LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN RASA

AMAN DAN NYAMAN DI RUANG MAWAR

Disusun Oleh :

Tasya Gustiyana

220900041

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

I. Konsep Kebutuhan
1.1 Definisi kebutuhan
Keamanan, seringkali didefinisikan sebagai keadaan bebas dari cedera fisik dan
psikologis (Poetter dan Perry, 2010). Nyaman adalah keadaan ketika individu
mengalami sensasi yang menyenangkan dalam berespon terhadap suatu rangsangan
berbahaya (Lynda dan Moyet, 2007).
Kalcoba (1992) (dalam Potter & Perry, 2010) mengungkapkan kenyamanan/rasa
nyaman adalah suatu keadaan dimana telah terpenuhinya kebutuhan dasar manusia yaitu
kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasan yang meningkatkan penampilan sehari-
hari), kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi), dan transenden (keadaan tentang sesuatu
yang melebihi masalah dan nyeri)
Secara umum dalam aplikasinya pemenuhan kebutuhan rasa nyaman adalah
kebutuhan rasa nyaman bebas dari nyeri dan hipertermia atau hipotermia. Hal ini
dipengarihi perasaan tidak nyaman yang dirasakan oleh pasien yang ditunjukan dengan
timbulnya gejala dan tanda pada pasien
1.2 Fisiologi system
Reseptor nyeri (nosireceptor) adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerima
rangsang nyeri. Organ tubuh yang berperan adalah ujung saraf bebas dalam kulit yang
berespon hanya terdapat pada stimulus kuat yang secara potensial merusak.
a. Mekanik (mekano sensitif) : Kerusakan ujung saraf bebas akibat trauma karena
benturan atau gerakan.
b. Thermis (thermo sensitif) : Rangsangan panas atau dingin yang berlebihan.
c. Kimia (khemo sensitif) : Rangsangan zat kimia berupa bradikinin, serotinin, ion
kalium, asam, prostaglandin, asetilkolon, dan enzim proteolitik.
Mekanisme Penghantaran Impuls Nyeri
a. Serabut delta A (menusuk dan tajam) : Pada kulit dan otot bermielin halus, garis
tengah 2-5 mm, kecepatan 6-30 m/detik.
b. Serabut delta C (panas & terbakar) : Dalam otot, tidak bermielin, garis tengah 0,4-
1,2 mm, kecepatan 0,5-2,0 m/detik.
1.3 Faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan fungsi system
1. Nyeri diawali dengan kerusakan jaringan (tissue damage), dimana jaringan tubuh
yg cedera melepaskan zat kimia inflamatori (excitatory neurotransmitters),
(histamine dan bradykinin) sebagai vasodilator yg kuat  edema, kemerahan dan
nyeri dan menstimulasi pelepasan prostaglandins.
2. Transduksi (transduction) : perubahan energi stimulus menjadi energi elektrik, 
proses transmisi (transmission) yakni ketika energi listik mengenai nociceptor
dihantarkan melalui serabutsaraf A dan C dihantarkan dengan cepat ke substantia
 gelatinosa di dorsal horn dari spinal cord  ke otak melalui spinothalamic tracts
 thalamus dan pusat-pusat yg lebih tinggi termasuk reticular formation, limbic
system, dan somatosensory cortex.
3. Persepsi (perseption) : otak menginterpretasi signal, memproses informasi dr
pengalaman, pengetahuan, budaya, serta mempersepsikan nyeri  individu mulai
menyadari nyeri.
4. Modulasi (modulation) : saat otak mempersepsikan nyeri, tubuh melepaskan
neuromodulator, seperti opioids (endorphins and enkephalins), serotonin,
norepinephrine & gamma aminobutyric acid  menghalangi /menghambat
transmisi nyeri & membantu menimbulkan keadaan analgesik, & berefek
menghilangkan nyeri.
1.4 Macam-macam gangguan yang mungkin terjadi pada system
a. Edema pulmonal
b. Kejang
c. Masalah mobilisasi
d. Hipertensi
e. Hipertermi
f. Gangguan pola istirahat dan tidur

II. Rencana asuhan klien dengan gangguan kebutuhan

2.1 Pengkajian
a. Anamnesa
1) Identitas Klien: meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa, status
pernikahan, pendidikan, pekerjaan, alamat.
2.1.1 Riwayat keperawatan
a. Keluhan Utama
Keluhan yang paling utama dirasakan oleh pasien mioma uteri, misalnya timbul
benjolan diperut bagian bawah yang relatif lama. Kadang-kadang disertai
gangguan haid
b. Riwayat penyakit sekarang
Keluhan yang di rasakan oleh ibu penderita mioma saat dilakukan pengkajian,
seperti rasa nyeri karena terjadi tarikan, manipulasi jaringan organ. Rasa nyeri
setelah bedah dan adapun yang yang perlu dikaji pada rasa nyeri adalah lokasih
nyeri, intensitas nyeri, waktu dan durasi serta kualitas nyeri.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
 Tanyakan tentang riwayat penyakit yang pernah diderita dan jenis pengobatan
yang dilakukan oleh pasien mioma uteri, tanyakan penggunaan obat-obatan,
tanyakan tentang riwayat alergi, tanyakan riwayat kehamilan dan riwayat
persalinan dahulu, penggunaan alat kontrasepsi, pernah dirawat/dioperasi
sebelumnya.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Tanyakan kepada keluarga apakah ada anggota keluarga mempunyai penyakit
keturunan seperti diabetes melitus, hipertensi, jantung, penyakit kelainan darah dan
riwayat kelahiran kembar dan riwayat penyakit mental.
e. Riwayat Obstetri
Untuk mengetahui riwayat obstetri pada pasien mioma uteri yang perlu diketahui
adalah :
1) Keadaan haid
Tanyakan tentang riwayat menarhe dan haid terakhir, sebab mioma uteri tidak
pernah ditemukan sebelum menarhe dan mengalami atrofi pada masa
menopause.
2) Riwayat kehamilan dan persalinan
Kehamilan mempengaruhi pertumbuhan mioma uteri, dimana mioma uteri
tumbuh cepat pada masa hamil ini dihubungkan dengan hormon estrogen, pada
masa ini dihasilkan dalam jumlah yang besar.
2.1.2 Pemeriksaan fisik: data focus
a. Keadaan Umum
Kaji tingkat kesadaran pasien mioma uteri
b. Tanda-tanda vital : Tekanan darah, nadi,suhu, pernapasan.
c. Pemeriksaan Fisik Head to toe
1) Kepala dan rambut : lihat kebersihan kepala dan keadaan rambut.
2) Mata : lihat konjungtiva anemis, pergerakan bola mata simetris
3) Hidung : lihat kesimetrisan dan kebersihan, lihat adanya pembengkakan konka
nasal/tidak
4) Telinga : lihat kebersihan telinga.
5) Mulut : lihat mukosa mulut kering atau lembab, lihat kebersihan rongga mulut,
lidah dan gigi, lihat adanya penbesaran tonsil.
6) Leher dan tenggorokan : raba leher dan rasakan adanya pembengkakan kelenjar
getah bening/tidak.
7) Dada atau thorax : paru-paru/respirasi, jantung/kardiovaskuler dan sirkulasi,
ketiak dan abdomen.
8) Abdomen
Infeksi: bentuk dan ukuran, adanya lesi, terlihat menonjol,
Palpasi: terdapat nyeri tekan pada abdomen
Perkusi: timpani, pekak
Auskultasi: bagaimana bising usus
 9) Ekstremitas/ muskoluskletal terjadi pembengkakan pada ekstremitas atas dan
bawah pasien mioma uteri
10) Genetalia dan anus perhatikan kebersihan,adanya lesi, perdarahan diluar siklus
menstruasi.

2.1.3 Pemeriksaan penunjang

1. Pemeriksaan Darah Lengkap : Hb: turun, Albumin : turun, Lekosit : turun /
meningkat, Eritrosit : turun
2. USG : terlihat massa pada daerah uterus.
3. Vaginal Toucher : didapatkan perdarahan pervaginam, teraba massa, konsistensi
dan ukurannya.
4. Sitologi : menentukan tingkat keganasan dari sel-sel neoplasma tersebut.,
5. Rontgen : untuk mengetahui kelainan yang mungkin ada yang dapat menghambat
tindakan operasi.
6. ECG : Mendeteksi kelainan yang mungkin terjadi, yang dapat mempengaruhi
tindakan operasi.

2.2 Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul

Diagnosa 1: Resiko Infeksi
2.2.1 Definisi
Berisiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenik
2.2.2 Batasan karakteristik
Faktor Risiko
1. Penyakit kronis (mis. Diabetes mellitus)
2. Efek prosedur invasive
3. Malnutrisi
4. Peningkatan paparan organisme pathogen lingkungan
5. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer:
1) Gangguan peristaltic
2) Kerusakan integritas kulit
3) Perubahan sekresi Ph
4) Penurunan kerja siliaris
5) Kertuban pecah lama
6) Ketuban pecah sebelum waktunya
7) Merokok
8) Statis cairan tubuh
6. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder:
1) Penurunan hemoglobin
2) Imununosupresi
3) Leukopenia
4) Supresi respon inflamasi
 5) Vaksinasi tidak adekuat
2.2.3 Faktor yang berhubungan
Kondisi klinis terkait
1. AIDS
2. Luka bakar
3. Penyakit paru obstruktif kronis
4. Diabetes mellitus
5. Tindakan invasive
6. Kondisi penggunaan terapi steroid
7. Penyalahgunaan obat
8. Ketuban Pecah Sebelum Waktunya (KPSW)
9. Kanker
10. Gagal ginjal
11. Imunosupresi
12. Lymphedema
13. Leukositopenia
14. Gangguan fungsi hati
Diganosa 2 : Defisit Pengetahuan
2.2.4 Definisi
Ketiadaan atau kurangnya informasi kognitif yang berkaitan dengan topic tertentu
2.2.5 Batasan Karakteristik

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif

1. Menanyakan masalah yang 1. Menunjukkan perilaku tidak sesuai

dihadapi anjuran
2. Menunjukkan presepsi yang keliru
terhadap masalah
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif Objektif

- 1. Menjalani pemeriksaan yang tidak tepat

2. Menunjukkan perilaku berlebihan (mis.
Apatis, bermusuhan, agitasi, hysteria)

2.2.6 Faktor yang berhubungan

1. Keteratasan kognitif
 2. Gangguan fungsi kognitif
3. Kekeliruan mengikuti anjuran
4. Kurang terpapar informasi
5. Kurang minat dalam belajar
6. Kurang mampu mengingat
7. Ketidaktahuan menemukan sumber informasi
2.3 Perencanaan
Diagnosa 1 : Risiko Infeksi

Intervensi
SDKI SLKI (Kriteria Hasil) SIKI (Intervensi)
(Diagnosa)
Risiko Luaran Utama : Tingkat Infeksi Intervensi utama
Infeksi Luaran Tambahan : Manajemen Pencegahan
a. Integritas kulit dan jaringan imunisasi/vaksinas infeksi
b. Control risiko i
c. Status imun Intervensi pendukung
d. Status nutrisi Dukungan Pengaturan
Definisi : Derajat infeksi berdasarkan perawatan diri : posisi
observasi atau sumber informasi mandi
Ekspektasi : Menurun Manajemen jalan Perawatan
Kriteria Hasil napas area insisi
Indicator 1 2 3 4 5 Manajemen Perawatan
Kebersihan lingkungan luka
tangan Manajemen nutrsi Perawatan
Kebersihan badan selang
Nafsu makan Manajemen Pemantauan
Keterangan : medikasi tanda vital
1 : menurun Pemberian obat Pemberian
2 : cukup menurun obat
3 : sedang intravena
4 : cukup meningkat Pencegahan luka Perawatan
5 : meningkat tekan sirkumsisi
Demam
Kemerahan
Nyeri
Bengkak
Vesikel
Letargi
Keterangan :
 1 : meningkat
2 : cukup meningkat
3 : sedang
4 : cukup menurun
5 : menurun
Kadar sel darah
putih
Kadar darah
Kadar sputum
Kadar feses
Kadar area luka
Kadar urine
Keterangan :
1 : memburuk
2 : cukup memburuk
3 : sedang
4 : cukup membaik
5 : cukup membaik

SIKI : Manajemen Imunisasi atau Vaksinasi (I.14508)

Definisi : mengidentifikasi dan mengelola pemberian kekebalan tubuh secara katif dan
pasif
Tindakan :
Obervarsi :
a. Identifikasi riwayat kesehatan dan riwayat alergi
b. Identifikasi kontraindikasi pemberian imunisasi (mis. Reaksi anafilaksis terhadap
vaksin sebelumnya dan atau sakit parah dengan atau tanpa demam
c. Identifikasi status imunisasi setiap kunjungan ke pelayanan kesehatan
Terapeutik :
a. Berikan suntikan pada bayi dibagian paha antrolateral
b. Dokumentasikan informasi vaksinasi (mis. Nama produsen, tanggal kadaluwarsa)
jadwalkan imunisasi pada interval waktu yang tepat
Edukasi :
 a. Jelaskan tujuan, manfaat, reaksi yang terjadi, jadwal dan efek samping
b. Informasikan imunisasi yang diwajibkan pemerintah (mis. Hepatitis B, BCG, difteri,
tetanus, pertussis, H. influenza, polio, campak, measles, rubella)
c. Informasikan imunisasi yang melindungi terhadap penyakit namun saat ini tidak
diwajibkan pemerintah (mis. Influenza, pneumokokus)
d. Informasikan vaksinasi untuk kejadian khusus (mis. Rabies, tetanus)
e. Informasikan penundaan pemberian imunisasi tidak berarti mengulang jadwal
imunisasi kembali
f. Informasikan penyedia layanan Pekan Imunisasi Nasional yang menyediakan vaksin
gratis

SIKI : Pencegahan Infeksi (I.14539)

Tindakan :
Observasi :
a. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
Terapeutik:
a. Batasi jumlah pengunjung
b. Berikan perawatan kulit pada area edema
c. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
d. Pertahankan teknik aseptic pada pasien berisiko tinggi
Edukasi :
a. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
b. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
c. Ajarkan etika batuk
d. Anjurkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
e. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
f. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi :
a. Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu

Diagnosa 2: Defisit Pengetahuan

Intervensi
SDKI SLKI (Kriteria Hasil) SIKI (Intervensi)
(Diagnosa)
Defisit Luaran utama : tingkat pengetahuan Intervensi utama
Pengetahuan Luaran tambahan : Edukasi kesehatan
a. Memori
b. Motivasi
c. Proses informasi
d. Tingkat agitasi
e. Tingkat kepatuhan
Definisi : kecukupan informasi
kognitif yang berkaitan dengan topic
tertentu
Ekspektasi : Meningkat
Kriteria Hasil :
Indicator 1 2 3 4 5
Kemampuan
menjelaskan
pengetahuan
tentang suatu
topic
Kemampuan
menggambarkan
pengalaman
sebelumnya
Keterangan :
1 : menurun
2 : cukup menurun
3 : sedang
4 : cukup meningkat
5 : meningkat
Pertanyaan
tentang masalah
yang dihadapi
Keterangan :
1 : meningkat
2 : cukup meningkat
3 : sedang
4 : cukup menurun
5 : menurun

SIKI : Edukasi Kesehatan (I.12383)

Tindakan :
 Observasi :
a. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
b. Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan motivasi
perilaku hidup bersih dan sehat
Teraupetik :
a. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
b. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
c. Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi :
a. Jelaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi kesehatan
b. Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
c. Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan perilaku hidup bersih dan
sehat

III. Daftar Pustaka

Aspiani, Y, R. (2007). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: TIM
Bagian Obstetri Ginecologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran Bandung:
Ginecologi, Elstar Offset, Bandung, 6: 154 – 163.
Potter, P.A, Perry, A.G. Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses, dan
Praktik.Edisi 4.Volume 2. Alih Bahasa : Renata Komalasari,dkk.Jakarta:EGC.2005
Wiknjosastro, Hanifa: Ilmu Kandungan, edisi ke-3, Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo, Jakarta, 1997, 13: 338-345.