1.

Pengkajian

A. Identitas

1. Nama : Ny.N

2. Umur: 30 th 11 bln 26 hari

3. Jenis Kelamin: Perempuan

4. Status Perkawinan: Menikah

5. Pendidikan: SMA

6. Pekerjaan: Pedagang

7. Agama: Islam

8. No. Medrek: 17076721

9. Tgl Masuk: 04 10 2022

10. Tgl Pengkajian: 05-10-2022

11. Diagnosa Medis: Kolelithiasis

12. Alamat: KP. Cigadung puspahiang Kab. Tasikmalaya

B. Identitas Penanggung Jawab

1. Nama: Tn. W

2. Umur: 36

3. Jenis Kelamin: Laki-laki

4. Pendidikan: SMA

5. Pekerjaan: Wirasswasta

6. Hubungan dengan klien: Suami

7. Alamat: KP. Cigadung puspahiang Kab. Tasikmalaya

C. Riwayat Penyakit

1. Keluhan Utama

Klien mengeluh nyeri

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 05-10-2022 klien mengatakan perut bagian kanan setelah
operasi masih terasa nyeri.

P: klien mengatakan nyeri di bagian perut dan bertambah ketika duduk.

Q: nyeri seperti ditekan

R: Nyeri dirasakan dibagian perut kanan atas

S: Skala nyeri 3 (0-10) NRS (Nursing Rating Scale)

T0: yeri dirasakan hilang timbul

GCS 15

Pasien tampak meringis

TD: 110/90 mmHg

N: 89 ×/menit

R: 22×/menit

S: 36,4°C

SpO²: 98%

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang sama seperti ini dan tidak pernah ada riwayat
operasi sebelumnya

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien mengatakan bahwa tidak ada Riwayat penyakit keturunan dikeluarganya.

E. Data Psikologis

Klien tampak tenang, tidak ada tanda-tanda kecemasan

F. Data Sosial

Hubungan keluarga dan petugas kesehatan baik.

G. Data Spiritual

Klien mengatakan selama sakit masih bisa melakukan ibadah sholat lima waktu karena klien menyadari
kewajibannya sebagai seorang muslim.
H. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan Umum Pasien : Sedang

2. Tanda tanda umum

a. Temperature : 36,4°C

b. Pulse : 89×/menit

c. Respiratory : 22×/menit

d. Sphygmomanometer : 110/90 mmHg

e. Tinggi Badan : 156 cm

f. Berat Badan : 62 kg

g. SpO² : 98%

3. Kesadaran

a. Kualitatif : Composmentis (Sadar Penuh)

b. Kuantitatif : GCS= 15 E 5 M6 V4

4. Sistem Pernafasan

a. Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada lesi RR : 22×/menit

b. Palpasi : Pergerakan dada simetris, clubbing finger kurang 2 detik

c. Perkusi : vocal premitus sama

d. Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak ada suara tambahan seperti wheezing

5. Sistem Kardiovaskuler

Tidak sesak nafas, tidak nyeri dada

a. Inspeksi : jantung tampak Sehat, tidak sianosis, konjungtiva tidak anemis

b. Palpasi : Nadi 89×/menit, tidak ada oedema

c. Perkusi : batas jantung normal: batas bawah diICS III-IV kanan dan batas jantung atasnya diICS II.

d. Auskultasi : suara jantung terdengar dupdup, tidak ada suara tambahan.

6. Sistem persyaratan
Tingkat kesadaran sadar penuh (composmentis) dengan nilai GCS 15 = E4 M6 V5

7. Sistem Pencernaan

Nyeri dibagian perut kanan atas tidak disertai mual

a inspeksi : Terdapat luka post op disebelah perut kanan atas

Palpasi : ada nyeri tekan dibagian perut kanan atas

c. Perkusi : tidak kembung

d. Auskultasi : Bising usus 10×/menit

8. Sistem Musuloskeletal

Klien mengeluh badannya lemas dan sandinya kaku, klien masih takut jika ingin bergerak, kekuatan otot

9.Sistem Integument

Warna kulit sawo matang, tidak sianosis, tidak ada oedema, tidak ada alergi gatal, Terdapat luka post
oprasi laparaskopy diperut kanan atas.

10. Sistem Endokrin

Rambut bersih, tidak banyak keluar keringat, Suhu: 36,4°C

11. Sistem Genotiurinaria

Klien berjenis kelamin perempuan.

I. Data Penunjang

1. Laboratorium

Nama Pasien : Ny. N

Umur/Jk : 30 th 11 bln 26 hari/P

Pemeriksaan : 09/09/2022

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

Hematology

- Hemoglobin

- Waktu
Pendarahan(bt)
- Waktu
Pembekuan(ct)

Faal Hati/Jantung

- Bilirubin Total

- Bilirubin Direk

- Bilirubin Indirek

Faal Ginjal

- Ureum

- Kreatinin

Karbohidrat

- Glukosa
Sewaktua