Tutorial Farmakoterapi Terapan

Bu Tita
KASUS PENYAKIT KULIT (ACNE VULGARIS)
Nn TS berusia 14 tahun datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin dengan keluhan utama jerawat dan bercak
kemerahan di seluruh wajah sejak 5 hari sebelumnya. Anamnesis didapatkan bahwa pasien mulai berjerawat hilang
timbul sejak dua tahun sebelumnya. Jerawat bermula dari komedo yang secara perlahan menjadi bintik merah dan
kadang bernanah. Jerawat semakin bertambah banyak menjelang menstruasi. Dalam dua bulan terakhir, pasien
mengatakan bahwa jerawat lebih banyak yang bernanah dan terasa nyeri.
Menstruasi pertama terjadi ketika berusia 13 tahun. Siklus menstruasi seringkali tidak teratur, kadang 2 bulan
sekali. Di samping itu terjadi penipisan dan kerontokan rambut terutama di bagian samping kepala, sedangkan di
lengan dan tungkai terdapat pertumbuhan rambut yang berlebihan, namun tidak pada area janggut, dada, ataupun
ketiak.
Pasien telah berobat ke dokter umum, diobati dengan siprofloksasin serta krim kombinasi betametason valerat dan
neomisin sulfat, yang keduanya digunakan dua kali per hari. Setelah penggunaan kedua obat tersebut, muncul
bercak kemerahan yang gatal di seluruh wajah disertai jerawat semakin parah. Oleh karena adanya bercak
kemerahan tersebut, ibu pasien menganjurkan pasien mengoleskan salep 2-4 dua kali per hari.
Namun demikian, jerawat bernanah dan nyeri serta bercak kemerahan semakin parah. Riwayat penggunaan krim
kombinasi betametason valerat dan neomisin sulfat sebelumnya disangkal dan tidak diketahui adanya riwayat alergi
terhadap komponen krim tersebut.
Pemeriksaan dermatologi menunjukkan adanya 80 lesi komedo, 50 lesi pustul, dan 6 lesi nodulokistik dengan
jumlah lesi total 136 lesi. Selain itu terdapat pula plak eritematosa dengan batas tegas. Beberapa lesi pustul pecah
mengeluarkan nanah dan sebagian mengering menjadi krusta tebal berwarna kekuningan. Oleh karena terdapat
tanda hiperandrogenisme pada pasien, maka dilakukan pemeriksaan ginekologis dan laboratorium.
Pemeriksaan ultrasonografi di bagian Obstetri dan Ginekologi menunjukkan bentuk dan ukuran uterus normal dan
tidak didapatkan massa pada adneksa. Pasien didiagnosis sebagai amenorea sekunder. Pemeriksaan hormon
testosteron total menunjukkan masih dalam batas normal (0,20 ng/mL)

Terminologi terbagi menjadi beberapa jenis dengan penyebab,

Lesi : benjolan abnormal, tonjolan, luka terbuka, atau
area kulit dengan warna yang berbeda.
Pustul (jerawat nanah) : benjolan kecil di permukaan
kulit yang berisi nanah, sehingga dikenal pula dengan
sebutan jerawat nanah
Nodulokistik (jerawat batu) : jerawat membentuk
nodul atau benjolan jerawat batu yang meradang.
Warnanya pun bisa berubah menjadi ungu atau merah
tua
Eritematosa : munculnya bercak kemerahan pada
kulit akibat pelebaran pembuluh darah. Kondisi ini
gejala, dan penanganan yang berbeda-beda
Krusta : tumpukan jaringan yang sudah mati, atau
cairan nanah yang mengeras, atau gumpalan darah
yang menebal menjadi warna kehitaman
Hiperandrogenisme (Kelebihan hormon androgen) :
kondisi ketika kadar hormon androgen di dalam tubuh
lebih dari kadar normal.
Ginekologis : cabang kedokteran yang fokus pada
kesehatan tubuh dan organ reproduksi wanita. Cabang
ini mencakup diagnosis, penanganan, hingga
perawatan penyakit yang terkait dengan organ
reproduksi Wanita
Obstretri : cabang kedokteran yang berhubungan
dengan kehamilan dan persalinan, termasuk proses
sebelum, selama, dan setelah seorang
melahirkan
Adneksa : sebutan bagi organ penyokong rahim,
seperti tuba falopii, ovarium, dan jaringan lain di
sekitarnya
Amenorea sekunder : seseorang mempunyai
masa/periode atau siklus menstruasi yang normal akan
tetapi kemudian tidak menstruasi selama 3 bulan atau
lebih secara berurutan
Pengertian Acne Vulgaris
-adalah ondisi kulit yang biasanya muncul di wajah
dan punggung, terkadang disertai dengan peradangan.
-adalah suatu penyakit peradangan kronik dari unit
pilosebaseus disertai penyumbatan dari penimbunan
bahan keratin ductus kelenjar yang diatandai dengan
adanya komedo, papula, pustula, nodul, kista sering
ditemukan pula skar pada daerah predileksi seperti
muka, bahu bagian atas dari ekstremitas superior,
dada dan punggung
Etiologi
merupakan kelainan kulit pada usia remaja yang
umumnya dapat sembuh sendiri dan bersifat
multifaktor. Angka prevalensi akne vulgaris
diperkirakan sebesar 70-87% pada usia remaja.
Hormon androgen berperan dalam patogenesis akne
vulgaris melalui stimulasi proliferasi keratinosit
folikel, sehingga akan menyebabkan sumbatan pada
ostium folikel. Selain itu, androgen akan
mempengaruhi produksi sebum melalui proliferasi
dan diferensiasi sebosit.
Akne vulgaris timbul sebagai penanda pubertas
saat hormon seksual mulai diproduksi. Derajat
keparahan akne vulgaris mungkin berkorelasi dengan
kadar hormon seksual yang diekskresikan. Pada
perempuan, akne vulgaris umumnya mendahului awal
pubertas dan kambuh beberapa hari menjelang
menstruasi.
Jerawat terjadi karena hipersensitivitas kelenjar
sebasea terhadap tingkat androgen yang bersirkulasi
normal, yang diperparah oleh P. acnes dan
peradangan. Penyebab jerawat antara lain sebagai
berikut:
 Penggunaan obat-obatan seperti lithium, steroid,
dan antikonvulsan
 Paparan sinar matahari berlebih
 Penggunaan pakaian oklusif seperti bantalan bahu,
ransel ikat kepala, dan bra underwire
wanita
 Gangguan endokrin seperti sindrom ovarium
polikistik dan bahkan kehamilan
 Faktor genetik mempengaruhi persentase asam
lemak bercabang dalam sebum. Perkiraan
heritabilitas berkisar antara 50-90% 
Epidemiologi
Jerawat mungkin muncul pada masa remaja, dan
terus berlanjut hingga awal tiga puluhan. Jerawat lebih
sering terjadi pada pria daripada wanita. Populasi
perkotaan lebih terpengaruh daripada populasi
pedesaan. Sekitar 20% dari individu yang terkena
mengembangkan jerawat parah, yang menghasilkan
jaringan parut. Beberapa ras tampaknya lebih
terpengaruh daripada yang lain. Orang Asia dan
Afrika cenderung mengembangkan jerawat parah,
tetapi jerawat ringan lebih sering terjadi pada populasi
kulit putih. Secara umum, populasi dengan kulit lebih
gelap juga cenderung mengalami hiperpigmentasi.
Jerawat juga dapat berkembang pada neonatus tetapi
dalam kebanyakan kasus, sembuh secara sponta.
Patofisiologi
Selama pubertas, di bawah pengaruh androgen,
sekresi sebum meningkat karena 5-alpha reductase
mengubah testosteron menjadi DHT yang lebih poten,
yang berikatan dengan reseptor spesifik di kelenjar
sebasea sehingga meningkatkan produksi sebum. Hal
ini menyebabkan peningkatan hiperproliferasi
epidermis folikel, sehingga terjadi retensi sebum.
Folikel yang membesar pecah dan melepaskan bahan
kimia pro-inflamasi ke dalam dermis, merangsang
peradangan. C. _ acnes,  Staphylococcus epidermis ,
dan Malassezia furfur menginduksi peradangan dan
menginduksi proliferasi epidermal folikel.
Faktor-faktor yang memperparah jerawat antara lain:
 Makanan dengan angka glikemik tinggi seperti
produk susu (yang juga mengandung hormon),
junk food, dan coklat yang menyebabkan faktor
pertumbuhan seperti insulin yang merangsang
hiperproliferasi epidermal folikel
 Kosmetik berbasis minyak dan pijat wajah
 Sebuah flare-up pramenstruasi pada jerawat
tampaknya mengikuti edema duktus pilosebaceous.
Ini terjadi pada 70% pasien wanita.
 Kecemasan dan kemarahan yang parah dapat
memperburuk jerawat, mungkin dengan
merangsang hormon stres.

Penatalaksanaan
Terapi Topikal
 Retinoid topikal seperti asam retinoat, adapalen,
dan tretinoin digunakan sendiri atau dengan
antibiotik topikal lain atau benzoil peroksida.
Asam retinoat adalah agen komedolitik terbaik,
tersedia sebagai krim 0,025%, 0,05%, 0,1%, dan
gel.
 Klindamisin topikal 1% hingga 2%, nadifloxacin
1%, dan gel dan lotion azitromisin 1% tersedia.
Estrogen digunakan untuk jerawat Grade 2 hingga
Grade 4.
 benzoil peroksida topikal sekarang tersedia dalam
kombinasi dengan adapalen, yang berfungsi
sebagai komedolitik serta persiapan antibiotik. Ini
digunakan sebagai konsentrasi 2,5%, 4%, dan 5%
dalam basis gel.
 Asam azelaic bersifat antimikroba dan komedolitik
tersedia 15% atau 20% gel. Hal ini juga dapat
digunakan dalam pigmentasi pasca inflamasi
jerawat.
 Asam beta hidroksi seperti asam salisilat
digunakan sebagai gel topikal 2% atau
pengelupasan kimia dari 10% hingga 20% untuk
seborrhoea dan jerawat komedonal, serta,
pigmentasi setelah penyembuhan jerawat.
 Dapson topikal digunakan untuk jerawat
komedonal dan papula, meskipun ada beberapa
kekhawatiran dengan individu yang kekurangan
G6PD.
Terapi Sistemik
 Doxycycline 100 mg dua kali sehari sebagai
antibiotik dan obat anti-inflamasi karena
mempengaruhi sekresi asam lemak bebas dan
dengan demikian mengontrol peradangan.
 Minocycline 50 mg dan 100 mg kapsul digunakan
sebagai dosis sekali sehari.
 Antibiotik lain seperti amoksisilin, eritromisin, dan
trimetoprim/sulfametoksazol kadang-kadang
digunakan, dan jika pertumbuhan bakteri yang
berlebihan atau infeksi menyamar sebagai jerawat,
antibiotik lain seperti ciprofloxacin dapat
digunakan pada 'jerawat' terkait pseudomonas. 
 Isotretinoin digunakan sebagai 0,5 mg/kg sampai 1
mg/kg berat badan dalam rejimen denyut nadi
harian atau mingguan. Ini mengontrol produksi
sebum, mengatur hiperproliferasi epidermal
pilosebaceous, dan mengurangi peradangan dengan
mengendalikan P. acnes . Ini dapat menimbulkan
kekeringan, tidak berbulu, dan cheilitis.
 Kontrasepsi oral yang mengandung estrogen dosis
rendah 20 mcg bersama dengan cyproterone
acetate sebagai anti-androgen digunakan untuk
jerawat berulang yang parah.
 Spironolakton (25 mg per hari) juga dapat
digunakan pada pria. Ini mengurangi produksi
androgen dan menghalangi aksi testosteron. Jika
diberikan pada wanita, maka kehamilan harus
dihindari karena obat tersebut dapat menyebabkan
feminisasi pada janin.
 Bekas luka diobati dengan penyerahan, asam
trikloroasetat, rol kulit, jarum mikro, atau laser
CO2 fraksional.
Klasifikasi
Klasifikasi acne yang paling ‘tua’ adalah klasifikasi
oleh Pillsburry pada tahun 1956, yang
mengelompokkan acne menjadi 4 skala berdasarkan
perkiraan jumlah dan tipe lesi, serta luas keterlibatan
kulit.
Klasifikasi lainnya oleh Plewig dan Kligman (2005),
yang mengelompokkan acne vulgaris menjadi :
1. Acne komedonal
- Grade 1: Kurang dari 10 komedo pada tiap sisi
wajah
- Grade 2 : 10-25 komedo pada tiap sisi wajah
- Grade 3 : 25-50 komedo pada tiap sisi wajah
- Grade 4 : Lebih dari 50 komedo pada tiap sisi wajah
2. Acne papulopustul
- Grade 1 : Kurang dari 10 lesi pada tiap sisi wajah
- Grade 2 : 10-20 lesi pada tiap sisi wajah
- Grade 3 : 20-30 lesi pada tiap sisi wajah
- Grade 4 : Lebih dari 30 lesi pada tiap sisi wajah
3. Acne konglobata : bentuk akne yang berat, sehingga
tidak ada pembagian tingkat beratnya penyakit.
Biasanya lebih banyak diderita oleh laki-laki. Lesi
yang khas terdiri dari nodulus yang bersambung, yaitu
suatu masa besar berbentuk kubah berwarna merah
dan nyeri. Nodul ini mula-mula padat, tetapi
kemudian dapat melunak mengalami fluktuasi dan
regresi, dan sering meninggalkan jaringan parut
Diagnosis
Diagnosis acne vulgaris dapat ditegakkan dengan
anamnesis dan pemeriksaan klinis. Keluhan penderita
dapat berupa gatal atau sakit, tetapi pada umumnya
keluhan penderita lebih bersifat kosmetik. Pada
pemeriksaan fisik ditemukan komedo, baik komedo
terbuka maupun komedo tertutup. Adanya komedo
diperlukan untuk menegakkan diagnosis acne
vulgaris. Selain itu, dapat pula ditemukan papul,
pustul, nodul, dan kista pada daerah-daerah predileksi
yang mempunyai banyak kelenjar lemak. Pemeriksaan
laboratorium bukan merupakan indikasi untuk
penderita acne vulgaris, kecuali jika dicurigai adanya
hiperandrogenis.
 SOAP
Subject
Pasien perempuan berusia 14 tahun
Keluhan : jerawat dan bercak kemerahan di seluruh
wajah sejak 5 hari sebelumnya.
pasien mulai berjerawat hilang timbul sejak dua tahun
sebelumnya. Jerawat bermula dari komedo yang
secara perlahan menjadi bintik merah dan kadang
bernanah. Jerawat semakin bertambah banyak
menjelang menstruasi. Dalam dua bulan terakhir,
pasien mengatakan bahwa jerawat lebih banyak yang
bernanah dan terasa nyeri.
Menstruasi pertama terjadi ketika berusia 13 tahun.
Siklus menstruasi seringkali tidak teratur, kadang 2
bulan sekali. Di samping itu terjadi penipisan dan
kerontokan rambut terutama di bagian samping
kepala, sedangkan di lengan dan tungkai terdapat
pertumbuhan rambut yang berlebihan, namun tidak
pada area janggut, dada, ataupun ketiak.
Pasien telah berobat ke dokter umum, diobati dengan
siprofloksasin serta krim kombinasi betametason
valerat dan neomisin sulfat, yang keduanya digunakan
dua kali per hari. Setelah penggunaan kedua obat
tersebut, muncul bercak kemerahan yang gatal di
seluruh wajah disertai jerawat semakin parah. Oleh
karena adanya bercak kemerahan tersebut, ibu pasien
menganjurkan pasien mengoleskan salep 2-4 dua kali
per hari.
Namun demikian, jerawat bernanah dan nyeri serta
bercak kemerahan semakin parah. Riwayat
penggunaan krim kombinasi betametason valerat dan
neomisin sulfat sebelumnya disangkal dan tidak
diketahui adanya riwayat alergi terhadap komponen
krim tersebut.
Object
Pemeriksaan dermatologi menunjukkan adanya 80 lesi
komedo, 50 lesi pustul, dan 6 lesi nodulokistik dengan
jumlah lesi total 136 lesi. Selain itu terdapat pula plak
eritematosa dengan batas tegas. Beberapa lesi pustul
pecah mengeluarkan nanah dan sebagian mengering
menjadi krusta tebal berwarna kekuningan. Oleh
karena terdapat tanda hiperandrogenisme pada pasien,
maka dilakukan pemeriksaan ginekologis dan
laboratorium.
Pemeriksaan ultrasonografi di bagian Obstetri dan
Ginekologi menunjukkan bentuk dan ukuran uterus
normal dan tidak didapatkan massa pada adneksa.
Pasien didiagnosis sebagai amenorea sekunder.
Pemeriksaan hormon testosteron total menunjukkan
masih dalam batas normal (0,20 ng/mL)
Assesment
Ketidaktepatan pemilihan obat : neomisin sulfat dan
betametason valerat
Dikarenakan sudah tidak direkomendasikan para ahli
dermatologi, karena tingginya angka kejadian
dermatitis kontak alergik. Timbulnya keluhan berupa
bercak kemerahan yang terasa gatal disertai bintil
bernanah di wajah setelah penggunaan selama 3 hari.
Terapi obat yang diberikan :
 doksisiklin 2x100mg
 gel klindamisin fosfat 1,2% 2 kali perhari
 metilprednisolon 2 x 4 mg
 noretisteron 5 mg
 kombinasi siproteron asetat 2 mg & etinilestradiol
35 mcg selama 2 minggu.
Reaksi obat yang tidak dikehendaki : Obat yang
diberikan memberikan efek samping yang
memberatkan kondisi pasien, yaitu pada penggunaan
siprofloksasin serta krim kombinasi betametason
valerat dan neomicin. Setelah penggunaan kedua obat
tersebut, muncul bercak kemerahan yang gatal di
seluruh wajah disertai jerawat semakin parah.
Penambahan salep 2-4 memperparah jerawat bernanah
dan nyeri serta bercak kemerahan semakin parah.
Interaksi obat : -
Indikasi tanpa obat : Siklus menstruasi seringkali
tidak teratur, kadang 2 bulan sekali. Di samping itu
terjadi penipisan dan kerontokan rambut terutama di
bagian samping kepala, sedangkan di lengan dan
tungkai terdapat pertumbuhan rambut yang
berlebihan, namun tidak pada area janggut, dada,
ataupun ketiak.
Obat tanpa indikasi : -
Duplikasi : -
Overdose : -
Underdose : -

Planning
Terapi Farmakologi
Obat yang diberikan kepada pasien yaitu :
1. metilprednisolon 2 x 4 mg
merupakan obat yang cara kerjanya menyerupai
hormone kortikosteroid
2. noretisteron 5 mg
obat dengan kandungan hormone progesterone
buatan, untuk mengobati gangguan siklus
menstruasi
3. kombinasi siproteron asetat 2 mg dan
etinilestradiol 35 mcg selama 2 minggu.
Cara kerja siproteron asetat memiliki 2
mekanisme, yaitu secara langsung menghambat
reseptor androgen dan sebagai progesteron bila
dikombinasi dengan kontrasepsi. Penggunaan
etinilestradiol berguna dalam meningkatkan
sintesis sex hormone binding globulin (SHBG)
yang akan mengikat testosteron, sehingga akan
menurunkan jumlah testosteron aktif
4. doksisiklin 2 x 100 mg dan dikombinasikan
dengan gel klindamisin fosfat 1,2% 2 kali per
hari sesuai rekomendasi.

Terapi Non-Farmakologi
perawatan wajah, perawatan kulit kepala dan rambut,
diet tinggi lemak, diet tinggi karbohidrat, diet tinggi
yodium, alkohol, makanan pedas