Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Bab
77 Asma

• Asma adalah gangguan inflamasi kronis pada saluran napas yang menyebabkan
obstruksi aliran udara dan episode mengi berulang, sesak napas, dada sesak, dan batuk.

PATOFISIOLOGI
• Terdapat berbagai derajat obstruksi aliran udara (berhubungan dengan
bronkospasme, edema, dan hipersekresi), hiperresponsif bronkus (BHR), dan
inflamasi saluran napas.
• Pada peradangan akut, alergen yang dihirup pada pasien alergi menyebabkan reaksi alergi fase
awal dengan aktivasi sel yang mengandung antibodi imunoglobulin E (IgE) spesifik alergen.
Setelah aktivasi cepat, sel mast saluran napas dan makrofag melepaskan mediator proinflamasi
seperti histamin dan eikosanoid yang menginduksi kontraksi otot polos saluran napas, sekresi
mukus, vasodilatasi, dan eksudasi plasma di saluran napas. Kebocoran protein plasma
menginduksi penebalan, pembengkakan, dinding saluran napas edema dan penyempitan
lumen dengan pengurangan pembersihan lendir.
• Reaksi inflamasi fase akhir terjadi 6 sampai 9 jam setelah provokasi alergen dan
melibatkan perekrutan dan aktivasi eosinofil, limfosit T, basofil, neutrofil, dan
makrofag. Eosinofil bermigrasi ke saluran udara dan melepaskan mediator
inflamasi.
• Aktivasi limfosit T menyebabkan pelepasan sitokin dari sel T-helper (TH ) tipe2 2
yang memediasi inflamasi alergi (interleukin [IL]-4, IL-5, dan IL-13). Sebaliknya,
sel T-helper (TH) tipe 1
1
menghasilkan IL-2 dan interferon-γ yang penting untuk lu-
mekanisme pertahanan sel. Peradangan asma alergi dapat terjadi akibat ce
ketidakseimbangan antara sel TH dan TH.
•
1 2
Degranulasi sel mast menghasilkan pelepasan mediator seperti histamin; faktor Hai saya

kemotaktik eosinop dan neutrofil; leukotrien C, D, dan4 E; prostaglandin;

4 4
dan
faktor pengaktif
trombosit (PAF). Histamin dapat menginduksi konstriksi otot polos dan bronkospasme
dan dapat menyebabkan edema mukosa dan sekresi mukus.
• Makrofag alveolar melepaskan mediator inflamasi, termasuk PAF dan leukotrien
B , C , dan D . Produksi
4 4
faktor
4
kemotaksis neutrofil dan faktor kemotaksis eosinofil
mempercepat proses inflamasi. Neutrofil juga melepaskan mediator (PAF,
prostaglandin, tromboksan, dan leukotrien) yang berkontribusi terhadap BHR dan
inflamasi saluran napas. Leukotrien C , D , dan E 4 4 4
dilepaskan selama
proses inflamasi di paru-paru dan menghasilkan bronkospasme, sekresi lendir,
permeabilitas mikrovaskular, dan edema jalan napas.
• Sel epitel bronkus berpartisipasi dalam inflamasi dengan melepaskan eikosanoid, peptidase,
protein matriks, sitokin, dan oksida nitrat. Pelepasan epitel menghasilkan peningkatan
responsivitas saluran napas, perubahan permeabilitas mukosa saluran napas, penipisan faktor
relaksan yang diturunkan dari epitel, dan hilangnya enzim yang bertanggung jawab untuk
menurunkan neuropeptida inflamasi. Proses inflamasi eksudatif dan pengelupasan sel epitel ke
dalam lumen saluran napas mengganggu transportasi mukosiliar. Kelenjar bronkial bertambah
besar ukurannya, dan sel goblet bertambah besar dan jumlahnya.
• Jalan napas dipersarafi oleh saraf penghambat parasimpatis, simpatis, dan
nonadrenergik. Tonus otot polos jalan napas yang normal dipertahankan oleh aktivitas
eferen vagal, dan bronkokonstriksi dapat dimediasi oleh stimulasi vagal pada bronkus
kecil. Otot polos saluran napas mengandung tidak dipersarafiβ reseptor adrenergik
2
yang menghasilkan bronkodilatasi. Sistem saraf nonadrenergik, nonkolinergik di trakea
dan bronkus dapat memperkuat peradangan dengan melepaskan oksida nitrat.

821
BAGIAN 15 | gangguan pernafasan

PRESENTASI KLINIS
ASMA KRONIS
• Gejalanya meliputi episode dispnea, sesak dada, batuk (terutama di malam hari), mengi,
atau suara siulan saat bernapas. Ini sering terjadi dengan olahraga tetapi dapat terjadi
secara spontan atau berhubungan dengan alergen yang diketahui.
• Tanda termasuk mengi ekspirasi pada auskultasi; batuk kering, batuk; dan atopi
(misalnya, rinitis alergi atau eksim).
• Asma dapat bervariasi dari gejala harian kronis hingga hanya gejala intermiten. Interval antara gejala
mungkin berhari-hari, berminggu-minggu, berbulan-bulan, atau bertahun-tahun.
• Keparahan ditentukan oleh fungsi paru-paru, gejala, terbangun di malam hari,
dan gangguan aktivitas normal sebelum terapi. Pasien dapat datang dengan
gejala intermiten ringan yang tidak memerlukan obat atau hanya sesekali dihirup
β2-agonis untuk gejala kronis yang parah meskipun beberapa obat.

ASMA PARAH AKUT

• Asma yang tidak terkontrol dapat berkembang menjadi keadaan akut di mana inflamasi, edema jalan
napas, akumulasi mukus, dan bronkospasme berat mengakibatkan penyempitan jalan napas yang
dalam yang kurang responsif terhadap terapi bronkodilator.
• Pasien mungkin cemas pada distres akut dan mengeluh dispnea berat, sesak napas, sesak
dada, atau rasa terbakar. Mereka mungkin hanya dapat mengucapkan beberapa kata pada
setiap tarikan napas. Gejalanya tidak responsif terhadap tindakan biasa (inhalasi jangka pendek)
β-agonis).
• Tanda termasuk mengi ekspirasi dan inspirasi pada auskultasi; batuk kering,
batuk; takipnea; takikardia; pucat atau sianosis; dan dada hiperinflasi dengan
retraksi interkostal dan supraklavikula. Suara nafas dapat berkurang dengan
obstruksi berat.

DIAGNOSA

ASMA KRONIS
• Diagnosis dibuat terutama oleh riwayat episode berulang batuk, mengi,
sesak dada, atau sesak napas dan spirometri konfirmasi.
• Pasien mungkin memiliki riwayat keluarga alergi atau asma atau gejala rinitis alergi. Riwayat
olahraga atau dispnea yang memicu udara dingin atau peningkatan gejala selama musim
alergen tertentu menunjukkan asma.
• Spirometri menunjukkan obstruksi (volume ekspirasi paksa dalam 1 detik [FEV]/ 1
kapasitas vital paksa [FVC] <80%) dengan reversibilitas setelah dihirup β2 administrasi
-agonis (setidaknya 12% peningkatan FEV1 ). Jika
1
spirometri awal normal, uji tantang
dengan olahraga, histamin, atau metakolin dapat digunakan untuk memperoleh BHR.

ASMA PARAH AKUT

• Peak expiratory flow (PEF) dan FEV1 kurang
1
dari 40% dari nilai prediksi normal. Oksimetri
nadi menunjukkan penurunan oksigen arteri dan saturasi2O. Prediktor hasil terbaik
adalah respons dini terhadap pengobatan yang diukur dengan peningkatan FEV1 pada 1
30 menit setelah dihirupβ -agonis.
• Gas darah arteri dapat menunjukkan asidosis metabolik dan tekanan parsial oksigen (PaO ) yang rendah.
2

• Anamnesis dan pemeriksaan fisik harus diperoleh saat terapi awal diberikan.
2

Riwayat eksaserbasi asma sebelumnya (misalnya, rawat inap, intubasi) dan

penyakit komplikasi (misalnya, penyakit jantung, diabetes) harus
didokumentasikan. Pasien harus diperiksa untuk menilai status hidrasi;
penggunaan otot bantu pernapasan; dan adanya sianosis, pneumonia,
pneumotoraks, pneumomediastinum, dan obstruksi jalan napas atas. Hitung
darah lengkap mungkin sesuai untuk pasien dengan demam atau dahak purulen.

822
 asma | Bab 77

PERLAKUAN
• Tujuan Pengobatan: Tujuan untuk manajemen asma kronis meliputi:
- Mengurangi gangguan: (1) mencegah gejala kronis dan mengganggu (misalnya, batuk atau
sesak napas di siang hari, malam hari, atau setelah aktivitas), (2) memerlukan penggunaan
yang jarang (≤2 hari/minggu) inhalasi -agonis kerja pendek untuk 2
cepat menghilangkan
gejala (tidak termasuk pencegahan bronkospasme yang diinduksi olahraga [EIB]), (3)
mempertahankan (mendekati) fungsi paru normal, (4) mempertahankan tingkat aktivitas
normal (termasuk olahraga dan kehadiran di tempat kerja atau sekolah), dan (5 ) memenuhi
harapan dan kepuasan pasien dan keluarga dengan perawatan.
- Mengurangi risiko: (1) mencegah eksaserbasi berulang dan meminimalkan kebutuhan untuk
kunjungan gawat darurat atau rawat inap; (2) mencegah hilangnya fungsi paru-paru; untuk anak-
anak, mencegah pertumbuhan paru-paru berkurang; dan (3) minimal atau tidak ada efek samping
terapi.
• Untuk asma berat akut, tujuan pengobatan adalah untuk (1) mengoreksi hipoksemia yang signifikan,
(2) membalikkan obstruksi jalan napas dengan cepat (dalam beberapa menit), (3) mengurangi kemungkinan
terulangnya obstruksi aliran udara yang parah, dan (4) mengembangkan rencana tindakan tertulis jika terjadi
eksaserbasi di masa depan.
• Gambar 77-1 menggambarkan pendekatan bertahap Program Pendidikan dan Pencegahan
Asma Nasional (NAEPP) untuk mengelola asma kronis. Gambar 77–2 menggambarkan terapi
yang direkomendasikan untuk pengobatan rumah eksaserbasi asma akut.

TERAPI NONFARMAKOLOGI
• Pendidikan pasien adalah wajib untuk meningkatkan kepatuhan pengobatan, keterampilan manajemen
diri, dan penggunaan layanan kesehatan.
• Pengukuran obyektif dari obstruksi aliran udara dengan home peak flow meter mungkin tidak
meningkatkan hasil pasien. NAEPP menganjurkan pemantauan PEF hanya untuk pasien dengan
asma persisten berat yang mengalami kesulitan memahami obstruksi jalan napas.
• Menghindari pemicu alergi yang diketahui dapat memperbaiki gejala, mengurangi pada
penggunaan obat, dan menurunkan BHR. Pemicu lingkungan (misalnya, hewan) harus di
dihindari pasien sensitif, dan perokok harus didorong untuk berhenti.
• Pasien dengan asma berat akut harus menerima oksigen untuk mempertahankan kadar 2
PaO2ter
dari 90% (>95% pada kehamilan dan penyakit jantung). Dehidrasi harus diperbaiki; berat jenis
urin dapat membantu memandu terapi pada anak-anak ketika penilaian status hidrasi sulit
dilakukan.

FARMAKOTERAPI
-Agonist
2
• akting pendek β2-agonis (Tabel 77–1) adalah bronkodilator yang paling efektif. Pemberian
aerosol meningkatkan bronkoselektivitas dan memberikan respons yang lebih cepat dan
perlindungan yang lebih besar terhadap provokasi (misalnya, olahraga, tantangan alergen)
daripada pemberian sistemik.
• Albuterol dan selektif kerja pendek inhalasi lainnya β -agonis
2
diindikasikan untuk episode
bronkospasme intermiten dan merupakan pengobatan pilihan untuk asma berat akut dan EIB.
Perawatan teratur (empat kali sehari) tidak meningkatkan kontrol gejala dibandingkan
penggunaan sesuai kebutuhan.
• formoterol dan garam meterol dihirup long-acting β -agonis2 untuk kontrol jangka panjang
tambahan untuk pasien dengan gejala yang sudah menggunakan kortikosteroid inhalasi dosis
rendah hingga sedang sebelum beralih ke kortikosteroid inhalasi dosis sedang atau tinggi.
akting pendekβ -agonis harus dilanjutkan
2
untuk eksaserbasi akut. Agen long-acting tidak efektif
untuk asma berat akut karena dapat memakan waktu hingga 20 menit untuk onset dan 1
hingga 4 jam untuk bronkodilatasi maksimum.
• Pada asma berat akut, nebulisasi terus menerus dari short-acting β -agonis2(misalnya, albuterol)
direkomendasikan untuk pasien yang memiliki respons yang tidak memuaskan setelah tiga
dosis (setiap 20 menit) aerosol. β agonis
2
dan berpotensi untuk pasien yang awalnya datang
dengan nilai PEF atau FEV1 kurang dari 30% dari perkiraan normal. Pedoman dosis disajikan
dalamTabel 77–2.

823
824

BAGIAN 15 | gangguan pernafasan

Asma persisten: Pengobatan harian pada usia 5-11 tahun Konsultasikan
Berselang
dengan spesialis asma jika perawatan langkah 4 atau lebih tinggi diperlukan.
asma
Pertimbangkan konsultasi pada langkah 3.

Langkah 6
Melangkah
naik jika

Langkah 5
Pilihan: needed
Pilihan: ICS dosis tinggi (pertama, memeriksa
Langkah 4

ICS dosis tinggi

+ LABA + lisan mengikuti nce dan
Pilihan: kortikosteroid mengepungmental
Langkah 3
+ LABA
kontra ol dan
Dosis sedang Alternatif:
Alternatif: commengorbit
Pilihan: ICS + LABA
Langkah 2 ICS dosis tinggi kondisi tion)
ICS dosis tinggi
Dosis sedang Alternatif: + baik LTRA
+ baik LTRA
Pilihan: ICS atau Teofilin
Langkah 1 atau Teofilin Pantat ess
Atau Dosis sedang + lisan
ICS dosis rendah troli
menipu

Pilihan: ICS dosis rendah +

ICS + keduanya kortikosteroid
Alternatif: LTRA atau
baik LABA,
SABA PRN teofilin langkah d memiliki jika
LTRA, atau
LTRA posSAlkitab
teofilin
kromolin,
Nedokromil, atau (dan sebagai thma adalah

teofilin baiklah bersama

tidak terkendali

di least
Edukasi pasien dan kontrol lingkungan di setiap langkah Langkah 3 bln n)
2–4: Pertimbangkan imunoterapi alergen SQ untuk pasien alergi
 Asma persisten: Obat harian dalam Konsultasikan ê12 tahun dan orang dewasa
Berselang
dengan spesialis asma jika langkah 4 peduli atau lebih tinggi i diperlukan.
asma Pertimbangkan konsultasi pada langkah 3.

Langkah 6
Melangkah
naik jika

Pilihan:
Langkah 5
needed
Pilihan: ICS dosis tinggi
Langkah 4

Dosis tinggi + LABA + lisan (pertama, memeriksa

Pilihan: kortikosteroid mengikuti nce dan

Langkah 3 ICS + LABA
mengepungmental
Dosis sedang Dan Dan Hai
kontratanah
Pilihan: ICS + LABA
Langkah 2 Mempertimbangkan
Mempertimbangkan
commengorbit
Dosis sedang omalizumab omalizumab kondisi tion)
Pilihan: Alternatif:
Langkah 1 ICS untuk pasien untuk pasien
Atau Dosis sedang yang memiliki
ICS dosis rendah yang memiliki Pantat ess
Pilihan: Dosis rendah
ICS + keduanya
alergi alergi
Alternatif: LTRA, troli
menipu

SABA PRN ICS + LABA

kromolin, teofilin
Nedokromil,
Alternatif: atau Zileuton
langkah d memiliki jika
LTRA, atau ICS dosis rendah + posSAlkitab
teofilin baik LTRA,
teofilin, (dan sebagai thma adalah

atau Zileuton baiklah bersama

tidak terkendali

Edukasi pasien dan kontrol lingkungan di setiap langkah Langkah

di least
3 bln n)
2–4: Pertimbangkan imunoterapi alergen SQ untuk pasien alergi

Obat Pertolongan Cepat untuk Semua Pasien

asma | Bab 77
• SABA sesuai kebutuhan untuk gejala. Intensitas pengobatan tergantung pada tingkat keparahan gejala: hingga 3 perawatan dengan
interval 20 menit sesuai kebutuhan. Kortikosteroid oral sistemik jangka pendek mungkin diperlukan.
• Penggunaan2-agonis >2 hari seminggu untuk kontrol gejala (bukan pencegahan EIB) menunjukkan kontrol yang tidak memadai dan
kebutuhan untuk meningkatkan pengobatan.

GAMBAR 77-1. Pendekatan bertahap untuk mengelola asma pada orang dewasa dan anak-anak usia 5 tahun ke atas. (eIB, bronkospasme yang diinduksi
olahraga; ICS, kortikosteroid inhalasi; LaBa, kerja lamaβ-agonis; Ltra, antagonis reseptor leukotrien; SaBa, akting pendekβ-agonis.) (Dari NHLBI, Program Pendidikan
dan Pencegahan Asma Nasional. Laporan Lengkap Panel Ahli: Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Asma (EPR-3); Juli 2007. http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/
asthma.)
825
826

BAGIAN 15 | gangguan pernafasan

Nilai tingkat keparahan

• Pasien dengan risiko tinggi untuk serangan fatal memerlukan perhatian medis segera setelah perawatan awal.

• Gejala dan tanda yang menunjukkan eksaserbasi yang lebih serius seperti sesak napas yang nyata, ketidakmampuan untuk berbicara lebih dari frase pendek,
penggunaan otot aksesori, atau kantuk harus menghasilkan pengobatan awal sambil segera berkonsultasi dengan dokter.

• Tanda dan gejala yang kurang parah dapat diobati pada awalnya dengan penilaian respons terhadap terapi dan langkah-langkah lebih lanjut seperti yang tercantum di bawah ini.

• Jika tersedia, ukur PEF—nilai prediksi 50%–79% atau personal best mengindikasikan perlunya mediasi bantuan cepat. Tergantung pada respons
terhadap pengobatan, kontak dengan dokter juga dapat diindikasikan. Nilai di bawah 50% menunjukkan perlunya perawatan medis segera.

Perawatan awal
• SABA inhalasi: hingga dua perawatan 20 menit terpisah dari 2-6 embusan dengan perawatan
inhaler dosis terukur (MDI) atau nebulizer.

• Catatan: Pemberian obat sangat bervariasi. Anak-anak dan individu yang mengalami eksaserbasi dengan tingkat keparahan

yang lebih rendah mungkin membutuhkan lebih sedikit isapan daripada yang disarankan di atas.

Respon yang baik Tanggapan Tidak Lengkap Respon buruk

Tidak ada mengi atau dispnea Mengi dan dispnea yang persisten Ditandai mengi dan dispnea. PEF <50%
(nilai takipnea pada anak kecil). (takipnea). prediksi atau personal best.
DTP ≥80% diprediksi atau pribadi terbaik. PEF 50%–79% diprediksi atau terbaik • Tambahkan kortikosteroid sistemik oral.
• Hubungi dokter untuk instruksi pribadi.
• Ulangi SABA inhalasi segera.
tindak lanjut dan lebih lanjut • Tambahkan kortikosteroid sistemik oral.
• Jika distres parah dan tidak responsif
pengelolaan. • Lanjutkan SABA inhalasi. terhadap pengobatan awal:
• Dapat melanjutkan SABA inhalasi • Hubungi dokter segera (hari ini) — Hubungi dokter Anda DAN
setiap 3-4 jam selama 24-48 jam. untuk instruksi lebih lanjut. — LANJUTKAN KE ED;
• Pertimbangkan pemberian kortikosteroid — Pertimbangkan untuk menelepon
sistemik oral jangka pendek. 9-1-1 (transportasi ambulans).

—
• Ke UGD.
Kunci: ED. Departemen darurat; MDI, inhaler dosis terukur; PEF, aliran ekspirasi puncak;
SABA, beta kerja pendek2-agonis (penghirup bantuan cepat)

GAMBAR 77-2. Manajemen rumah eksaserbasi asma akut. pasien dengan risiko kematian terkait asma harus mendapat perhatian klinis segera setelah pengobatan
awal. terapi tambahan mungkin diperlukan.(Dari NHLBI, Program Pendidikan dan Pencegahan Asma Nasional. Laporan Lengkap Panel Ahli: Pedoman Diagnosis dan
Penatalaksanaan Asma (EPR-3); Juli 2007. http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma.)
 TABEL 77-1 Selektivitas Relatif, Potensi, dan Durasi Aksi β-Agonist adrenergik

Selektivitas Durasi Aksi B

Agen β1 β2 Potensi, sebuah

2
Bronkodilatasi (Jam) Perlindungan (Jam)C Aktivitas Lisan

isoproterenol ++++ ++++ 1 0,5–2 0,5-1 Tidak

Albuterol + ++++ 2 4–8 2–4 Ya

Pirbuterol + ++++ 5 4–8 2–4 Ya
terbutalin + ++++ 4 4–8 2–4 Ya
formoterol + ++++ 0.12 12 6–12 Ya
Salmeterol + ++++ 0,5 12 6–12 Tidak

sebuahPotensi molar relatif terhadap isoproterenol: 15, potensi terendah.

asma | Bab 77
BDurasi rata-rata dengan nilai tertinggi setelah dosis tunggal dan terendah setelah pemberian kronis.
Perlindungan mengacu pada pencegahan bronkokonstriksi yang disebabkan oleh olahraga atau tantangan bronkial nonspesifik.
C
827
828
TABEL 77–2 Dosis Obat untuk Asma Eksaserbasi Parah Akut di Unit Gawat Darurat atau Rumah Sakit
Obat-obatan
Terhirup β-agonis
Solusi nebulizer albuterol
(5 mg/mL, 0,63 mg/3 mL, 1,25
mg/3 mL, 2,5 mg/3 mL)
Albuterol MDI (90 mcg/engah)
Solusi nebulizer Levalbuterol
(0,31 mg/3 mL, 0,63 mg/3 mL,
2,5 mg/1 mL, 1,25 mg/3 mL
Levalbuterol MDI (45 mcg/engah)
Pirbuterol MDI (200 mcg/engah)
sistemik β-agonis
Epinefrin 1:1000 (1 mg/mL)
Terbutalin (1 mg/mL)
12 Tahun
2.5–5 mg setiap 20 menit untuk tiga dosis,
kemudian 2.5–10 mg setiap 1-4 jam sesuai
kebutuhan, atau 10-15 mg/jam terus menerus
4–8 isapan setiap 30 menit hingga 4 jam,
kemudian setiap 1-4 jam sesuai kebutuhan
Berikan pada setengah dosis mg albuterol
di atas
Lihat dosis albuterol MDI
Lihat dosis albuterol
0,3-0,5 mg setiap 20 menit untuk tiga dosis
secara subkutan
0,25 mg setiap 20 menit untuk tiga dosis
secara subkutan
BAGIAN 15 | gangguan pernafasan
Dosis
<12 Tahun Komentar
0,15 mg/kg (dosis minimum 2,5 mg) setiap Hanya selektif β -agonis
2
adalah
20 menit untuk tiga dosis, kemudian 0,15-0,3 mg/kg hingga direkomendasikan; untuk pengiriman optimal,
10 mg setiap 1-4 jam sesuai kebutuhan, atau 0,5 mg/kg/jam encerkan aerosol hingga minimum 4 mL pada
dengan nebulisasi terus menerus aliran gas 6–8 L/mnt
4–8 isapan setiap 20 menit untuk tiga dosis, lalu Pada pasien dengan tekanan berat, nebulisasi
setiap 1-4 jam sesuai kebutuhan lebih disukai
Berikan pada setengah dosis mg albuterol Isomer tunggal albuterol adalah dua kali lipat
di atas ampuh dalam basis mg
Lihat dosis albuterol MDI
Lihat dosis albuterol; setengah kuat seperti Belum dipelajari pada akut parah
albuterol berdasarkan mcg asma
0,01 mg/kg hingga 0,5 mg setiap 20 menit untuk Tidak ada keuntungan yang terbukti dari terapi sistemik
tiga dosis subkutan lebih dari aerosol
0,01 mg/kg setiap 20 menit untuk tiga dosis, kemudian Tidak direkomendasikan
setiap 2-6 jam sesuai kebutuhan secara subkutan
 antikolinergik
Nebulizer ipratropium bromida 500 mcg setiap 30 menit untuk tiga dosis, 250 mcg setiap 20 menit untuk 3 dosis, lalu Dapat mencampur nebulizer yang sama dengan albuterol;

larutan (0,25 mg/mL) kemudian setiap 2–4 jam sesuai kebutuhan 250 mcg setiap 2–4 jam jangan gunakan sebagai terapi lini pertama;

hanya menambahβ -terapi agonis

2

Ipratropium bromida MDI 8 isapan setiap 20 menit sesuai kebutuhan untuk up 4–8 isapan setiap 20 menit sesuai kebutuhan hingga 3 jam

(18 mcg / engah) sampai 3 jam

Kortikosteroid
Prednison, metilprednisolon, 40–80 mg / hari dalam satu atau dua terbagi 1-2 mg/kg/hari dalam dua dosis terbagi (maks Untuk "semburan" rawat jalan, gunakan 1-2 mg/kg/hari,
prednisolon dosis sampai PEF mencapai 70% dari 60 mg/hari) sampai PEF 70% dari perkiraan (maks 60 mg) selama 3-10 hari pada anak-anak dan

prediksi atau pribadi terbaik normal 40-60 mg/hari dalam satu atau dua dosis terbagi

selama 5-10 hari pada orang dewasa

FEV 1, volume ekspirasi paksa pada detik pertama ekspirasi; MDI, inhaler dosis terukur; PEF, aliran ekspirasi puncak.

Catatan: Tidak ada keuntungan yang ditemukan untuk kortikosteroid dosis sangat tinggi pada asma berat akut, juga tidak ada keuntungan untuk pemberian IV dibandingkan terapi oral. Regimen yang biasa adalah untuk
melanjutkan kortikosteroid oral selama rawat inap. Durasi akhir terapi setelah rawat inap atau kunjungan gawat darurat mungkin dari 3 sampai 10 hari. Jika pasien kemudian
memulai kortikosteroid inhalasi, tidak perlu mengurangi dosis kortikosteroid sistemik. Kortikosteroid inhalasi dapat dimulai kapan saja selama eksaserbasi.

asma | Bab 77
829
BAGIAN 15 | gangguan pernafasan

• Terhirup β Agen
2
-agonis adalah pengobatan pilihan untuk EIB. Agen short-acting memberikan
perlindungan lengkap setidaknya selama 2 jam; agen long-acting memberikan perlindungan yang
signifikan selama 8 sampai 12 jam pada awalnya, tetapi durasi berkurang dengan penggunaan reguler
yang kronis.
• Pada asma nokturnal, inhalasi kerja lama β -agonis2 lebih disukai daripada pelepasan
berkelanjutan oral β2-agonis atau teofilin lepas lambat. Namun, asma nokturnal dapat
menjadi indikator pengobatan antiinflamasi yang tidak memadai.

Kortikosteroid
• Kortikosteroid inhalasi adalah terapi kontrol jangka panjang yang lebih disukai untuk asma persisten
karena potensi dan efektivitas yang konsisten; mereka adalah satu-satunya terapi yang terbukti
mengurangi risiko kematian akibat asma. Dosis komparatif termasuk dalamTabel 77–3. Kebanyakan
pasien dengan penyakit sedang dapat dikontrol dengan dosis dua kali sehari; beberapa produk memiliki
indikasi dosis sekali sehari. Pasien dengan penyakit yang lebih parah memerlukan beberapa dosis
harian. Karena peradangan menghambat pengikatan reseptor steroid, pasien harus dimulai dengan
dosis yang lebih tinggi dan lebih sering dan kemudian diturunkan setelah kontrol tercapai. Respon
terhadap kortikosteroid inhalasi tertunda; gejala membaik pada kebanyakan pasien dalam 1 sampai 2
minggu pertama dan mencapai perbaikan maksimal dalam 4 sampai 8 minggu. Peningkatan maksimum
dalam tingkat FEV dan PEF mungkin memerlukan 3 hingga 6 minggu. 1

• Toksisitas sistemik kortikosteroid inhalasi minimal dengan dosis rendah sampai sedang, tetapi
risiko efek sistemik meningkat dengan dosis tinggi. Efek samping lokal termasuk kandidiasis
orofaringeal tergantung dosis dan disfonia, yang dapat dikurangi dengan menggunakan alat
pengatur jarak.
• Kortikosteroid sistemik (Tabel 77–4) diindikasikan pada semua pasien dengan asma berat akut
yang tidak berespons sepenuhnya terhadap inhalasi awal β -Pemberian2
agonis (setiap 20 menit
untuk 3 atau 4 dosis). Prednison, 1 sampai 2 mg/kg/hari (sampai 40-60 mg/hari), diberikan
secara oral dalam dua dosis terbagi selama 3 sampai 10 hari. Karena steroid sistemik dosis
tinggi jangka pendek (1-2 minggu) tidak menghasilkan toksisitas yang serius, metode yang ideal
adalah menggunakan short burst dan kemudian mempertahankan terapi kontrol jangka
panjang yang sesuai dengan kortikosteroid inhalasi.
• Pada pasien yang membutuhkan kortikosteroid sistemik kronis untuk mengontrol asma, dosis
serendah mungkin harus digunakan. Toksisitas dapat diturunkan dengan terapi alternatif atau
kortikosteroid inhalasi dosis tinggi.

metilxantin
• teofilin tampaknya menghasilkan bronkodilatasi melalui penghambatan fosfodiesterase
nonselektif. Methylxanthines tidak efektif dengan aerosol dan harus diberikan secara
sistemik (oral atau IV). Teofilin pelepasan berkelanjutan adalah preparat oral yang lebih
disukai, sedangkan kompleksnya dengan etilendiamin (aminofilin) adalah produk
parenteral yang disukai karena peningkatan kelarutan. Teofilin IV juga tersedia.
• Teofilin dieliminasi terutama melalui metabolisme melalui enzim CYP P450 hati
(terutama CYP1A2 dan CYP3A4) dengan kurang dari atau sama dengan 10%
diekskresikan tidak berubah dalam urin. Enzim CYP P450 rentan terhadap induksi dan
penghambatan oleh faktor lingkungan dan obat-obatan. Pengurangan yang signifikan
dalam pembersihan dapat hasil dari koterapi dengan simetidin, eritromisin,
klaritromisin, allopurinol, propranolol, ciprofloxacin, interferon, tiklopidin, zileuton, dan
obat lain. Beberapa zat yang meningkatkan pembersihan adalah rifampisin,
karbamazepin, fenobarbital, fenitoin, daging panggang, dan merokok.
• Karena variabilitas antar pasien yang besar dalam pembersihan teofilin, pemantauan rutin
konsentrasi teofilin serum sangat penting untuk penggunaan yang aman dan efektif. Kisaran
kondisi tunak 5 hingga 15 mcg/mL (27,75-83,25 mol/L) efektif dan aman untuk sebagian besar
pasien.
• Gambar 77–3 memberikan dosis yang dianjurkan, jadwal pemantauan, dan
penyesuaian dosis teofilin.

830
 TABEL 77–3 Produk Kortikosteroid Inhalasi yang Tersedia, Pengiriman Paru-Paru, dan Perbandingan Harian D osase

Kortikosteroid Inhalasi Produk Pengiriman paru-paru

Beclomethasone dipropionate (BDP) 40 dan 80 mcg/aktuasi HFA MDI, 120 a Ctuas 55%–60%
Budesonida (BUD) 90 atau 180 mcg/dosis DPI, Flexhaler, 200 dosis 32% (15%–30%)
200 dan 500 mcg ampul, masing-masing 2 mL 5%–8%
Ciclesonide (CIC) 80 atau 160 mcg/aktuasi HFA MDI 50%
Flunisolid (FLU) 250 mcg/aktuasi CFC MDI, 100 aktuasi 20%
80 mcg/aktuasi HFA MDI, 120 aktuasi 68%
Flutikason propionat (FP) 44, 110, dan 220 mcg/aktuasi HFA MDI, 120 aktuasi 20%
50, 100, dan 250 mcg/dosis DPI, Diskus, 60 dosis 15%
Mometason furoat (MF) 110 dan 220 mcg/dosis DPI, Twisthaler, 14, 30, 60, dan 120 dosis 11%
Perbandingan Dosis Harian (mcg) Kortikosteroid Inhalasi
Anak Dosis Harian Rendahsebuah/Dewasa Dosis Harian Sedang Anaksebuah/Dewasa Anak Dosis Harian Tinggisebuah/Dewasa

BDP HFA MDI 80–160/80–240 > 160–320/> 240–480 > 320/>480

TUNAS

DPI 180–360/180–540 > 360–720/>540–1.080 > 720/>1080

nebula 500/Inggris Raya 1000/Inggris 2000/Inggris Raya

CIC HFA MDI 80–160/160–320 > 160–320/>320/640 > 320/>640

FLU HFA MDI 160/320 320/320–640 640/>640

asma | Bab 77
FP
HFA MDI 88–176/88–264 176–352/264–440 > 352/>440
DPI 100–200/100–300 200–400/300–500 > 400/>500
MF, DPI 110/220 220–440/440 > 440/>400

DPI, inhaler bubuk kering; HFA, hidrofluoroalkana; MDI, inhaler dosis terukur; Inggris, tidak diketahui.
831

Berusia lima hingga 11 tahun, kecuali Nebula BUD, yaitu usia 2 hingga 11 tahun.
sebuah
BAGIAN 15 | gangguan pernafasan

TABEL 77–4 Perbandingan Kortikosteroid Sistemik

Durasi
Anti- dari Biologi Eliminasi
inflamasi Mineralokortikoid Aktivitas Setengah hidup

sistemik Potensi Potensi (Jam) (Jam)

Hidrokortison 1 1 8–12 1,5–2

Prednison 4 0.8 12–36 2.5–3.5

Metilprednisolon 5 0,5 12–36 3.3

Deksametason 25 0 36–54 3.4–4

• Sediaan oral pelepasan berkelanjutan lebih disukai untuk pasien rawat jalan, tetapi setiap produk
memiliki karakteristik pelepasan yang berbeda. Preparat yang tidak terpengaruh oleh makanan yang
dapat diberikan setiap 12 atau 24 jam lebih disukai.
• Efek samping termasuk mual, muntah, takikardia, gelisah, dan sulit tidur;
toksisitas yang lebih parah termasuk takiaritmia jantung dan kejang.
• Teofilin lepas lambat kurang efektif dibandingkan kortikosteroid inhalasi dan tidak
lebih efektif daripada lepas lambat oral β -agonis,
2
kromolin, atau antagonis
leukotrien.
• Penambahan teofilin pada kortikosteroid inhalasi yang optimal mirip dengan menggandakan
dosis kortikosteroid inhalasi dan secara keseluruhan kurang efektif dibandingkan kerja lama. β -
agonis
2
sebagai terapi tambahan.

antikolinergik
• Ipratropium bromida dan tiotropium bromida menghasilkan bronkodilatasi hanya pada
bronkokonstriksi yang diperantarai kolinergik. Antikolinergik adalah bronkodilator yang efektif tetapi
tidak seefektifβ -agonis. Mereka melemahkan
2
tetapi tidak memblokir alergen atau asma yang diinduksi
oleh olahraga dengan cara yang bergantung pada dosis.

Dewasa dan anak >1 tahun : 10

mg/kg/hari hingga 300 mg/hari
Bayi <1 tahun: Dosis mg/kg = (0,2) (usia dalam minggu) + 5

Jika ditoleransi setelah 3 hari, tingkatkan dosis menjadi:

Dewasa: 400 mg/hari

Anak <45 kg: 16 mg/kg/hari hingga 400 mg/hari

Periksa konsentrasi serum:

4-6 jam setelah dosis pagi setiap 12 jam SRT; 8 jam
setelah setiap persiapan SRT 24 jam (5–15 mcg/mL)

Penyesuaian dosis lebih lanjut berdasarkan gejala pasien

dan konsentrasi serum

GAMBAR 77–3. Algoritma titrasi lambat dosis teofilin dan panduan

penyesuaian dosis akhir berdasarkan pengukuran konsentrasi teofilin
serum. Untuk bayi di bawah usia 1 tahun, dosis harian awal dapat dihitung
dengan persamaan regresi berikut:

Dosis (mg/kg) = (0,2) (usia dalam minggu) + 5.

Setiap kali efek samping terjadi, dosis harus dikurangi menjadi dosis rendah yang sebelumnya
dapat ditoleransi. (Srt, teofilin lepas lambat.)

832
 asma | Bab 77

• Waktu untuk mencapai bronkodilatasi maksimum dari ipratropium aerosol lebih lama
daripada dari short-acting aerosol β -agonis
2
(30–60 menit vs 5-10 menit). Namun,
beberapa bronkodilatasi terlihat dalam 30 detik, dan 50% dari respons maksimum
terjadi dalam 3 menit. Ipratropium bromida memiliki durasi kerja 4 sampai 8 jam;
tiotropium bromida memiliki durasi 24 jam.
• Ipratropium bromida inhalasi hanya diindikasikan sebagai terapi tambahan pada asma akut
berat yang tidak sepenuhnya responsif terhadap
2
β -agonis saja karena tidak meningkatkan hasil
pada asma kronis. Studi tiotropium bromida pada asma sedang berlangsung.

Stabilisator Sel Mast

• natrium kromolin memiliki efek menguntungkan yang diyakini hasil dari stabilisasi
membran sel mast. Ini menghambat respons terhadap tantangan alergen serta EIB
tetapi tidak menyebabkan bronkodilatasi.
• Cromolyn hanya efektif jika terhirup dan tersedia sebagai larutan nebulizer.
Batuk dan mengi telah dilaporkan setelah inhalasi.
• Cromolyn diindikasikan untuk profilaksis asma persisten ringan pada anak-anak dan
orang dewasa. Efektivitasnya sebanding dengan teofilin atau antagonis leukotrien. Ini
tidak seefektif dihirupβ -agonis
2
untuk mencegah EIB, tetapi dapat digunakan bersama
untuk pasien yang tidak berespons sepenuhnya terhadap inhalasi β -agonis.
• Sebagian besar pasien mengalami perbaikan dalam 1 hingga 2 minggu, tetapi mungkin diperlukan
2

waktu lebih lama untuk mencapai manfaat maksimal. Pasien awalnya harus menerima kromolin empat
kali sehari; setelah stabilisasi gejala, frekuensi dapat dikurangi menjadi tiga kali sehari.

Pengubah Leukotrien
• Zafirlukast (Accolate) dan montelukast (Singulair) adalah antagonis reseptor leukotrien
oral yang mengurangi proinflamasi (peningkatan permeabilitas mikrovaskuler
dan edema jalan napas) dan efek bronkokonstriksi leukotrien D . Pada asma persisten,4mereka tidak

meningkatkan tes fungsi paru, mengurangi terbangun di malam hari β -penggunaan agonis, dan dan
memperbaiki
2
gejala. Namun, mereka kurang efektif daripada kortikosteroid inhalasi rendah. Mereka se
tidak digunakan untuk mengobati eksaserbasi akut dan harus diminum secara teratur, bahkan selamamenjadi
periode bebas gejala. Zafirlukast dewasa dosis 20 mg dua kali sehari, diminum minimal 1 jam sebelum adalah
atau 2 jam setelah makan; dosis untuk anak usia 5 sampai 11 tahun adalah 10 mg dua kali sehari. Dosis
dewasa Montelukast adalah 10 mg sekali sehari, diminum pada malam hari tanpa memperhatikan
makanan; Dosis untuk anak usia 6 sampai 14 tahun adalah satu tablet kunyah 5 mg setiap hari di malam
hari.
• Peningkatan yang jarang terjadi pada konsentrasi aminotransferase serum dan hepatitis
klinis telah dilaporkan. Sindrom idiosinkratik yang mirip dengan sindrom Churg-Strauss,
dengan eosinofilia sirkulasi yang nyata, gagal jantung, dan vaskulitis eosinofilik terkait,
telah dilaporkan jarang; hubungan kausal langsung belum ditetapkan.
• Zileuton (Zyflo) adalah penghambat 5-lipoksigenase; penggunaan terbatas karena potensi
peningkatan enzim hati, terutama dalam 3 bulan pertama terapi, dan penghambatan
metabolisme beberapa obat yang dimetabolisme oleh CYP3A4 (misalnya, teofilin dan warfarin).
Dosis tablet zileuton adalah 600 mg empat kali sehari dengan makan dan sebelum tidur. Dosis
tablet extended-release zileuton adalah dua tablet 600 mg dua kali sehari, dalam waktu 1 jam
setelah makan pagi dan malam (total dosis harian 2400 mg).

Terapi Pengontrol Kombinasi

• Penambahan obat kontrol jangka panjang kedua untuk terapi kortikosteroid inhalasi adalah salah satu
pilihan pengobatan yang direkomendasikan pada asma persisten sedang hingga berat.
• Produk kombinasi inhaler tunggal yang mengandung fluticasone propionate dan salmeterol
(Advair) atau budesonide dan formoterol (Symbicort) saat ini tersedia. Inhaler mengandung
dosis bervariasi dari kortikosteroid inhalasi dengan dosis tetap long-actingβ -agonis.
Penambahan akting
2
panjangβ -agonis memungkinkan pengurangan
2
50% dalam dosis
kortikosteroid inhalasi pada kebanyakan pasien dengan asma persisten. Terapi kombinasi lebih
efektif daripada kortikosteroid inhalasi dosis tinggi saja dalam mengurangi eksaserbasi asma
pada pasien dengan asma persisten.

833
BAGIAN 15 | gangguan pernafasan

omalizumab
• omalizumab (Xolair) adalah antibodi anti-IgE yang disetujui untuk pengobatan asma
alergi yang tidak dikontrol dengan baik oleh kortikosteroid oral atau inhalasi. Dosis
ditentukan oleh IgE serum total dasar (unit internasional/mL) dan berat badan (kg).
Dosis berkisar antara 150 hingga 375 mg subkutan pada interval 2 atau 4 minggu.
• Karena biayanya yang mahal, omalizumab hanya diindikasikan sebagai perawatan langkah 5 atau 6
untuk pasien dengan alergi dan asma persisten berat yang tidak terkontrol dengan baik dengan
kombinasi kortikosteroid inhalasi dosis tinggi dan kerja lama. β agonis
2
dan berisiko mengalami
eksaserbasi parah.
• Karena 0,2% kejadian anafilaksis, amati pasien untuk jangka waktu yang wajar
setelah injeksi karena 70% reaksi terjadi dalam 2 jam. Beberapa reaksi telah terjadi
hingga 24 jam setelah injeksi.

EVALUASI HASIL TERAPI

ASMA KRONIS
• Kontrol asma melibatkan pengurangan domain penurunan dan risiko. Tindak lanjut yang
teratur sangat penting pada interval 1 hingga 6 bulan, tergantung pada kontrol.
• Komponen penilaian meliputi gejala, terbangun di malam hari, gangguan aktivitas
normal, fungsi paru, kualitas hidup, eksaserbasi, kepatuhan, efek samping terkait
pengobatan, dan kepuasan terhadap perawatan. Tanyakan pasien tentang
toleransi latihan.
• Direkomendasikan kategori terkendali dengan baik, tidak terkontrol dengan baik, dan
sangat kurang terkontrol. Kuesioner yang telah divalidasi dapat diberikan secara
berkala, seperti Kuesioner Asma Therapy Assessment, Asma Control Questionnaire, dan
Asma Control Test.
• Tes spirometri direkomendasikan pada penilaian awal, setelah pengobatan dimulai, dan
kemudian setiap 1 sampai 2 tahun. Pemantauan aliran puncak direkomendasikan pada asma
persisten sedang hingga berat.
• Semua pasien yang menggunakan obat inhalasi harus dievaluasi teknik inhalasinya setiap bulan pada
awalnya dan kemudian setiap 3 sampai 6 bulan.
• Setelah memulai terapi antiinflamasi atau peningkatan dosis, sebagian besar pasien harus
mengalami penurunan gejala dalam 1 sampai 2 minggu dan mencapai perbaikan maksimal
dalam 4 sampai 8 minggu. Peningkatan FEV1 awal atau PEF harus mengikuti1
kursus waktu yang
sama, tetapi penurunan BHR yang diukur dengan PEF pagi, variabilitas PEF, dan toleransi
olahraga mungkin memerlukan waktu lebih lama dan membaik dalam 1 hingga 3 bulan.

ASMA PARAH AKUT

• Pasien yang berisiko mengalami eksaserbasi parah akut harus memantau arus puncak pagi hari di
rumah.
• Pantau fungsi paru-paru, baik spirometri atau aliran puncak, 5 hingga 10 menit setelah
setiap perawatan. Pemantauan oksimetri nadi, auskultasi paru, dan observasi untuk
retraksi supraklavikula berguna.
• Sebagian besar pasien merespons dalam satu jam pertama setelah inhalasi awal β-agonis. Pantau
pasien yang tidak mencapai respons awal setiap 0,5 hingga 1 jam.

Lihat Bab 15, Asma, yang ditulis oleh H. William Kelly dan Christine A. Sorkness, untuk
pembahasan lebih rinci tentang topik ini.

834