambrano); perawat distrik (Margarita
Padilla, Daniel Tiller, Alba Chumo, Neida Mina, Juana Valencia, Hilda Guerrero,
María Quin˜onez, Angel An˜apa, Demetrio Tapuyo, Elsa Arroyo, Lindon Corozo,
Feliza Caicedo, Magda Lisley Corozo, Veronica Borgia); jaringan promotor
kesehatan sukarela “Asociacio`n de promotores de salud del area Borbo´n-
APSA” (Heroína Arboleda, Sobeida Arroyo, Oberliza Caicedo, Gonzalo Medina,
Amelia Preciado, Santo Mina, Adalín Valencia, Jorge Peralta, María Corozo ,
Ramona Sabando, Lucrecia Palacios, Erenni Cuero, Blanca Vega, Estela Arroyo,
Marcos Borja, Juliana Mina, Pastor Mercado, María Arroyo, Julio Valdez, María
Ayoví, Carmen Ayoví, Vero´nica Borja, Heriberto De la Cruz, Ma`rtires Ortiz, Herna
´n Tapuyo, Pedro An˜apa, Pedro Luis An˜apa, Edgar An˜apa); dan masyarakat
lokal yang berpartisipasi dengan antusias dalam program-program tersebut. Kami
juga berterima kasih kepada Simona Barlera atas dukungan statistik dan Fiorenza
Clerici, Angela Palumbo, dan Guya Sgaroni atas bantuan kesekretariatan.
Pengeditan bahasa Inggris dilakukan dengan baik oleh JD Baggott.
Kontributor: Lihat bmj.com.
Pendanaan: CEI (Konferensi Episkopal Italia), Friends of the Third World
Association of Marsala, Bergamo "Heart Beat Heart" Association , Gerakan
Awam Amerika Latin / Departemen Kerjasama Kementerian Luar Negeri, proyek
Italia MAE 2347 Esmeraldas / Equador.
Kepentingan yang bersaing: Tidak ada yang diumumkan.
Persetujuan etis: Tidak diperlukan.
Asal dan tinjauan sejawat: Tidak ditugaskan; ditinjau sejawat secara
eksternal.
1 Yusuf S, Vaz M, Pais P. Mengatasi tantangan kardiovaskular
beban penyakit di negara berkembang. Am Heart J 2004;148:1-4.
2 Manajemen terpadu risiko kardiovaskular: laporan pertemuan WHO.
Jenewa: Organisasi Kesehatan Dunia, 2002. http://whqlibdoc.who.int/
publications/9241562242.pdf
3 Gaziano TA, Steyn K, Cohen DJ, Weinstein MC, Opie LH. Biaya
analisis efektivitas pedoman hipertensi di Afrika Selatan.
Risiko absolut versus tingkat tekanan darah. Sirkulasi
2005;112:3569-76.
4 Murray CJ, Lauer JA, Hutubessy RC, Niessen L, Tomijima N, Rodgers A,
dkk. Efektivitas dan biaya intervensi untuk menurunkan tekanan darah
sistolik dan kolesterol: analisis global dan regional tentang pengurangan
risiko penyakit kardiovaskular. Lancet 2003;361:717-25.
5 Rodgers A, Lawes CMM, Gaziano T, Vos T. Meningkatnya beban risiko
dari tekanan darah tinggi, kolesterol, dan berat badan. Dalam: Jamison
DT, Breman JG, Measham AR, Alleyne G, Claeson M, Evans DB, dkk,
eds. Prioritas pengendalian penyakit di negara berkembang. edisi ke-2
New York: Bank Dunia/Oxford University Press,
2006.
6 Subkomite Pedoman. Organisasi Kesehatan Dunia-Internasional
Pedoman Masyarakat Hipertensi untuk pengelolaan hipertensi.
J Hipertensi 1999;17:151-83.
7 Yusuf S, Reddy S, unpuu S, Anand S. Beban global
penyakit kardiovaskular. Bagian I: pertimbangan umum,
transisi epidemiologi, faktor risiko, dan dampak urbanisasi.
Sirkulasi 2001;104:2746-53.
8 Anselmi M, Avanzini F, Moreira JM, Montalvo G, Armani D, Prandi R, dkk.
Pengobatan dan pengendalian hipertensi arteri di masyarakat pedesaan
di Ekuador. Lancet 2003;361:1186-7.
9 Komite Ahli WHO. Kontrol hipertensi. Rep Teknis Organ Kesehatan Dunia
1996;862:1-83.
Diterima: 7 Juli 2008
741
Machine Translated by Google
RISET
1 ABSTRAK
Departemen Nutrisi, Harvard
Sekolah Kesehatan Masyarakat, 665
Huntington Ave, Boston, MA
02115, AS 2
Laboratorium Channing,
Departemen Kedokteran, Brigham and
Women's Hospital, dan
Sekolah Kedokteran Harvard, Boston
MA 02115
3
Departemen Epidemiologi,
Sekolah Kesehatan Masyarakat Harvard
4
Departemen Biostatistik,
Sekolah Kesehatan Masyarakat Harvard
5
Riset Perusahaan Unilever,
Sharnbrook, Bedfordshire MK44
1LQ
Korespondensi ke: R van Dam
rvandam@hsph.harvard.edu
Kutip ini sebagai:
BMJ 2008;337:a1440
doi:10.1136/bmj.a1440
Artikel ini adalah versi singkat dari
makalah yang diterbitkan di
bmj.com. Kutip artikel ini sebagai:
BMJ 2008;337:a1440
742
Dampak gabungan dari faktor gaya hidup pada
kematian: studi kohort prospektif pada wanita AS
Rob M van Dam,1,2 Tricia Li,1 Donna Spiegelman,3,4 Oscar H Franco,5 Frank B Hu1,2,3
Tujuan Untuk mengevaluasi dampak kombinasi faktor gaya
hidup terhadap kematian pada wanita paruh baya.
Desain Studi kohort prospektif.
Setting studi kesehatan Perawat, Amerika Serikat.
Partisipan 77.782 wanita berusia 34 sampai 59 tahun dan bebas dari
penyakit kardiovaskular dan kanker pada tahun 1980.
Ukuran hasil utama Risiko relatif kematian selama 24 tahun masa
tindak lanjut dalam kaitannya dengan lima faktor gaya hidup
(merokok, kelebihan berat badan, melakukan sedikit aktivitas fisik
sedang hingga berat, tidak ada asupan alkohol ringan hingga
sedang, dan skor kualitas diet rendah).
Hasil 8882 kematian didokumentasikan, termasuk 1790 dari penyakit
kardiovaskular dan 4527 dari kanker. Setiap faktor gaya hidup secara
independen dan signifikan memprediksi kematian. Risiko relatif untuk
lima faktor risiko gaya hidup dibandingkan dengan nol adalah 3,26
(95% interval kepercayaan 2,45 hingga 4,34) untuk kematian akibat
kanker, 8,17 (4,96 hingga 13,47) untuk kematian kardiovaskular, dan
4,31 (3,51 hingga 5,31) untuk semua penyebab kematian. Sebanyak
28% (25% hingga 31%) kematian selama masa tindak lanjut dapat
dikaitkan dengan merokok dan 55% (47% hingga 62%) disebabkan
oleh kombinasi merokok, kelebihan berat badan, kurangnya aktivitas
fisik, dan rendahnya aktivitas fisik. kualitas makanan.
Selain itu mempertimbangkan asupan alkohol tidak
secara substansial mengubah perkiraan ini.
Kesimpulan Hasil ini menunjukkan bahwa kepatuhan terhadap
pedoman gaya hidup dikaitkan dengan kematian yang jauh lebih
rendah pada wanita paruh baya. Baik upaya pemberantasan rokok
maupun upaya untuk merangsang aktivitas fisik secara teratur dan
pola makan yang sehat harus diintensifkan.
PENGANTAR
Diet, aktivitas fisik, adipositas, konsumsi alkohol, dan merokok
telah dikaitkan dengan risiko penyakit kronis. Namun, untuk
mengidentifikasi prioritas upaya klinis dan kesehatan
masyarakat, memahami besarnya efek faktor risiko, secara
individu dan dalam kombinasi, pada kesehatan secara
keseluruhan adalah fundamental. Proporsi kematian yang
disebabkan oleh faktor gaya hidup telah diperkirakan dengan
menggunakan data tentang risiko relatif dan prevalensi faktor
risiko dari berbagai sumber dan dalam studi kohort kecil pada
lansia, sebagian besar peserta laki -laki.1-3 Kami memeriksa
kombinasi faktor gaya hidup dalam kaitannya dengan kanker,
kardiovaskular, dan semua penyebab kematian selama 24
tahun masa tindak lanjut di antara wanita paruh baya yang
berpartisipasi dalam studi kesehatan perawat.
METODE
Populasi studi
Studi kesehatan perawat adalah studi kohort prospektif yang
didirikan pada tahun 1976 ketika 121 700 wanita
perawat AS yang terdaftar, berusia 30 hingga 55 tahun,
menyelesaikan kuesioner yang dikirimkan tentang faktor risiko
yang diketahui dan diduga untuk penyakit kronis. Sejak itu,
peserta telah dikirimi kuesioner tindak lanjut dua tahunan
untuk memperbarui informasi tentang gaya hidup dan kondisi kesehata
Untuk analisis saat ini, kami memulai tindak lanjut pada tahun
1980, tahun pertama ketika diet dinilai; 98.462 wanita, berusia
34 hingga 59 tahun, menyelesaikan kuesioner. Setelah
pengecualian (lihat bmj.com), 77782 wanita tetap untuk
analisis saat ini.
Penilaian faktor risiko
Diet dinilai dengan 61 item kuesioner frekuensi makanan
pada tahun 1980 dan kuesioner yang diperluas termasuk
sekitar 120 item makanan, setiap dua hingga empat tahun.
Asupan zat gizi dihitung dengan menjumlahkan kandungan
zat gizi satu unit setiap makanan dikalikan dengan bobot yang
sebanding dengan frekuensi penggunaannya. Studi validasi
menunjukkan bahwa makanan
kuesioner frekuensi memperkirakan asupan makanan dengan
akurasi yang cukup baik.
Informasi tentang riwayat penyakit dan kebiasaan merokok
dinilai pada setiap kuesioner dua tahunan.
Frekuensi aktivitas fisik selama tahun sebelumnya dinilai
pada tahun 1980, dan informasi ini diperbarui setiap dua
hingga empat tahun. Tinggi badan dinilai pada tahun 1976
dan berat badan pada tahun 1980, dan indeks massa tubuh
dihitung (kg/m2 ). Pekerjaan ayah saat partisipan berusia 16
tahun dinilai pada tahun 1976.
Pada tahun 1992, kami juga menanyakan tentang gelar yang
diterima peserta dan, untuk wanita yang sudah menikah atau
janda, tingkat pendidikan tertinggi yang diselesaikan suaminya.
Klasifikasi kategori risiko rendah
Untuk adipositas, kami mendefinisikan risiko rendah sebagai
indeks massa tubuh antara 18,5 dan 25,0. Untuk aktivitas
fisik, kami mendefinisikan risiko rendah sebagai rata-rata
aktivitas minimal 30 menit sehari dengan intensitas sedang
(membutuhkan 3 ekuivalen metabolik per jam, termasuk jalan
cepat). Untuk merokok, kami mendefinisikan risiko rendah
sebagai tidak pernah merokok. Untuk konsumsi alkohol, kami
mendefinisikan risiko rendah sebagai konsumsi ringan hingga sedang
BMJ | 27 SEPTEMBER 2008 | JILID 337
Machine Translated by Google
RISET

<15 g/hari—yaitu , hingga kira-kira satu minuman a yang merupakan perkiraan persentase kematian selama
hari). tindak lanjut yang tidak akan terjadi jika semua wanita

Untuk mengukur kesehatan diet, kami menggunakan berada dalam kategori risiko rendah untuk faktor gaya hidup,

skor makan sehat alternatif yang dirancang sebelumnya, dengan asumsi bahwa asosiasi yang diamati mewakili

menetapkan skor antara 0 (paling tidak sehat) dan 10 efek kausal (lihat bmj.com).

(asupan yang disarankan) untuk masing-masing dari tujuh yang disertakan

item dan mempertimbangkan peserta dengan diet sehat HASIL

skor di dua perlima teratas (tertinggi 40%) berada di Selama 1 759 408 orang tahun masa tindak lanjut, kami
kategori risiko rendah untuk diet. mendokumentasikan 8882 kematian, termasuk 1790 dari penyakit
kardiovaskular dan 4527 dari kanker. multi

berbagai risiko relatif yang disesuaikan untuk faktor gaya hidup dan
Kepastian kematian
kematian selama masa tindak lanjut menunjukkan bahwa merokok,
Kematian dilaporkan oleh kerabat terdekat, pos
indeks massa tubuh yang lebih tinggi, aktivitas fisik yang lebih sedikit, dan
otoritas, atau keduanya atau dipastikan melalui
skor diet sehat yang lebih rendah semuanya terkait dengan
mencari non-penanggap di National Death
peningkatan kardiovaskular, kanker, dan semua penyebab kematian.
Indeks. Tindak lanjut kematian dalam Kematian Nasional
Konsumsi alkohol dikaitkan dengan penurunan
Indeks telah diperkirakan 98% selesai untuk ini
risiko kematian kardiovaskular daripada pantang alkohol. Namun,
kohort.4 Dari catatan medis dan sertifikat kematian,
konsumsi alkohol berat adalah
kami membedakan kematian akibat kanker dan penyakit
kardiovaskular. dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian akibat kanker.
Konsumsi alkohol ringan hingga sedang dikaitkan
dengan semua penyebab kematian terendah.
Analisis statistik Membandingkan risiko tinggi dengan kategori risiko rendah
Wanita memberikan kontribusi waktu tindak lanjut dari tanggal faktor gaya hidup, perkiraan risiko tabel atribut populasi adalah 28%
kembalinya kuesioner dasar ke tanggal kematian untuk merokok, 14% untuk
atau 1 Juni 2004, mana yang lebih dulu. Kami menggunakan pooled kelebihan berat badan, 17% karena kurang aktivitas fisik,
analisis regresi logistik bertingkat dua tahun 13% untuk kualitas diet rendah, dan 7% untuk tidak memiliki cahaya
periode waktu kalender untuk memperkirakan relatif multivarian untuk konsumsi alkohol moderat. Risiko yang dikaitkan dengan
risiko. Kami menghitung risiko yang dapat diatribusikan populasi, populasi lebih tinggi untuk penyakit kardiovaskular

Risiko kematian selama 24 tahun masa tindak lanjut menurut kombinasi faktor risiko gaya hidup*

Kematian karena sebab apa pun Kematian kardiovaskular kematian akibat kanker

Empat faktor risiko: merokok, kelebihan berat badan, kualitas diet rendah, aktivitas fisik rendah.

Risiko relatif (95% CI):

Tidak ada faktor risiko (3,4%)‡ 1.00 1.00 1.00

Salah satu faktor risiko (16%) 1,30 (1,10 hingga 1,53) 1,43 (0,91 hingga 2,24) 1,32 (1,06 hingga 1,63)

Dua faktor risiko (33%) 1,75 (1,49 hingga 2,05) 2,42 (1,58 hingga 3,71) 1,61 (1,231 hingga 1,98)

Tiga faktor risiko (34%) 2,52 (2,15 hingga 2,95) 3,98 (2,60 hingga 6,08) 2.12 (1.73 sampai 2.60)

Empat faktor risiko (13%) 3,41 (2,90 hingga 4,00) 6,91 (4,50 hingga 10,63) 2,65 (2,14 hingga 3,28)

Risiko yang dapat diatribusikan populasi (%) untuk 54,8 (46,7 hingga 61,9) 72.0 (58,6 hingga 81,6) 44.3 (31,2 hingga 55,8)

memiliki salah satu dari empat faktor risiko

(95% CI)

Lima faktor risiko: di atas empat dan pantang alkohol atau minum berat§

Risiko relatif (95% CI):

Tidak ada faktor risiko (2,4%)‡ 1.00 1.00 1.00

Salah satu faktor risiko (12%) 1,34 (1,09 hingga 1,64) 1,13 (0,67 hingga 1,89) 1,55 (1,18 hingga 2,02)

Dua faktor risiko (27%) 1,70 (1,40 hingga 2,07) 1,88 (1,15 hingga 3,05) 1,71 (1,32 hingga 2,22)

Tiga faktor risiko (34%) 2,25 (1,85 hingga 2,72) 2,80 (1,73 hingga 4,54) 2,07 (1,60 hingga 2,68)

Empat faktor risiko (21%) 3,27 (2,70 hingga 3,97) 4,77 (2,94 hingga 7,72) 2,79 (2,15 hingga 3,62)

Lima faktor risiko (4,2%) 4,31 (3,51 hingga 5,31) 8,17 (4,96 hingga 13,47) 3,26 (2,45 hingga 4,34)

Risiko yang dapat diatribusikan populasi (%) untuk 58,1 (49,3 hingga 65,7) 75,2 (60,9 hingga 84,7) 46.0 (31.7 hingga 58.3)

memiliki salah satu dari lima faktor risiko

(95% CI)

*Risiko relatif dan risiko populasi yang dapat diatribusikan disesuaikan dengan usia (kategori usia 5 tahun) dan periode waktu (empat periode); tambahan disesuaikan untuk
konsumsi alkohol (0, 1-4, 5-14, 15-29, 30 g/d) untuk model “empat faktor risiko” .
Kelebihan berat badan: indeks massa tubuh 25; kualitas diet rendah: skor diet sehat di tiga perlima lebih rendah; aktivitas fisik rendah: <30 menit/hari.
Prevalensi pada tahun 1990.
0 atau 15 g/hari alkohol.

BMJ | 27 SEPTEMBER 2008 | JILID 337 743

Machine Translated by Google
RISET
kematian dibandingkan dengan kematian akibat kanker. Di antara
tidak pernah perokok, risiko relatif kematian karena kelebihan
berat badan lebih tinggi daripada untuk seluruh populasi penelitian
(1,55, interval kepercayaan 95% 1,44 hingga 1,66), menghasilkan
risiko yang dapat diatribusikan pada populasi yang lebih tinggi
(22%, 18% hingga 27%) .
Kami juga mengevaluasi kombinasi faktor risiko gaya hidup
dalam kaitannya dengan kematian. Seperti yang ditunjukkan pada
gambar, kardiovaskular, kanker, dan semua penyebab kematian
meningkat dengan meningkatnya jumlah faktor risiko. Tabel
menunjukkan risiko relatif dan
risiko yang dapat diatribusikan populasi untuk menggabungkan
faktor risiko.
Hasil di antara tidak pernah perokok konsisten dengan populasi
penelitian secara keseluruhan. Populasi risiko yang dapat
diatribusikan untuk semua penyebab kematian untuk kelima faktor
risiko yang digabungkan adalah 51% (30% sampai 67%) untuk
wanita yang lebih muda (<60 tahun) dan 63% (52 % sampai 72%)
untuk wanita yang lebih tua (ÿ60 tahun). Kami memeriksa potensi
pembaur dengan ukuran status sosial ekonomi.
Penyesuaian untuk variabel-variabel ini tidak secara material
mengubah hubungan antara salah satu faktor gaya hidup dan
kematian selama masa tindak lanjut.
DISKUSI
Dalam penelitian ini terhadap 77782 wanita AS paruh baya, tidak
pernah merokok, melakukan aktivitas fisik secara teratur, makan
makanan yang sehat, dan menghindari kelebihan berat badan
masing-masing dikaitkan dengan kematian yang jauh lebih rendah
selama 24 tahun masa tindak lanjut. Kami memperkirakan bahwa
55 % dari semua penyebab kematian, 44% kematian akibat
kanker, dan 72% kematian akibat kardiovaskular selama masa
tindak lanjut dapat dihindari dengan mematuhi empat pedoman
gaya hidup ini. Konsumsi alkohol ringan sampai sedang (sampai
satu gelas sehari) juga dikaitkan dengan risiko yang lebih rendah
dari semua penyebab kematian selama masa tindak lanjut.
Hasil dalam kaitannya dengan studi lain
Merokok, kelebihan berat badan, aktivitas fisik, dan kualitas diet
secara konsisten dikaitkan dengan risiko penyakit kronis dan
kematian dalam studi kohort prospektif.3 5-10 Uji coba terkontrol
secara acak mendukung efekyang
Mediterania perlindungan
bijaksana dari
dan diet gaya tak
substitusi
jenuh ganda untuk jenuh lemak untuk penyakit jantung koroner11
12; kombinasi aktivitas fisik, diet sehat, dan penurunan berat
badan sedang untuk diabetes tipe 213; dan berhenti merokok
untuk kematian dini.14 Selain itu, uji coba terkontrol secara acak
telah menunjukkan efek menguntungkan dari konsumsi alkohol
moderat, pengurangan asupan lemak trans, asupan buah dan
sayuran yang tinggi, dan asupan biji-bijian pada penanda biologis
risiko kardiovaskular.15-18
744
1000
Semua penyebab
Kanker
800
Penyakit kardiovaskular
600
Kematian
100.000
orang
tahun
per
400
200
0
0 1 2 3 4 5
Tidak ada faktor risiko
Usia menstandarisasi semua penyebab, kanker, dan kematian
kardiovaskular selama 24 tahun masa tindak lanjut dengan sejumlah
faktor risiko gaya hidup. Faktor risiko gaya hidup termasuk merokok
(pernah), kurangnya aktivitas fisik (<30 menit/hari aktivitas intensitas
sedang hingga berat), kualitas diet rendah (tiga perlima terendah dari
skor diet sehat), asupan alkohol 0 atau 15 g/hari , dan kelebihan berat
badan (indeks massa tubuh 25)
Beberapa penelitian sebelumnya telah meneliti kombinasi
10 19
tions dari faktor gaya hidup dalam kaitannya dengan
mortalitas.1-3 Hasil kami konsisten dengan studi kohort sebelumnya
dan menunjukkan bahwa perkiraan risiko populasi yang dapat
diatribusikan dari studi yang menggunakan pendekatan tidak
langsung mungkin konservatif untuk kelompok demografis yang
kami pelajari.
Konsumsi alkohol berat dikaitkan dengan kematian kanker yang
lebih tinggi dalam penelitian kami dan konsumsi alkohol ringan
hingga sedang dikaitkan dengan kematian kardiovaskular yang
lebih rendah. Untuk individu individu, keseimbangan risiko dan
manfaat dari konsumsi alkohol moderat mungkin bergantung pada
karakteristik lain; kemungkinan manfaat mungkin ada untuk wanita
yang lebih tua dengan faktor risiko kardiovaskular,20 dan
kemungkinan efek samping yang lebih besar mungkin ada untuk
wanita dengan riwayat alkoholisme pribadi atau keluarga, kanker
terkait alkohol, atau faktor risiko untuk kondisi ini.21 22
Kekuatan dan keterbatasan
Kekuatan penelitian kami meliputi ukuran sampel yang besar,
desain prospektif dengan tindak lanjut 24 tahun dan tingkat
respons yang tinggi, dan pengumpulan informasi rinci tentang
gaya hidup yang berulang. Beberapa kesalahan pengukuran tidak
dapat dihindari dan kemungkinan telah melemahkan asosiasi yang
terlihat. Kami mungkin akan melihat angka kematian yang lebih
rendah jika kami menggunakan kriteria yang lebih ketat untuk
kelompok risiko rendah. Namun, hasil kami menunjukkan bahwa
bahkan perbedaan sederhana dalam
gaya hidup dapat memiliki dampak besar pada penurunan angka
kematian. Karena penyesuaian yang tidak lengkap untuk kebiasaan
merokok dapat melemahkan hubungan antara kelebihan berat
badan dan kematian,7 perkiraan kami untuk hubungan antara
kelebihan berat badan dan kematian pada orang yang tidak pernah
merokok mungkin lebih akurat daripada mereka yang merokok.
BMJ | 27 SEPTEMBER 2008 | JILID 337
Machine Translated by Google
APA YANG SUDAH DIKETAHUI TENTANG TOPIK INI
Banyak penelitian telah menunjukkan bahwa faktor gaya hidup
individu dikaitkan dengan risiko penyakit kronis
Beberapa penelitian telah mengevaluasi efek dari kombinasi
faktor gaya hidup pada kematian
APA YANG DITAMBAHKAN STUDI INI?
Sebagian besar kematian selama 24 tahun masa tindak lanjut
pada wanita paruh baya dapat dihindari dengan kombinasi tidak
merokok, menjaga berat badan yang sehat, aktivitas fisik yang
teratur, dan diet yang sehat.
Temuan ini menggarisbawahi pentingnya mengintensifkan baik
upaya pemberantasan merokok maupun yang ditujukan untuk
memperbaiki pola makan dan aktivitas fisik.
total populasi studi. Variasi status sosial ekonomi dalam
penelitian kami terhadap perawat terdaftar lebih terbatas
daripada populasi umum. Konsisten dengan hasil dari
penelitian di Inggris, 19 penyesuaian untuk berbagai ukuran
status sosial ekonomi tidak
cukup mempengaruhi hubungan antara faktor gaya hidup
dan kematian selama masa tindak lanjut. Dalam analisis
dengan kematian sebagai titik akhir, perancu oleh kesehatan
yang buruk yang mendahului kematian dan mempengaruhi
kebiasaan gaya hidup menjadi perhatian khusus, jadi kami
mengecualikan wanita dengan kondisi yang mungkin
mencerminkan status kesehatan yang buruk ini pada awal.
Juga, temuan kami konsisten dengan hasil dalam analisis
faktor gaya hidup dan risiko kejadian penyakit kronis yang
cenderung tidak terpengaruh oleh jenis pengganggu ini.
Karena risiko yang dapat diatribusikan populasi
bergantung pada risiko relatif dan prevalensi faktor risiko
(semakin tinggi prevalensi, semakin tinggi risiko populasi
yang dapat diatribusikan) prevalensi faktor risiko harus
dipertimbangkan ketika menggeneralisasi temuan kami ke
populasi lain. Kami percaya bahwa kesimpulan keseluruhan
kami umumnya berlaku untuk wanita paruh baya di negara-
negara berpenghasilan tinggi. Namun, peserta kami
didominasi kulit putih dan konfirmasi dalam kelompok etnis
lain diperlukan.
Kami berterima kasih kepada peserta studi kesehatan perawat atas partisipasi
mereka yang berkelanjutan, Ellen Hertzmark atas bantuan pemrograman ahli,
dan Walter Willett dan Meir Stampfer atas komentar berharga mereka pada naskah.
Artikel tersebut mematuhi pedoman STROBE (www.strobe-statement.org/).
Kontributor: Lihat bmj.com.
Pendanaan: Penelitian ini didukung oleh hibah National Institutes of Health
(NIH) CA87969 dan HL60712. RMvD sebagian didukung oleh hibah penelitian
tak terbatas dari Peanut Foundation. Sumber pendanaan tidak memiliki peran
dalam pengumpulan, pengelolaan, analisis, atau interpretasi data dan tidak
memiliki peran dalam persiapan, peninjauan, atau persetujuan naskah. Konten
sepenuhnya menjadi tanggung jawab penulis dan tidak selalu mewakili
pandangan resmi NIH.
Kepentingan yang bersaing: Tidak ada yang diumumkan.
BMJ | 27 SEPTEMBER 2008 | JILID 337
RISET
Persetujuan etis: Dewan peninjau kelembagaan di Brigham and Women's
Hospital menyetujui penelitian ini.
Asal dan tinjauan sejawat: Tidak ditugaskan; ditinjau sejawat secara
eksternal.
1 Mokdad AH, Marks JS, Stroup DF, Gerberding JL. Penyebab kematian sebenarnya
di Amerika Serikat, 2000. JAMA 2004;291:1238-45.
[Koreksi dalam JAMA 2005;293:293-4.]
2 Ezzati M, Vander Hoorn S, Lopez AD, Danaei G, Rodgers A,
CD Mathers, dkk. Kuantifikasi komparatif kematian dan beban penyakit yang
disebabkan oleh faktor risiko tertentu. Dalam: Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M,
Jamison DT, Murray CJL, eds. Beban global penyakit dan faktor risiko. New York:
Pers Universitas Oxford, 2006:241-68.
3 Knoops KT, de Groot LC, Kromhout D, Perrin AE, Moreiras-Varela O, Menotti A,
dkk. Diet Mediterania, faktor gaya hidup, dan kematian 10 tahun pada pria dan
wanita Eropa lanjut usia: proyek HALE. JAMA 2004; 292:1433-9.
4 Rich-EdwardsJW, Corsano KA, StampferMJ. Uji Indeks Kematian Nasional dan
pencarian kematian nasional Equifax. Am J Epidemiol 1994;140:1016-9.
5 Kunci TJ, Schatzkin A, Willett WC, Allen NE, Spencer EA, Travis RC. Diet, nutrisi dan
pencegahan kanker. Kesehatan Masyarakat Nutr 2004;7:187-200.
6 Vines P, Alavanja M, Buffler P, Fontham E, Franceschi S, Gao YT, dkk.
Tembakau dan kanker: bukti epidemiologi terbaru. J Natl Cancer Inst
2004;96:99-106.
7 Manson JE, Stampfer MJ, Hennekens CH, Willett WC. Berat badan dan umur panjang:
penilaian ulang. JAMA 1987;257:353-8.
8 Pate RR, Pratt M, Blair SN, Haskell WL, Macera CA, Bouchard C, dkk.
Aktivitas fisik dan kesehatan masyarakat: rekomendasi dari Pusat
Pengendalian dan Pencegahan Penyakit dan American College of Sports
Medicine. JAMA 1995;273:402-7.
9 McCullough ML, Feskanich D, Stampfer MJ, Giovannucci EL, Rimm EB, Hu FB, dkk.
Kualitas diet dan risiko penyakit kronis utama pada pria dan wanita: bergerak
menuju panduan diet yang lebih baik. Am J Clin Nutr 2002;76:1261-71.
10 Khaw KT, WarehamN, BinghamS, Welch A, Luben R, DayN. Dampak gabungan dari
perilaku kesehatan dan kematian pada pria dan wanita: studi populasi prospektif
EPIC-Norfolk. PLoS Med 2008;5:e12.
11 De Lorgeril M, Renaud S, Mamelle N, Salen P, Martin JL, Monjaud I, dkk. Diet kaya
asam alfa-linolenat Mediterania dalam pencegahan sekunder penyakit jantung
koroner. Lancet 1994;343:1454-9.
12 Sacks FM, Katan M. Uji klinis acak tentang efek lemak makanan dan karbohidrat
pada lipoprotein plasma dan penyakit kardiovaskular. Am J Med 2002;113(suppl
9B)::13-24S.
13 Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG, Valle TT, Hämäläinen H,
Ilanne-Parikka P, dkk. Pencegahan diabetes mellitus tipe 2 dengan perubahan
gaya hidup di antara subyek dengan toleransi glukosa terganggu.
N Engl J Med 2001;344:1343-50.
14 Anthonsen NR, Skeans MA, Wise RA, Manfreda J, Kanner RE,
Connett JE. Efek dari intervensi berhenti merokok pada kematian 14,5 tahun: uji
klinis acak. Ann Intern Med 2005;142:233-9.
15 Rimm EB, Williams P, Fosher K, Criqui M, Stampfer MJ. sedang
konsumsi alkohol dan risiko penyakit jantung koroner yang lebih rendah: meta-
analisis efek pada lipid dan faktor hemostatik. BMJ 1999;319:1523-8.
16 Mensink RP, Zock PL, Kester AD, Katan MB. Effects of dietary fatty
asam dan karbohidrat pada rasio total serum terhadap kolesterol HDL dan pada
lipid serum dan apolipoprotein: meta-analisis dari 60 uji coba terkontrol. Am J Clin
Nutr 2003;77:1146-55.
17 Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E, Vollmer WM, Svetkey LP, Sacks FM, dkk. Sebuah
uji klinis dari efek pola diet pada tekanan darah.
N Engl J Med 1997;336:1117-24.
18 Pereira MA, Jacobs DR Jr, Pin JJ, Raatz SK, Gross MD, Slavin JL, dkk.
Pengaruh biji-bijian pada sensitivitas insulin pada orang dewasa
hiperinsulinemia kelebihan berat badan. Am J Clin Nutr 2002;75:848-55.
19 Wannamethee SG, Shaper AG,Walker M, Ebrahim S. Gaya hidup dan kelangsungan
hidup 15 tahun bebas dari serangan jantung, stroke, dan diabetes pada pria
Inggris paruh baya. Arch Intern Med 1998;158:2433-40.
20 Fuchs CS, Stampfer MJ, Colditz GA, Giovannucci EL, Manson JE,
Kawachi I, dkk. Konsumsi alkohol dan kematian di kalangan wanita.N Engl J Med
1995;332:1245-50.
21 Rehm J, Gmel G, Sempos CT, Trevisan M. Morbiditas dan mortalitas terkait alkohol.
Alkohol Res Kesehatan 2003;27:39-51.
22 Smith-Warner SA, Spiegelman D, Yaun SS, dari Brandt PA,
Folsom AR, Goldbohm RA, dkk. Alkohol dan kanker payudara pada wanita:
analisis gabungan dari studi kohort. JAMA 1998;279:535-40.
Diterima: 22 Juli 2008
745