MATRIK PENETAPAN PRIORITAS INDIKATOR MUTU KOMITE PMKP RSI IBNU SINA PEKANBARU

Keterangan
Nilai (N) :
1 = Sangat Kurang Sesuai
2 = Kurang Sesuai
3 = Cukup Sesuai
4 = Sesuai
5 = Sangat Sesuai
Bobot (B) :
a. High Risk (HR) = 50
b. High Volume (HV) = 35
c. Problem Prone (PP) = 20
Skore (S) = Nilai x Bobot
HR HV PP
No Area Indikator Jumlah Peringkat
N B S N B S N B S
Indikator Area Klinis
1 IAK 1 Kelengkapan pengisian asessmen awal medis 5 50 250 5 35 175 5 20 100 525 1
rawat inap 1x 24 jam
Kelengkapan pengisian asessmen awal 5 50 250 3 35 105 4 20 80 365 2
keperawatan rawat inap 1x 24 jam
Kelengkapan pengisian asessmen nyeri 4 50 200 4 35 140 5 20 100 440 3
IAK 2 Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium 4 50 200 3 35 105 5 20 100 405 3
(kimia darah dan darah rutin) ≤ 140 menit
Pelaporan nilai kritis hasil laboratorium ke 5 50 250 4 35 140 5 20 100 490 1
DPJP dalam 30 menit
Tidak adanya kesalahan pemberian hasil 5 50 250 3 35 105 5 20 100 455 2
pemeriksaan laboratorium
IAK 3 Tidak adanya kegagalan pelayanan rongent 4 50 200 3 35 105 4 20 80 430 2
≤2%
Pelaksana ekspertisi oleh dr. Sp. Rad 3 50 150 3 35 105 4 20 80 335 3
 Waktu tunggu hasi pelayanan thorax foto ≤ 5 50 250 4 35 140 4 20 80 470 1
3 jam
IAK 4 Kepatuhan pelaksanaan Sign In, Time Out, 5 50 250 5 35 175 5 20 100 525 1
Sign Out 100%
Kejadian kematian di meja operasi ≤1% 4 50 200 2 35 70 5 20 100 335 3
Tidak adanya kejadian operasi salah sisi 5 50 250 2 35 70 5 20 100 420 2
IAK 5 Kapatuhan penggunaan antibiotik sesuai 4 50 200 3 35 70 3 20 60 330 3
formularium di Rumah Sakit 100%
Angka operasi bersih tanpa penggunaan 4 50 200 3 35 70 4 20 100 370 2
antibiotika 80%
Pemberian obat Aspirin 160mg dan 5 50 250 4 35 140 4 20 80 470 1
Clopidogrel 300mg untuk pasien Akut
Miocard Infark (AMI) dapat saat datang ke
IGD
IAK 6 Tidak adanya kesalahan pemberian obat 5 50 250 5 35 175 4 20 80 505 1
oleh petugas apotik 100%
Tidak adanya kesalahan pemberian obat oleh 5 50 250 3 35 105 5 20 100 455 3
perawat di ruangan rawat inap 100%
Angka ketepatan peresepan obat 100% 5 50 250 4 35 140 4 20 80 470 2
IAK 7 Komplikasi karena overdosis, reaksi anestesi, 4 50 200 3 35 105 4 20 80 385 3
dan kesalahan penempatan ETT ≤6%
Kelengkapan pengkajian pre- anestesi 5 50 250 5 35 175 5 20 100 525 1
pasien pra operasi elektif dengan anestesi
umum di Ruangan rawat inap
Kelengkapan pengisian persetujuan anestesi 5 50 250 4 35 140 4 20 100 470 2
100%
IAK 8 Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap 5 50 250 4 35 140 5 20 100 490 1
pelayanan tranfusi sesuai jadwal layanan
bank darah RS ( Jam 07.30wib – 21.00wib)
100%
Kejadian reaksi tranfusi ≤0,01% 5 50 250 2 35 70 4 20 80 400 3
Angka kejadian kesalahan pemberian produk 5 50 250 3 35 105 4 20 80 435 2
darah dari Bank Darah 0%
 IAK 9 Kelengkapan pengisian Ringkasan Keluar 4 50 200 5 35 175 5 20 100 475 1
(resume) pasien pulang 1 x 24 jam setelah
selesai pelayanan rawat inap
Kejadian keterlambatan penyediaan rekam 4 50 200 4 35 140 4 20 80 420 2
medis rawat jalan <5%
Angka kejadian hilangnya file rekam medis 4 50 200 3 35 105 4 20 80 385 3
pasien <0%
IAK 10 Ketersediaan APD di ruangan 100% 5 50 250 3 35 105 5 20 100 455 3
Angka kejadian infeksi jarum infus 5 50 250 5 35 175 5 20 100 525 1
(Phlebitis) 20‰
Angka kepatuhan petugas untuk melakukan 5 50 250 4 35 140 5 20 100 490 2
cuci tangan (hand hygiene) 100%
Indikator Area Manajemen
2 IAM 1 Respon time untuk barang instrument 4 50 200 5 35 175 5 20 100 475 1
medis / alkes medis maksimal 1 minggu dari
pengajuan unit s/d proses pembelian
Angka kejadian permintaan obat diluar sediaan 4 50 200 3 35 105 3 20 60 365 2
dari instalasi Rawat Inap ke Farmasi 0%
Jumlah kekosongan stok obat essensial 0% 5 50 250 2 35 70 3 20 60 380 3
IAM 2 Ketepatan waktu pelaporan narkotika (VINAP) 3 50 150 3 35 105 3 20 60 315 3
tiap bulan ke BPOM 100%
Ketepatan waktu pengiriman laporan kegiatan 4 50 200 3 35 105 3 20 60 365 2
rumah sakit (RL) 100% ke DINKES
Pengujian sistem alat pemadam kebakaran 5 50 250 2 35 70 5 20 100 420 1
100%
IAM 3 Kalibrasi alat medis sesuai jadwal 100% 5 50 250 4 35 140 4 20 80 470 1
Insiden tertusuk jarum 0% 5 50 250 3 35 105 4 20 80 435 2
Kejadian pasien jatuh di rumah sakit 0% 5 50 250 3 35 105 3 20 60 415 3
IAM 4 Efisiensi penggunaan listrik di rumah sakit 3 50 150 3 35 105 3 20 60 315 2
Pelaksanaan preventive maintenance alat 4 50 200 4 35 140 4 20 80 420 1
medis sesuai jadwal 80%
Pemanfaatan alat CT Scan dalam penegakkan 3 50 150 3 35 105 2 20 40 295 3
diagnosis pasien yang dilaksanakan Instalasi
 Radiologi
IAM 5 Tingkat kepuasan pasien Rawat Inap 80% 5 50 250 4 35 140 4 20 60 450 1
Tingkat kepuasan pasien Rawat Jalan 95% 5 50 250 3 35 105 4 20 60 415 2
IAM 6 Laporan hasil survey kepuasan karyawan 3 50 150 4 35 140 4 20 60 350 1
terhadap fasilitas snack dinas malam 80%
Tingkat kepuasan karyawan terhadap 3 50 150 4 35 140 2 20 40 330 2
keamanan dan kenyaman di lingkungan kerja
90%
IAM 7 Demografi pasien dengan diagnose klinis 5 50 250 4 35 140 4 20 80 470 1
DHF
10 penyakit terbesar di rawat inap 3 50 150 4 35 140 3 20 60 350 2
IAM 8 Cost recovery 100% 4 50 200 4 35 140 4 20 80 370 3
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di 5 50 250 4 35 140 5 20 100 490 1
bagian Rawat inap 99% benar
Laporan peningkatan cash flow rumah sakit 5 50 250 3 35 105 4 20 80 435 2
IAM 9 Kejadian lantai basah tidak diberi papan 5 50 250 3 35 105 3 20 60 415 3
peringatan 0%
Pemantauan baku mutu air bersih 100% 5 50 250 4 35 140 4 20 80 470 1
Tidak adanya kejadian banjir di rumah sakit 5 50 250 3 35 105 4 20 80 435 2
100%

3 SKP 1 Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien 5 50 250 4 35 140 5 20 100 490 1

Baru Rawat Inap 100%
Persentase pelaksanaan prosedur identifikasi 5 50 250 3 35 105 5 20 100 455 2
pada pemberian tranfusi darah 100%
Kelengkapan pengisian tanda tangan pasien / 4 50 200 4 140 140 4 20 80 420 3
keluarga setelah pemberian obat
SKP 2 Verifikasi pelaporan hasil kritis pemeriksaan 5 50 250 3 35 105 4 20 80 435 2
laboratorium dengan SBAR 100%
Angka kejadian tidak dilakukannya verifikasi 5 50 250 3 35 105 3 20 60 415 3
komunikasi efektif 0%
Pelaksanaan TEBAK ditanda tangani oleh 5 50 250 4 35 140 4 20 80 470 1
pemberi instruksi via telefon dalam waktu
 1x24 jam 100%
SKP 3 Kepatuhan pemberian label (labeling) obat 5 50 250 5 35 175 5 20 100 525 1
High Alert oleh petugas farmasi 100%
Kepatuhan petugas melakukan double check 5 50 250 4 35 140 4 20 80 470 2
saat serah terima obat dengan perawat ruangan
100%
Pemantauan penggunaan elektrolit pekat di 5 50 250 4 35 140 3 20 60 450 3
ruangan 100%
SKP 4 Kelengkapan pengisian format check list 5 5 250 4 35 140 4 20 80 470 2
keselamatan pasien di ruang operasi 100%
Pelaksanaan Site Marking Pasien Operasi 5 50 250 5 35 175 4 20 80 505 1
Elektif Diruang Rawat Inap 100%
Tidak adanya kejadian operasi salah sisi 100% 5 50 250 1 35 35 4 20 80 365 3
SKP 5 Angka Kepatuhan Cuci Tangan Karyawan 5 50 250 3 35 105 5 20 100 455 1
Rawat Inap Ruangan ICU, MARWA,
Muzdalifah 100%
Kepatuhan petugas menggunakan APD 100% 4 50 200 3 35 105 4 20 80 325 3
Kepatuhan petugas ruangan dalam pengelolaan 5 50 250 3 35 105 4 20 80 435 2
limbah di ruangan sesuai standar 100%
SKP 6 Terpasangnya gelang kuning untuk pasien 5 50 250 5 35 175 3 20 60 485 2
dengan risiko jatuh 100%
Tidak adanya kejadian pasien jatuh 100% 5 50 250 4 35 140 5 20 100 490 1

4 IIL 1 Aspirin yang diterima pasien yang 4 50 200 4 35 140 4 20 80 420 1

(AMI 1) mengalami AMI dalam waktu 24 jam sejak
pasien tiba di rumah sakit
Pasien dengan AMI di resepkan aspirin pada 3 50 150 4 35 140 4 20 80 370 3
saat pulang
Peresepan Beta-Blocker pada pasien dengan 4 50 200 4 35 140 3 20 60 400 2
AMI
IIL 2 Pasien dengan Stroke Non Haemoragic 4 50 200 5 35 175 4 20 80 455 1
(STK 1) diresepkan antithrombotic pada saat
pulang/keluar rumah sakit 100%
 Pasien Stroke yang merndapatkan pendidikan 4 50 200 3 35 105 4 20 80 385 2
kesehatan selama dirawat
Pasien Stroke yang menjalani rehabilitasi 3 50 150 4 35 140 4 20 80 370 3
selama di rawat
IIL 3 Angka Kejadian Dekubitus di ruangan rawat 5 50 250 3 35 105 4 20 80 435 2
(NSC 2) inap
Angka kejadian pasien jatuh 0% 5 50 250 3 35 105 5 20 100 455 1
IIL 4 Pemberian ASI Eksklusif pada bayi lahir 5 5 250 4 35 140 4 20 80 470 1
(PC 3) normal selama dirawat
Tidak adanya operasi cesar elektif pada usia 4 50 200 4 35 140 3 20 60 400 2
kehamilan ≥37 minggu atau < 39 minggu
IIL 5 ?????????????