Instrumen Ceklist Observasi

Nama Staff : Tanggal :

Nama penguji : Tempat :
Sumber pembanding ( SPO dll ) :
PROSEDUR PENGHITUNGAN SWAB, SPONGE, SHARP & INSTRUMEN (OR/05-SOP/001)
Ketercapaian
Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah melakukan :
(√)
No Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya Tidak
1 Prosedur Penghitungan
1. Sebelum menjalankan prosedur, perawat scrub
Swab, Sponge, Sharp &
akan melaksanakan perhitungan peralatan dan
Instrumen
semua barang yang akan digunakan.
2. Semua penghitungan harus dilakukan 2 orang
yaitu perawat scrub dan perawat sirkuler.
3. Selama melakukan penghitungan harus
diucapkan dan ditunjukkan dengan jelas dan
dilakukan oleh 2 orang perawat.
4. Swab, sponge, sharp dan instrumen dihitung
oleh perawat scrub dan perawat sirkuler pada
saat :
4.1 Sebelum prosedur dimulai
4.2 Selama operasi dan bila ada penambahan
pemakaian alat.
4.3 Sebelum penutupan rongga dan luka.
4.4 Pada saat terjadi pergantian perawat
scrub/atau perawat sirkulasi.
5. Proses perhitungan harus dilaksanakan dengan
mengikuti teknik Infection Control yang tepat.
6. Semua swab, sponge, sharp dan instrumen
yang telah dihitung tidak boleh dipindahkan
dari ruang prosedur selama prosedur
berlangsung.
7. Benang bedah hanya akan diberikan kepada
dokter bedah pada saat diperlukan.
8. Instrumen tidak boleh diambil dari ruang
prosedur selama prosedur berlangsug.
9. Hasil penghitungan yang dilakukan sebelum,
selama dan sesudah prosedur harus
didokumentasikan dengan baik dan harus
ditandatangani oleh perawat scrub dan perawat
sirkuler.
10. Jika hasil penghitungan tidak benar, dokter
bedah harus diberitahukan.
11. Penghitungan ulang dilaksanakan dan
dilakukan pencarian untuk barang yang hilang.
12. Jika barang yang hilang tidak ditemukan, akan
dilakukan X-Ray pada pasien.
 13. Jika barang yang hilang tidak dapat dibuktikan
melalui film X-Ray, hasil X-Ray
didokumentasikan pada catatan operasi dan
menulis Incident Report.
14. Jika barang yang hilang dapat dibuktikan
melalui film X-Ray ada pada pasien, segera
laporkan ke dokter bedah untuk diambil
tindakan selanjutnya serta dokumentasikan
kejadiannya dan menulis Incident Report.
15. Pasien tidak diperkenankan meninggalkan
ruang prosedur sampai barang yang hilang
ditemukan dan dikeluarkan.
∑ Ya
Nilai akhir : x 100 % =
∑ Item
Demonstrasi yang ditunjukan oleh staff : Kompeten Belum Kompeten

Umpan Balik Untuk Staff:

Tanda Tangan Staff Tanggal

Tanda Tangan Penguji Tanggal