Form Konfirmasi Bukan 1 Episode
Form Konfirmasi Bukan 1 Episode
BPJS KESEHATAN
Nama :
No Kartu :
No SEP :
Bangsal :
Diagnosa :
Status Pulang :
No SEP :
Bangsal :
Diagnosa :
Status pulang :
Keterangan : Rawat inap di lanjutkan ( satu episode)/(rawat inap terpisah), dari episode
sebelumnya dengan alasan………………………………………………………
Magelang,
…………………………….. ……………………………..