KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

“CKD st V + HT PRO AV SHUNT”

Oleh

DEVI SELINDIA
00320064

Preseptor Klinik Preseptor Akademik

(Ns. Nur Haryanto, S.Kep) (Rizki Sari Utami M, Ners, M.Kep)

PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN AWAL BROS BATAM
2021
 PENGKAJIAN PERIOPERATIF KAMAR BEDAH

Nama : Devi Selindia

NIM : 00320064

Tgl Pengkajian : 25 Agustus 2021

I. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien : Tn. G
b. Tgl Lahir/ Umur : 09-12-1958 / 62 tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat :-
f. No med :-
g. Diagnosa Medis : CKD st V + HT
2. IDENTITAS ORANG TUA/ PENANGGUNG JAWAB
a. Nama : Tn. H
b. Umur : 30 Tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : S1
e. Pekerjaan :-
f. Hubungan dengan pasien : Anak

Asal pasien : Rawat Jalan

✓ Rawat Inap
Rujukan

A. PRE OPERASI
1. Keluhan Utama : nyeri kram pada daerah bahu
2. Riwayat Penyakit : DM Asma Hepatitis Jantung ✓Hipertensi HIV
Tidak Ada
3. Riwayat Operasi/ anestesi:✓Ada : Operasi
pemasangan CDL
4. Riwayat Alergi : Ada ✓Tidak ada
 5. Jenis Operasi : AV Shunt
6. TTV : Suhu: 36,oC , Nadi : 83 kali/menit, RR : 20 kali/menit, TD: 152/79mmHg
7. TB/BB : 170 Cm/ 60 Kg
8. Golongan Darah : A+

RIWAYAT PSIKOSOSIAL/ SPIRITUAL

9. Status Emosional : -
10. Tingkat Kecemasan : Cemas
11. Skala Cemas :
□ Tidak cemas
✓ Mengungkapkan kerisauan
□ Tingkat perhatian tinggi
✓ Kerisauan tidak berfokus
□ Respon simpate adrenal
□ Panik

12. Skala Nyeri menurut VAS (Visual Analog Scale)

□ 0-1 □ 2-3 □ 4-5 □8-9 □ 10

Nyeri tak tertahan
Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Sangat nyeri

Skala Nyeri FLACC SCALE

NO KATEGORI SKOR TOT

0 1 2

1 Face (wajah) Tidak ada Menyeringai, mengerutkan Dagu gemetar, gigi 2

ekspresi khusus, dahi tampak tidak tertarik gemertak (sering)
senyum (kadang-kadang)

2 Leg (kaki) Normal, rileks Gelisah, tegang Menendang, kaki 1

tertekuk
3 Activity Berbaring Menggeliat, tidak bisa Kaku atau kejang 0
(aktivitas) tenang, posisi diam tegang
normal, gerakan
mudah

4 Cry Tidak menangis Merintih, merengek Terus menangis, 2

(menangis) kadang-kadang mengeluh berteriak sering
mengeluh

5 Consability Rileks Dapat ditenangkan dengan Sulit dibujuk 2

(konsabilitas) sentuhan, pelukan,
bujukan, dapat dialihkan

Total 7

13. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas

Survey Normal Jika tidak normal jelaskan
Sekunder
Ya Tidak

Kepala √

Leher √

Dada √ Terpasang CDL di bahu kanan

Abdomen √

Genetalia √

Integumen √

Ekstremitas √

Hasil Data Penunjang

1. Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hemoglobin 9.0 12-14 g/dL

Lekosit 6.940 5.000 – 10.000 /ul

Hematokrit 26.5 37-43 Vol %

 Trombosit 156.000 150.000 – 400.000 /ul

2. Rontgent Thorax
Cor dan pulmo tak tampak kelainan
Terpasang double lumen dengan tip di v cava sup

B. INTRA OPERASI
1. Anestesi dimulai jam : 25-08-2021 16:30:00
2. Pembedahan dimulai jam : 25-08-2021 16:45:00
3. Jenis Anestesi : Lokal Anastesi
4. Posisi Operasi : Supinasi
5. Catatan Anestesi :-
6. Pemasangan Alat-alat :
Airway : -
7. TTV : Suhu: 35oC, Nadi : 110 kali/menit, RR : 22 kali/menit, TD: 140/87 mmHg
nadi teraba kuat dan teratur, SPO2 : 99-100%
8. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas
Survey Normal Jika tidak normal jelaskan
Sekunder
Ya Tidak

Kepala √

Leher √

Dada √ Terpasang CDL di bahu kanan

Abdomen √

Genetalia √

Integumen √

Ekstremitas √

Total cairan masuk

□ Infus : 100 cc
□ Tranfusi : 0 cc
Total cairan keluar
□ Urine :-
□ Perdarahan :-
 Balance Cairan :-

C. POST OPERASI
1. Pasien pindah ke : Ruangan
2. Keluhan saat di RR : pasien tampak meringis
3. Keadaan Umum : Alert
4. TTV : Suhu: 36oC , Nadi : 112 kali/menit, RR : 20 kali/menit, TD: 150/70 mmHg
nadi teraba kuat dan teratur, SPO2 : 98-100%
5. Kesadaran : compos mentis
6. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas
Survey Normal Jika tidak normal jelaskan
Sekunder
Ya Tidak

Kepala √

Leher √

Dada √ Terpasang CDL di bahu kanan

Abdomen √

Genetalia √

Integumen √

Ekstremitas √ Terlihat luka operasi tertutup kassa di

tangan kiri

7. Skala Nyeri menurut VAS (Visual Analog Scale)

□0-1 □ 2-3 □ 4-5 □ 6-7 □ 10

Tidak nyeri Nyeri Nyeri Nyeri berat Nyeri tak tertahan
ringan sedang
NO KATEGORI SKOR TOT

0 1 2

1 Face (wajah) Tidak ada Menyeringai, mengerutkan Dagu gemetar, gigi 1

ekspresi khusus, dahi tampak tidak tertarik gemertak (sering)
senyum (kadang-kadang)

2 Leg (kaki) Normal, rileks Gelisah, tegang Menendang, kaki 1

tertekuk

3 Activity Berbaring Menggeliat, tidak bisan Kaku atau kejang 2

(aktivitas) tenang, posisi diam tegang
normal, gerakan
mudah

4 Cry Tidak menangis Merintih, merengek Terus menangis, 2

(menangis) kadang-kadang mengeluh berteriak sering
mengeluh

5 Consability Rileks Dapat ditenangkan dengan Sulit dibujuk 2

(konsabilitas) sentuhan, pelukan,
bujukan, dapat dialihkan

Total 8
II. ANALISA DATA

Sympton Problem Etiologi

Pre Operasi 1. Nyeri akut 1. Agen pencedera
2. Kecemasan fisiologis
DS :
pasien 2. Perubahan dalam
menjelang status kesehatan
- pasien mengatakan nyeri
operasi (menjelang
kram pada bahu kanan tindakan operasi)

- pasien mengatakan
kurang mengetahui
tindakan yang akan
dilakukan, pasien
mengatakan takut
DO :
- akral teraba hangat

- TTV : TD : 140/80
mmhg, HR : 110
kali/menit, RR : 22
kali/menit, Suhu : 36 oC

- Terpasang CDL di bahu

kanan

- Skala nyeri VAS 3

- Pasien tampak cemas

dan tegang saat masuk
ruang operasi
- Keluarga tampak gelisah
- Tampak khawatir
- Suara tampak bergetar
Intra Operasi 1. Resiko perdarahan 1. Tindakan pembedahan
DS : tidak terkaji
2. Resiko infeksi 2. Daya tahan tubuh primer
DO: tidak adekuat
- Adanya pembedahan pada
pada lengan bawah
tangan kiri
- Terputusnya pembuluh
darah vena dan arteri saat
pembedahan
- Adanya luka terbuka saat
Tindakan
- Kondisi ruangan kurang
terjaga, pintu masuk
terbuka tertutup setiap
saat
Post Operasi 1. Nyeri akut 1. Agen injury
fisik
DS :
(pembedaha)
- Pasien mengatakan nyeri 2. Intoleransi aktivitas 2. Kelemahan
bekas operasi
- Pasien mengatakan terasa
lemah
- Pasien mengatakan
terkadang merasa kram
dan tidak nyaman
DO :
- Pasien tampak meringis
dan gelisah
- Skala nyeri VAS 4
- TD : 140/80 mmhg, HR :
110 kali/menit, RR : 22
kali/menit, Suhu : 36 oC
- Pasien tampak lemah
- Pasien terlihat terpasang
CDL di bahu kanan dan
terdapat bekas operasi di
lengan kiri bawah
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
2. Kecemasan pasien berhubungan dengan perubahan dalam status kesehatan
3. Resiko perdarahan berhubungan dengan tindakan pembedahan
4. Resiko infeksi berhubungan daya tahan tubuh primer tidak adekuat
5. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik (pembedahan)
6. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan

IV. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Intervensi

Keperawatan
1. Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nyeri
Nyeri akut keperawatan selama 1 x 2 jam a. Observasi
berhubungan diharapkan tingkat nyeri - Identifikasi lokasi,
dengan agen menurun dengan kriteria hasil: karakteristik, durasi,
pencedera Tingkat Nyeri frekuensi, kualitas,
fisiologis a. Keluhan nyeri intensitas nyeri
menurun (5) - Identifikasi skala nyeri
b. Gelisah menurun (5) - Identifikasi respon nyeri
c. Meringis menurun (5) non verbal
d. Ketegangan otot - Identifikasi faktor yang
menurun (5) memperberat nyeri dan
e. Sikap protektif memperingan nyeri
menurun (5)
- Monitor keberhasilan terapi
f. Frekuensi nadi
komplementer (terapi
membaik (5)
pemijatan) yang sudah
g. Pola napas membaik
diberikan
(5)
b. Terapeutik
- Berikan teknik
nonfarmakologis (terapi
pemijatan) untuk
mengurangi rasa nyeri
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.
suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
- Fasilitas istirahat dan tidur
2. Setelah dilakukan asuhan Reduksi Anxietas
Kecemasan keperawatan selama 1 x 30
pasien menit diharapkan pasien dan a. Observasi
berhubungan keluarga menunjukkan  Identifikasi saat tingkat anxietas
dengan Kriteria Hasil : berubah (mis. Kondisi, waktu,
perubahan dalam a.Klien mampu stressor)
status kesehatan mengidentifikasi dan  Identifikasi kemampuan
mengungkapkan gejala mengambil keputusan
cemas.  Monitor tanda anxietas (verbal
b.Mengidentifikasi, dan non verbal)
mengungkapkan dan b. Terapeutik
menunjukkan tehnik  Ciptakan suasana  terapeutik
 untuk mengontol untuk menumbuhkan
cemas. kepercayaan
c.Vital sign dalam batas  Temani pasien untuk
normal. mengurangi kecemasan , jika
d.Postur tubuh, ekspresi memungkinkan
wajah, bahasa tubuh  Pahami situasi yang membuat
dan tingkat aktivfitas anxietas
menunjukkan  Dengarkan dengan penuh
berkurangnya perhatian
kecemasan  Gunakan pedekatan yang tenang
dan meyakinkan
 Motivasi mengidentifikasi
situasi yang memicu kecemasan
 Diskusikan perencanaan 
realistis tentang peristiwa yang
akan datang
c. Edukasi
 Jelaskan prosedur, termasuk
sensasi yang mungkin dialami
 Informasikan secara factual
mengenai diagnosis,
pengobatan, dan prognosis
 Anjurkan keluarga untuk tetap
bersama pasien, jika perlu
 Anjurkan melakukan kegiatan
yang tidak kompetitif, sesuai
kebutuhan
 Anjurkan mengungkapkan
perasaan dan persepsi
 Latih kegiatan pengalihan, untuk
mengurangi ketegangan
 Latih penggunaan mekanisme
pertahanan diri yang tepat
 Latih teknik relaksasi

3. Setelah dilakukan asuhan Bleeding Precautions

Resiko keperawatan selama 1 x 1 jam - Monitor ketat tanda-tanda
perdarahan diharapkan tanda tanda perdarahan
berhubungan resiko perdarahan tidak ada - Catat nilai Hb dan HT sebelum dan
dengan tindakan dengan Kriteria Hasil : sesudah terjadìnya perdarahan
pembedahan a. Tidak ada tanda - Monitor nilai lab (koagulasi) yang
perdarahan pada insisi meliputi PT, PTT, trombosit
b. Kehilangan darah - Monitor TTV ortostatik
yang terlihat - Pertahankan bed rest selama
c. Tekanan darah dalam perdarahan aktif
batas normal sistol dan - Kolaborasi dalam pemberian
diastole produk darah (platelet atau fresh
d. Hemoglobin dan frozen plasma)
hematrokrit dalam - Hindari mengukur suhu lewat
batas normal rectal
e. Plasma, PT, PTT - Hindari pemberian aspirin dan
dalam batas normal anticoagulant
Bleeding Reduction
- Identifikasi penyebab perdarahan
 -
Monitor trend tekanan darah dan
parameter hemodinamik
(CVP,pulmonary capillary / artery
wedge pressure
- Monitor status cairan yang meliputi
intake dan output
- Monitor penentu pengiriman
oksigen ke jaringan (PaO2, SaO2
dan level Hb dan cardiac output)
- Pertahankan patensi IV line
4. Setelah dilakukan asuhan - Siapkan lingkungan operasi
Resiko infeksi
berhubungan keperawatan selama 1 x 1 jam - Lakukan general precaution
daya tahan tubuh
diharapkan pasien tidak - Siapkan alat operasi steril
primer tidak
adekuat mengalami infeksi dengan - Lakukan desinfikasi area operasi
kriteria hasil: - Kolaborasi pemberian antibiotik
a. Konsep steril selalu - Lakukan penutupan lokasi operasi
diutamakan dengan steril
b. Pasien terhindar dari
resiko infeksi
c. Konsep steril selalu
diutamakan
d. Pasien terhindar dari
resiko infeksi
5. Setelah dilakukan tindakan Manajemen Energi
Intoleransi keperawatan selama 1 x 30
aktivitas menit maka diharapkan Observasi
berhubungan Toleransi Aktivitas meningkat - Identifikasi gangguan
dengan dengan kriteria hasil : fungsi tubuh yang
kelemahan a. Keluhan lelah mengakibatkan kelelahan
menurun (5) - Monitor kelelahan fisik
b. Perasaan lemah dan emosional
menurun (5) - Monitor pola dan jam tidur
c. Kekuatan tubuh bagian Terapeutik
atas meningkat (5) - Sediakan lingkungan
d. Kekuatan tubuh bagian nyaman dan rendah
bawah meningkat (5) stimulus (misalnya cahaya,
e. Frekuensi nadi suara, kunjungan)
meningkat (5) - Berikan terapi relaksi
f. Tekanan darah (back massage )
membaik (5) - Fasilitasi duduk di sisi
g. Frekuensi napas tempat tidur, jika tidak
membaik (5) dapat berpindah atau
berjalan
Edukasi
- Anjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap

Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan
V. IMPLEMENTASI
No
Waktu Implimentasi Respon
Dx

Jam 15.30 - Mengidentifikasi karakteristik - Pasien mengikuti arahan dan

1&5
nyeri (mis. pencetus, pereda, kooperatif
kualitas, lokasi, intensitas, - Kondisi luka dan kondisi
frekuensi, durasi, skala nyeri) sekitar pasien tampak bersih
- Mengajarkan teknik nafas efektif - Pasien sedikit tenang setelah
yaitu tarik nafas dalam keluarga (anak) mendekati
- Mengontrol lingkungan yang pasien
memperberat rasa nyeri (mis.
suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
- Mengatur posisi kepala lebih
tinggi
- Kolaborasi memberikan
analgetik iv bolus ketorolac
60 mg.
- Memanggil keluarga pasien
untuk menenangkan pasien
-
Jam 15.40 - Melakukan pendekatan ke - Pasien dan keluarga
2
pasien dan keluarga dengan kooperatif Keluarga mengerti
menggunakan teknik terhadap apa yang dijelaskan
komunikasi terapeutik

- Menjelaskan tentang prosedur

pembedahan sesuai jenis
operasi

- Mengintruksikan pasien
menggunakan teknik relaksasi

- Mengajak pasien dan

keluarga mengobrol untuk
mengurangi cemas dan
mendengarkan

Jam 16.45 3 - Memantau adanya tanda - Tidak terdapat tanda adanya

perdarahan perdarahan perdarahan massive
massive - TTV dalam monitor dalam
- Melakukan monitoring batas normal
tanda tanda vital setiap 15 - IV line infus berjalan lancar,
menit tidak ada tanda extravasasi
 - Melakukan monitoring
balance cairan
- Memastikan infus berjalan
lancar
Jam 16.50 - Siapkan lingkungan operasi - Pintu masuk diusahakan ditutup
4
- Lakukan general precaution ketika dokter atau anastesi
- Siapkan alat operasi steril keluar masuk untuk keperluan
- Lakukan desinfikasi area pasien.
operasi - Dilakukan oleh petugas dan
- Kolaborasi pemberian operator pembedahan
antibiotik - Disiapkan oleh perawat
- Lakukan penutupan lokasi instrument
operasi dengan steril - Dilakukan disekitar abdomen
pasien
- Dilakukan oleh dokter anastesi
Dilakukan dengan steril dan
dokter spesialis.
17.45 - Memonitor keadaan umum
6 - Pasien mengatakan merasa
dan TTV
lemas dan sulit pada saat
- Mengidentifikasi gangguan
menggeserkan badan
fungsi tubuh yang
- Pengawasan dilakukan oleh
mengakibatkan kelelahan
perawat disebelah pasien untuk
- Menyediakan lingkungan
memantau pergerakan pasien.
nyaman dan rendah stimulus
- Pasien mengikuti petunjuk
(misalnya cahaya, suara,
kunjungan) perawat dan dapat bergerak

- Memfasilitasi duduk di sisi

tempat tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan
Menganjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
VI. EVALUASI

No
Waktu SOAP
Dx

Jam 15.35 1 S : Pasien mengatakan nyeri kram mulai berkurang, nyeri hilang
timbul
O:
- Pasien tampak rileks sesekali
- TD: 130/80 mmHg, N: 100 kali/mnt RR: 20 kali/mnt S:36 oC
A : masalah nyeri teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

Jam 15.50 2 S : pasien mengatakan lebih tenang dan tidak cemas

O:

- Pasien sudah tampak tenang dan terbuka terhadap perasaannya

- Khawatir berkurang
- Pasien tampak tidak cemas
A:

- Masalah Cemas teratasi

P :

- Pertahankan intervensi
- Motivasi pasien dilanjutkan
- Lakukan pendekatan pasien dilanjutkan
- Pasien dibawa ke ruang operasi untuk dilakukan tindakan
anestesi

Jam 16.45 3 S : tidak terkaji

O:

- Tidak ada tanda perdarahan yang berarti berdarahan massive pada

tindakan yang telah dilakukan
- Destruksi jaringan post operasi tertutup dengan baik oleh balutan
kassa dan tidak tampak rembesan darah pada kassa
- TTV dalam batas normal TD: 130/80 mmHg, N: 100 kali/mnt
RR: 20 kali/mnt S:36 oC
- Infus berjalan lancar tidak ada sumbatan

A:
 Resiko perdarahan teratasi
P:

- Pantau tanda tanda perdarahan secara berkala dilanjutkan

- Monitoring TTV dilanjutkan
- Pantau hasil lab (PT, APTT)
- Monitoring balance cairan lanjutkan
Pasien dipindahkan ke ruang recovery
Jam 17.00 4 S :-
O : Konsep steril dilaksanakan dengan benar dan tepat,
sehingga kecil kemungkinan untuk terjadi infeksi pasien
A : Masalah Resiko infeksi teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
Jam 17.45 5 S : Pasien mengatakan nyeri bekas operasi mulai berkurang

O:

- Pasien tampak meringis sesekali

- Skala nyeri VAS turun menjadi 2
- TD : 130/70 mmhg, Nadi 100 kali/menit
A : Masalah nyeri teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi nyeri
Jam 18.00 6 S : Pasien mengatakan masih merasa lemas
O: Pasien dapat melakukan duduk dengan sandaran, pasien masih
tampak lemah.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi