ASUHAN KEPERAWATAN

pasien DENGAN COVID 19

Natalina LB Rumapea S. Kep, Ns, M. Kep.
Corona Virus
• Virus RNA berukuran 120-160 nm.
• Menyebabkan penyakit saluran
pernapasan → Flu → Kegawatan
pernafasan → Kematian.
• Pertama kali muncul di Wuhan
pada 12 Desember 2019.
SARS-CoV-2
Penularan COVID-19
Dari Manusia ke Manusia →
Melalui Droplet yang keluar saat
bersin atau batuk → Penularan
lebih agresif.
 Lama Virus Corona di Benda Mati

Aluminium Kayu Kaca Plastik

Sampai 8 Jam Sampai 4 Hari Sampai 4 Hari Sampai 5 Hari

Handscoon Besi Kertas

Sampai 8 Jam 4 Sampai 8 Jam Sampai 4 Hari
Tanda & Gejala
 Jenis Kasus
• Suspect
- Mengalami gejala ISPA seperti demam dengan suhu diatas 38 ,dan salah satu gejala penyakit pernafasan seperti batuk,
sesak nafas, sakit tenggorokan dan pilek
- Memiliki riwayat kontak dengan orang yang termasuk probable /terkonfirmasi dalam waktu 14 hari terakhir
- - Menderita infeksi saluran pernafasan (ISPA) dengan gejala berat dan perlu menjalani perawatan di rumah sakit tanpa
penyebab yang spesifik

• Probable
- Orang dalam kategori suspek dan memiliki gejala ISPA berat, gagal nafas, atau meninggal dunia namun belum ada hasil
pemeriksaan yang memastikan bahwa dirinya positif covid

• Terkonfirmasi: orang yang dinyatakan positif terinfeksi berdasarakan hasil PCR

 Diagnosa
Keperawatan
 ANSIETAS
Nursing Outcome
Defenisi Penyebab Tanda & Gejala Nursing Intervention Classification (NIC)
Classification (NOC)

Kondisi emosi dan Ancaman Merasa Meminimalkan kondisi individu dan pengalaman Setelah dilakukan
subyektif terhadap obyek yang intervensi keperawatan
pengalaman subyektif kematian bingung tidak jelas dan spesifik, akibat antisipasi bahaya
individu terhadap Krisis Merasa selama 1 x 24 Jam maka
yang memungkinkan individu melakukan
tingkat ansietas menurun
obyek yang tidak jelas situasional khawatir Tindakan untuk menghadapi ancaman.
dengan kriteria hasil:
dan spesifik akibat Tampak 1. Verbalisasi
Observasi
antisipasi bahaya yang gelisah Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan non verbal). kebingungan menurun
memungkinkan Tampak 2. Verballisasi khawatir
individu melakukan tegang Teraupetik akibat kondisi yang
• Pahami situasi yang membuat ansietas
tindakan untuk Sulit tidur • Dengarkan dengan penuh perhatian
dihadapi menurun
menghadapi ancaman. • Tempatkan barang pribadi yang memberikan 3. Perilaku gelisah
kenyamanan menurun
• Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa 4. Perilaku tegang
yang akan datang menurun
Edukasi
• Informasikan secara factual mengenai diagnosis,
pengobatan, dan prognosis
• Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang
tepat
• Latih Teknik relaksasi
 DEFISIT PERAWATAN DIRI
Nursing Outcome
Defenisi Penyebab Tanda & Gejala Nursing Intervention Classification (NIC)
Classification (NOC)
Tidak mampu Kelemahan Tidak mampu memfasilitasi pemenuhan kebutuhan perawatan diri. Setelah dilakukan
melakukan atau fisik mandi, intervensi keperawatan
menyelesaikan berpakaian, Observasi selama 1 x 24 Jam maka
aktivitas makan, Monitor tingkat kemandirian. perawatan diri meningkat
perawatan diri. toileting, Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, dengan kriteria hasil:
Bisa berhias diri. berpakaian, berhias, dan makan. 1. Kemampuan mandi
dispesifikkan meningkat
menjadi mandi, Teraupetik 2. Kemampuan
berpakaian, Sediakan lingkungan yang teraupetik (misalkan suasasa mengenakan pakaian
makan, toileting, hangat, rileks, dan privasi). meningkat
berhias. Siapkan keperluan pribadi (misalkan parfum, sikat gigi, 3. Kemampuan makan
sabun mandi). meningkat
4. Kemampuan ke toilet
Edukasi meningkat
Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten
sesuai kemampuan.
 BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF: Latihan batuk efektif
Nursing Outcome
Tanda &
Defenisi Penyebab Nursing Intervention Classification (NIC) Classification
Gejala
(NOC)

Ketidakmampu Proses Batuk tidak melatih pasien yang tidak memiliki kemampuan batuk secara efektif untuk Setelah dilakukan
an infeksi efektif membersihkan laring, trakea, dan bronkiolus dari secret atau benda asing di intervensi
membersihkan Hipersekre Tidak jalan nafas. keperawatan
secret atau si Jalan Mampu Observasi selama 1 x 24
obstruksi jalan Nafas Batuk Identifikasi kemampuan batuk Jam maka
nafas untuk Sputum Monitor adanya retensi sputum bersihan jalan
mempertahank Berlebih Monitor tanda dan gejala infeksi saluran nafas nafas meningkat
an jalan nafas Mengi dengan kriteria
tetap paten. Whezing Teraupetik hasil:
Ronkhi. Atur posisi semifowler atau fowler 1. Batuk efektif
Buang secret pada tempat sputum
meningkat
Edukasi 2. Produk sputum
Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif menurun
Anjurkan Tarik nafas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2 detik, 3. Mengi;
kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu selama 8 detik → ulangi Whezing; Ronkhi
sebanyak 3 kali menurun
Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah Tarik nafas dalam yang ke 3

Kolaborasi
Kolaborasikan pemberian terapi mukolitik atau ekspektoran → Jika perlu
 BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF: Manajemen jalan nafas
Tanda & Nursing Outcome
Defenisi Penyebab Nursing Intervention Classification (NIC)
Gejala Classification (NOC)
Ketidakmam Proses infeksi Batuk tidak mengidentifikasi dan mengelola kepatenan jalan nafas. Setelah dilakukan
puan Hipersekresi efektif intervensi keperawatan
membersihka Jalan Nafas Tidak Mampu Observasi selama 1 x 24 Jam
n secret atau Batuk Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas) maka bersihan jalan
obstruksi Sputum Monitor bunyi nafas tambahan (gurgling, mengi, wheezing, nafas meningkat
jalan nafas Berlebih ronkhi) dengan kriteria hasil:
untuk Mengi Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) 1. Batuk efektif
mempertahan Whezing meningkat
kan jalan Ronkhi. Teraupetik 2. Produk sputum
nafas tetap Posisikan semifowler atau fowler menurun
paten. Berikan minum hangat 3. Mengi; Whezing;
Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik Ronkhi menurun

Edukasi
Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari → Jika tidak ada
kontraindikasi

Kolaborasi
Kolaborasikan pemberian terapi mukolitik atau ekspektoran atau
bronkodilator → Jika perlu
 BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF: Manajemen isolasi
Nursing Outcome
Defenisi Penyebab Tanda & Gejala Nursing Intervention Classification (NIC) Classification
(NOC)
Ketidakmamp Proses Batuk tidak mengindentifikasi dan mengelola pasien yang beresiko Setelah dilakukan
uan infeksi efektif menularkan penyakit, menciderai, atau merugikan intervensi
membersihkan Hipersekre Tidak Mampu orang lain. keperawatan selama
secret atau si Jalan Batuk Sputum 1 x 24 Jam maka
Observasi
obstruksi jalan Nafas Berlebih ▪ identifikasi klien yang membutuhkan isolasi teraupetik bersihan jalan nafas
nafas untuk Mengi ▪ Tempatkan satu pasien satu kamar meningkat dengan
mempertahank Whezing ▪ Sediakan seluruh kebutuhan harian dan pemeriksaan kriteria hasil:
an jalan nafas Ronkhi. sederhana di kamar klien 1. Batuk efektif
tetap paten. ▪ Dekontaminasi alat-alat kesehatan sesegera mungkin meningkat
setelah digunakan 2. Produk sputum
▪ Lakukan kebersihan tangan pada 5 momen menurun
▪ Pasang alat proteksi diri sesuai SPO 3. Mengi; Whezing;
▪ Lepaskan alat proteksi diri segera setelah kontak dengan
klien Ronkhi menurun
▪ Minimalkan kontak dengan klien → sesuai kebutuhan
▪ Batasi/ tidak boleh ada pengunjung
▪ Pastikan kamar klien selalu dalam kondisi bertekanan
negative
 GANGGUAN PERTUKARAN GAS: Manajemen asam basa

Nursing Outcome Classification

Defenisi Penyebab Tanda & Gejala Nursing Intervention Classification (NIC)
(NOC)

Kelebihan atau Perubahan PCO2↑ Mengidentifikasi, mengelola, dan Ekuilibrium antara ion
kekurangan membran PO2↓ mencegah komplikasi akibat hydrogen di ruang intraseluler
oksigenasi dan alveolus-kapiler PH Abnormal ketidakseimbangan asam basa dan ekstraseluler tubuh.
atau eliminasi Pola Nafas
karbondioksid Abnormal Observasi Setelah dilakukan intervensi
a pada Identifikasi penyebab ketidakseimbangan keperawatan selama 12 Jam maka
membrane asam basa keseimbangan asam basa
alveolar- Monitor frekuensi dan kedalaman nafas meningkat dengan kriteria hasil:
kapiler. Monitor irama dan frekuensi jantung 1. Frekuensi nafas membaik
Monitor perubahan pH, PCO2, dan HCO3 (dalam batas normal)
2. Irama nafas membaik (dalam
Teraupetik batas normal)
Ambil specimen darah arteri untuk 3. pH membaik (dalam batas
pemeriksaan AGD normal)
Berikan oksigen sesuai indikasi 4. Kadar CO2 membaik (dalam
batas normal)
Kolaborasi 5. Kadar bikarbonat membaik
Kolaborasi pemberian ventilasi mekanik → (dalam batas normal)
Jika perlu
 GANGGUAN PERTUKARAN GAS: Pemantauan respirasi

Tanda & Nursing Outcome Classification

Defenisi Penyebab Nursing Intervention Classification (NIC)
Gejala (NOC)

Kelebihan atau Perubahan PCO2↑ Mengumpulkan dan menganalisa data Ekuilibrium antara ion
kekurangan membran PO2↓ untuk memastikan kepatenan jalan nafas hydrogen di ruang intraseluler
oksigenasi dan alveolus- PH Abnormal dari kefektifan pertukaran gas dan ekstraseluler tubuh.
atau eliminasi kapiler Pola Nafas
karbondioksida Abnormal Observasi Setelah dilakukan intervensi
pada membrane Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan keperawatan selama 12 Jam maka
alveolar-kapiler. upaya nafas keseimbangan asam basa
Monitor pola nafas (seperti bradypnea, meningkat dengan kriteria hasil:
takipnea, hiperventilasi, kussmaul, Cheyne- 1. Frekuensi nafas membaik
stokes, biot, ataksik) (dalam batas normal)
Monitor saturasi oksigen 2. Irama nafas membaik (dalam
Monitor nilai AGD batas normal)
3. pH membaik (dalam batas
Teraupetik normal)
Dokumentasikan hasil pemantauan 4. Kadar CO2 membaik (dalam
batas normal)
Edukasi 5. Kadar bikarbonat membaik
Informasikan hasil pemantauan → Jika perlu (dalam batas normal)
 GANGGUAN PERTUKARAN GAS: Terapi oksigen

Tanda & Nursing Outcome Classification

Defenisi Penyebab Nursing Intervention Classification (NIC)
Gejala (NOC)

Kelebihan atau Perubahan PCO2↑ memberikan tambahan oksigen untuk Ekuilibrium antara ion hydrogen
kekurangan membran PO2↓ mencegah dan mengatasi kondisi di ruang intraseluler dan
oksigenasi dan alveolus- PH Abnormal kekurangan oksigen jaringan ekstraseluler tubuh.
atau eliminasi kapiler Pola Nafas
karbondioksida Abnormal Observasi Setelah dilakukan intervensi
pada membrane Monitor kecepatan aliran oksigen keperawatan selama 12 Jam maka
alveolar-kapiler. Monitor efektifitas terapi oksigen (seperti keseimbangan asam basa meningkat
oksimetri, Analisa Gas Darah) dengan kriteria hasil:
Monitor integritas mukosa hidung akibat 1. Frekuensi nafas membaik (dalam
pemasangan oksigen batas normal)
2. Irama nafas membaik (dalam
Teraupetik batas normal)
Bersihkan secret pada mulut, hidung, dan trakea 3. pH membaik (dalam batas normal)
→ Jika perlu 4. Kadar CO2 membaik (dalam batas
Gunakan oksigen yang sesuai dengan tingkat normal)
mobilitas klien 5. Kadar bikarbonat membaik
(dalam batas normal)
Kolaborasi
Kolaborasi penentuan dosis oksigen
 GANGGUAN VENTILASI SPONTAN: Dukungan ventilasi

Tanda & Nursing Outcome Classification

Defenisi Penyebab Nursing Intervention Classification (NIC)
Gejala (NOC)

Penurunan Gangguan PCO2↑ memfasilitasi dalam mempertahankan pernafasan keadekuatan cadangan energi
cadangan metabolisme PO2↓ spontan untuk memaksimalkan pertukaran gas di untuk mendukung individu
energi yang Kelelahan otot SaO2 ↓ paru-paru. mampu bernafas secara
mengakibatk pernafasan Volume tidal spontan
an individu menurun Observasi
tidak mampu Penggunaan Identifikasi adanya kelelahan otot bantu nafas Setelah dilakukan intervensi
bernafas otot bantu Monitor status respirasi dan oksigenasi (misalnya keperawatan selama 2 Jam
secara nafas frekuensi dan kedalaman nafas, penggunaan otot bantu maka ventilasi spontan
adekuat. meningkat nafas, bunyi nafas tambahan, saturasi oksigen) meningkat dengan kriteria hasil:
1. Dispnea menurun
Teraupetik 2. Penggunaan otot bantu nafas
Pertahankan kepatenan jalan nafas menurun
Berikan posisi semifowler atau fowler 3. Volume tidal membaik
Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan (misalnya nasal (dalam batas normal)
kanul, masker wajah, masker rebreathing atau non 4. PCO2 membaik (dalam batas
rebreathing). normal)
Gunaksn bag-valve mask → jika perlu 5. PO2 membaik (dalam batas
normal)
Kolaborasi
Kolaborasikan pemberian brokhodilator → jika perlu
 GANGGUAN VENTILASI SPONTAN: Manajemen ventilasi mekanik

Tanda & Nursing Outcome

Defenisi Penyebab Nursing Intervention Classification (NIC)
Gejala Classification (NOC)

Penurunan Gangguan PCO2↑ mengidentifikasi dan mengelola pemberian sokongan nafas buatan Efektivitas pertukaran
cadangan energi metabolisme PO2↓ melalui alat yang diinsersi kedalam trakea. alveolar dan perfusi
yang Kelelahan SaO2 ↓ jaringan yang didukung
Observasi oleh ventilasi secara
mengakibatkan otot Volume Periksa indikasi ventilator mekanik (misalnya kelelahan otot nafas, mekanik.
individu tidak pernafasan tidal disfungsi neurologis, asidosis respiratorik)
mampu bernafas menurun Monitor efek negative ventilator (misalnya deviasi trakea, barotrauma, Setelah dilakukan intervensi
secara adekuat. Pengguna volutrauma, penurunan curah jantung, distensi gaster, emfisema keperawatan selama 2 Jam
an otot subkutan) maka respon ventilasi
bantu Monitor gangguan mukosa oral, nasal, trakea, dan laring mekanik meningkat dengan
nafas kriteria hasil:
Teraupetik 1. FiO2 memenuhi kebutuhan
meningkat Atur posisi kepala 45-60° untuk mencegah aspirasi meningkat (dalam batas
Reposisi klien setiap 2 jam → jika perlu normal)
Lakukan penghisapan lender sesuai kebutuhan 2. Saturasi O2 meningkat
(dalam batas normal)
Kolaborasi 3. Infeksi paru menurun
Kolaborasi pemilihan mode ventilator (misalnya control volume, 4. Kesulitan bernafas dengan
control tekanan atau gabungan) ventilator menurun
Kolaborasi pemberian agen pelumpuh otot, sedative, analgesic, sesuai
kebutuhan
Kolaborasikan penggunaan PS atau PEEP untuk meminimalkan
hipoventilasi alveolus
 GANGGUAN SIRKULASI SPONTAN: Code management
Nursing Outcome
Defenisi Penyebab Tanda & Gejala Nursing Intervention Classification (NIC)
Classification (NOC)

Ketidakmampuan Penurunan Frekuensi nadi < mengkoordinasikan penanganan gawat darurat untuk Pengedaran berbagai zat
untuk fungsi 50x/menit atau penyelamatan jiwa klien. yang diperlukan ke seluruh
mempertahankan ventrikel >150x/menit tubuh dan pengambilan zat
sirkulasi yang Sistolik < 60 Observasi yang tidak diperlukan untuk
adekuat untuk mmHg atau > 200 Monitor tingkat kesadaran dikeluarkan dari tubuh.
menunjang mmHg Monitor irama jantung
kehidupan. Frekuensi nafas < Monitor pemberian PPGD/ BTCLS/ ATCLS/ BCLS/ ACLS sesuai Setelah dilakukan intervensi
6 x/menit atau > protocol yang tersedia keperawatan selama 30 menit
30 x/menit maka status sirkulasi membaik
SaO2 <85% Teraupetik dengan kriteria hasil:
Suhu < 34,5°C. Panggil bantuan jika klien tidak sadar 1. Kekuatan nadi meningkat
Aktifkan code blue (dalam batas normal)
Lakukan resusitasi jantung paru, jika perlu 2. Saturasi O2 meningkat
Berikan bantuan nafas, jika perlu (dalam batas normal)
Pasang monitor jantung 3. Tekanan darah sistolik
Pasang akses vena, jika perlu membaik (dalam batas normal)
Siapkan intubasi, jika perlu 4. Tekanan diastolic membaik
Akhiri tindakan jika ada tanda-tanda sirkulasi spontan (misalnya (dalam batas normal)
nadi karotis teraba, kesadaran pulih) 5. Tekanan nadi membaik
(dalam batas normal)
Kolaborasi 6. Tekanan arteri rata-rata
Kolaborasi pemberian defibrilasi atau kardioversi, jika perlu membaik (dalam batas normal)
Kolaborasi pemberian epinefrin atau adrenalin, jika perlu
Kolaborasi pemberian amiodaron, jika perlu
 RESIKO SYOK: Pencegahan syok

Defenisi Faktor Resiko Nursing Intervention Classification (NIC) Nursing Outcome Classification (NOC)

Beresiko Hipoksia ; Sepsis ; mengidentifikasi dan menurunkan resiko terjadinya Ketidakcukupan aliran darah ke jaringan
mengalami Sindrom respon ketidakmampuan tubuh menyediakan oksigen dan tubuh, yang dapat mengakibatkan disfungsi
ketidakcukupan inflamasi sistemik. nutrisi untuk mencukupi kebutuhan jaringan seluler yang mengancam jiwa.
aliran darah ke Observasi Setelah dilakukan intervensi keperawatan
jaringan tubuh, Monitor status kardiopolmunal (frekuensi dan kekuatan selama 30 menit maka tingkat syok menurun
yang dapat nadi, frekuensi nafas, tekanan darah, MAP) dengan kriteria hasil:
mengakibatkan Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD) 1. Tekanan arteri rata-rata membaik (dalam
disfungsi seluluer Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor kulit, batas normal)
yang mengancam CRT) 2. Tekanan darah sistolik membaik (dalam
Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil batas normal)
jiwa.
3. Tekanan diastolic membaik (dalam batas
Teraupetik normal)
Berikan oksigen untuk mempertahankan sturasi oksigen 4. Frekuensi nadi membaik (dalam batas
>94% normal)
Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu 5. Frekuensi nafas membaik (dalam batas
normal)
Kolaborasi 6. Tingkat kesadaran membaik (dalam batas
Kolaborasi pemberian intravena, jika perlu normal / GCS E4V5M6 / Kompos Mentis)
TERIMA KASIH