No Kategori Indikator mutu Pengumpul data Sumber data

1 Nasional Kepatuhan kebersihan tangan Pokja PPI survei

2 Nasional Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) Pokja PPI survei
3 Nasional Kepatuhan identifikasi pasien Pokja SKP gform
4 Nasional Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi OK buku register
5 Nasional Waktu Tunggu Rawat Ralan rawat jalan gform
6 Nasional Penundaan Operasi Elektif OK buku register
7 Nasional Kepatuhan Waktu Visite Dokter rawat inap formulir
8 Nasional Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium laboratorium buku register
9 Nasional Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Apotek formulir
10 Nasional Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway) rawat inap formulir
11 Nasional Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh Pokja SKP gform
12 Nasional Kecepatan Waktu Tanggap Komplain Pokja HPK formulir
13 Rumah Sakit Sasaran Keselamatan Pasien : Kepatuhan Identifikasi Pasien Pokja SKP gform
14 Rumah Sakit Sasaran Keselamatan Pasien : Peningkatan Komunikasi yang Efektif rawat inap, UGD formulir
15 Rumah Sakit Sasaran Keselamatan Pasien : Kepatuhan pelabelan obat high alert Apotek formulir
16 Rumah Sakit Sasaran Keselamatan Pasien : Kepatuhan penandaan lokasi operasi (side marking)
OK buku register
17 Rumah Sakit Kepatuhan kebersihan tangan Pokja PPI survei
18 Rumah Sakit Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh Pokja SKP gform
19 Rumah Sakit Pelayanan klinis prioritas RS : Waktu tunggu pasien rawat jalan rawat jalan gform
20 Rumah Sakit Tujuan strategis RS : Pelayanan pasien rawat jalan oleh dokter spesialis rawat jalan formulir
21 Rumah Sakit Perbaikan sistem : Jumlah pasien yang terklaim BPJS BPJS formulir
22 Rumah Sakit Manajemen RS : Ketersediaan obat di rumah sakit Apotek formulir
23 UGD Pemberi pelayanan gawat darurat 100% memiliki sertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS
UGD yang masih berlakusurvei
24 UGD Waktu tanggap pelayanan dokter di IGD ≤ 5 menit UGD gform
25 Rawat jalan Pemberi pelayanan di klinik spesialis rawat jalan formulir
26 Rawat jalan Waktu Tunggu Rawat Jalan rawat jalan gform
27 Rawat inap Jam visite dokter spesialis rawat inap formulir
28 Rawat inap Kejadian infeksi pasca operasi ≤ 1.5% rawat inap, rawat inap,gform
UGD
29 Rawat inap Kejadian infeksi nosokomial ≤ 1.5% rawat inap, rawat inap,gform
UGD
30 Bedah Penundaan Operasi Elektif OK buku register
31 Ruang bersalin Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit oleh tim PONEK terlatih rawat inap survei
32 Unit intensif Pemberi pelayanan unit intensif adalah SpAn dan spesialis lain yang terkait
ICUdan perawat min D3survei
dengan sertifikat ICU
33 Radiologi Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto ≤ 3 jam Radiologi buku register
34 Laboratorium Waktu tunggu pemeriksaan darah rutin dan kimia darah ≤ 2 jam Laboratorium buku register
35 Laboratorium Tidak ada kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium Laboratorium pelaporan IKP
36 Laboratorium Kepuasan pelanggan ≥ 80% Laboratorium survei
Rehabilitasi
37 Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehab yang direncanakan ≤Fisioterapi
50% buku register
Medik
38 Farmasi Penulisan resep sesuai formularium Apotek formulir
39 Gizi Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien ≥ 90% Gizi buku register
40 Gizi Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien ≤20% Gizi buku register
41 Transfusi darah Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi 100% UTD formulir
42 Transfusi darah Kejadian reaksi transfusi ≤0.01% UTD buku register
43 Rekam Medik Rekam Medik
Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan ≤ 10 menit gform
44 Rekam Medik Rekam Medik
Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan ≤ 15 menit gform
Pengolahan
45 Pengolaan limbah padat infeksius sesuai dengan aturan 100% UKL formulir
Limbah
Administrasi dan
46 Karyawan mendapat pelatihan minimal 20 jam setahun Kantor masih diskusi
manajemen
47 Ambulans Kecepatan memberikan pelayanana ambulance/kereta jenazah di RS ≤ 30Driver
menit buku register
Pemulasaran
48 Waktu tanggap pelayanan pemulasaran jenazah ≤ 2jam R. jenazah buku register
jenazah
49 IPRS Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat IPRS buku register
50 Laundry Tidak ada kejadian linen yang hilang Laundry buku register
51 CSSD Ketepatan penyediaan instrumen steril CSSD buku register
52 PPI Anggota tim PPI yang terlatih 75% PPI survei
53 PPI Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial PPI gform
54 Security Kepatuhan jam berkunjung keluarga pasien pada jam berkunjung Security formulir
 Bagian
55 Perencanaan Analisa kebutuhan unit kerja Bagian perencanaan ??
dan Evaluasi
Bagian
56 Cost Recovery Bagian keuangan ??
Keuangan