ASOSIASI KLINIS DENGAN KARDIOMEGALI PADA PASIEN YANG

MENJALANI EVALUASI UNTUK HIPERTENSI PULMONAL

ABSTRAK
Latar belakang
Radiografi toraks dapat mengidentifikasi kelainan penting pada pasien yang
menjalani evaluasi diagnostik untuk penyakit kardiovaskular. Kardiomegali sering
mencerminkan dilatasi ruang jantung, atau hipertrofi otot jantung, atau keduanya.
Implikasi klinis kardiomegali tergantung pada gangguan klinis yang
mendasarinya. Apakah kardiomegali memiliki hubungan klinis, laboratorium,
ekokardiografi, dan kateterisasi jantung kanan pada pasien yang menjalani evaluasi
hipertensi pulmonal?

Metode
Pasien yang dirujuk ke klinik penyakit pembuluh darah paru untuk kemungkinan
hipertensi paru menjalani evaluasi komprehensif yang mencakup kateterisasi jantung
kanan. Pasien-pasien ini juga menjalani radiografi toraks, pemeriksaan laboratorium,
dan ekokardiogram. Para pasien dibagi menjadi dua kelompok berdasarkan ada tidaknya
kardiomegali.

Hasil
Penelitian ini melibatkan 102 pasien (63,7% perempuan) dengan usia rata-rata
62,3 ± 15,0 tahun. Pasien dengan kardiomegali (n = 64) mengalami peningkatan kadar
BNP, BUN, dan kreatinin. Mereka mengalami peningkatan tekanan atrium kanan,
tekanan ventrikel kanan, dan tekanan arteri pulmonalis dan penurunan indeks jantung
dan penurunan saturasi oksigen vena campuran. Tidak ada perbedaan parameter
ekokardiografi antara kedua kelompok.

Kesimpulan
Studi ini menunjukkan bahwa adanya kardiomegali pada radiografi toraks
memiliki implikasi klinis yang penting, termasuk peningkatan kadar BNP dan
peningkatan tekanan jantung kanan, pada pasien yang menjalani evaluasi hipertensi
pulmonal. Akibatnya, adanya kardiomegali mendukung kebutuhan untuk evaluasi
tambahan, termasuk kateterisasi jantung kanan, dan memberikan informasi yang
berguna untuk dokter dan spesialis perawatan primer.

1. Latar Belakang
Radiografi toraks rutin dapat memberikan informasi penting tentang sistem
kardiovaskular, dan pengamatan penting termasuk kardiomegali, kongesti/edema paru,
dan efusi pleura. Kardiomegali dapat mencerminkan dilatasi ruang, hipertrofi dinding
ventrikel, dan/atau efusi perikardial. Pada kebanyakan pasien, kardiomegali merupakan
hasil akhir dari gangguan klinis yang penting, seperti hipertensi, penyakit jantung
iskemik, penyakit katup jantung, kardiomiopati, atau hipertensi pulmonal [1-3].
Kardiomegali mungkin memiliki implikasi klinis yang penting dan berpotensi
memprediksi hasil laboratorium yang abnormal, parameter ekokardiografi yang
abnormal, dan hemodinamik yang abnormal. Selain itu, kardiomegali memiliki efek
penting pada fungsi paru [4,5].

2. Tujuan
Penelitian ini mengevaluasi hubungan antara kardiomegali pada foto polos dada
dengan uji klinis, laboratorium, ekokardiografi, dan hemodinamik pada pasien yang
menjalani evaluasi kemungkinan hipertensi pulmonal [6,7].

3. Metode
Informasi dikumpulkan dari catatan medis elektronik pada pasien yang dirujuk
ke Klinik Penyakit Vaskular Paru di Departemen Penyakit Dalam di Pusat Ilmu
Kesehatan Universitas Texas Tech di Lubbock, Texas, yang menjalani kateterisasi
jantung kanan di University Medical Center di Lubbock antara 1 Januari 2019 dan 20
Mei 2020. Studi retrospektif ini mencakup semua pasien yang menjalani kateterisasi
jantung kanan selama interval waktu tersebut. Tidak ada pengecualian. Demografi,
informasi klinis, hasil laboratorium, rontgen dada, ekokardiogram, dan parameter
hemodinamik kateterisasi jantung kanan dicatat. Kardiomegali didefinisikan secara
radiografis sebagai ukuran jantung yang melebihi 50% dari diameter internal toraks
pada film posterior-anterior; perhitungan ini dibuat oleh penulis senior (KN, seorang
dokter paru dengan pengalaman lebih dari 40 tahun dalam kedokteran klinis). Skor
komposit hemodinamik berdasarkan publikasi terbaru dihitung menggunakan data
kateterisasi jantung kanan (Tabel 1) [8]. Semua kateterisasi jantung dilakukan oleh satu
penulis (VT, seorang dokter paru dengan pengalaman 21 tahun dalam melakukan dan
menafsirkan kateterisasi jantung kanan)

4. Analisis Statistik
Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan IBM SPSS Statistics. Hasil
diringkas menggunakan cara, standar deviasi, dan angka dengan persentase. Nilai
numerik dibandingkan antara peserta dengan dan tanpa kardiomegali menggunakan uji t
sampel independen. Tes Levene digunakan untuk menentukan persamaan varian. Jika p
< 0,05 untuk uji Levene, varians yang sama tidak diasumsikan. Level BNP dan
parameter ekokardiografi tidak memiliki distribusi normal; nilai-nilai ini dikonversi ke
log 10 dan memiliki distribusi normal untuk analisis statistik. Beberapa variabel
numerik dibagi menjadi kelompok tinggi dan rendah berdasarkan median untuk
dibandingkan dengan kardiomegali menggunakan uji ChiSquare dan rasio odds.
Signifikansi statistik ditetapkan pada p <0,05.

5. Pertimbangan Etik
Penelitian ini (L20-174) telah disetujui oleh Institutional Review Board di Texas
Tech University Health Sciences Center di Lubbock, Texas, dan memiliki persetujuan
administratif dari University Medical Center di Lubbock, Texas

6. Hasil
Penelitian ini melibatkan 102 pasien yang datang untuk evaluasi kemungkinan
hipertensi pulmonal yang menjalani evaluasi komprehensif, termasuk kateterisasi
jantung kanan. Usia rata-rata adalah 62,3 ± 15,0 tahun, 63,7% pasien adalah perempuan,
dan 24,5% adalah Hispanik. Enam puluh empat pasien (62,7%) memiliki kardiomegali
berdasarkan radiografi dada. Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik dalam
usia, jenis kelamin, atau etnis antara pasien dengan atau tanpa kardiomegali. Sembilan
puluh satu pasien (89,2%) datang dengan sesak napas. Tidak ada perbedaan yang
signifikan secara statistik antara frekuensi sesak napas pada pasien dengan kardiomegali
dibandingkan dengan mereka yang tidak kardiomegali. Empat puluh delapan pasien
(47,1%) mengalami edema perifer selama evaluasi awal mereka. Tidak ada perbedaan
yang signifikan secara statistik dalam frekuensi edema pada pasien dengan kardiomegali
dibandingkan dengan mereka yang tidak kardiomegali. Komorbiditas umum termasuk
hipertensi (73,5%), diabetes (38,2%), dan obstruktif apnea saat tidur (38,2%). Tidak
ada hubungan yang signifikan secara statistik antara kardiomegali dan komorbiditas
apapun. Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik pada tekanan darah sistolik
atau diastolik pada kedua kelompok ini.
Pasien dengan kardiomegali memiliki perbedaan yang signifikan pada beberapa
pemeriksaan laboratorium dibandingkan dengan pasien tanpa kardiomegali; ini
termasuk log brain natriuretic peptide (BNP) yang secara signifikan lebih tinggi, kadar
nitrogen urea darah (BUN) dan kreatinin yang secara signifikan lebih tinggi, dan kadar
klorida yang secara signifikan lebih rendah (Tabel 2). Tidak ada perbedaan signifikan
dalam indeks atrium kanan, indeks ventrikel kanan, indeks atrium kiri, atau indeks
ventrikel kiri yang diukur dengan ekokardiografi pada pasien dengan atau tanpa
kardiomegali (Tabel 3). Tidak ada perbedaan signifikan pada regangan ventrikel kiri,
regangan dinding bebas ventrikel kiri, regangan septum, atau regangan dinding bebas
ventrikel kanan pada ekokardiografi antara pasien dengan atau tanpa kardiomegali
(Tabel 3). Pasien dengan kardiomegali memiliki tekanan kardiovaskular yang secara
signifikan lebih tinggi pada kateterisasi jantung kanan dibandingkan pasien tanpa
kardiomegali; ini termasuk tekanan atrium kanan, tekanan sistolik ventrikel kanan, dan
tekanan arteri pulmonalis (Tabel 4).
Hasil kateterisasi jantung dianalisis dengan mengelompokkan pasien
berdasarkan skor hemodinamik yang meliputi tekanan atrium kanan, indeks jantung,
dan saturasi O2 vena campuran (Tabel 1). Pasien dengan kardiomegali memiliki
tekanan atrium kanan yang lebih tinggi secara signifikan (p = 0,0002) dan 4,23 kali
lebih mungkin untuk memiliki tekanan atrium kanan yang tinggi (p = 0,001)
dibandingkan pasien tanpa kardiomegali. Pasien dengan kardiomegali memiliki saturasi
O2 vena campuran yang lebih rendah secara signifikan (p = 0,01) dan 3,22 kali lebih
mungkin memiliki saturasi oksigen vena campuran yang rendah (p = 0,007).
Berdasarkan kriteria pada Tabel 1, pasien dengan kardiomegali memiliki skor ringkasan
hemodinamik yang lebih tinggi dengan skor ringkasan hemodinamik rata-rata 5,75 ±
1,65; dibandingkan pasien tanpa kardiomegali memiliki skor rata-rata 4,79 ± 1,55 (p =
0,004) (Gambar 1). Pasien dengan kardiomegali adalah 3,47 kali lebih mungkin berada
di menengah atau tinggi
kelompok skor hemodinamik dibandingkan kelompok skor rendah (p = 0,004).

7. Diskusi
Studi ini menunjukkan bahwa adanya kardiomegali pada pasien yang menjalani
evaluasi komprehensif untuk kemungkinan hipertensi pulmonal memiliki implikasi
klinis yang penting. Pasien dengan kardiomegali memiliki tekanan kardiovaskular yang
lebih tinggi secara signifikan, termasuk tekanan atrium kanan, tekanan ventrikel kanan,
tekanan sistolik dan diastolik arteri pulmonalis, dan tekanan arteri pulmonalis rata-rata.
Pada pasien kami, BUN meningkat dari 17,2 ± 10,4 mg/dL pada pasien tanpa
kardiomegali menjadi 24,1 ± 13,6 mg/dL pada pasien dengan kardiomegali. Kirtan dkk.
menemukan peningkatan BUN secara independen terkait dengan kematian yang lebih
tinggi dan komorbiditas tambahan, seperti penyakit pembuluh darah pada pasien dengan
sindrom koroner akut [9]. Sebuah BUN antara 20 dan 25 mg / dL berhubungan dengan
rasio bahaya 1,9 untuk kematian, menunjukkan hubungan antara BUN dan kematian
pada pasien dengan penyakit jantung iskemik akut [9]. Log BNP, penanda kelebihan
volume dan gagal jantung, juga meningkat pada pasien dengan kardiomegali. Status
kardiomegali merupakan indikator penting dari stres hemodinamik, dan pasien dengan
kardiomegali 3,47 kali lebih mungkin berada dalam kelompok skor hemodinamik
menengah atau tinggi (Tabel 1 dan Tabel 4).
Indeks ekokardiografi untuk volume ruang cenderung lebih tinggi pada pasien
dengan kardiomegali tetapi tidak mencapai signifikansi statistik. Oleh karena itu,
adanya kardiomegali pada radiografi dada rutin pada pasien yang menjalani evaluasi
hipertensi pulmonal mendukung indikasi untuk evaluasi tambahan, termasuk
kateterisasi jantung kanan.
Kardiomegali memiliki asosiasi penting dalam studi otopsi, studi olahraga, dan
studi hasil. Rasio kardiotoraks diukur dengan radiografi polos dan computed
tomography dalam studi postmortem berkorelasi dengan berat jantung. Michiue dkk.
menggunakan radiografi polos dada terbuka dalam studi postmortem untuk menentukan
rasio kardiotoraks dan korelasinya dengan ukuran jantung [10]. Ada korelasi yang
signifikan antara rasio ini dan berat jantung pada pasien yang memiliki penyakit jantung
yang signifikan pada saat kematian (N = 50, r = 0,63, p <0,0001). Winklhofer dan rekan
menggunakan computed tomography postmortem untuk mengevaluasi rasio
kardiotoraks pada 170 orang dewasa yang meninggal [11]. Tergantung pada kriteria
yang digunakan untuk berat jantung normal, 57% hingga 67% orang dewasa dalam
penelitian otopsi ini mengalami pembesaran jantung. Rasio rata-rata kardiotoraks adalah
0,513 ± 0,07 dengan kisaran 0,28-0,69, dan rasio kardiotoraks 0,5 memiliki sensitivitas
78% dan spesifisitas 71% untuk mendeteksi peningkatan berat jantung. Kedua studi ini
menunjukkan bahwa peningkatan rasio kardiotoraks pada pasien harus berkorelasi
dengan jantung yang lebih berat asalkan dilatasi ruang yang signifikan dan efusi
perikardial dikecualikan.
Hubungan antara kardiomegali dan kinerja olahraga tergantung pada
patofisiologi jantung yang mendasarinya dan kemungkinan berbeda pada pasien yang
terutama memiliki disfungsi ventrikel kiri dibandingkan dengan pasien yang memiliki
disfungsi ventrikel kanan primer sekunder akibat hipertensi pulmonal. Anatomi dan
remodeling ventrikel kiri memiliki hubungan langsung dengan kinerja latihan.
Misalnya, Lam et al. mengukur efek geometri ventrikel kiri pada kapasitas latihan
berdasarkan kinerja treadmill [12]. Studi ini menunjukkan bahwa pasien dengan
remodeling konsentris (peningkatan ketebalan dinding dan indeks massa LV normal)
memiliki kinerja olahraga yang lebih baik daripada pasien dengan hipertrofi eksentrik
(peningkatan indeks massa LV dan ketebalan dinding normal) dan hipertrofi konsentris
(peningkatan indeks massa LV dan peningkatan ketebalan dinding) . Kehadiran
hipertensi pulmonal juga memiliki efek langsung pada kinerja olahraga. Butler dkk.
menyelidiki hipertensi pulmonal dan parameter hemodinamik pada pasien dengan gagal
jantung, suatu kondisi yang sering dikaitkan dengan kardiomegali karena fungsi
disfungsi sistolik atau diastolik [13]. Dalam studi ini, mereka mengelompokkan pasien
gagal jantung berdasarkan resistensi pembuluh darah paru menjadi empat kelompok:
<1,5 Wood Unit, 1,5-2,49 Wood Unit, 2,5-3,49 Wood Unit, dan >3,5 Wood Unit.
Analisis mereka menemukan bahwa resistensi pembuluh darah paru yang lebih tinggi
dan, oleh karena itu, hipertensi pulmonal yang lebih buruk dikaitkan dengan curah
jantung istirahat dan latihan puncak yang lebih rendah dan VO2 s puncak latihan yang
lebih rendah. Kardiomegali juga dapat mempengaruhi volume paru-paru, yang pada
gilirannya mempengaruhi kapasitas latihan dan pertukaran gas. Olson dkk. menganalisis
kapasitas latihan pada 37 pasien dengan gagal jantung [14]. Pasien dengan peningkatan
volume jantung berdasarkan radiografi dada mengalami penurunan kapasitas vital paksa
dan penurunan volume tidal dan peningkatan laju pernapasan pada puncak VO2.
Kardiomegali dikaitkan dengan peningkatan mortalitas dalam studi berbasis
komunitas dan dalam studi tentang beberapa gangguan klinis. Frishman dan rekan
peneliti secara prospektif mempelajari efek kardiomegali pada kematian dalam kohort
subjek lanjut usia [15]. Dalam penelitian ini, usia, kardiomegali, diabetes, dan infark
miokard sebelumnya merupakan prediktor independen kematian. Setelah 10 tahun, 51%
subjek dengan kardiomegali meninggal. Pocock et menentukan faktor risiko morbiditas
dan mortalitas pada pasien dengan gagal jantung kronis yang berada dalam studi kontrol
acak candesartan [16].
Beberapa faktor, termasuk kardiomegali, memiliki efek independen pada hasil.
Centurion dkk. merangkum beberapa penelitian yang mengevaluasi kardiomegali
menggunakan rasio kardiotoraks pada radiografi dada polos dan ekokardiografi dan
menemukan korelasi yang baik antara kedua modalitas ini [17]. Selain itu, mereka
melaporkan bahwa kardiomegali pada pasien dengan beberapa gangguan klinis, seperti
penyakit ginjal kronis, telah meningkatkan angka kematian. Peningkatan tekanan atrium
kanan dan penurunan curah jantung juga berhubungan dengan hasil yang buruk. Lai
dkk. menyimpulkan bahwa pasien dengan hipertensi pulmonal dengan risiko kematian
tertinggi adalah pasien dengan gagal jantung kanan dengan peningkatan tekanan atrium
kanan dan penurunan curah jantung [7]. Lam dkk. menyelidiki lebih lanjut interaksi
kardiovaskular ini dan menemukan bahwa hipertensi pulmonal berdasarkan tekanan
sistolik arteri pulmonalis >35 mmHg terdapat pada 83% pasien mereka dengan gagal
jantung diastolik [18]. Peningkatan tekanan sistolik arteri pulmonalis merupakan
prediktor kematian yang signifikan dan memiliki rasio hazard 1,28 per 10 mmHg. Studi
kami menemukan bahwa pasien dengan kardiomegali memiliki tekanan atrium kanan
yang sangat tinggi 13,5 ± 6,9 dibandingkan dengan mereka yang tidak kardiomegali
yang memiliki tekanan atrium kanan 8,5 ± 5,0, menunjukkan risiko kematian yang lebih
tinggi. Klasifikasi kelompok hemodinamik selanjutnya memungkinkan kami untuk
menentukan korelasi antara parameter spesifik, seperti tekanan atrium kanan dan indeks
jantung, untuk menilai status jantung secara komprehensif pada pasien ini. Tingkat BNP
meningkat pada pasien dengan skor hemodinamik yang lebih tinggi dan memberikan
indeks sederhana keparahan penyakit.
Penelitian kami memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, pasien ini dievaluasi
di klinik penyakit pembuluh darah paru tunggal, dan hasilnya mungkin tidak
digeneralisasikan ke klinik dan rumah sakit lain. Kedua, pasien ini mewakili
sekelompok pasien rujukan terpilih dengan kemungkinan penyakit jantung kanan. Hasil
ini mungkin tidak berlaku untuk pasien dengan penyakit jantung kiri dan kardiomegali
yang dominan. Ketiga, tujuan penelitian tidak memungkinkan kami untuk menentukan
apakah kardiomegali memprediksi hasil yang merugikan atau tidak. Ini mencerminkan
efek penyakit yang mendasari pada ruang jantung dan dapat memiliki efek penting pada
volume paru-paru dan kapasitas difusi. Akibatnya, kardiomegali harus memiliki
hubungan penting dengan hasil yang didapatkan.
Singkatnya, adanya kardiomegali pada radiografi dada rutin memiliki
implikasi klinis yang penting. Ini membantu memvalidasi gejala pasien, memprediksi
laboratorium abnormal dan parameter hemodinamik, dan mendukung keputusan klinis
mengenai perlunya penyelidikan tambahan. Perawatan utama oleh dokter dapat
menggunakan pengamatan ini untuk mendukung keputusan rujukan terutama secara
klinis, dan spesialis dapat menggunakan pengamatan ini selama diskusi dengan pasien
mengenai strategi diagnostik