Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN KLAIM RAWAT INAP BUKAN SATU EPISODE PERAWATAN

BPJS KESEHATAN

Dengan ini menerangkan bahwa pasien :

Nama :

No Kartu :

No SEP :

Rawat inap pertama :

Bangsal :

Diagnosa :

Status Pulang :

Dilakukan rawat inap kembali

Rawat inap ke dua :

No SEP :

Bangsal :

Diagnosa :

Status pulang :

Keterangan : Rawat inap di lanjutkan ( satu episode)/(rawat inap terpisah), dari episode
sebelumnya dengan alasan………………………………………………………

Magelang,

Tim Pengendali Yang memberi Konfirmasi

…………………………….. ……………………………..

Anda mungkin juga menyukai