FORMAT PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : Intan Fauziah Putri NIM : 200325022

Tempat Praktek : PKM Sriamur Tanggal : 27/01/2022

Nama Ayah/ Ibu : Tn. S/ Ny. R

Alamat : Kp. Gabus singkil 03/01 Srijaya

No Tahun Lahir L/P BB Keadaan Komp. Jenis Tempat Ket.

Lahir Bayi Persalinan Lahir

1 2022 L 2900 Cm - normal Poned

RIWAYAT KELAHIRAN

Status Gravida Ibu : G: 2 P: 2 A: 0

Riwayat Persalinan : Bayi lahir pada jam 03.30 dengan cara spontan. Bayi lahir
langsung menangis kuat, ketuban putih bening, kulit bayi pink kemerahan.

BB/TB Ibu : 67 Kg/ 157 Cm

Tempat Persalinan : Poned PKM Sriamur

Jenis Persalinan : Spontan

Komplikasi Persalinan : Tidak ada

Lama Pecahnya Ketuban : Normal

Proses Persalinan : Kala I : 00.15 jam

Kala II :03.00 jam

Keadaan bayi saat lahir : Normal

Lahir Tanggal : 27 Januari 2022 jam : 03.30

Jenis Kelamin : Laki-laki Bayi tunggal/ Gemeli

BB/PB Lahir : 2900 gram / 49 Cm

Nilai APGAR : 7 /9 / 10

Plasenta

1. Berat : -/+ 500gram

2. Kotiledon : Lengkap

3. Ukuran : 20 x 23 x 2 cm

4. Kelainan :-

5. Insersi tali pusat : Normal

Tali pusat

1. Panjang : -/+ 50 cm

2. Pembuluh darah : Normal

3. Kelainan : Tidak ada

Pemeriksaan Fisik Bayi

Umur : 0 hari

Hari : Kamis

Jam : 03.30 WIB

o
Suhu Badan : 36.7 C Genitalia : Laki-laki

Berat Badan : 2900 gram Laki- laki; Testis : Normal

Panjang Badan : 49 Cm Perempuan,Labio : ............................

Lingkar Kepala : 33 cm Anus : Normal

Lingkar Dada : 31 cm Mekonium : Sudah keluar

Lingkar Perut : Kepala dan Leher : Normal

Ekstremitas : Normal Bentuk : Normal

Jari Tangan : Lengkap Komplikasi : Tidak ada

Jari Kaki : Lengkap Molding :-

Pergerakan : Normal Caput :-

Garis telapak tangan/ kaki : Ada

Chepal hematom : Tidak ada

Status Neurologi : Normal

Ubun- ubun/ Sutura : Ada dan teraba

Reflek

Mata : Ada Tendon : Ada

Telinga : Ada Morro : Ada

Mulut : Ada Rooting : Ada

Hidung : Ada Sucking : Ada

Leher : Ada Babinski : Ada

Menggenggam : Ada

Dada

Menangis : Kuat Jantung & Paru : Normal

Berjalan :- Bunyi Nafas : Normal

Tonus Leher : Kuat RR : 45 x/menit

Denyut Jantung : 132 x/ menit

3
Kulit
Kelainan : Tidak ada Vernik caseosa : Tidak ada

Lanugo : Tidak ada

Punggung

Keadaan punggung :

Fleksibilitas tulang punggung :

Kelainan : Tidak ada

Abdomen

Bising usus : 24x/menit

Kontur :-

Kelainan : Tidak ada

1. ASI/PASI : ASI

2. Kemampuan minum : -/+ 8ml/jam

Eliminasi

1. BAB pertama : tanggal : 27-01-2022 jam: 15.30

2. BAK pertama : tanggal : 27-01-2022 jam: 15.30

Data lain :
-
Laboratorium :
-

Pemeriksaan penunjang:

-
Kesimpulan :

4
1. ANALISA DATA

a. Berisi data fokus : Data subyektif (DS) dan data obyektif (DO)

b. Analisa data

N Hari/ tgl/ DATA PROBLEM ETIOLO

o jam GI

1 Kamis,27 Subyektif :- Resiko infeksi Adanya luka

Januari 2022 pemotongan
Obyektif : tali pusat
Bayi lahir pada tanggal 27
Januari 2022 pada pukul
03.30 WIB

-Usia bayi 9 jam 30 menit

-BB : 2800gr

-Panjang badan: 49 cm

-Lingkar kepala:33cm

-Lingkar dada:31cm

-LILA:8cm

-Suhu:36,7

-Denyut jantung:135 x/menit

-RR:45X/menit

-Kulit kemerahan

5
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN: disusun sesuai prioritas dan urgensinya ( SDKI)

No Tgl/ jam Diagnosis keperawatan KODE DX

1 27-01-2022 Resiko Infeksi berhubungan dengan D.0142

peningkatan paparan organisme pathogen
13.30 lingkungan

6
3. INTERVENSI

TGL/ No. TUJUAN& RENCANA RASIONAL PARAF

JAM DX KRITERIA HASIL TINDAKAN

27-01-2022 D.014 -Memonitor -Untuk

2 Setelah dilakukan tanda dan gejala mendiagnosa
tindakan keperawatan Intan
infeksi apabila terjadi
selama 1x24 jam
diharapkan tingkat infeksi
infeksi menurun
dengan Kriteria Hasil: -Memberikan -Menggunakan
-Tidak ada tanda dan perawatan tali betadine dan anti
gejala infeksi pusat mikroba yang Intan
membantu
mencegah
terjadinya infeksi

-Mencuci tangan -Untuk

sebelum dan mencegah Intan
sesudah kontak terjadinya
dengan pasien kontaminasi
silang serta
mengontrol
infeksi

-Menjelaskan -Agar orang tua

tanda dan gejala dapat Intan
infeksi mengetahui apa
saja tanda dan
gejala infeksi

7
 4.IMPLEMENTASI

No DX TGL/Jam TINDAKAN RESPON PARAF

D.0142 27-01- -Memasangkan bedong Klien terlihat nyaman Intan

2022 pada klien
(14.20)
D.0142 27-01- -Memandikan bayi Klien terlihat nyaman Intan
2022
(15.30)
D.0142 27-01- -Mencuci tangan sebelum Melakukan 6 langkah cuci Intan
2022 melakukan tindakan tangan
(15.40) perawatan tali pusat
D.0142 27-01- -Melakukan perawatan tali Klien tampak nyaman,tali Intan
2022 pusat pusat basah,tidak ada tanda
(15.45) tanda infeksi
D.0142 27-01- -Mencuci tangan sesudah Melakukan 6 langkah cuci Intan
2022 kontak dengan klien tangan
(15.55)
D.0142 27-01- -Memberi tahu orang tua Orang tua dapat memahami Intan
2022 klien tanda tanda infeksi apa yang dijelaskan
(16.00) perawat

5.EVALUASI

No. HARI/ JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

DX TANGGAL

D.01 Kamis,27-01-2022 13.00 S:-

42
O:
-RR:45 X/Menit
-Denyut jantung:132x/menit Intan
-Suhu:36,7
-Tali pusat basah,tidak ada nanah

A:Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

8
D.01 Kamis,27-01-2022 15.40 S:-
42
O:
BB:2900gr
Panjang badan:49cm
Tali pusat basah,tidak ada tanda tanda Intan
infeksi

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dihentikan

I: Di berikan betadine dan alcohol lalu

ditutup dengan kassa steril

E: Klien terlihat nyaman

R: -

9
10