RESUME POLI JANTUNG

I. IDENTITAS
Nama : Tn. D
Umur : 67 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : BTN minasaupa
tatus perkawinan : kawin
Agama : kristen
Suku : Toraja
Pendidkan : SMA
Pekerjaan : Wiraswata
No register : 22 86 77
Tanggal pengkajian : Senin, 3 januari 2011
Diagnosa medis : OMI antero septal

II. KELUHAN UTAMA :

Klien berkunjung ke poliklinik jantung RS Wahidin sudirohusodo
makassar dengan keluhan nyeri dada tembus ke belakang, keluhan
memberat bila melakukan aktivitas dan berkurang bila beristirahat, dan
nampak memegangi area yang nyeri.

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

Keluhan ini mulai dirasakan 6 tahun yang lalu dan klien selalu rutin
kontrol ke poliklinik jantung dan secara rutin mengkonsumsi obat. Klien
memiliki riwayat hipertensi, merokok dan kadang – kadang minum
alkohol. Dari anggota keluarga klien yang lainpun memiliki riwayat
hipertensi terutama saudara keduanya dari tiga bersaudara, klien anak ke
tiga.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

a. Kesadaran : CM Keadaan umum : Baik
b. Tanda-tanda vital: TD: 130/90 mmHg N: 62 x/i
P : 20 x/i S: 36,5 0 C
c. Kepala : bentuk kepala mesocephal, rambut beruban ikal, sebagian
area kepala telah alopesia, nyeri tekan tidak ada, kadang pusing.
d. Mata : Ukuran pupil 2 mm, isokor kiri dan kanan, reaksi terhadap
cahaya baik, akomodasi baik, konjungtiva nampak anemis,
peningkatan TIO tidak ada, funsi penglihatan baik, tidak ada tanda-
tanda radang, tidak ada bekas operasi
e. Hidung : Tidak ada reaksi alergi
 f. Mulut dan tenggorokan : Gigi tidak lengkap pada daerah gigi taring
dan geraham depan, gigi nampak kuning, tidak kesulitan menelan.
g. Dada dan paru-paru : Ronchi tidak ada, pola nafas teratur tidak
menggunakan otot bantu pernapasan, batuk tidak ada, nyeri dada
terasa, sesak tidak ada.
h. Jantung dan sirkulasi : CRT < 3”, distensi vena jugularis tidak ada,
bunyi tambahan tidak ada, Bunyi jantung I dan II reguler, nyeri dada
terasa perubahan warna pada kulit, kuku, bibir dan lain-lain tidak
ditemukan.
i. Abdomen: peristaltik usus 10x/i, nyeri tekan tidak ada, pembesaran
hati tidak teraba distensi abdomen tidak ditemukan
j. Genitalia dan status reproduksi : pembesaran prostat tidak dilakukan
pemeriksaan, tidak menggunakan kateter urine.
k. Status neurologi : gaya bejalan terkoordinasi, klien tidak ada
tremor,refleks normal,
l. Ekstremitas : tidak ada kelemahan dan kelumpuhan, semua
sendi dapat digerakkan, tidaka ada pembengkakan, tidak ada nyeri
tekan, postur tidak tegak, tidak ada deformitas.

V. HASIL EKG
Sinus rhytem, HR: 61x/i, ST elevasi: II,III,AVR,V1-V3,
T inverted: I, AVL,V2-V4,

VI. TERAPI
Norvask 5 g 1-0-0
Aspilet 50 g 0-1-0
Farsorbid 10 g 1-1-1
Simvastatin 10 g 0-0-1
Neurodex 0-1-0
VII. MASALAH KEPERAWATAN
Gangguan rasa nyaman nyeri
Intoleran aktivitas

VIII. TINDAKAN KEPERAWATAN

A. Gangguan rasa nyaman nyeri
1. Pantau karakteristik nyeri
R/ Variasi penampilan dan perilaku pasien karena nyeri terjadi
sebagai temuan pengkajian
2. Ambil gambaran lengkap terhadap nyeri dari pasien termasuk
lokasi
R/ Nyeri sebgai pengalaman subjektif dan harus digambarkan
oleh pasien.
 3. Kaji ulang riwayat angina sebelumnya
R/ Dapat membandingkan nyeri yang ada dari pola sebelumnya,
sesuai dengan identifikasi komplikasi seperti meluasnya infark.
4. Berikan lingkungan yang tenang, aktivitas perlahan dan tindakan
nyaman.
R/ Menurunkan rangsang eksternal dimana ansietas dan
regangangan jantung serta keterbatasan kemampuan koping dan
keputusan terhadap situasi saat ini.

B. Intoleran aktivitas
1. Catat frekuensi jantung, irama dan perubahan TD sebelum,
selama, sesudah aktivitas sesuai indikasi.
R/ Kecenderungan meningkatkan respon klien terhadap aktivitas
dan dapat mengindikasikan penurunan oksigen miokardia
2. Tingkatkan istirahat
R/ Menurunkan kerja miokardia/ konsumsi oksigen
3. Anjurkan pasien menghindari peningkatan tekanan abdomen
R/ Aktivitas yang memerlukan menhan napas dan menununduk
dapat mengakibatkan bradikardia, juga menurunkan curah jantung
dan takikardia dengan peningkatan TD
4. Jelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat aktivitas.
R/ aktivitas yang maju memberikan kontrol jantung,
meningkatkan regangan kontrol jantung, meningkatkan regangan
dan mencegah aktivitas berlebihan.

IX. EVALUASI
1. Klien mengatakan akan mengurangi aktivitas yang berat maupun
ringan secara i ntensif.
2. Klien mengatakan akan selalu memperhatikan pola hidup dengan
baik dan benar.
3. Klien mengatakan akan selalu rajin kontrol ke RS tentang
penyakitnya.
 RESUME RUANG KATETERISASI JANTUNG

I. IDENTITAS
Nama : Ny. M
Umur : 52 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Alamat : Jln. Matahari no.10
Status perkawinan : kawin
Agama : Islam
Suku : Bugis
Pendidkan : SMA
Pekerjaan : Wiraswata
No register :
Tanggal pengkajian : Kamis, 6 januari 2011
Diagnosa medis : PJK
II. KELUHAN UTAMA :
Klien berkunjung ke ruang kateterisasi jantung RS Wahidin
sudirohusodo makassar dengan keluhan nyeri dada, dan rencana
pemasangan PTCA dengan indikasi dari hasil pemeriksaan
diagnostik/kateterisasi jantung yang menemukan bahwa klien mengalami
penyempitan pembuluh darah pada daerah pembuluh darah arteri kanan
dan kiri.

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

Keluhan ini mulai dirasakan klien sejak tahun 2000 tahun yang lalu dan
klien telah menjalani berbagai pelayanan kesehatan di berbagai tempat
dengan terapi melalui minum obat. Klien memiliki riwayat hipertensi,
DM. Klien pernah menjalani operasi pengangkatan benjolan pada daerah
leher. Anggota keluraga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
jantung, namun ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat
hipertensi.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

a. Kesadaran : CM Keadaan umum : Baik
b. Tanda-tanda vital: TD: 120/90 mmHg N: 88 x/i
P : 30 x/i S: 36,5 0 C
c. Kepala : bentuk kepala mesocephal, rambut ikal nampak berwarna
hitam menggunakan cat rambut, nyeri tekan tidak ada, kadang
pusing.

d. Mata : Ukuran pupil 2 mm, isokor kiri dan kanan, reaksi terhadap
cahaya baik, akomodasi baik, konjungtiva nampak anemis,
peningkatan TIO tidak ada, fungsi penglihatan baik, tidak ada tanda-
tanda radang, tidak ada bekas operasi
e. Hidung : Tidak ada reaksi alergi
f. Mulut dan tenggorokan : Gigi tidak lengkap pada daerah gigi
geraham depan, tidak ada kesulitan menelan. Mulut klien miring
kearah kiri. Nampak luka bekas operasi pada area leher.
g. Dada dan paru-paru : Ronchi tidak ada, pola nafas tidak teratur
tidak menggunakan otot bantu pernapasan, batuk tidak ada, nyeri
dada terasa, sesak dirasakan klien.
h. Jantung dan sirkulasi : CRT < 3”, distensi vena jugularis tidak ada,
sternum atau iga tidak terangkat, teraba getaran jantung, Bunyi
jantung 1 terdengar jelas dan bunyi jantung 2 terdengar keras, irama
jantung tidak teratur
i. Abdomen: peristaltik usus 10x/i, nyeri tekan tidak ada, pembesaran
hati tidak teraba, distensi abdomen tidak ditemukan
 j. Genitalia dan status reproduksi : Genitalia klien nampak bersih, tidak
mengidap penyakit menular yang melibatkan organ reproduksi, klien
telah menopause.
k. Status neurologi : gaya bejalan terkoordinasi, klien tidak ada
tremor,refleks normal, mulut klien nampak miring ke arah kiri yang
dialami kurang lebih 30 tahun akibat tindakan operasi pengangkatan
benjolan pada area leher.
l. Ekstremitas : tidak ada kelemahan dan kelumpuhan, semua
sendi dapat digerakkan, tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri
tekan, postur tubuh tidak tegak, tidak ada deformitas.

V. HASIL EKG

VI. TERAPI

VII. MASALAH KEPERAWATAN

Gangguan rasa nyaman nyeri
Resiko penurunan curah jantung
Kurang pengetahuan tentang perawatan pasca tindakan

VIII. TINDAKAN KEPERAWATAN

A. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iskemia miokardia
1. Dorong pasien untuk melaporkan tipe, lokasi dan intensitas nyeri
R/ Nyeri dirasakan, dimanefestasikan dan ditoleransi secara
individual
2. Observasi cemas, mudah terangsang, gelisah
R/ Petunjuk nonverbal ini dapat mengindikasikan adanya/derajat
nyeri yang dialami
3. Pantau tanda vital
R/ Kecepatan jantung biasanya meningkat karena nyeri, meskipun
respon bradikardi dapat terjadi pada penyakit jantung berat.TD
 mungkin meningkat karena ketidaknyamanan insisi tetapi dapat
menurun atau tidak stabil bila terjadi nyeri dada berat karusakan
dan/atau miokardia.
4. Berikan tindakan nyaman: bantu perawatan diri
R/ Dapat meningkatkan relaksasi/ perhatian langsung dan
menurunkan frekuensi kebutuhan dosis obat analgetik
5. Identifikasi penggunaan perilaku seperti bimbingan distraksi
R/ Teknik relaksasi pada penanganan strees, meningkatkan rasa
sehat, dapat menurunkan kebutuhan analgesik, dan meningkatkan
penyembuhan

B. Resiko penurunan Curah jantung

1. Pantau frekuensi jantung dan TD
R/ Takikardi adalah respon umum untuk ketidaknyaman dan
cemas
2. Pantau disritmia jantung
R/ Disritmia yang mengancam hidup dapat terjadi sehubungan
dengan ketidak seimbangan elektroloit, iskemia miokardia, atau
gangguan pada konduksi elektrikal jantung.
3. Observasi perubahan status mental/orientasi/gerakan atau refleks
tubuh
R/ dapat mengindikasikan penurunan aliran darah atau oksigenasi
serebral sebagai akibat penurunan curah jantung.
4. Catat suhu kulit/warna, dan kualitas/kesamaan nadi perifer
R/ Kulit hangat/merah muda, dan nadi kuat adalah indikator
umum curah jantung adekuat
5. Catat pemasukan dan pengeluaran cairan
R/ Berguna dalam menentukan kebutuhan cairan atau
mengidentifikasi kebutuhan cairan yang dapat mempengaruhi
curah jantung
6. Selidiki/laporkan adanya hipotensi
R/ Terjadinya tamponade jantung dapat dengan cepat berlanjut
menjadi henti jantung sehubungan dengan ketidaknyamanan
jantung mengisi secara adekuat untuk curah jantung yang efektif.

C. Kurang pengetahuan tentang perawatan pasca tindakan

1. Tegaskan penjelasan ahli jantung tentang prosedur tindakan
R/ Memberikan informasi spesifik secara individual yang
menciptakan dasar pengetahuan untuk pengetahuan selanjutnya
mengenai manajemen rumah
2. Tinjau program latihan yang ditentukan dan ditingkatkan bertahap
 R/ kemampuan individu dan harapannya tergantung pada tipe
pembedahan, fungsi jantung dasar. Dan kondisi fisik sebelumnya
3. Dorong periode istirahat bergantian dengan aktivitas dan tugas-
tugas ringan dengan tugas berat.
R/ Mencegah kelelahan/keletihan berlebihan
4. Jadwalkan periode istirahat dan istirahat sejenak beberapa kali
dalam sehari
R/ Istirahat dan tidur meningkatkan kemampuan koping dan
menurunkan kegugupan.

IX. EVALUASI