DISKUSI KASUS

1. Tadi disebutkan bahwa didapatkan 3 DD yaitu tinea korporis, pitiriasis

rosea dan psoriasis. Bagaimana anda dapat menyimpulkan bahwa pada
kasus ini tinea?
Jawab:
 Kasus
Epidemiologi
Laki-laki
Usia 55 tahun
Alamat: Kertapati, Palembang
Faktor Predisposisi
Aktivitas pasien lebih banyak
diluar, sehingga mengakibatkan
lebih banyak berkeringat.
Pasien mengatakan setelah
beraktivitas pasien hanya
mengganti baju saja dan tidak
langsung mandi atau
membersihkan diri.
Gejala Klinis
Timbul bercak kemerahan di
perut. Bercak awalnya sebesar
Tinea Korporis
Infeksi dermatofita lima kali
lebih banyak terjadi pada laki-
laki daripada perempuan dan
terutama menyerang pada
orang dewasa. Tinea corporis
merupakan infeksi yang
umum terjadi pada daerah
dengan iklim tropis seperti
negara Indonesia.
Kebersihan badan dan
lingkungan yang kurang,
sangat besar pengaruhnya
terhadap perkembangan
penyakit ini.
Faktor iklim atau cuaca
panas, genetik, hiperhidrosis,
kondisi imunosupresif dan
malnutrisi..
Gambaran klinis pada tinea
korporis berupa lesi bulat atau
lonjong, berbatas tegas terdiri
atas eritema, skuama, kadang-
Pitiriasis Rosea
Pitiriasis rosea didapati pada
semua umur, terutama antara
usia 15-40 tahun, jarang
terjadi pada usia kurang dari
2 tahun dan lebih dari 65
tahun. Beberapa sumber juga
menyebutkan bahwa pitiriasis
rosea terutama muncul pada
remaja dan dewasa muda
pada usia 10-35 tahun.
Diduga pitiriasis rosea
merupakan eksantema virus
yang berhubungan dengan
reaktivasi Human Herpes
Virus (HHV-7 dan HHV-6).
Erupsi menyerupai pitiriasis
rosea dapat terjadi setelah
pemberian obat, misalnya
bismut, arsenik, barbiturat,
metoksipromazin, captopril,
klonidin, ergotamine, dll.
Dan telah dilaporkan timbul
setelah pemberian agen
biologik, Terdapat pula
laporan erupsi menyerupai
pitiriasis rosea yang timbul
setelah vaksinasi difteri,
cacar, pneumokokus, virus
Hepatitis B, BCG, dan virus
influenza.
Lebih sering pada cuaca
dingin
Dapat terjadi gejala
menyerupai flu termasuk
malaise, nyeri kepala, nausea,
hilang nafsu makan, demam
Psoriasis Vulgaris
Psoriasis dapat dijumpai
pada laki-laki dan
perempuan dalam jumlah
yang sama. Puncak insiden
psoriasis terjadi pada usia
dewasa awal (20 sampai 30
tahun) dan dewasa lanjut
(50 sampai 60 tahun),
psoriasis dapat dijumpai
pada segala usia.
Diduga adanya
Keterkaitan faktor
genetik dengan beberapa lokus
gen yaitu PSORS1, PSORS2,
PSORS3, PSORS4, PSORS5,
PSORS6, PSORS7, PSORS 8
dan PSORS 9. Pencetus dari
lingkungan antara lain infeksi
(streptokokus, sstapilokokus
dan human
immunodeficiency virus),
stress, obat-
obatan (litium, beta
blockers, antimalaria, obat
antiinflamasi non steroid,
tetrasiklin, angiotensin
converting enzyme
inhibitors, calcium channel
blockers, kalium iodida),
trauma fisik, paparan sinar
ultraviolet, faktor metabolik
(pubertas, kehamilan),
merokok, dan konsumsi
alkohol yang berlebihan.
Penderita psoriasis vulgaris
biasanya memperoleh adanya
keluhan gatal dan bercak
merah berisisik pada lokasi
koin logam yang semakin lama
semakin meluas dan melebar.
Bercak disertai dengan rasa
gatal. Rasa gatal timbul secara
bersamaan. Rasa gatal semakin
hebat jika pasien berkeringat
atau saat beraktivitas dan
diperingan jika digaruk. Pasien
sering menggaruknya sehingga
bercak semakin meluas. Setelah
pasien menggaruk tempat yang
gatal, pasien tidak mencuci
tangannya. Untuk mengurangi
rasa gatal, pasien juga
terkadang mandi dengan
menggunakan air hangat.
Tiga hari setelah timbul bercak
pertama, muncul bercak
kemerahan di tempat lain yaitu
di pinggang. Bercak yang
muncul sama seperti bercak
yang berada pada bagian perut
pasien. Lalu satu minggu
kemudian bercak semakin
melebar dan seakan-akan
menyatu dengan bercak yang
berada di perut, namun masih
terdapat kulit yang sehat. Tepi
bercak tampak lebih merah
dibandingkan pada bagian
dalam. Bercak ditutupi dengan
sisik diatasanya
Predileksi
Regio umbilical, hipogastrica,
lumbalis dexta et sinistra, dan
iliaca dextra et sinistra
kadang dengan vesikel dan
papul di tepi. Daerah
tengahnya biasanya lebih
tenang. Kadang-kadang
terlihat erosi dan krusta akibat
garukan. Lesi-lesi pada
umumnya merupakan bercak-
bercak terpisah satu dengan
yang lain.
Kelainan kulit dapat pula
terlihat sebagai lesi-lesi
dengan pinggir yang
polisiklik, karena beberapa
lesi kulit yang menjadi satu.
Kemudian pasien akan
mengeluh rasa gatal, karena
rasa gatal semakin memberat
pasien menggaruk lesi
sehingga lesi menjadi lebih
luas dan menyebar. Rasa gatal
akan semakin meningkat jika
banyak berkeringat.
Hewan peliharaan
Predileksi tinea korporis
dapat terjadi wajah, batang
tubuh, anggota gerak atas dan
bawah.
dan artralgia. Gejala ini hadir
sebelum atau selama
perjalanan ruam pada 69%
pasien.
Penyakit ini dimulai dengan
munculnya lesi pertama, lesi
yang lebih besar yang disebut
"herald patch" soliter,
pertama kali muncul di
batang tubuh. Biasanya
berbentuk lingkaran atau oval
diameternya kira-kira 3 cm,
berukuran koin atau sedikit
lebih besar, dan berwarna
lebih terang di tengahnya.
Kemudian munccul lesi baru
seperti christmas tree
pattern. Ruam terdiri atas
eritema dan skuama halus di
pinggir. Lamanya beberapa
hari hingga beberapa minggu.
Lesi pada pitiriasis rosea
dapat dijumpai pada batang
tubuh, ekstremitas atas
bagian proksimal dan tungkai
atas, dengan <10% lesi distal
hingga pertengahan lengan
atas atau pertengahan paha.
predileksi. Keluhan dapat
bersifat akut (hitungan hari)
maupun kronis (bulanan
sampai tahunan), dengan
ataupun tanpa riwayat
rekurensi. Selain lesi kulit
penderita psoriasis sering kali
mengeluhkan adanya nyeri
sendi, kerusakan kuku
maupun nyeri di lidah. Lesi
klasik psoriasis berupa plak
eritema berbatas tegas dan
ditutupi skuama berwarna
putih. Skuama pada lesi
tampak berwarna putih
menyerupai lilin ketika
dikerok (fenomena Kaarsvlek
atau tetesan lilin). Ketika
pengerokan dilanjutkan maka
akan dijumpai bintik-bintik
perdarahan berukuran kecil
(pin point bleeding) yang
disebut sebagai tanda Auspitz.
Lesi psoriasis vulgaris
cenderung simetris dijumpai
pada bagian ekstensor
ekstremitas terutama siku dan
lutut, kulit kepala,
lumbosakral bagian bawah,
bokong dan genitalia Selain di

Efloresensi
Pada regio umbilical,
hipogastrica, lumbalis dexta et
sinistra, dan iliaca dextra et
sinistra tampak patch
eritematosa berjumlah multiple
irreguler ukuran 0,6-8.5 cm x
1,2-13 cm, berbatas tegas, tepi
aktif dengan central healing,
polisiklik, penyebaran diskret
sampai konfluens dengan
ditutupi skuama di atasnya.
Pemeriksaan Penujang
Dermatologi
 Uji goresan lilin (-)
 Auspitz sign (-)
 Fenomena koebner (-)
Pemeriksaan Penujang
Pemeriksaan kerokan kulit
dengan KOH 10%, dijumpai
elemen jamur berupa hifa
(benang-benang) panjang yang
bersepta.
Lesi anular, bulat atau
lonjong berbatas tegas terdiri
atas eritema, skuama, kadang-
kadang dengan vesikel dan
papul di tepi. Daerah
tengahnya biasanya lebih
tenang yang disebut central
healing. Tapi kadang juga
dijumpai erosi dan krusta
akibat garukan. Lesi-lesi
umumnya merupakan bercak-
bercak terpisah satu dengan
yang lain. Kelainan kulit
dapat juga terlihat sebagai
lesi-lesi dengan pinggir
polisiklik, karena beberapa
lesi kulit yang menjadi satu.
 Uji goresan lilin (-)
 Auspitz sign (-)
 Fenomena koebner (-)
 Pemeriksaan kerokan
kulit dengan KOH 10%,
dijumpai elemen jamur
berupa hifa (benang-
benang) panjang yang
bersepta.
Lesi bulat atau oval yang
diskret, dengan skuama ditepi
dan bagian tengah yang lebih
terang. Penyakit dimulai
dengan lesi pertama (Herald
patch), umumnya di badan,
soliter, berbentuk oval dan
anular, diameternya kira-kira
3 cm, lesi berikutnya timbul
4-10 hari setelah lesi
pertama, memberi gambaran
yang khas, sama dengan lesi
pertama hanya lebih kecil
yaitu christmas tree pattern,
susunannya sejajar dengan
kosta.
 Uji goresan lilin (-)
 Auspitz sign (-)
 Fenomena koebner (-)
 Pemeriksaan kerokan
kulit dengan KOH 10%
(-)
tempat-tempat tersebut lesi
juga dapat dijumpai pada
umbilikus dan celah
intergluteal
Plak eritema berbatas tegas
dan ditutupi skuama berwarna
putih. Skuama tebal berlapis-
lapis dan berwarna putih
seperti mika.
Skuama pada lesi tampak
berwarna putih menyerupai
lilin ketika dikerok.
Ketika pengerokan dilanjutkan
maka akan dijumpai bintik-
bintik perdarahan berukuran
kecil.
 Uji goresan lilin (+)
 Auspitz sign (+)
 Fenomena koebner (+)
 Pemeriksaan kerokan kulit
dengan KOH 10% (-)
2. Mengapa pada kasus diberikan obat antijamur topikal dan sistemik?
Jawab :
Diberikan topikal dan sistemik (oral) :
- Karena lesi lebih dari 1 regio/lokasi
- Dan diperhatikan juga apakah ada indikasi topikal gagal karena pernah
diberi terapi
- Ada dan merupakan kasus tinea ulangan atau rekuren

3. Mengapa anda memilih terbinafin sebagai antifungal topikal pada kasus?

Jawab:
 Golongan allilamin dipilih daripada golongan lain karena berdasarkan
penelitian, efficacy pengobatan dari allilamin lebih baik untuk kasus
dermatofitosis dibandingkan dengan golongan azol.
 Hal ini dikarenakan allilamin memiliki sifat lipofilik dan keratofilik yang
meungkinkan obat ini dapat tetap aktif setelah pengobatan dihentikan karena
adanya ikatan dengan keratin. Selain itu golongan allilamin bersifat
fungisidal sedangkan obat azol bersifat fungistatik.27
 Golongan allilamin terdiri dari naftifin dan terbinafin.
 Naftifin hidroklorida dan terbinafin adalah alillamin yang sangat aktif
terhadap dermatofita, tetapi kurang efektif terhadap ragi. Aktivitas antijamur
berasal dari inhibisi selektif skualen epoksidase, suatu enzim kunci untuk
sintesis ergosterol.28
 Berdasarkan sebuah penelitian didapatkan bahwa terbinafin mempunyai
tingkat kesembuhan yang lebih tinggi (80,6%) dibandingkan dengan
naftifine (75%).
 Terbinafine bekerja dengan cara mengganggu pembentukan sterol, yang
berperan penting untuk menjaga keutuhkan membran sel jamur. Dengan
begitu, dinding sel akan melemah dan jamur akan mati.
 Efek samping terbinafin lebih minimal dibandingkan naftifine. Efek samping
yang sering terjadi, ditandai gatal, kemerahan, kering, mengelupas, iritasi
pada kulit

4. Mengapa terbinafin diberikan 1 kali selama 2 minggu?

Jawab :
o Konsentrasi terbinafine meningkat pada stratum korneum sebesar 15%
pada waktu 7 hari dan aplikasi konsentrasi serta waktu plasama dapat
meningkat sebanyak 40% selama 1 minggu.

o Aplikasi terbinafine 1 kali sehari dalam 1 minggu : mempunyai tingkat

kesembuhan secara klinis 84% dan pemberian dalam 14 hari dapat
memberikan tingkat kesembuhan 94%

Pemberian terbinafine selama 2 minggu (24 hari) berkaitan dengan proses

epidermal turnover time. Epidermal turnover time adalah waktu yang
diperlukan untuk keratinosit berpindah dari stratum basale sampai ke stratum
korneum menjadi keratin. Waktu yang diperlukan berkisar antara 25-56 hari,
sehingga pemberian obat selama 2 minggu diharapkan terjadinya pergantian
keratin yang terinfeksi dengan lapisan keratin baru yang telah resisten terhadap
jamur.

5. Mengapa diberikan Terbinafin 24,5 gram?

Jawab :
1 FTU laki-laki dewasa : 0,5 gram
1 FTU perempuan dewasa : 0,4 gram
 Pada kasus pasien laki-laki
- FTU/ Finger Tips Unit yang digunakan untuk trunkus anterior yaitu 7.
Karena pada pasien ini didapatkan lesi diregio umbilicus, hipogastric,
lumbal dex-sin, iliaca dex-sin, dimana diperkirakan jumlahnya ½ dari
regio trunkus anterior yaitu 3,5.
- Kemudian 3,5 x 0,5 = 1,75 gram untuk sekali pemakaian. Karena pada
pasien diberikan selama 14 hari maka 1.75 x 14 = 24,5 gram.
- Jadi, pada pasien ini didapatkan resep
- Terbinafine krim 1% sebanyak 24,5 gram.

6. Mengapa terbinafin (Krim) Topikal dibanding salep atau gel ?

Jawab :
- Topikal/krim lebih disukai dan nyaman
- Krim tidak iritatif
- Sediaan krim mudah menyebar rata, tidak lengket, lebih estetika
dibanding salep
- Mudah dibersihkan dan dicuci, praktis
- Krim lebih baik untuk efeknya dan cepat kering

7. Mengapa pada kasus ini dipilih obat sistemik griseovulfin dibandingkan

obat lain seperti golongan azol (ketokonazole)?
Jawab:
 Griseofulvin merupakan lini pertama dalam sistemik pada tinea, bersifat
fungistatik dengan cara menghambat sintesis asam nukleat, menahan
pembelahan sel di metafase, dan merusak sintesis dinding sel jamur.
Absorbsi meningkat saat diberikan bersamaan dengan makanan berlemak,
sehingga dapat diberikan setelah makan.
 Efek samping griseofulvin minimal dibandingkan ketokonazole.
 Griseofulvin adalah obat yang sangat aman. Efek samping yang serius dan
kelainan laboratorium jarang terlihat, dan tidak ada kematian yang dikaitkan
secara langsung dengan obat tersebut.
 Efek samping yang dijumpai pada pemberian grisefulvin adalah nyeri
kepala, mual, muntah, diare, fotosensitivitas, neuritis perifer, kadang
kekacauan mental. Griseovulfin dikontraindikasikan pada porfirin atau gagal
hati disebabkan atau mereka yang memiliki riayat hipersensitivitas
terhadapnya.28
 Ketokonazol merupakan obat oral pertama dari golongan azole yang
digunakan secara klinis. Berkerja dengan cara mengganggu sintesis
ergosterol melalui inhibisi enzim cytochrome P450 (CYP450) jamur, namun
ketokonazole kurang selektif pada CYP450 jamur.
 Pemakaian jangka panjang ketokonazol secara oral dapat menyebabkan efek
hepatotoksik karena ditemukan peningkatan enzim hati (AST dan ALT)
pada konsumsi ketokonazole secara oral.
 Ketokonazoie menghambat biosintesis steroid pada manusia, tetapi ini hanya
bermakna secara klinis pada dosis yang relatif tinggi, misalnya 800 mg/hari
atau lebih, dan dengan dosis terbagi setiap hari. Hipogonadisme dan
ginekomastia karena penghambatan sintesis testosteron dan insufisiensi
adrenal reversibel telah dilaporkan.
 Efek samping yang paling penting dari ketokonazol adalah hepatotoksisitas.
Peningkatan asimtomatik enzim hati telah ditunjukkan hingga 11% pasien
dengan berbagai penyakit jamur selama pengobatan. Pemakaian jangka
panjang ketokonazol secara oral dapat peningkatan enzim hati (AST dan
ALT) pada konsumsi ketokonazole secara oral. Sehingga pemakaian
ketokonazole secara oral mulai ditinggalkan. Efek samping obat berupa:
anoreksia, mual, muntah, alopesia, ginekomastia
8. Mengapa diberikan griseofulsin diberikan 500 mg ?
Jawab :
9. Mengapa pemberian obat griseovulfin diberikan selama 4 minggu?
Jawab:
 Rekomendasi pemberian griseofulvin diberikan selama 2-4 minggu.
 Setelah sembuh klinis di lanjutkan 2 minggu agar tidak residif.
 Pemberian griseofulvin selama 4 minggu berkaitan dengan proses
epidermal turnover time.
 Epidermal turnover time adalah waktu yang diperlukan untuk keratinosit
berpindah dari stratum basale sampai ke stratum korneum menjadi keratin.
 Waktu yang diperlukan berkisar antara 25-56 hari, sehingga pemberian obat
selama 4 minggu diharapkan terjadinya pergantian keratin yang terinfeksi
dengan lapisan keratin baru yang telah resisten terhadap jamur
 Sehingga pada kasus diberikan selama 4 minggu.

10. Mengapa memilih cetirizin sebagai antihistamin pada kasus?

Jawab: Cetirizin golongan piperazin
 Pada pasien ini bekerja sebagai pensiunan. Dimana meskipun pasien sebagai
pensiunan tentunya pasien masih melakukan kegiatan sehari-hari di rumah.
Oleh sebab disini diberikan antihistamin yang memiliki efek sedasi yang
minimal, yaitu antihistamin H1 generasi ke 2
 Diberikan cetirizine karena cetirizine merupakan antihitamin H1 generasi ke
2 yang tidak menembus sawar darah otak, sehingga memiliki efek sedasi
yang minimal dan waktu paruh yang lama 12-24 jam.

 Selain itu, efek toksik pada antihitamin H1 generasi ke 2 minimal dibanding

antihitamin H1 generasi ke 1.
 Dan mula kerja obat cetirizin lebih cepat dibandingkan generasi II lain
seperti loratadin dan fexofenadin yang mula kerjanya lebih lama. Efek
samping yang dapat terjadi yaitu sakit kepala, sakit perut, mintah, berdebar-
debar, mulut kering.
 Selain karena waktu kerja yang lama, pemberian cetirizine yang hanya 1 kali
sehari diharapkan dapat meningkatkan kepatuhan pasien dalam
pengkonsumsian obat.
 Pemberian AH selain untuk mengurangi gejala pruritus, AH berguna untuk
memperbaiki quality of life pasien dan menjaga agar tidak bertambah berat
dan meluas akibat garukan yang berulang. Dan pada anamnesis dikatakan
bahwa intensitas gatal yang dirasakan pasien yaitu sedang-berat. Hal ini
menandakan bahwa dapat mengganggu aktivitas sehari-harinya, sehingga
pada pasien diperlukan pemberian antipruritus.
Kenapa tidak AH generasi I ?
Jawab :
- Cepat masuk ke SSP
- Efek sedasi kuat, dan efek toksik AH G1> G2

11. Mengapa cetirizin diberikan selama 14 hari?

Jawab: Cetirizin golongan piperazin
 Digunakan selama 14 hari karena merupakan lini pertama maksimal
pengguanaan pada golongan antihistamin.
 Cetirizin diberikan selama 14 hari dikarenakan keluhan gatal biasanya akan
berkurang bersamaan dengan proses deskuamasi kulit (stratum korneum,
korneosit) yaitu selama 14 hari.

 Pergantian kulit pada stratum korneum memegang peranan penting dalam

menjaga integritas dan kelembutan kulit.
 Deskuamasi meliputi proses enzimatik yang menghancurkan protein bridges
yaitu desmosom diantara sel korneosit dan sel korneosit itu sendiri.
 Enzim proteolitik yang bertanggung jawab dalam proses deskuamasi terletak
intraseluler dan berfungsi pada saat kulit terhidrasi dengan baik.
 Sedangkan jika kurang terhidrasi, sel-sel ini tidak akan terdeskuamasi secara
normal dan kulit menjadi kasar, kering, mengelupas dan terasa tebal. Pada
kulit yang sehat dan normal terdapat produksi dan pergantian korneosit
secara seimbang.